疑难病症辨治杂谈

路志正

　　当今社会，随着社会的进展，我发现难治病和药源性疾病日益增多，许多国家的医药学家，纷纷转向天然药和针灸等非药物疗法。祖国医学既有系统之理论体系，又有丰富的宝贵医疗经验，特别是对于一些疑难病症，具有较高疗效，这是中医赖以生存的强大生命力和关键之所在。古往今来，一些名医大家，多以善治疑难病症而著称于世。为此，认真地继承、发扬这一优势，对于提高中医学术水平，加强国际间学术交流有着十分重要的现实意义。
　　一、疑难病症概念
　　中医对疑难病症的认识具有悠久的历史，如《素问·腹中论》曰：“病有少腹盛，上下左右皆有根，……病名曰伏梁……裹大脓血，居肠胃之外……夹胃脘内痈。此病久也，难治”。又如《灵枢·厥病》曰：“真头痛，头痛甚，脑尽痛，手足寒至节，死不治”；后世医家在长期与疾病的斗争中不断总结，使中医对疑难疾病的认识逐渐成熟，如古人总结出的“风、痨、臌、膈”为内科四大难治病；“经、带、胎、产”为妇科四大症；“麻、痘、惊、疳”为儿科四大难症；余如：“内科不治喘，外科不治癣”等，都是临床经验的宝贵总结。现在一些学者又把疑难病症单独提出，系统研究，重点突破，不能不说是中医学的又一大发展。
　　现代医学所谓的“难治病”一词，是现代医学家从生物医学模式的疾病概念中分化出来的分类概念，包括一些“病因不明”或病因虽明却缺乏有效治疗方法的疾病。据侯氏等对日本难治病介绍及有关西医文献，初步认为：难治病是指艾滋病、癌症等在内的一系列有关遗传、体质、代谢、免疫、环境污染与公害、药物滥用与药害、生活方式与食害、社会心理等多种因素作用的疾病。经我院图书情报所提出的难治疾病，初步为123种。
　　中医有关疑难病症的概念，目前尚无统一标准，国内外学者，仁者见仁、智者见智，但大多有一个趋于一致的认识，即“以病因多端、症情复杂、虚实互见、寒热兼夹、疑似难辨、病情迁延、棘手难治者。”应称之为疑难病。
　　二、疑难病症的范畴
　　疑难病症没有一个绝对的范畴，它随着历史的进程、社会的发展而不断更易，具有时代性、阶段性、地域性、人群性，与社会经济、科学技术、医疗保健水平及人们物质精神生活水准有密切联系。古代的疑难病症，随着社会的发展，有的已成为历史，如东汉末年，疫病流行，伤寒病是当时危害很大的疑难病症。以张仲景为代表的大批医家，“勤求古训、博采众方，”艰苦研索，创伤寒六经辨证法门，继承创新了许多有效方剂，使伤寒病的辨治有章可循，有法可依，“虽未能尽愈诸病、庶可以疗病知源”，使祖国医学有了突破性发展，为辨证论治奠定了坚实的基础。第二次世界大战以前，细菌性传染病是公认的难治病，随着抗生素的发现与发展，西医学在战胜细菌性传染病方面，取得了较好的成绩。中医学之温热病学的不断发展和完善，为防治热性病，同样也取得了辉煌业绩。许多当时束手无策的传染病症，在今日看来，其治疗已轻而易举。当前随着工业的发展，环境破坏、大气污染日益严重，人们的生活方式、社会心理因素发生了很大变化，一些过去没有或不被认识的疾病，诸如艾滋病、癌症、自身免疫缺陷、放射病、心脑血管疾病等，其发病不断增加，严重威胁着人类的健康和生存，成为当今举世瞩目的疑难病症。因此，对疑难病症，需要我们用历史的社会观点、用发展的眼光去认识、去探索、去研究。
　　三、疑难病症的特点
　　疑难病症的特点，大致有以下三个方面：
　　一是“疑”：许多病症的出现，不循常规、有悖常理、表现稀奇古怪，使人疑惑不解，如一鼻孔冒冷气，胃腑奇痒，嗜土成癖，子午热、头重如压石等，或诸多证候交互出现，病机错综复杂，头绪纷繁，使人疑似难辨，如：六淫相兼、寒热错杂、虚实互见、内外同病、大实现羸状、至虚有盛候等，使人难以“伏其所主，而先其所因”。
　　二是“难”：有些病症虽诊断明确，但治疗棘手，如：噎膈晚期，鼓胀已成，癥积、特发性水肿、免疫缺陷等，有的病程漫长，病邪深伏体内，正气无力抗邪，治疗难于一时取效；有的病变广泛，多脏腑受累，多系统失调，治疗难于全顾；有的寒热错杂、虚实兼夹、正气亏耗已极，攻邪则正气不支、扶正则邪气有碍、平调则“杯水车薪”，或幼患宿疾、顽疾、终生受累，如先天痴呆、器质性疾病、先天畸形等。
　　三是“新”：某些疾病是随着社会、人类发展而新近出现，前人无所述，古籍无所载，人们目前对这些疾病缺乏系统认识，诊治没有经验，需要进一步探索研究，以发现其演变规律，创立新法治疗，建立新的学说，如：放射病、药源性疾病、公害病等。
　　四、疑难病症的辨治思路与方法
　　疑难病症涉及范围广，内、外、妇、儿、五官、皮肤等科病症都可见到，有时参差出现互有联系，甚至在病因、病机、病程的演变上密切相关，因此，辨治疑难病症必须有坚实的理论基础，广博的医学知识（内、外、妇、儿、五官、皮肤、针灸等科知识，其中包括西医知识）,丰富的临床经验（自己的直接经验，前人的间接经验），辨证应审慎周详，思路要灵活多变，同时应胆大心细“据经以洞其理，验病而悟其义”，只有这样，才能“伏其所主，而先其所因。”做到有的放矢。
　　（一） 详问病史务在澄源溯流
　　详细的问诊十分重要，通过仔细询问，每能使病者尽吐其情，盖五方之气候不同，天之寒暑燥湿不定，地之肥瘠高下有别，禀赋强弱不一，生活习惯各殊，而病之新旧浅深隐显变化又人各不一，固非详问不能尽得其情，详细的询问不但可以了解疾病的发生、发展演变、治疗过程，为辨证、立法处方、遣药打下良好的基础，而且可以在反复的询问中发现以往被忽视的致病因素，如余诊治四平市包某某患发作性嗜睡病多年，不论开会听报告、乘车均可不自主地入睡，经详细询问，夜卧时并不是不想睡，而是因鼻窍不利而憋醒，从而提供了肺窍不利之信息；改用宣肺利窍，化痰祛湿法而获愈。如叶氏《临证指南医案》中，油漆家具过敏案，就能很好地说明这一问题。
　　（二） 辨证周详，去伪存真，务在抓主要矛盾
　　疑难病症大多旷日持久，几经周折，病情复杂、虚实兼夹、寒热交错，或诸多脏腑同时受累，或病本为一而症状百出，辨证时难免使人有如入迷宫，行走于大雾之中，难辨方向之感，这就要求医者应详审谛视、细致周密，辨真假于疑似之间，分主次于毫厘之处，只有抓住主要矛盾，才能做到胸中有数，纲举目张，主要矛盾一解决，次要矛盾有时会迎刃而解，如名老中医秦伯未先生，曾治一水肿病人，男性，33岁，全身浮肿，已历数月，颈项肿胀若首，阴囊积水如斗，二便闭塞不通，喘息胸闷气短，皮肤干涩无汗，用西药利尿剂开始有效，终而无功；大剂健脾、利水、温肾中药不应，秦老详阅以往处方，泄利之剂用量极大，水肿不退，二便不下。细审病情，气短喘息、表闭无汗症状十分突出，中医理论有：“肺为水之上源”之说，水肿治法有“开鬼门”、“提壶揭盖”之施，毅然用麻黄汤加减，服药剂，肺气一开，宣肃之令得行，利下小便几万毫升，而水肿消退。
　　（三） 独立思考，知常达变，不拘前人法门
　　有些病症，本属常见，前人对此有许多精辟论述及成功经验，治之本不为难。但有些病却久治不愈，几经周折，遍尝诸药，终成疑难病症，遇到这种情况，作为医者应有灵活的思维，独立的思考，在详细辨证的基础上，总结他人得失，既要虚心学习其学术经验，又要善于找出不效之故，从而独辟蹊径，大胆创新，有时能别开洞天而获得效果。余曾治一女，19岁，患崩漏6年余，经水淋漓不断，每次经行十几日至二十余日不停，净后周余又至，头晕目涩，视物模糊，心悸易惊，烦躁易怒，失眠多梦，胸闷气短，善太息，口干苦不欲饮，食少纳差，舌淡尖红，苔厚略黄，脉沉细数，重取无力，病起于学习紧张之后，复因劳心过度而加重，现近二月有余，仍淋漓未净，纵观前所服方药，均匀调肝益肾，补脾固摄，凉血止血之品，而效罔然，余仔细审前症，见舌尖红赤，心肺症状明显，且起于劳心之后，遂诊为：劳心过度，心肺火郁，湿热内蕴。以心主血脉、主神明，神乱则血无所主；肺主一身之气，藏魄，气伤则血无所依，魄无所藏故也，遂以黄连温胆汤，宁心安神加杏仁、荆芥、防风，宣散郁火，清热利湿，肃降肺气，服药二剂，则经血明显减少，又进五剂，月经已止，遂以上方加调肝补肾之品收功。
　　（四）贯通中西，扬长避短，不受西医病名束缚自己辨证思路
　　中西医学各有所长，互相补充，相得益彰，西医在化验检查方面，确较中医为优，对了解病情，确定病位，观察疗效有很大帮助，但切不可被西医病名、西医诊断而影响自己的思路，不加辨证，孟浪用药，而犯虚虚实实之戒，致变证丛生。
　　余曾治一男患者，35岁，1960年11月12日初诊，患者于1959年8月2日因腹绞痛，呕吐、腹胀、无肛门排气，经腹部X线透视诊为“肠梗阻”，行手术治疗，同年12月又出现腹胀绞痛，呕吐，诊为“术后粘连性肠梗阻”，再动手术。但次年9月、10月上症又作，复行手术两次，不料末次术后月余，再次出现梗阻，限于体质因素及患者要求而请中医会诊，症状见：腹胀难忍，下午尤甚，两胁胀痛、便闭、肛门无排气，腹中雷鸣，神疲乏力，舌淡红，苔薄白，脉微弱而小弦，仔细辨析，患者腹胀以下午为甚，上午轻，非阳明“腹满不减，减不足言”之状，与仲景所言“腹满时减复如故，此为寒”，“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胁疼痛，此虚寒从下上也”之证相一致；加之神疲乏力，脉微弱，属脾阳式微、阴寒内盛无疑，且多次手术，其正气盛衰可知，虽大便秘结，并非实秘而是冷秘，其治不宜攻下而犯虚虚之忌，当以温补中阳，散寒行气，俾中阳复，阴寒除，升降复常，其便秘腹满等梗阻之症可除，遂予附子理中汤加广木香、陈皮、草蔻仁以温中散寒、理气醒脾之剂，进一剂后，则大便得行，服至五剂，诸症消失。通过此案，可以清楚地看到中医临症，不能受西医病名之束缚，一见“梗阻”便用攻逐，涤荡之品，一说“炎”，便是火上加火，而用清热解毒，苦寒直折，而应遵循中医理论，开阔思路，具体情况具体分析，透过现象看本质，不被标象、假象所惑，因人、因时、因地制宜，灵活变通，才能补偏救弊，释缚脱艰。
　　（五） 谨守病机，灵活变通，法随症变，方因法易
　　疾病和任何事物一样，处在不断发展变化之中，疑难病症尤其如此，因其多脏腑受累，多层次失调，虚实兼夹，寒热错杂，故治疗难于短期收功。有时形如剥笋，一层剥下又一层，此症消失它症复起。因此，要求医者，要胸有成竹，谨守病机，根据亢害承制等理论，机圆法活、法因症变、药随方施，真正做到“观其脉症，知犯何逆，随症治之”，不因症变而迷茫，不因病久而急躁，要有方有守，只有这样，才能“疏其血气，令其调达，而致和平。”
　　余曾治一男性“狐惑病”患者，口腔反复溃疡20余年，外生殖器溃疡5年，左半身瘫痪失语半年，经某某医院做腰穿、脑电图、脑血管造影、头部CT等检查，除外脑血管病，诊为“白塞氏病”，给予地塞米松（最大量40mg/日）、罂粟碱等药治疗，效果不佳，延余诊治，经用清泻肝胆湿热、健脾化湿、养心肃肺泻火、滋阴养血，柔肝补肾等法，历用龙胆泻肝、甘露饮、甘草泻心汤、一贯煎、三才封髓丹、地黄饮子等方加减，并配用黛蛤散、冰硼散、锡类散等药外用，治疗11个月，而告痊愈。
　　（六） 怪病多痰，久病多瘀，宜从痰瘀入手
　　痰有广义、狭义之分，广义之痰，不易为人们所觉察，且随气升降，无处不到，元·王圭、朱震亨都说过，痰之为病，如“无端弄鬼，似祟非祟”。《类症治裁》云：“痰则随气升降，遍身皆到，在肺则痰，在肝则呕，在心则悸，在头则眩，在背则冷，在胸则痞，在胁则胀，在肠则泻，在经络则肿，在四肢则痹，变化百端，昔人所谓怪病多痰，是也”。《素问·调经论》云：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏”。叶天士也认为：“初结在气在经，久则血伤入络”。“久病血瘀”。所以，在临症时，对久治不愈的疑、难、怪、顽症，宜从痰、从瘀入手，酌情采用化痰、涤痰、导痰及和血、活血、化瘀、破瘀、通经活络之治，古代医家在这方面成功经验很多，如《和剂局方》以小活络丹治痹病，半身不遂，《医林改错》用癫狂梦醒汤治癫狂，王隐君用礞石滚痰丸治老痰等，皆属此例。
　　（七） 中西并举，食药并用，综合治疗
　　疑难杂症往往病延日久，病情复杂，一种疗法难以见效，有的单用西药，可因其毒副作用过大，使治疗中止，如肿瘤化疗、放疗的病人，此时应结合用益气养血，扶正培本达邪、和胃降逆等方药，可使其毒副作用减少，治疗作用增强，延长患者寿命和生存质量。又如，百合病、癫狂、不寐、梅核气等，情志因素在其中起着重要作用，此时应结合心理开导、气功、按摩、祝由等，可明显提高疗效，有的疾病，多脏器损伤，正气虚弱，其治疗应遵循《内经》：“大毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九，谷肉瓜菜食养尽之”之旨，药食同用，有时可起到单用药疗所达不到的效果，如慢性肾炎蛋白尿等病，余临床在湿热已祛，余毒消除，正气尚虚之时，在补肝益肾，健脾益气的基础上，常配合扁鹊三豆饮，取效者甚众。另外，如内治外治结合，针灸、推拿、薰洗、敷贴、兜肚、药枕等，都可根据病状，酌情选用，只要用之得当，常能获得良效。
　　综上所述，疑难病症的范围广泛，症情复杂，治疗棘手，对其进行系统地研究、探索，尚属起步阶段，但历代医家积累了丰富理论和医疗经验，是我们取之不尽，用之不竭的宝贵财富，只要广大医务工作者共同协作，锲而不舍，刻苦钻研，发皇古意，融汇新知，一定能取得重大进展。