中医病案的记录与要求

董洪涛

我向来颇为重视医案的学习。而且，近年来临床之余反复读些历代医案，从中收获亦极大，可以说医案完全可以补充单纯医理著作的乏味。读医案就如同自己治病，看病势如何变化，医家如何用方，又如何截断病势，如何取得胜利，一步一步，刺激之极，其中转折处实在惊心动魄，比之如读惊险小说亦毫不为过。

学习中医，必需要学习医案。医案不读，则医家学术观点不能在实际中得到体现，亦无法深入了解医家的为医旨归。故研读医案是进学从医的重要步骤。在此基础上，当琢磨自己写作医案，把自己的读书与临床收获整理下来，加入自己的心悟，亦算是自己从医进阶的记录。学习医案不必拘泥于一家一派，可以博采各家之长。且学习中当注意各位医家的记录笔法、学术师承以及理论思辨。每一家都有每一家的特点，因此看一案要有一案的收获。

医案是临床记录，记录病案不仅可以保存病人的资料，更可以保存医生对此病临证之时的思辨。由于现在的临床工作者不喜欢记录医案，倒让我觉得十分可惜，一则记录的过程，亦是思考整理的过程，可以有效地加深对病例的印象。二则，懒惰无为，不肯动笔，至少不是为学的态度。三则，学而实习之，习而当再学，这是一个反复提高的过程，记录医案即是这个过程的关键环节。所以，我曾经反复与诸同道谈过，要详实地记录每天的临床工作与临证思考，以作为医术提高的资料，且兼以记载成长的过程。试看千余年来的古来医家都颇重视医案的整理，清代医家方耕霞认为“医之有方案，犹如法家之有例案，文章家之有试牍。”

《辞海》认为，医案是“中医临床实践的记录。医案体现了理法方药的具体应用。”医案是由医者将病人的病因、症状、脉象、舌象、病机、转归、治则、治法、注意事项以及病人的体质等作概括简要地记述与辨证分析，同时录下处方药物名称、剂量、炮制方法、服用方法等处理方案，从而形成的文字资料。这亦说明了医案的主题是谈理法方药的。中医包括中药、针灸、推拿等等，都有相应的理法，也都有相应的治疗手段，详细地记录下来，即是医案。

更进一步，医案不仅记录理法方药，更是后人临证的凭据。明代医家孙一奎说：“医案者何？盖诊治有成效，剂有成法，固记之于册，俾人人可据而用之。”所以，一则好的医案可以教给他人以临证的思路和方法，是医之传承工具。我们此辈，当奋发“为往圣继绝学”，如何继承中医绝学？方法之一即是学习前贤的医案。近代学者章太炎说：“中医之成就，医案最著。”学习古人的医案，可以有效地传承古人的从医智慧。

医案当朴实无华，且内含真章。切不可为记录而记录，且语言不实，好夸医功，这就失去了医案的本意了。近贤赵守真说：“医案乃临床经验之记实，非借以逞才华尚浮夸也。盖病情变化，陷微曲折，错综复杂，全资医者慎思、明辨、审问之精详，曲体其情，洞悉病服何药而剧，更何药而轻，终以何方而获安全。叙之方案，揆合法度，俾读之者俨然身临其证，可以启灵机、资参证，融化以为己用。”

医案，是临床的忠实记录，实质上是医生诊治疾病思维历程的表达形式，是临床辨证论治过程的记录，是中医理法方药综合应用的具体反映形式，是历代前贤同疾病作斗争的经验结晶。所以说，熟读古贤医案，不仅可以学到治病的本事，更可以掌握不同医家的临床经验与用方特色。

我建议中医学子一定要读医案，并且深入学习医案。为什么？许多医案中有医之真意。特别是对历代名家的医案，其非并一份简单的诊疗纪实，也不同于一般的病历记录，而是取材于大量病案中的验案总结，可以说，每篇医案都是一篇有浓厚学术借鉴性的医学论文。学习古贤的医案，收获巨大，一则，可以学到古代各位医家的临床经验和学术特色。二则，可以启迪后人的临床思维，开拓眼界。三则，医案中包括有许多临床见解和实际治验，在其论著中可能不易体现出来，而借其医案而体现了出来。

所以说，学习前贤医案，可以窥度前贤的临床心法和治疗创意，用于提高自己的医术自然极是有效。可以说，学习医案，即是成为名医的奠基石。我在教学过程中，对学生反复强调：不可不学习前贤医案。在学习的基础上，再琢磨着记录自己的医案。但记录医案当有写作方法，以下就我所得，约略讲几点。

一则，真实。不可妄吹功效。有一分疗效，说一分话。吹牛，骗别人，最终也骗了自己。作人就要正直而真实，这样一身浩然正气，不怕鬼，也能让病邪让步。“正气存内，邪不可干。”也可以理解成鬼邪不侵正气君子。

二则，简单明了。我建议用半古文半白话文记录医案。这样可以文字简约，不罗嗦。现在的许多医案近千余字，太过罗嗦，而且，没有人会认真地读下去。曾读过最简单的一个病案，记得好象是王旭高的医案：“某某人苦头痛，血府逐瘀汤主之。”一个苦字点出了头痛的痛苦以及时间之长久，因此考虑是血瘀，用活血法自然有效。

三则，中医病案，不要过多地罗列西医的检查，就用中医的四诊即可。但建议最好有脉诊。现在的不少中医病案喜欢把西医的所有检查结果列出来，这是垃圾的堆积，不是好的医案。

四则，文字精美且典雅。建议各位学子读一读自初中至高中六年至七年的语文课本中的古文部分，要求每篇皆能熟读成诵。这样可以培养极好的古文基础，写出来的文章自然有可读性。腹中有千篇诗书，笔下才可能有象样的文章。一趋而就，是绝对不可能的。

五则，针灸医案亦当有理有法有实效。前贤比较多的是中药临床病案，这是个主流，但并不是说针灸就没有病案了。可以参考一下《针灸大成》，其中有许多针灸医案，看前人如何记录针灸病例，我辈宗之即可。另外，近现代的两位针灸大家承淡安以及陆瘦燕都有医案存世，且极是精简。其书由人民军医出版社近期出版，书名《承淡安针灸师承录》以及《陆瘦燕金针实验录》。

六则，自己记录的医案，也可以自注自评。医案评注是对医案的一种独特的鉴赏与研究方式，是学习医案的重要方法。前贤的医案多附有评注，或自评，或他人评注。我认为，自评可有几种形式，包括眉批、夹注、按语、圈点、总评等，如此可以通作者之意，开鉴者之心。

七则，医案可以现场记录，也可以采取回忆式。要点在于详实而不误。我们每天都临证，每天都思考，因此，我建议每天都记录。如果实在没有功夫，可以采取记小纸片的方式，把病情简单记录在纸片上，回头再根据回忆而整理出来。

八则，记该记之案，而不是每天工作的流水帐。比如，一百个腰痛，全取一样的穴位，则只记一例即可，但可以注明此法曾经治疗百例皆效之类的字眼。要记录自己的经验、心得、收获、创新、尝试治法等等。

九则，病案几要素，包括病人、时间、地点、病情以及理法方药（穴）、疗效等，都需要详实，甚至于包括电话、邮件等，以利回访。当然，医案本在为医而录，因此，理法方药（穴）是医案的根本。

建议学习医案的几本书。一则黄煌的《医案助读》，极是明了易晓，是我当年学习医案的第一本书，也是医案的最佳入门书，建议人手一本。二则华夏出版社的《中医必读百部名著――医案卷》，由寓意草、洄溪医案、王氏医案、王氏医案续篇、诊余集和柳选四家医案六部分内容构成。为方便阅读，本书添加有注释，简明扼要，可以帮助读者尽快了解内容，掌握重点。三则，《古今医案按》、《名医类案》、《续名医类案》，这三本书都是传统医案的集大成者，值得一读。

以上我提供的几本书，建议每位中医学子都有必要人手一套，以方便在书之页眉或者页边记录自己的心得。我认为，书非买不能读也。因为只有自己的书才能在书上随意地写画。借来的书，最终是要还的，岂能滥写滥画。

我要求我的学生好好地做医案笔记。既可以记录读书心得，又可以做临证记录。不拘形式，亦不拘中药或者针灸推拿。可以先学习前贤医案，然后试着整理自己的收获吧。相信如果能整理三五年的病案记录，一定能学到真东西，悟到些医道宗旨。