与同道的探讨

卫大夫

中医之难，有很多原因，不仅仅是辩证，还有剂量的大小。这里把我和同道的探讨写下来，大家看了就知道了。

我的短信：拜读大作，很有启发，但是你的用量不敢用。
同道：药量谨遵《伤寒论》！
我的：我看过胡希恕、刘渡舟、刘景祺，用量都没那么大。
同道：对，是仲景用药超量了？！该打屁股！
我的：你有你心中的《伤寒论》，我有我心中的《伤寒论》。但哪个《伤寒论》才是真正的《伤寒论》有谁知道？
同道：以“知”为度。
我的：没错。
同道：这个治则已经反复验证，相信能给你提供一个视角。用用看！还有一种胃脘痛源于里虚，可与补中益气汤。你的半夏泻心汤给我提了醒，谢谢！还有，再说了。
我的：这个治法你用过多少病例？有效率多少？
同道：没统计，你试试便知。机理推明了，验之有效，还统计什么。中医又不是“统计”出来的！你有此精力和财力？


附同道的文章：
             从六经辨证“治愈”胃炎

的理论和实践

　　
　　
　　摘要：本文试探讨对照常用治疗方法，现代中医胃肠病治疗忽视了从六经辨证理论来分析胃肠疾病的原始病因和病机。认为，胃肠病的重要原始病因在于外感风寒，病机实质属于“太阳阳明合病证”。为长久以来此类病病因诊断错误者提供借鉴。
　　关键词：六经辨证葛根汤胃炎经络气道太阳阳明合病证原始病因

胃肠道问题，在中医内科学教材上涉及的有胃痛，吐酸，嘈杂，胀满，噎膈，反胃，呕吐，泄泻，痢疾，霍乱，腹痛，便秘，虫证等等。另外，血证中的吐血，便血等也是相关疾病。所涉及的病症范围相对是较窄的。在西医内科学的分类当中，如《实用内科学》上消化道疾病分类达五十章之多。将肝胆疾病也列为胃肠道病范畴，这和中医的分类方法是有差别的。但所列虽多，其常见者大致可分为：炎变类：如食管、胃、结肠等炎症，溃疡，出血等；器质性病变：如癌变，息肉，憩室等；功能障碍病：如胃肠动力失常，梗阻，呕吐，泄泻、疼痛等等(归纳不见得恰切)。

  我们所处的时代是西医经过了2、3百年的摸索并结合了现代科技手段后日益强大的时代，同时也是中医自2、3千年前诞生之后由于医师修持和内证的缺失而日益没落的尴尬时代。我们当代临床所呈现的是，中医业者的思路几乎完全囿于西医的常规思路当中了。比如，胃肠道疾病中，反酸嘈杂等症状涉及西医诊断的“胃炎，反流性食管炎”等病，西医的治疗原则中有制酸和抗HP的内容。而中医治疗为了改善临床症状也不得不用类似的药物。中医业者用西药制酸又怕被人笑，只好加个瓦楞子，乌贼骨（即海螵蛸。这两味药在药理实验中被认为有制酸剂样效果，而被中医师们传为秘诀）等等。临床实际效果还不如西医治疗来得准确和高效。即使达到与西药一样的制酸效果，也与西医思路一样，完全没有对因治疗。结果还是“吃药或许有效，停药经常反复。”即使能象奥美拉唑的一则广告一样，把胃粘膜的分泌腺之所有“水龙头”完全都关闭也只是暂时取效。不分泌胃酸也就当然不会有“反酸”的症状了，可是，胃粘膜承担的使命天生就是要分泌胃酸的，我们的消化还是需要胃酸的。如果得了萎缩性胃炎，西医师们在病人吃饭时还要嘱病人先喝一点稀盐酸，以促消化呢？所以，这个治疗的原则并不正确，至少不完整。对胃酸分泌过多所进行的强行抑制可能变生其他问题的，这个问题另作讨论。那么，这个胃炎反酸的治疗如果不用制酸剂可能治愈吗？完全可能。

按照六经辨证的思路，在《伤寒论》中，仲师已明确提出“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之；太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。”的治疗方药。这里虽未提到“反酸”一症，但请注意，这里已经提到了胃炎和肠炎。这里提到的“呕吐”即是提到了“胃炎”，因为“呕”属于西医的急性胃炎症状之一。提到了“胃炎”也即相当于提到了“反酸”。反酸，烧心等是胃炎和反流性食管炎的症状之一。“下利”自然属于结肠炎等范畴了。所以，这两条经文涉及西医概念的“急慢性胃炎”和“急慢性结肠炎”。呕吐和腹泻是人在受了外寒后经常出现的症状之一。在仲景那个年代就已经有了“这种肠胃病因外感导致”的认识。今天，虽然中医、西医都面对同样的病人，而西医因囿于其“炎症”思维，认为炎症都是病原微生物导致的，胃炎则是HP导致的。于是就下意识地祭起了“抗生素”这一法宝，而忘记了达尔文“适者生存”的理论，忽视了身体内环境因素在此类疾病发病过程中的重要性，也就无法看到“寒郁表闭”这个原始病因。所以，目前西医对此问题的治疗原则是“制酸，消炎，抗HP”。“三联疗法”虽大行其道，但效果却差强人意！

中医的治疗思路古来也很多。由于本文主要讨论通过经络、气道的联系来分析疾病的发生、发展和转归的。所以，在此不做缀述和对比。

那么，按六经辨证思维，太阳与阳明合病的含义，是外感风寒导致太阳经受寒而郁闭（因为寒主收引，在物理界“热胀冷缩”是一般常识），经气行涩，压力增加，内迫阳明而出现的病变。在压力内传阳明后，阳明为了泄去这种压力，就只有增加分泌以减压。因而胃肠内积聚的液体逐渐增多产生了相应的刺激而上“呕”下“泻”。外观看到的是呕、利，内在病变基础──胃肠炎。如果这种排泄过程能顺利完成，那么胃肠粘膜就不会充血，这个炎变就很轻微，就不会有胃痛、腹痛症状出现。所以临床上急性胃肠炎患者可以只见呕吐，腹泻而没有胃痛、腹痛症状的病例。其实，这时的分泌液属于西医讲的“漏出液”而不是“渗出液”。从中医观念看，也相当于一种向内的“出汗”，只不过我们从体表看不见而已。当这种排泄过程不顺利时，胃肠粘膜的压力就无法泄去，压力就相应变大，于是可以有胃肠粘膜的充血，肿胀。这时的分泌液可能就是“渗出液”了，因而可以疼痛与呕、泻并见。还有就是不呕不泻而只有胃脘痛或腹痛。这时的病变受累区已经有了炎症，也即是充血和肿胀，由于炎变影响抑制了腺体分泌，因而分泌很少或根本没有分泌，呈现一“干燥”的炎症表现。这即是其病机实质。那么仲景所提出的治疗原则：用麻黄汤发汗是复通足太阳，泄去太阳经蓄积的压力；加入葛根用到四两，意图将津液提出阳明经，使之回归太阳经。这就从其病机反其道而行之，消除了外感风寒造成的太阳经郁闭的病变，从根本上消除了“呕、利”的病因。那么，汗出后立即“痊愈”也就不足为奇。那么这个治法即是通过解太阳经之实证以消除阳明经病变，这类疾病就得到了根本性的解决。因而不用制酸剂也完全能治愈反酸及衍生症状。只要不再犯病因──不再感受外寒，即可不复发。

例1：2010.3.19.孙乃琴女士（66岁）来复诊，述腹胀，反酸明显改善。三日前来院，诉胃病多年，腹胀反酸20余天。自幼即胃病，近来腹胀，反酸烧灼感。脉之，寸口浮紧如按麻绳。问其肩，项，告以无症，否认腹泻及恶心。乃以葛根汤（葛根60生麻黄36桂枝30白芍30生姜10片炙甘草30成品汤剂）冲服颗粒剂的半夏12，川楝子10元胡10白蔻3g。4剂。每日一剂。嘱分两次服，服药后1小时左右喝热粥一大碗，盖被发汗。今来报如前述。嘱勿犯寒凉，不必再药。

例2：2010年春夏之间，一患者因胃脘（剑突下）痛来诊。按其临床症状，依前述原理投葛根汤合干姜附子汤4付。次日因温药时损失一剂而复来门诊取药。述昨服药后一会儿就觉胃脘部热痛嘈杂感突然减轻而呈清凉感。然后症状完全消失。

这种治疗（指服发汗药）依《伤寒论》要求一般要连续服药。在临床治疗中我嘱病人首服后1小时服尽余下的半付。两次服药后半小时饮热粥一大碗盖被子发汗。因为在首服1小时左右全身就有一种发热之感，此时药物已开始起作用。饮热粥为助汗，且令汗小出达2小时左右是《伤寒》的成法。这种治疗取效后即可停药，不犯外寒一般不反复。若再犯受寒之因，则可能复发。

  要注意一点，这里似只是对其反酸的病症而施治，但不要忘记，治疗的原则是把握住“外感之后，皮肤系统与胃肠道表里失和”的病机，在此过程中，阳明经是被动的。通过发汗泄下，消除了太阳经的实证所造成的影响，反酸症状的消失是在其基础疾病得以根本性改善之后自然获得的结果，胃炎、结肠炎均从病理方面得到改善，决不是仅对其局部进行药物治疗。如此，不制其酸而酸斯治矣，不消其炎而炎得其愈。

当然，呕吐，泄泻并非仅源于太阳与阳明合病，在此只是以这个视角进行了“这一型”的分析。那么“这一型”所导致的症状仅限于此吗？以我的粗浅分析的结论：还远不止。

为什么太阳与阳明合病可以造成胃肠道的炎症？我们知道，炎症的表现就是“四大症”，即红、肿、热、痛。病变局部可以渗出、分泌增加。一般我们判断炎症，比如诊断“咽炎”。首先病人说“我嗓子疼”。再让病人张口，用压舌板轻压一下舌根就看到咽部。如果咽部充血，我们就说：咽炎了。我们是靠看咽部那个“充血”的红色来判断的。那么机体为什么会有这么一个“充血”的炎症现象出现呢？我们任何一个健康人，当你用粗点的线把左手的食指中节环住，匝紧之后，只需片刻，末节即已发红──充血了，与其他手指明显不同。再过一会儿，就可以胀感并有轻微的疼痛感出现，而且变热。这时就已经“红、肿、热、痛”四症具全了。时间久了就可以红得发紫，疼痛明显加重。如果不就此放开，数小时后就可以“坏死”。这就是所谓“炎症”的内在形成过程。结论是：血液循环障碍导致炎症。且是一种充血现象而不是缺血现象。

  有一点要提一下，“炎症”一词来源于西医提法。为了区别，避开了中医“火症”的提法，改称“炎症”，变成两个火，别有一番滋味，哈。而且理论上认为“炎症是病原微生物所导致的”。关于这一点是有可商榷之处的。我认为这种炎症不是病原菌导致的。炎症局部可以检到病原体完全是局部病变后免疫力下降，使病原体得以寄生的结果。有机会具体探讨相关的问题。下面继续以“胃炎”为例进行讨论。

既然“炎症”的四大症是血液循环障碍导致的，可是我们的“胃”深居体内，谁又会无事生非地把它“捆起来”而造成胃炎呢？我们人体是个整体，从胚胎发育开始即奠定了一种典型的结构模式，即皮肤系统居表，包裹着内脏以及内脏以外皮肤之内的支持系统──肌肉和骨骼。这是大致的分法。它们之间依靠血管联络，心脏供血来维持生存需要的营养。血液循环是周流不息的。但到现代为止的西医解剖学知识并没有这种表里之间血管系统直接相互影响的组织结构方面证据。如果我们从中医学的知识进行考察，就会了解到，在能看到的血管系统之外还有肉眼看不到，而是要在静坐中反观内视才能看到的“经络和气道”。其中经络是比较细的，气道则是相对较粗大的。

关于经络和气道方面的依据在中医学典籍当中就非常现成。这些都是古人的实证。比如：

膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额交巅；其支者，从巅至耳上角；其直者从巅入，络脑还出别，下项，循肩髆内，挟脊抵腰中入，循膂，络肾屬膀胱；其支者，从腰中下，挟脊，贯臀；入腘中；其支者，从髆内左右别，下贯胛，挟脊内，过髀枢，循髀外从後廉下，合腘中，以下贯踹内，出外踝之後，循京骨，至小指外侧。

再看膀胱足太阳之脉上诸多的腧穴，比如：肺俞、厥阴俞、心俞、督俞、膈俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、三焦俞、肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞、小肠俞、膀胱俞等等。

足太阳经可以说是覆盖了人体整个的背部，而背部所荫蔽的是其体腔内的诸多脏腑。虽然在《内经》中没有足太阳与其所包裹的体腔内的脏腑以经络相互联络的记载，但太阳膀胱经的背部俞穴以内在脏腑之名命名，显别于其他十一经和奇经，以故我推论，足太阳经上这些腧穴就是这些脏腑通过相关的气道在人体背部的相应开口。足太阳经上的这些腧穴和以气道所连的相关脏腑正是仲景的“合病证”的生理和病理基础。而且从临床的病症表现和治疗结果的有效性来反证，这种联系是确实存在的。

有了这样的生理基础作为前提，我们有理由推论，当太阳经受寒而收引，经气的压力增大。由于皮肤系统相对緻密，而内脏组织则相对疏阔。在压力的制衡方面内脏组织，比如我们的胃，由于是相对柔软的，就难于与内迫的“表气”相抗衡。于是，足太阳的经气可以通过相关的气道内传而造成胃的经气郁阻，进而产生症状。中医生理方面有“气为血之帅，血为气之母”之说。当经气受郁阻之后，局部的血液循环也就随之发生瘀阻。这种瘀阻也可以按微循环理论解释为：由于内脏神经在局部出现紧张状态而导致局部毛细血管紧张收缩诱发微循环障碍而产生“炎症表现”。这就相当于胃部出现了“被捆住”效应，于是出现“红，肿，热，痛”的炎症表现。当然，能够影响内脏气血运行的原因很多，这里仅就来源于足太阳的病因进行讨论，其他来源的另当别论。

例3：马女士，53岁。2011年夏天来诊，诉反酸多日。每日间断涌酸水甚多，胸骨后烧灼感。头微痛，纳可，便可。诊其脉，沉实稍数。询其项，腰症状，答腰部轻不适。项无显症。诊为太阳经瘀滞，太阳阳明合病证。里实证俱。以桃核承气汤加味两付。日一付，临卧及早饭前各半剂。两日后来复诊，反酸及烧灼感消失。脉沉缓，已无实象。即行停药。

值得注意的是，第3例患者为什么不是用葛根汤而是用桃核承气汤呢？这是因为患者的脉见沉实象，沉主病在里，说明病变由经入府。此时发汗解表不及攻下以泄里实更有针对性。桃核承气汤是使足太阳实证从内泻出之方。泻去太阳经压力，阳明经之压力自消。自古去实证，汗下吐三法张戴人最为娴熟，以此成就医宗。学者宜相机使用，不可执一而废余。

数年来，这类病人治了很多，一般按太阳与阳明合病均可愈。无需什么医学统计之类进行比对，诸君如有信心，在临床中一试便知。

与此同理，太阳经对内脏其他器官所产生的影响也可循此原理进行治疗。

2013/11/06