论中医病证研究的思路和方法

路志正

　　本文就中医病证规范问题进行了探讨。中医病名规范应首先确立病的内涵和外延，在此基础上按照统一的概念对当今的病名进行分析，有的给以分化，有的重新命名。证候规范应在其特定的概念基础上予以标准化。对其证候名称和组成结构予以确定性的规定。病证的纵横研究是当今中医学术发展的一大重要课题，要通过广泛临床深入观察，去粗取精，去伪存真，逐渐达到基本认识一致。组织上需要全国中医界通力合作，集中攻关，并指出此项工作应由国家中医药管局直接领导，使财力、人力、物力均有保证。中医病证研究课题是中医发展史上的一个重大事件，必将促进整个中医学术的发展。
　　目录
　　一、引言
　　二、病名规范研究
　　（一）历史的简单回顾
　　（二）关于病、证和症的概念
　　（三）病名规范的方法和途径
　　1、成熟的病名
　　2、症状病名
　　3、类病分化
　　4、不成熟的病名
　　5、古癖的病名
　　6、新发现的疾病
　　7、借用西医病名的问题
　　三、证候统一研究
　　（一）、证候名称的规范
　　（二）、症状的规范
　　（三）、证候的标准研究途径
　　四、病证纵横结合研究的思路
　　（一）、病的纵向研究
　　（二）、证的横向研究
　　五、结语
　　
　　引言
　　辨病与辨证相结合的中医诊断学，是中国医学的一大特色，也是中医学的精髓。历代名医大家无一不是这在问题上有所创见和发挥。中医学源源流长，名医辈出，医籍浩如烟海，均为发展祖国医学理论，丰富临床经验作出了贡献。但由于时代、社会、地域、文化背景等方面的原因，也是中医病名、证名，以及症状名称存在着较大差异。这对中医教学、临床、科研以及国内外学术交流造成了一定的困难。特别是当今时代，中医要走向世界，走向未来，进行中医病证规范化、标准化的研究，已经是亟待解决的问题。本文就中医病证研究的的思路和方法问题谈一谈个人的见解。
　　一、病名规范研究
　　（一）历史的简单回顾
　　中医有几千年发展的历史，有一个从不完善到逐步完善，从不成熟到逐步成熟的漫长过程。辨病和辨证从历史上考察，辨病早于辨证，病证结合起来才奠定了中医学的理论体系。成书早于《内经》的《五十二病方》提出了103种病名，但未见证候名称的记载，在《内经》中记载了300多个病名的同时，也有不少关于证候的论述，并明显的涉及到证候的起因、机理及临床表现，为证候理论奠定了基础。《伤寒杂病论》发展了《内经》的理论，创立了六经辨证体系，成为第一部辨病与辨证相结合的临床医学典范。《伤寒杂病论》中每篇均冠以“辨×××病脉证并治”，在辨病的同时，进行辨证，指出了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治原则。《千金》、《外台》则以证候占首位。唐宋以后，从症状着眼进行辨证超过辨病。如《类证治裁》中说：“司命之难也在司证”，《临证指南医案》说：“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键……然三者之中，识证尤为紧要”。这就给后世一些医家重辨证轻辨病带来一些影响，从而造成了当今病、证、症三者概念含混不清的局面。
　　(二)、关于病、证、症的概念
　　概念必须具有严格的内涵和外延。病、证、症三者有严格的区别。病，是一个疾病全过程。每种疾病都有特定的病因、病位、病机和预后转归。这就构成了一病区别于另一病的显著特征。如肺痨与肺痈，同样以咳嗽、吐痰为主要临床表现，但因其病因病机、临床症状、痰色、痰质、痰味及预后转归不同，所以有根本的区别，是完全不同的两种疾病。从医学发展史来看，疾病的命名都反映了根本特征，并揭示了病的发生、发展、预后转归的整个过程。
　　证候则是疾病整个过程中的一个阶段，它反映了这个阶段疾病的病因、病机、病位及邪正盛衰的状况。标志着这一阶段人体在致病因素的作用下，机体产生的病理反应，反映了这一阶段的疾病的本质，成为中医确立治法、遣方用药的依据。
　　症状是人体对致病因素的侵害所作出的主客观反应。其中包括了心理的异常和生理的异常两种。它是指患者自身觉察到的各种异常感觉，或由医生四诊获得的各种外部表现（包括舌苔、脉象）。症状是医生赖以识病辨证的可靠依据。
　　病、证、症三者的关系，正如徐灵胎所云：“病之总者谓之病，而一病有数证”、“盖合之则为病，分之则为证”。所以病是总纲，代表整个病理过程；证候是机体在致病因素作用下所致疾病某一阶段的本质表现，是病的一个组成部分或分支，它是以某些特有的症状，按一定的形式和结构组成。诸种证候的有机联系及其演变过程，便构成了一种特有的疾病。症状则是最基本的临床资料，通过对症状的认识、分析，综合来判断证候，以确诊疾病。
　　证候是连接病与症的纽带。证候的改变，直接影响着疾病的预后转归，故证候是诊治疾病的焦点，是立法处方的依据。治疗只针对病用药则失之笼统，只针对症状用药则抓不住疾病的本质。只有针对具体证候，才能制定恰当治则，如“寒者热之，热者寒之，虚则补之，实则泻之”等，以补偏救弊，“疏其气血，令其条达，而致和平”之目的。这是中医学的特点和优势。当然，专病专方则属例外，但从整个中医学角度看，并不占主导地位。
　　（三）病名规范化的方法和途经
　　病名规范化在明确病、证、症三者概念和关系以后，再确定某一疾病的内涵和外延，进而统一中医病名。从当今情况来看，约有以下几点情况：
　　1、成熟的病名，它符合病的概念，有特定的内涵和外延，并在历史上得以公认，延续至今仍在使用，如麻疹、白喉、疟疾等。这些病的特点是病程较短，证候演变不甚复杂，容易掌握其规律。这些病较多见于外感和部分内、儿、喉科等疾病，不是病名规范的难点。
　　2、症状病名：如眩晕、头痛、腹痛等，以症状命名的病名，内涵和外延则含混不清，虚实、外感、内伤均可出现。一名之下包括了许多本质不同，特征各异的疾病。对于这类疾病须给以分化，单独的可拟定新病名，特别要严格规定其外延，以便于鉴别。
　　3、类病分化：中医古籍中有许多类病，如黄疸、急黄、阳黄、三十六黄；痹证，从喉痹、三痹、五体痹、五脏痹、痛风、鹤膝风、肠痹等。内容非常丰富，相当复杂。就疾病的本质来看，有的相差甚远，理应予以重新分化，明确其新的内涵和外延。这在中医内科中占有较大比重，成为病名规范的重点。
　　4、不成熟的病名：如“榖气（即谷气）病名，出自《金匮》，是指食气伤中，脾胃气机失调，而引起功能障碍之胁痛。其发病机理似与土壅木郁近似。按病名概念来要求，还不能够成一种疾病，有待进行归纳或合并。为了审慎起见，不妨暂时挂起，留作今后通过临床实践，系统研究之后，再作取舍。
　　5、冷癖病名：有些病名，由于年淹代远，文字变迁，从表面看较为艰涩，不够通俗，但从学术和临床实践方面，迄今仍有很高的指导和应用价值。如狐惑病，名字虽较古癖，经过现代大量临床观察和研究，与“白塞氏综合症“极为近似，疗效显著，因此不少同道提出：外国人新发现之病种多冠以××氏，我们为什么不把此改为”张仲景氏综合症“呢？余如走哺、解亦等，均应认真研究，而不应以其文字艰涩而贸然否定或摒弃。
　　6、新发现的疾病：随着我国四化建设和经济的发展，特别是改革开放以来，国际间文化、贸易往来日繁，出现了一些新的病种，如性病又有死灰复燃之势，余如艾滋病等等，中医过去对此类疾病缺乏认识，现在则可根据当前的实践经验，结合中医理论，给以适当的名称。
　　7、借用西医病名：有些疾病中西医是互通的。特别是西学东渐以来，所译之病名，不少是根据中医病名翻译而来。随着中西医学不断交流，互相学习而逐渐有了共同语言，特别是随着新的检测手段日新月异地发展，出现了新的情况。有些病无证可辨，如直立性蛋白尿、嗜铬细胞瘤、椭圆形细胞增多症等。尽管根据中医理论可以获得较好疗效，但给以确切病名则较困难。为了使中医药走向世界，便于相互了解，不妨借用西医病名。当然西医也常借用中医病名。问题不再于病名，而在于以中医理论为指导进行辨证论治，赋予新的证侯内容，以突出中医特色，提高疗效。
　　三、证候统一研究
　　统一病名是中医学术发展史上的一个重大课题。而证候规范是当今中医界赖以进步、提高业务水平的主攻方向。继中医证侯规范会议之后，在国家中医药管理局（原卫生部中医司）的领导下，已将证候研究列入“七五”攻关课题。各地做了大量工作，取得了可喜的成果。如云南中医研究所整理之“中医疾病的整理研究”、中国中医研究院主编的《中医证候鉴别诊断学》、湖南中医药研究院欧阳琦教授主编之《中医病名诊断规范》初稿，所附证候规范，较我院主编之《证候鉴别诊断学》条目，增加了119个。为今后深入开展这项工作，打下了良好的基础。但应看到，证候规范是个艰苦细致的自身学术建设工作，需要长期地努力，不断修改和补充，才能逐步完善，得到大家的认同，绝非短期或一次突击所能完成。对此，我们应有清醒的认识。关于证候规范，我认为应从以下几方面着手。
　　（一）证候名称的规范化
　　证候名称的规范，首先应明确其概念、内涵和外延，始能按照统一要求去研究制订。1984年在北京召开的“中医病证规范”研讨会上，经与会专家认真讨论，明确地提出：“证候，是疾病的反映，在疾病发生、发展过程中，它以一组相关的脉症表现出来，能够不同程度地揭示病位、病性、病因、病机，为临床治疗提供依据，并指明方向”。1989年新版之《辞海》在“证候”条目下，其概念的阐释，与1984年证候规范会议上所确定的内容，基本一致。这种认识，代表了大多数医学家的学术观点，似可得到公认。
　　目前，临床使用的证名，有的缺乏规范化语言，同一证候，定名各异。实际上证名的规范是证候标准确定之前提。无论内、妇、儿等科，只要涉及到一般常见证候，就尽量予以统一，如风热感冒、血瘀头痛等，以免造成不必要的重复。当然还应照顾到本科之特点（如妇科之经、带、胎、产，余仿此）。
　　证候名称内涵，应包括病性和病位两个方面，如风热犯肺，病性是风热，病位在肺。一个证候所涉及的脏腑以不超过两个为宜，如肝肾阴虚。不宜出现心肝肺肾四脏俱虚的证候名称，以免模糊不清。至于证候名称的字数，固以4字为好，但应从实际出发，而不宜过于限定字数。
　　（二）症状的规范
　　症状在确定证候中起着决定性作用。医生临证时切忌有丝毫的主观因素，否则就影响了真实病情的搜集，使证候判断失去其准确性。如有些患者说不清症状，医生又不按四诊要求诊察，结果所辨的证候就会有很大差别。因此，要实现证的规范化，就应做到症状的准确性和客观化。其一，应分清主次，即分清主症和次症。主症是反映证候本质的主要表现，次症是随主症而来，不能反映其本质。多见症状并不见得是主症。如纳呆出现的频率最高，但它很少特异性。除脾胃病中有特殊价值外，在其它证候中就不能作为主症。反之，有些症状极少出现，而一旦出现即可作为证候的主要依据。如骨蒸劳热是确定肾阴不足的主要症状。其二，症状的标准化。症状的描述，因方言不同，名称不一，如“心悸”有“心慌”“心松”之别；“头晕”又有“头昏”“头速”之称，都影响到症状标准化的程度，应逐渐统一。对于舌、脉、面色除直观外，可利用现代光、电技术予以客观化研究。
　　（三）证候标准的研究途径
　　某一学科是否形成体系，主要看它是否具备了一定的标准。证候规范也是如此，具体看它是否达到典型化和规范化的要求。中华全国中医内科学会，自成立之日起，即把防治常见病、多发病为首要日程，建立了痹病在内的12个学组（现大多升格为专业委员会），集中全国力量进行专题研究。随着工作的日渐深入和成熟，制订了“中风”、“胃脘痛”等病的诊断和疗效评定标准，拟定了统一科研方案。对突出中医特色，促进中医科研发展，加强自身学术建设，无疑起到了很好的推动作用。1985年痹病学组鉴于从事痹病研究队伍已初步形成，遂与全国中医理论研究会一起，组织全国力量，进行《痹病论治学》的编写工作。在讨论证候，分类及诊断标准时，要求证候命名应具有病位、病因、病性的特点，依证候诊断条件，确定证候的主症、次症、兼症、舌脉等，作为统一编写内容。除对前人有关痹病资料进行较系统的继承整理外，特归纳为“风寒痹阻证、湿热痹阻证等23个证候，试图把痹病辨治，向着证候规范化迈进。本书已于去年11月出版，能否完全符合要求，有待在今后实践中检验，予以不断修改和补充，冀其成熟和完善。我认为一个病一个病地搞下去，理论密切结合实践，逐步摸索经验。通过长期不懈地努力，自能水到渠成，完成这一艰巨任务。
　　四、病证纵横结合研究的思路
　　当前，我国中医药工作形势喜人。医、教、研机构、技术力量、学术组织逐渐发展自成体系，国内外学术交流日盖广泛，群体研究中医，全国大协作的局面已形成。因此，对病证进行纵横研究的条件已经成熟。
　　（一）病的纵向研究
　　病名统一、证候统一后，需要对病进行深入地纵向研究。这就要弄清楚某种病自始至终应包含几个证候，而每一证候又见于几种疾病之中。这一工作过去已取得了一些经验，如中华全国内科学会制订的几个病的诊断标准和疗效评定标准，足资借鉴。我认为从临床一个病一个病做起，首先要制定严密的科研设计，统一观察要求，积累大量病例，严格进行统计学处理，去掉那些误治、合病、并病产生的几种兼证，进而得出“名实相符”的证候。使得结论较能客观地反映疾病本质和规律。当然，得出的结论还需要反复验证，特别要根据不同地域特点进行再实践，俾进一步完善。但绝不应忽视我国地土方宜与发病关系的致病因素，而过早地强求一致。任何脱离临床，单从书本到书本，纸上谈兵的做法，肯定是经不起临床实践检验的。
　　（二）证的纵向研究
　　从中医学术发展史看，证的纵向研究早已开始，因而产生了同病异治与异病同治。一个证候见于不同机病，有共同点，亦有不同点。如湖南医学院一附院中医基础研究室“肝阳上亢”课题组，关于这一证的研究，涉及到甲亢、高血压、更年期综合症等几种疾病。其共同点包括了“五症一脉”，即是证候横向研究之硕果。
　　证的横向研究，应在病的纵向研究基础上进行。这是一个大的系统工程。必须由国家中医药管理局领导，在组织上、财力上予以保证。继续将病证规范列为“八五”重点攻关课题，责成全国中医药学会组织各科学会有计划地进行。鉴于内科是各科之基础，建议在内科学会成立病证规范研究会，设一精干办事机构，以利工作开展。至于证候实验研究，可由中国中医研究院、北京中医学院牵头，组织协调全国科研单位和大专院校分工合作，共同攻关。这一工作应有老专家挂帅，以中年中医专家为骨干，组成老、中、青为一体的班子，特别是长期从事临床第一线，有丰富医疗经验的中医人员，应被吸收参加。本着“百家争鸣”的方针，同心同德，团结奋发，为共同完成这一任务而贡献其聪明才智，坚决防止争名夺利、内耗的发生，更应防止好高骛远，脱离临床实际的研究倾向。
　　当前，病证的纵横研究，多是少数单位自发性质。从技术力量、物力、财力上均无保证，长期处于低水平的重复，有的研究成果不能为临床所用，难以全面推广。在思路和方法上也不够全面。因此，这一课题必须引起全国中医界志士仁人的广泛关注。中医事业的前途，关键在于学术上的进步，临床疗效的提高。病证的深入研究，定能促进中医学的繁荣昌盛，跻身于世界医学之林。
　　结语
　　以上从病名、证候、症状和病证纵横研究几个方面进行了探讨。我认为病证研究，关键在于忠实于中医固有的学术体系。统一疾病、证候、症状的概念，按照特定的内涵和外延，规范病名和证候，并照顾到我国地域辽阔、气候、生活习惯等诸多因素，真正做到“名实相符”，通过实践检验，予以不断补充和完善，不宜过早强求一致或硬性实施。
　　1984年，国家科委主任宗健在《2000年中医药学继承与发展》规划专家论证会上说：“中医语言也很丰富，中医命名学不要完全向西方学，不一定西方盛行的词句就最好。应该有这样的精神，要保持中华民族的传统，保持中医的特色，并不断提高。”我认为这一讲话极为重要，给整理规范的研究指明了方向，值得我们认真学习和执行。
　　在我国科技发展史上，我们的先人，素以善于吸取外来文化和科技著称。中医药学也不例外，特别是善于消化吸收而为我国的经验，值得继承和发扬。如本草学中之番木鳖、番泻叶、阿魏、乳香、没药等，即是从当时少数民族地区或东南亚国家学来，但其性味、功能、主治等方面，丝毫看不出有外来字样，而是通过自己应用消化吸收之后，按照中药学理论，给以新的内容，从而加入了中国“国籍”，成为我国中药学中的重要组成部分。
　　我坚信在党中央和国务院的领导下，在全国中医专家通力协作下，病证规范课题的研究一定能够顺利完成。