[转载]陈克进分期辨治帕金森病

卫大夫

原文地址：陈克进分期辨治帕金森病作者：耒纞
陈克进分期辨治帕金森病□ 翟盼 湖北中医药大学　　帕金森病在老年人尤多，病理性质为本虚标实，本虚指肝肾阴虚、脾胃气血两亏，实指风、火、痰、瘀之邪。基本病理因素为风、火、痰、瘀、虚，五者相互影响兼夹甚至相互转化。
　　根据帕金森病严重程度不同应分期治疗。初期当从脾肾入手，以健脾化痰为首，以平肝息风治标，以健脾益气治本；中期以内风之善动、顽痰之善变为特点，治疗当豁痰化瘀以治标，滋补肝肾以治本，并依病情配伍平肝息风、育阴潜阳、养血柔肝之品；若中期风证较轻，则注意理气活血；后期则肝、脾、肾三脏并治，尤重视肾精的亏虚。
　　帕金森病又称震颤麻痹，是一种中老年人常见的神经系统变性疾病，临床表现主要为静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态异常等；晚期还可以出现抑郁、焦虑、睡眠障碍、便秘等症状。本病当属祖国医学“颤证”、“震颤”、“振掉”等范畴。
　　湖北省中医院神经内科主任医师陈克进教授，硕士生导师。1997年获湖北省有突出贡献中青年专家奖，2005年获中国医师奖。他从医近40年，在临床中形成了一套治疗帕金森病的独特见解和治疗方法，且在临床中取得了较好疗效。今笔者试简介其治疗帕金森病的经验。
　　病因病机
　　中医对帕金森病病因病机的基本认识最早可追溯到《黄帝内经》。其中《素问·至真要大论》指出“诸风掉眩，皆属于肝”，称震颤为掉眩。《素问·脉要精微论》指出“骨者，骨髓之府，不能久力，行则振掉，骨将惫矣”，并论述与肝密切相关。《灵枢·邪客》篇云“邪气恶血，固不得主留，主留则伤筋络骨机关，不得屈伸，故拘挛矣”，认为其与风、恶血等邪气内留有关。《华氏中藏经·论筋痹第三十七》曰“行步奔急，淫邪伤肝，肝失其气，因而寒热所客，久而不去，流入筋会，则使人筋急而不能行步舒缓也”；明朝孙一奎在《赤水玄珠》中指出“颤振者，病人手足摇动如抖擞之状，筋脉约束不住而莫能任持，风之象也”，并阐述病机为“非寒禁鼓栗，乃木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏。”除此外，相关记载还有很多。
　　陈克进认为，帕金森病在老年人尤多，病理性质为本虚标实，本虚指肝肾阴虚、脾胃气血两亏，实指风、火、痰、瘀之邪。基本病理因素为风、火、痰、瘀、虚，五者相互影响兼夹甚至相互转化。
　　风主要指阳亢化风或痰热化风；火多为五志过极化火、痰湿瘀血郁而化火，或为阴虚生热化火；痰多因脾虚不化湿而成，也可由热邪煎熬津液所致。至于瘀，久病多瘀，究其原因可以为痰湿之邪阻滞经脉，可以为热伤血络，也有气虚不固血液，血流经外所致。
　　该病病位当在筋脉，病变与肝、脾、肾等密切相关，病机是肝肾不足，肝风内动，筋脉失养。“肝主身之筋膜”为风木之脏，肝风内动，筋脉不能自持，随风而动，牵动肢体及头颈颤动摇动。
　　肝肾同源，肾水失常可累及肝木，肝木失常也可累及肾水，并且肾主骨髓，肾虚则骨弱髓减，脑髓不充，下虚则高摇。若脾胃亏虚，痰湿内生，土不载木，遂出现震掉、摇摆等风象。另一方面，脾胃气血亏虚，不能濡养筋脉，筋脉无力活动，而表现出震掉、运动迟缓、慌张步态等症状。
　　分期辨证论治
　　1991年11月，第3届中华全国中医学会老年脑病学术研讨会将出现震颤等症状的一类疾病统一命名为“老年颤证”，并制订了5个证型的辨证标准，为中医诊断、治疗帕金森病的客观化奠定了基础。
　　但陈克进根据自己的经验指出，应针对帕金森病严重程度不同而分期治疗。他提出发病1年之内者为初期，2~3年者为中期，3年以上者为后期。
　　对于各期的治疗原则，陈克进认为，初期当从脾肾入手，以健脾化痰为首，以平肝息风治标，以健脾益气治本；中期以内风之善动、顽痰之善变为特点，治疗当豁痰化瘀以治标，滋补肝肾以治本，并依病情配伍平肝息风、育阴潜阳、养血柔肝之品；若中期风证较轻，则注意理气活血；后期则肝、脾、肾三脏并治，尤重视肾精的亏虚。
　　早期
　　痰热动风型　症状：肢体或头部震颤轻，肢体动作缓慢，胸脘痞闷，口苦黏腻，头晕或头沉，咯痰色黄，小便短赤，大便秘结。舌质红，舌体胖大，边有齿痕，苔黄腻，脉细数或弦滑数。
　　证机概要：阳盛之体或肝郁化火，火盛伤阴，灼津为痰，痰饮内伏，痰热壅盛，引动肝风，导致震颤。治当清化热痰、息风潜阳，常用导痰汤加减。
　　风阳内动型症状：头部或肢体震颤，颤动粗大，程度较重，不能自制，伴有头晕耳鸣，心情紧张时诸证加重，口苦而干，尿赤，便干。舌质红，苔黄滑或黄腻，脉弦细。
　　证机概要：素体肝火旺盛或心情郁闷日久肝郁化火生风，扰动筋脉。治以平肝息风，荣筋止颤。常用天麻钩藤饮合镇肝息风汤加减。
　　中期
　　气滞血瘀型　症状：头部振摇或肢体震颤日久，行动迟缓，胸胁胀满疼痛，喜叹息，肢体局部有刺痛，口淡不渴，便秘。舌质暗淡，苔薄白，脉弦细。
　　证机概要：肝郁日久，脏腑功能失调，气滞血瘀，瘀血阻络，气血运行失调，故见震颤。治以理气活血，通络息风。常用血府逐瘀汤合天麻钩藤饮加减。
　　晚期
　　肝肾不足型　症状：头部或肢体震颤日久，形体消瘦，头晕耳鸣，腰膝酸软，善忘，失眠多梦，口燥咽干，遗精或遗尿，妇女月经不调。舌质黯红，苔少，脉细弦或细数。
　　证机概要：素体阴虚，精血亏耗，致阴虚生风，内风扰动，故见震颤。治以培补肝肾，化痰息风。常用息风定颤汤加减。
　　气血两虚型　症状：头摇，肢体震颤，面色皓白，表情淡漠，头昏眼花，神疲懒言，气短乏力，心悸健忘，纳呆。舌体胖大，舌质淡红，苔薄白滑或白腻，脉细无力或沉细。
　　证机概要：患者年老病久，脾胃虚弱，气血生化乏源，气血亏虚，血虚生风，虚风扰络，故见肢体震颤。治以益气养血，息风止颤，方用八珍汤合天麻钩藤饮加减。
　　预防调护
　　陈克进还指出：一是目前帕金森病缺乏特效的方药及治疗方法，单纯依靠中医或西医治疗效果欠佳，因此提倡中西医结合共同治疗帕金森病，以取长补短，弥补不足。
　　二是帕金森病多数起病缓慢，逐渐加重，晚期患者可出现肌萎缩、关节挛缩畸形、骨质疏松、心肺功能下降、周围循环障碍、营养不良、压疮和位置性低血压等并发症，患者常丧失日常生活能力。因此，本病应尽早治疗，使疾病不至于迅速进展，早期的康复训练和晚期的护理对改善患者生活质量也十分重要。
　　三是帕金森病患者饮食宜清淡低脂而富有营养，切忌暴饮暴食及嗜食肥甘厚味。同时，患者应保持乐观积极向上心情，不可自暴自弃。
　　四是积极治疗原发病如高血压、糖尿病、高血脂等，以免中风、颅脑损伤或痴呆等，对治疗帕金森病也极其重要。
　　验案举例
　　病案一：女性，56岁，因“肢体不自主震颤2年”来就诊。
　　患者双上肢不自主颤动，以静止时明显，走路前倾易跌倒，呈慌张步态，口干但不欲饮，食纳可，大便干，二三日一行，夜寐安，舌质淡红，舌中有裂纹，舌体肥大，苔薄腻，脉弦细。体格检查：BP140/90mmHg，面具脸，精神欠佳，四肢肌力尚可，四肢肌张力增高。
　　辅助检查：头颅MRI示“多发性腔隙性脑梗塞”。中医辨证属颤证晚期，肝肾阴虚，气血不足，阴虚风动。治疗以平补脾肝肾为主，兼以平肝息风。
　　方药：黄芪20克，白术10克，茯苓15克，天麻10克，钩藤10克，当归10克，白芍10克，川芎6克，全蝎5克，地龙10克，僵蚕10克，杜仲10克，桑寄生10克，制首乌30克，生龙牡各30克，甘草6克。水煎，日1剂。
　　方中用黄芪、白术、茯苓补益脾胃；杜仲、桑寄生、制首乌补益肝肾；当归、白芍、川芎等补血活血化瘀，因肝藏血，体阴而用阳，故补血活血也即补肝；天麻、钩藤、生龙牡等平肝息风止颤；全蝎等虫类药辛窜力强，与补益、化痰、平肝、活血之品相配则补益之功增强而通络之功不减。患者服用14剂后症状有所缓解，肢体抖动较前减少，走路稍有前倾，但仍有小碎步，精神状态较前好转。
　　病案二：女性，60岁，因“四肢活动不灵，伴有震颤2年”就诊。
　　患者在某医院诊断为帕金森氏病，曾服用美多巴(半片，每天3次)，症状缓解不明显，患者不愿意加量使用美多巴，故求中医药治疗。
　　刻诊：四肢易感疲惫、酸软，活动不灵活，面色萎黄，语声低微，神疲乏力，易疲倦，纳食欠佳，舌淡苔白微腻。
　　辨证为颤证脾虚气弱，络脉不利。治以健脾补气，化痰和络。方选补中益气汤加减。
　　方药：党参10克，炒白术10克，茯苓15克，白扁豆10克，陈皮10克，当归10克，白芍10克，川芎10克，全蝎5克，黄芪20克，升麻10克，柴胡10克，法半夏10克，山茱萸10克，炙甘草6克。水煎服，日1剂。
　　服用7剂后，患者自诉身软乏力、四肢易疲惫症状有所缓解，纳食好转，唯肢体易酸软，仍有震颤，偶有轻微疼痛、麻木感，在上方基础上去柴胡，加天麻10克，钩藤10克，鸡血藤15克，夜交藤30克。
　　随症加减服用1月汤剂后，患者诉诸症俱缓，并将美多巴维持在每日1片（分2次服）。患者临床症状以肢体无力、酸软为主，震颤较轻。根据四诊所得，辨证为脾虚络阻，以脾气虚为甚，选用补中益气汤以健脾补气，待气血和则络脉柔润，肢体灵动。
　　同时配伍全蝎，味微辛咸，性走窜善通络，以虫类药与补益、化痰、活血之品相配，健脾补肝肾之功增强而化瘀通络之功不减。经上方调理治疗后，患者症状明显缓解。