谈复发性口腔溃疡的治疗——中医是要辨证论治的

董洪涛

中医是需要辨证论治的，这是中医取效的灵魂。辨证论治在临床上的具体体现是理法方药，其中理占首要的地位。“理”是运用中医理论对四诊所得来的资料进行分析、归纳、辨认病证，进而为立法、处方、选药打好基础，因此，“理”最考验医者的功力。辨证论治的本质即在于这个“理”。学生在学校里学了一大堆的理论后，临床上如何掌握这个“理”，从而提高疗效呢？现试着以复发性口腔溃疡的治疗为例，来说明这个问题。

口腔溃疡是一个非常痛苦的疾病，病人往往因口腔内疼痛而心烦不已，既影响休息，又影响工作，影响心情。特别是复发性口腔溃疡，口腔内反复发作溃疡，此起彼伏，连绵不断，或溃疡面裂开出血，或旧的刚伏，新的又起，病人极为痛苦。

目前西医认为本病与自身免疫性疾病有关，多诊断为非特异性炎症，局部治疗一般以消炎止痛，促进溃疡愈合为主，其方法多为含漱金霉素溶液，或者高锰酸钾溶液或者呋喃西林溶液等。疼痛明显者甚至也会用到普鲁卡因液外涂以暂时止痛，或者也有用烧灼，局部封闭以及激光治疗等，全身治疗会用到免疫抑制剂。中医也有一些外用散剂，如冰硼散、锡类散、青黛散、养阴生肌散、黄连散等，也有一定的治疗效果。但这些治疗效果往往不明显，导致病人反复发作，难以根治彻底。

社会上不少人认为此病为火热，因此，大量地服清热解毒中药，如双黄连，三黄片，牛黄解毒片、排毒养颜胶囊等，结果是大部分的复发性口腔溃疡未见减轻，但越吃药食欲越小，越吃药面色越暗，以至于小病渐成痼疾，病人痛苦不已，久年难愈。

从中医来说，此病的关键还在于内治。内因不除，单纯从外治其实没有太大的意义。至于用局部烧灼等损伤性方法来治疗更是误人不浅，根本就不可能治愈此病。中医认为，疼痛皆与火有关，《黄帝内经》有“诸痛痒疮，皆属于心（火）”的记载，但此火有实火与虚火之不同。可以用苦寒来清掉的是实火，这种火一般用些清热解毒的中药都会有很好的效果，而且，疾病很容易康复，难以形成痼疾。真正的复发性口腔溃疡多是由虚火造成的。其中又有气虚，阳虚与阴虚的不同。

关于气虚阴火上炎，元代名医李东垣认为：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”，什么是土位，就是脾胃所开窍的口腔部位。因此，根据李氏的分析，用辛甘温之剂，补其中而升其阳，并大忌苦寒之药损其脾胃，一般我喜欢用四君子汤（党参、白术、茯苓、炙甘草）为基础，适当加入一些补气清虚火之药，如黄芪、山药、荷叶、虎杖等，效果十分明显。如果病人出现短气，乏力，大便次数增多等中气下陷症状，用补中益气汤效果也不错。

关于阳虚火浮，病人多表现为上热下寒，既有口腔溃疡的热痛不适，又伴有小便清长，夜尿频频，下肢冰冷，畏寒等阳虚诸症。我在《何为热气》一文中曾经详细分析过此类病症的病因病机，其主要治疗思路在于扶阳、潜阳与引火下行。一般习用方剂是潜阳丹，封髓丹，配合附子理中丸等，临床上多数复发性口腔溃疡属于此类，用此法治疗效果堪称神奇。

关于阴虚火热，此类病症临床时有所见，一般病人表现为明显的阴虚证状，如口干欲饮凉水，咽干，心烦，舌红少苔，兼见大便干结，尿黄等。但临床所见，亦多挟热湿，其原因或素体阴虚，或常熬夜，或多忧思郁怒，而致营阴暗耗。对于这类病人，如果认证不清，单纯滋阴，或者单纯大剂寒凉中药清热解毒，则效果往往时好时坏，难以根治。对于阴虚伴有湿热型的复发性口腔溃疡，我常用余国俊先生在《中医临证思辨录》一书中所推荐的甘露饮（生地、熟地、天冬、麦冬、黄芩、石斛、枇杷叶、枳壳、茵陈、甘草）为常用之方，随证加减，效果极为显著。虽然临床上我分析以阳虚火浮为多见，但并不是说治任何的口腔溃疡都要扶阳，具体病证要具体分析，一切以疾病的病机为出发点。以下试举最近治疗的两例，以示复发性口腔溃疡属阴虚湿热者的治疗思路，学者可以触类旁通。

第一例：08年12月29日，卢彩英，女，43岁，罗白人，因口腔溃疡并感染引起疼痛而住院治疗，经抗感染以及补充维生素等西药治疗无效，反复发作，至今已经两年有余。来诊时病人舌边以及口腔内外上下多见溃疡，色红，部分结痂。结痂部分见开裂出血。伴梦多，烦躁，咽干，口干。自述每当小便变黄，或者大便大便干硬即出现唇部溃疡疼痛，当溃疡发作时一般都伴有排便困难。其脉右关略软，舌淡红嫩，苔小黄。此为阴虚有热，兼有湿滞，当滋阴祛湿为主，兼以清上浮之热。以甘露饮合导赤散、承气辈加减。处方：天冬12，麦冬12，生地20，熟地10，茵陈10，黄芩10，枳壳10，枇杷叶25，石斛10，生甘草5，淡竹叶10，生大黄10。七剂，水煎服，日一剂。

09年1月16日，病人复诊。自述服上方后，疼痛大为减轻，见陈旧性溃疡面基本上已愈合，但仍见一些新起的溃疡。大便已经通畅，但仍略干。当时我因事不在门诊，我同事见上方已效，即嘱继服上方四付。

1月21日，病人三诊。见旧的溃疡已经全部消失，现仍有新发生的溃疡，略痛，大便仍略干，伴咽干，梦多，舌淡红嫩，苔小黄，脉沉。更方如下：天冬12，麦冬12，生地20，熟地10，茵陈10，黄芩10，枳壳10，枇杷叶25，石斛10，生甘草5，虎杖15，蒲公英15，黄柏10，砂仁10，打后，生大黄10，淡竹叶25。七付。水煎服，日一剂。

2月13日，病人四诊，告知服上方七付后溃疡已经全部消失，口腔内没有任何不适，自述十分爽愉。大便已经通畅，不稀。现口渴欲饮凉水，来治疗视物不清，自述已经两年余。上症既愈，阴亏尚未完全补足，以一贯煎加味治之。

第二例：1月14日，元兰华，女，70岁。口腔溃疡反复发作八年余，伴咽喉疼痛。大便干硬如羊屎，两日一次。现病人口腔内红肿一片，已经分不出到底有多少个溃疡面，口腔内壁以及舌边侧都有溃疡，有的已经干燥结痂，有的结痂处又开裂出血，看上去混乱不堪。舌下略见瘀暗，舌淡红略嫩，舌苔黄厚，脉滑有力，不细不软。病人精神倦怠，面容憔悴。曾述及因疼痛剧烈，有过自杀倾向。此病人因我院另一位中医推荐而来诊，来诊时极度怀疑我的技术，反复询问我是否能治好她的病，我有没有治疗此病的经验等等。我回答说我可能帮你治好，但我需要仔细地辨证一下才行。病人不相信我的话，认为我在吹牛，在安慰她而已，自己就离开了。一会儿她又回来了，说想了想，别的中医既然推荐了，还是要试一下。并反复说她已经对任何医生都不信任了，因为她看过无数的医生，从来没有哪个医生可以帮助她，因此，她也不相信我，但还是勉强地伸出了手，让我把脉，并开始絮絮叨叨她的病情。讲述病情的过程中，她不断地唉声叹气。从四诊来看，这是一个阴虚湿滞的证，正好可以用甘露饮，另外心情烦闷是胸气不畅的表现，可以配合半夏厚朴汤。于是处方：天冬12，麦冬12，生地10，熟地10，黄芩10，枳壳10，石斛10，茵陈10，生甘草5，生半夏15，生姜15，厚朴20，苏梗15，茯苓20，全瓜蒌50。七付，水煎服，日一剂。病人虽然十分怀疑，最终在我的劝说下还是不情愿地把方子拿走了。我深怕她不肯服药，反复劝说她一定要服药，有效没效要吃了才能证明。

2月18日，病人又来到我的诊室。看到我即露出了笑容，自述服药后症状大减。查其口腔，已不见任何的溃疡，非常干净清洁。大便已经通畅，也没有了唉声叹气，其舌苔仍黄厚，舌下瘀暗已经消失，脉滑略软。自述现在口腔内稍有疼痛，要求再开药治疗。我问她现在是否还怀疑我的医术，她笑着极不好意思地说不了。上方既效，加虎杖20克，枇杷叶25克，嘱继服七剂。病人拿着处方刚走，旋踵又上来了，说为什么药房划的药价比原来的降低了，是不是抄写漏了哪味中药。我检查一遍，未见错漏，告诉她可能是进药价格变动，不必担心，安心地服药就行了。病人满意而去。此证极重，且持续八年，不想一诊而近愈，辨证之重要，由此可见。

久年大病或者缠绵不愈之症，必有独处藏奸，其关键病机未被找到。临床医生遇到此类情况，一定要排除定见，一切从证入手，仔细寻找其病机要害之处。如果能从临床的复杂症状中找到这个关键点，即可切中病机，则必然会走上坦途，疾病从此开始康复。我临床数年，于各种反复发作性疾病所遇不少，其中有所失亦有所得，最特别的体会即在于如何把贯穿“理法方药”的辨证论治用到每个病倒的实处。掌握这个关键的“理”，独处藏奸亦会自然暴露出来。一定要反复临证，反复思考，临床病例既多，慢慢地也就掌握其方法了。中医是能治大病的，这一点根本就不用怀疑，其武器即是辨证论治与理法方药。我相信，一位好的中医，不仅要能治常规病，也要能治别人治不好的病，要能治大病重病疑难病以及垂危病。