中医诊断学特点

路志正

　　中医诊断学是历代医家千百年来实践经验与智慧的结晶。以望、闻、问、切四诊为基础，依靠各种辨证体系，获得大量的第一手资料之后，再严谨的详细观察，对疾病进行诊断分类，从而指导临床治疗的一门科学。在现代科学高度发展的今天，以简捷的四诊手段和充满朴素辩证法思想的辨证体系为理论框架的中医诊断学仍能有效地指导中医的临床医学，其科学性自不待言，而进一步探讨中医诊断学的特点，总结其规律，则是促进中医诊断客观化、规范化、进而实现中医现代化的一件有益的工作。
　　以中医整体观念为基础的测度法
　　祖国医学认为“人以天地之气生，四时之法成”。是一法天象地的整体，是以脏腑为中心、按五行归纳分类，并在经络的作用下，外则九窍、五体、五液、五志、五变，内则五脏六腑相互滋生，五为制约，体表和内脏构成了“精气内守，形神外见”的宏观整体，并以此来论述人体的生理功能，探讨病理变化，推论疾病的诊断。
　　祖国医学认为疾病的发生和发展是在一定的条件下，病邪侵袭一定的脏腑而产生一定的病形，并在经络的作用下，反应于相应的体表部位。外在的病形是脏腑受邪，发生病变的必然反应。“盖有诸内，必形诸外”。脏腑的生理、病理均可反应于所合、所受的形体、组织，“察其外，即可知其内”，也就是说内脏有病，必定通过其经络反应到体表上来。而体表的变化既是整体病变的信息，亦可影响有关的脏腑，正是源于这种思想的指导而产生了测度诊断法。如据“心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉。”可知心为人体生命活动之本源，为五脏六腑之大主，是精神意识思维活动变化之所在。而心之外候为脉、色、舌、精神等，并可凭其外候而测知其内，如精神亢奋，面色红赤，舌赤溃烂，脉象洪数者为心火上炎之证。“徇蒙招尤，目瞑耳聋……过在足少阳、厥阴……”此皆“视其外候，而知其内脏”的方法。在祖国医学中，从表推里，以此证彼者比比皆是，所谓“远者司外揣内，近者司内揣外”也，由此可见整体观是中医学中的特色，而以整体观念为基础测度法，又构成了中医诊断学上的一大特点。
　　四诊合参 知常达变
　　望、闻、问、切四诊是中医诊断学中的基本方法，四诊手段经历了长期医疗实践的总结，积累了丰富的理论和经验。
　　望以目察：望诊是医者以直观的方式，对病人的体表进行有目的、有次序的观察，以了解患者的色、形态、舌象、指纹等的异常变化，“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”。
　　闻以耳占：听声审音，以察疾病的内伤外感，辨气味可知寒热积食之伤。
　　问诊是审察病机的关键。病之所发，或因外感六淫之邪，或由内伤七情之扰，风寒暑湿燥火或可亲历喜怒忧思之情岂可臆断！故临证之问，势在必得。
　　切以指参：人体生命活动的基础为精、气、神三者而已，而“人身之脉，由后天气血而为体，先天神气而为用，血气神者，相合而成形者也。”诊察脉象之变化，可知阴阳气血，脏腑盛衰之候，故《难经》有“独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶”之论。
　　四诊之法，各具特色，而又各有其局限，故《内经·阴阳应象大论》有“善诊者，察色按脉，先别阴阳，审清浊而知部分；视喘息，听音声而知所苦；观权衡规矩，而知病所主，按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生，以治无过，以诊则不失矣”之论，这就在理论上进一步强调了四诊合参的重要性，历代医家极为重视这一论点，早在春秋战国时期，就以“切脉、望色、听声、写形，而言病之所在。”
　　由于人体是一相对平衡的动态整体。且各禀赋不同，居处南北高下之异，感邪轻重浅深之分。故临证之时，既应四诊合参又宜知常达变，方能“见微得过，用之不殆”。所谓变，即有别于常者，灵活变通之意。以望诊而言，望诊首重于神，即“得神者昌，失神者亡”之谓也。“以形证言之，则目光精采，言语清亮，神思不乱。肌肉不消，气息如常，大小便不脱……形之神在也。”但除中之人，本已精疲气竭，神识不清，亦可突转精神倍增，面泛红妆，多饮多食之象，此则阴阳离绝之兆，回光返照之明而异已，所谓假神也。以气色而论，“气由脏发，色随气华。”祖国医学认为“十二经脉……其血气皆上于面……其气血津液，皆上熏于面”。而以五色分主寒热虚实诸证。以赤色而言，赤多主阳热之证，但面赤一证，有表里虚实，上下寒热之不同，如经云：“太阳司天，寒淫所胜，民病面赤，治以热剂。”即为寒郁面赤之证；《伤寒论》“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤……”。此时之面赤则为阴寒盛结于内，阳气浮越于外之格阳假热之证，大有亡阳之危，故治以通脉四逆，若以阳热论治，则祸不旋踵，故既要知于常，更须达于变，又要有四诊合参。
　　脉诊是四诊中重复的一环，历代医家均以浮沉迟数滑涩为诊脉之纲，而分主表里寒热虚实之候，复以春弦、夏钩、秋毛、冬石而论脉之体，此但言其常也。如以脉体而论“肥盛之人，气居于表，六脉常带浮洪。瘦小之人，气敛于中，六脉常带沉数。性急之人，五至方为平脉；性缓之人，四至便作热医……醉后之脉常数，饮后之脉常洪。”以脉之主证为论，有一脉而主数病，有一病而见数脉，而其分证亦各不同，迟脉多以寒、虚而论。但迟脉属脏主寒，乃其常也。若论其变，又有主热之证治，不可不知。如《伤寒论》“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。”此时之迟，乃阳明热结成实，热壅气遏，隧道不利，失其常度而致，而主以大承气。若以寒论，则大相悖谬矣。更有数脉之主热，此为其常，但亦有主寒之时。“病人脉数，数为热，为消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷故吐也。”此误汗伤阳，阳虚内寒，胃中虚冷之象。更有阴盛于下，逼阳于上，虚阳浮露于外，而证见面赤身热，脉数之戴阳证等，均为数而主于寒者。其他如结脉之见于常人，脾脉之代乃四时更代之意；妊娠之代，以输血养胎而无他候，何治之议。及热伤于气而见缓；血蓄于中而见滑；浮不可以言表，沉不可以概言里。舍脉从证，舍证从脉等等，均属知常达变之机，而只有四诊合参，知常达变，方无差谬。
　　以八纲辨证为基础的相辅相成为辨证体系。
　　辨证是诊断疾病的关键，它是以整体观念为基础，采用对比的归纳分类，用中医阴阳气血，脏腑经络等理论，判断病邪属性，邪正盛衰，病位所在，疾病轻重浅深以及传变，转归的一门科学，是由八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、经络辨证、卫气营血辨证、三焦辨证及气血津液和病因辨证等综合分析而成。并经历了长期医疗实践的检验，是祖国医学宝库中最珍贵的结晶。
　　八纲辨证是中医辨证的基本方法和纲领。早在《内经》中就有阐述，但限于历史的条件，只提出了阴阳两者，其他则作为治则而散见于其中，如：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”“寒者热之，热者寒之。”等。后至张机更具体的运用于伤寒杂病的诊治中，并经许叔微之归纳，楼其之阐发，及张景岳的“两纲六辨”，程钟龄之“寒热虚实表里阴阳辨”等论述，渐趋于完善，而成为中医诊断学中的基础和纲领。
　　六经辨证是张仲景《内经·热论》六经之名，而付与新义，并在八纲基础上发展而来，论中并无八纲之名，而有其实。六经辨证就是八纲运用的具体化，是将外感病发生、发展过程中不同阶段的不同证候进行归纳综合，提纲挈领地总结为六类病证，意义在于以全面的、动态的，辩证唯物主义的眼光去认识疾病及其发展规律，以指导临床辨证论治。
　　脏腑辨证是源于《内经》，实践于仲景的《金匮要略》，倡导于《中藏经》，发展于后世，是中医诊断学的重要组成部分，是以脏腑病理特点对杂病进行辨证论治的纲领。
　　卫气营血和三焦辨证是分别由温病学家叶天士和吴鞠通首倡的温热病辨证体系，均源于《内经》而用以概括温病过程中的四类证候，三大体系，并以之说明病变深浅和传变规律，以为立法之准则。
　　纵观上述各种辨证体系，由于他们形成的历史时期不同，总结的思想方法各异，因此他们各具特色，各有侧重，它们彼此之间相互协同，互为补充，从而构成了一个完整的中医学辨证体系，在临床中，只能发挥他们相辅相成的关系，而不能相互取代。以八纲辨证而论，固为中医辨证的基本方法和纲领，虽有阴阳病性之辨，表里病位之分，寒热病情之别，虚实病势之审，但其洋洋大观则有余，事无巨细则不足。如以里证而言，病邪侵犯于脏腑、气血、骨髓等均为里证，如不辨其损于何脏，伤于何腑，则治亦觉茫然；从脏腑辨证来看，由于他是以脏腑生理病理变化的特点来探讨疾病的规律，所以有“各种辨证基础”之称，而广泛地运用于内科杂病之中，但亦不能统论百病，如“脾胃虚寒”的病理，固可归纳伤寒之太阴病证，但若以膀胱功能失调则难以解释伤寒之太阳表证，肝胆失常亦难以尽括少阳诸证。再以六经辨证而言，其作为外感热病的辨证纲领，却不能脱离八纲辨证与脏腑辨证而独立存在。如太阳表证，若不辨其寒热虚实，则无法确定具体治则，五苓散与茯苓甘草汤均为治太阳水气变证，但若不辨膀胱与胃腑之分，则无所适从，以其应用于温病，则更觉难以适用。
　　综上述之论，则各种辨证体系之间相辅相成的关系已略见一斑。可以认为，医的各种辨证体系诚然都是在前无古人的条件下，为适应新情况所创立的新体系，但却都是在“勤求古训”的启示下而有所悟。那么，毫无疑问各种新体系的创立，其旨不在标新立异，而在补前贤之未备，发前贤所未发，只此而已。因此流虽繁而源则一，树虽茂而本则一，殊途同归，与“古方今病不相能”一样，都是旨在完善中医学理论而进行的创建，在系统、逻辑学高度发展的今天，相辅相成，相得益彰的中医学辨证体系，愈加显示出其别具一格的优越性。
　　诊断学中的病机分析
　　病机，是致病因素作用于人体，引起疾病发生、发展和变化的机理。《类经》以“机者，要也，变也，病变所出也。”加以阐发。论疾病的性质，有寒热虚实之别；疾病的部位，有脏腑气血之异，而病的变化转归，则有从阳化热，从阴化寒，虚实更迭，阴阳转化，邪正盛衰等不同机转。因此把握病机机转，则有利于进一步深刻认识病的本质，从而有效的指导临床的辨证与治疗。故《内经》中一再强调；审察病机，无失气宜，“谨守病机，各司其属”。可见病机学说是中医认识疾病的一个关键环节，所谓“得其机要，则动小而功大，用浅而功深”。
　　中医的病机学说，早在内经中就有深刻的认识和精辟的论述，并经历代医家的整理补充和提高，终于使其成为中医诊断学中一支举足轻重的理论体系。由于中医的病机学说是脏腑经络为基础，以脉证为论据，凭借直观和逻辑推理的方法加以探讨，故有别于现代医学的实验医学。正由于它有别于现代医学，而又与现代科学的黑箱理论有着广泛的一致性，故总结其中的规律特点，如今已成为中医现代化中的一项重要课题。
　　凭脉象分析病机：以脉象为根据，推论病变机理的方法。《伤寒论》一书中所载较为精当，247条：“趺脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则鞕，其脾为约。”趺阳为候脾胃之脉。浮为阳，阳者胃气亢而为害；涩为阴，阴者脾之津液不足。肾为胃之关，胃阳亢迫津下注而小便频数；脾阴虚津液不还于肠胃则大便难，至此则脾约之病机跃然纸上，可诊为脾约矣。246条：“脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。”浮为阳盛之象，芤主阴虚之征，浮芤相参，强阳凌于弱阴，阳邪盛则胃热内炽；阴血虚则津液内竭，阳失阴济，孤阳不长，故有欲竭之危。
　　据证判断病机，《伤寒论》：“病人脏无它病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也……”此系根据患者脏腑无病，而时有发热、自汗，但迁延不愈之证而断为卫气失和之病机。营行脉中，卫行脉外，相谐而共成卫外荣内之功，今卫失于和，独行脉外，不得阴制，故时有发热；营失卫护，阴失阳助，故不能内守而汗出。
　　以病因察病机：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”这是《内经·举痛论》中关于寒邪侵袭人体经脉后，引起疼痛证的机理分析。寒性凝滞收引，寒邪侵入脉外，因卫气行于脉外，气为寒凝，血失气运则少；若客于脉中，则寒凝血瘀，血病及气，气机不畅，“不通则痛”矣。
　　通过上述论证，可以认为中医病机学说的特点，是以脉、因、证三者为依据，以脏腑生理病理的特点为基础，互参互证的一种逻辑推理法，而进一步发掘其中的科学内涵，实属当务之急。
　　中医诊断学中别具一格的探病法
　　“探病法”相当于现代医学的试验性治疗。它在临床中的特殊价值在于他可以在类似疑似之间时，促进某些具有决定性意义的诊断指征的出现，以助于准确辨证，为恰当的治疗提供依据。其法源于《内经》，实践于仲景，而完善于后世医家。“有病热者，寒之而热，有病寒者，热之而寒……诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳……”。这是《内经·至真要大论》中一段重要的论述反治疗法的治疗原则。而其本身就可以认为是中医探病法的先例。试想，病热者以苦寒泻热之剂，而热益甚。那么，其热非实可知，复以滋阴之法而效，其第二步的修改诊断“阴虚内热”已可成立。反之，病寒者以温热散寒之品而寒愈加，其寒非真亦可证。更以补阳之法而取效，其第二步的修改诊断“阳虚内寒”又成定论。
　　在《伤寒论》中，探病法的应用更加广泛而具体。如关于承气汤的使用，《伤寒论》209条“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之，若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食……”阳明病（正阳、阳明）是宿食燥屎与邪热互结，故以“胃家实”为提纲，其治以通里泄热为主，正如尤在泾所说：“阳明以胃实为病之正，以攻下为治之的。”但因里热实之程度不同，故三承气的选用亦有别，而大承气属峻下之剂，用时更宜审慎。尤其是在类似疑似之间者，本条就是以小承气汤作为探病法，进行诊断性治疗的实例。
　　在文中可看到服用小承气汤后的几种转归：（1）“转矢气者”，此因肠中燥屎内结，但小承气无芒硝之荡涤，只矢气出而燥屎不下，“乃可攻之”。（2）“不转矢气者”乃肠中尚未燥结成实，但初硬而后必溏，故不可攻之证具。若误下则伤于胃气，致因中虚冷，而“胀满不能食”。据此可以看到仲景对于“探病法”的应用已初具规模。他如少阳病中以小柴胡测大柴胡证，少阴病用甘草汤探桔梗汤之法等等，均属探病法的实践。
　　使探病法趋于完善的，应归功于张景岳。《景岳全书·传忠录·论治篇》云：“临证或虚实有难明，寒热有难辨，病在疑似之间，补泻之意未定者，当先用此法”，并提出了具体的作法：“若疑其为虚，意欲用补而未决，则以轻清消导之剂，纯用数味，先以探之。胃而不受，即知为真虚矣”关于探病法，在祖国医学中已有了相当长的历史，即使在现代科学手段日趋完备的今天，此法也在临床上为我们的医生自觉或不自觉的应用着，但确未能引起足够的重视。“医之所病，病道少”确是如此。
　　时间医学与诊断学
　　时间医学是近年来发展起来的一门新兴的边缘科学，是以生物钟理论为基础，探讨人体疾病的发生和发展规律，进而指导治疗的一门科学。而在祖国医学理论中，时间医学的概念早已形成，并曾有效的应用于疾病的诊断、治疗和预防之中。只是由于历史条件的限制，使它一直处于比较朴素、低级、直观的阶段，并带上了一层神秘的面纱，但值此生物钟理论方兴未艾之时，祖国医学中关于时间医学的概念，已越来越为世人所瞩目。
　　祖国医学认为，人与自然相参，人身即一小天地，一年中的四季更迭，一日中的时辰变化，无一不与人体有着紧密的联系。因此四时之中见证各异，一日之中病态有别。正如《内经》中所说“春善病风疟；冬善病痹厥”，而一日之中“夫百病者，多以旦慧昼安，夕加夜甚……四时之气使然。”并在阴阳五行学说的基础上，创立了运气学说，以探讨六淫之邪致病所导致“之化之变”的规律。以司天在泉之说，太过不及，生克制化之理，推论疾病的发生、发展和转归。如以子午之年，司天为少阴君火，在泉为阳明燥金，那么“少阴司天，热淫所胜……民病胸中烦热，嗌干，右胁满，皮肤病痛寒热咳喘……唾血、血泄、鼽衄。”阳明在泉，燥淫所胜……民病喜呕有苦，善太息，心胁病，不能反侧，甚则嗌干面赤，身无膏泽，足外红热。“从而推论出一年之中，四季多发病的病种，以指导临床诊断，治疗和预防。此未病之先也。
　　已病之后，复可参以“亢害承制”之理进行推导，“肺主秋……其日庚辛。……病在肺，愈于冬；冬不愈，甚于夏；夏不死，持于长夏，起于秋……肺病者，愈在壬癸，壬癸不愈，加于丙丁，丙丁不死，持于戊己，起于庚辛。肺病者，下晡慧，日中甚，夜半静。”肺主金秋之气，与大肠相表里，手太阴肺为阴金，手阳明大肠经为阳金。纪旬日的十干庚辛都属金，但辛为阴金，庚为阳金。冬为壬癸水，金生水，水克火，火克金，水为金之子，故肺病到冬季水旺时，借水之克火，火受克而不制于金，而肺金之病愈，肺遇丙丁夏火则甚，遇长夏戊己土旺时好转，逢秋金之气则愈，而日下晡时，为申酉，金气最旺，故症亦轻；日中为己午，火旺克金则甚；夜半为亥子水旺，母得子气则静。
　　关于运气学说，历来毁誉各半，褒贬不一，但随着现代科学的不断完善，祖国医学中时间医学之述，必将得到应有的地位，而造福于后代。
　　发展中的中医诊断学
中医诊断学，从省疾问病到《周礼》中“以五气、五声、五色视其死生，两之以九窍之变，参之以九脏之动”的记载，直至四诊合参理论的形成，经历了漫长的历史时期，形成了自己独具风格的一门科学，这是祖国灿烂文化遗产中的瑰宝，也是祖国文明史上的骄傲，但学无止境，随着现代科学技术的不断发展和中医政策的进一步贯彻，祖国医学得到了迅速的发展，中医诊断学的手段也在不断地得到充实，发展和提高，如中医辨证学与现代病理学，临床实验医学的结合，大型电子计算机、脉图仪、红外成像、CT、纤维窥镜技术等的应用，以及数学理论及系统工程学等在中医学中的应用，都赋予了中医诊断学以新的内容。如根据中医的整体观念认为，局部症是在整体功能失调的基础上产生的。反之，也会影响于整体。那么，以病理学结合中医辨证学，进行有针对性的治疗，亦能明显提高疗效，如各种结石病的治疗等等。这种宏观整体与微观分析的结合，体现在众多的方面，为中医的发展开阔了新途径，都是在传统的中医诊断手段基础上的发展，是中医理论与现代科学相结合的产物，是中医诊断学的发展，展望未来，中医学的发展前景，是令人欣慰的