阳光学术│各家齐论乳腺癌的诊治经验（下）

袁医生

2015-04-24吴雄志、崔叶敏阳光肿瘤论坛
作者：吴雄志、崔叶敏
整理：程培育、齐春华
校对：李波

一、吴雄志教授谈乳腺癌诊治经验
乳腺癌是中医诊断最明确的肿瘤，而且它还有专著，实际上外科经典《外科证治全生集》就是乳腺癌的专著，它对乳腺癌描述了几个方面的特点，你看它说的和现代肿瘤学上的认识是很相吻合的。第一个是坚硬如石，摸起来疙瘩很硬，实际上乳腺癌的密度是正常组织的5-30倍；第二个推之不移，就是与周围组织粘连固定；第三个就是根盘散漫，就是说它是浸润性生长，边缘不清楚；第四个是翻花溃烂，描述了乳腺癌皮肤浸润，形成皮肤溃疡。他把它定义为疽证，而且说是百无一活，但是经过他的治疗可以活十之三四，他还讲了几个特征。第一个是流走再生，就是转移；第二个就是耗人正气，以后会导致人逐步消瘦。当时他描述了六个特点，给了五个方法来治疗，治疗方法很完备，这是乳腺癌治疗的专著，值得我们学习。

乳腺癌是个什么病呢？马培之对它做了评价，有的很科学，但也有很多值得商榷的地方。先说它第一个处方——阳和汤，如果从伤寒论的角度看，它是一个典型的太少两感的处方，方中有麻黄和肉桂，麻黄大剂量的时候对乳腺癌有抑制作用。我们做过研究，确实有一些抑制作用，因为它有交感和副交感的活性会影响中医讲的肾阳气，抑郁的人需要用一些兴奋剂，麻黄可以用量到30-50g，量大它也不出汗，第二个药物就是肉桂，为什么这里不用附片用肉桂呢？这里头我们说以皮治皮，治疗很多皮下的肿瘤，我们会用一些肉桂、厚朴之类的。还有就是鹿角胶、地黄之类的这些药物的问题，如果从这个角度讲的话就是奇经八脉的问题，为什么呢？因为它长在任脉的两边，膻中穴的两旁。从阳和汤的角度，进一步强调了奇经八脉在这个疾病中的作用，大家知道奇经八脉是十二经气满了之后溢来的，奇经八脉都是内分泌的症状，阳和汤对内分泌的治疗作用更强。奇经八脉用药涉及到天门和地户的问题，天门比如说天冬和天葵子，我们治疗乳腺癌肝阴虚的病人都用天冬不用麦冬，因为天冬单药用到30g、60g就有效，麦冬不治这个病，息肉用天葵子，天癸能解决雌激素和孕激素的问题；地户的问题包括使用地黄这类药，这些药都涉及奇经八脉。每一个病都有它特殊的用药，比如乳腺癌的失眠，用什么？用远志30g，远志可用来专门治疗乳腺癌，单味药对乳腺增生都有用，所以它的安眠药不是随便选的，实际上每一个病用药的特殊性都很强。我们经常问病人，你睡觉好不好啊，睡觉不好开远志，是为了要用远志而问睡觉好不好来证实他需不需要用远志，学生跟我出门诊往往把这个顺序弄错了，我是因为要用远志才问他睡觉好不好。麻黄再补充一点，因为乳腺癌转移到皮肤，走太阳经，所以用麻黄发表，剂量要大；皮肤下面，白芥子祛皮里膜外之痰。我们从奇经八脉走，奇经八脉可以延伸很多，比如雌激素撤退引起的潮热汗出就是阴维阳维的问题，阳维就是维系人体阳气的问题，可以用浮小麦；如果要是跷脉的问题，比如骨转移或是抽筋，那就是木瓜、牡蛎这一类补钙的药物。

乳腺癌中关于痰的问题，属于内分泌失调，脏腑阴阳气血的逆乱，它有痰淤互结。化痰的药物首选的是土贝母，浙贝母也行，但土贝母更强，土贝母主要是细胞毒药物。一个是山慈菇我们发现它和尿酸有关系，解决舌下出现的结节。比如说，乳腺癌的患者把舌头卷起来，会看到舌下有很多结节，有一部分患者舌下的结节，是白色样的疙瘩，那个结节就是中医讲的痰，那个结节多的就是痰湿重，就要用化痰药，我们研究发现，那个结节多的人尿酸高，山慈菇含有秋水仙碱，就是个抗癌药，可以降低尿酸，对这种人应用山慈菇效果就比较好，尿酸和预后是呈正相关的，越高的预后越差，那么高多少算高呢？正常值是400，其实我们做出来大于300就算高了，山慈菇可以按照太乙紫金锭的办法，配用五倍子等等，主要考虑到肝脏毒性，需要用一些保护肝脏的药物，因为这种疙瘩强的人，山慈菇的剂量要很大，用到30-50g，加上保肝的药才是安全。像蒲公英这类药物，治疗乳腺癌、乳痈的，一般比较安全。

另一个瘀血和肿瘤的高凝状态，是和血脂有关系，就是它的高胆固醇血症，乳腺癌的雌激素是一个甾体激素，它那个甾环必须从外面来，这个甾环来自于胆固醇，胆固醇是甾环的唯一来源，这个可以是雌激素游离成为雄激素，它特地用了个活血的药物，温阳补肾上，就是那个西黄丸，西黄丸里面选的是乳香、没药，可以抑制胆固醇和雌激素，所以它这个活血药不是随便选的，西黄丸常用于乳腺癌及其淋巴结转移。

还有一个毒邪的问题，大家都知道《外科证治全生集》反反复复讲到寒毒，它用一个小金丹来解决寒毒的问题，实际上乳腺癌的局部还是有热毒的，脏腑气血逆乱，阳气亏虚，肾精不足，肝气郁结，然后再痰淤互结，毒邪内生。乳腺癌的转移脏器很容易就看到了，如肝转移，舌像两边突出来，没有舌苔就是肝转移，包括肺转移，就不具体说了。碱性磷酸酶、ALT，但谷丙谷草不升高，排除酒精肝之后，就考虑转移了，可以查增强CT。我们用中医的指导也做西医的研究，因为我们西医的学生比较多。卡培他滨是肝脏代谢的，诺维本（长春瑞滨）在皮肤、肺和淋巴结浓度高。在IV期乳腺癌患者中，我们发现应用诺维本的肺转移患者好于没有应用的，应用希罗达的肝转移患者要好于没有用的，这就是中医说的归经理论的应用。

雌激素是维持性征的，皮肤白的容易得乳腺癌，孕激素主要是管生殖的，不足容易流产，雄激素是维持性欲的。女性体内，内分泌主要依赖是雌激素水平高，孕激素水平低，我们讲叫重阴，阴易阳，阳易阴，还有阴阳毒，重阴的患者要吃一些阳药，个别的乳腺癌患者吃了药以后会长胡子，这就是女的男性化，这就涉及到补肾气、补肾经和打通奇经八脉的药物，因为它涉及到任脉和督脉的问题，麻黄、鹿角胶都可以归到督脉上去。补肾的药物它既影响雌激素也影响雄激素，所以要选择，比如说淫羊藿，为什么叫淫羊藿呢？羊不发情，吃了让它去交配，所以它是增加雄激素的，所以很多乳腺癌患者都应用淫羊藿。其他补肾药就不一样，比如补骨脂古代文献就说治疗前列腺癌、前列腺增生，那实际上是以雌激素为特征的。还有乳腺癌破溃以后可以应用疡科流气饮，实际上《外科证治全生集》也记载了疡科流气饮的问题，一定要注意方中的每一个药配伍都很特殊，比如理气用厚朴等等，都不是乱选的。黄芪和人参的区别，人参是一个促进细胞增殖的作用，可以促进伤口愈合的，它生肌的作用很强，黄芪主要是增强免疫的作用，主皮护表，针对外科的炎性反应，作用更强，脓液清晰、疮疡不起，它去托毒，它托毒的力量很强。

二、崔叶敏主任谈乳腺癌诊治经验
我也谈谈我个人的看法。黄老师用针灸用的特别好，我老师（沈绍功教授）和他的爱人陈秀珍女士针灸也比较出名。关于乳腺癌的问题，我经常问她，她说针灸的辅助作用特别好，针灸可以增强人体的免疫功能和抵抗力，缓解患者的症状、止疼和促进患者的食欲、减轻放化疗的毒副反应。

针灸的主症取穴，针灸乳腺癌容易出现脾胃胀痛和肢体疼痛的问题，她根据病症、辨证来取穴：气滞者取气海、肝俞、风市、风门、风池；血瘀取膈腧、血海、曲池；虚寒的取中脘、关元；热毒的取风池和内关；痰邪痰浊取丰隆、中渚；肝火重取太阳、侠溪；血虚取印堂、足三里；发热的取曲池、外关、大椎、合谷等；声音嘶哑的用合谷、大椎、劳宫、照海。

黄老师说的对，一般乳腺癌表现是单侧乳腺癌，对侧会出现多种多样乳腺小叶增生，可以取曲池和阳陵泉；淋巴结肿大选穴时可取阳陵、绝骨、臂臑、曲池、足三里；放化疗副反应出现胃肠道反应取中脘、天枢、足三里、内关；骨髓抑制、白细胞下降取大椎、内关、曲池、足三里，先针后灸；红细胞下降取大椎、膈腧、脾俞；口咽干燥取曲池、委中、廉泉、太溪；提高患者免疫力可以从大椎、身杼、神道、灵道、灵台、命门、脾俞、胃俞、中脘、关元、气海中选取2到3个穴位应用灸法；胃俞、合谷、内关、曲池、足三里、三阴交、肾俞、脾俞、太冲、太溪、太白、悬钟、阳陵、神门、内关进行针刺。她喜欢用华佗夹脊穴，用梅花针扣刺效果比较好，患者比较能够接受，但不能扣得穴太多，微微出血就行。

治疗乳腺癌的思路，取重视扶正为主的思路，强调辨证论治的整体和综合优势，遣方用药必须以证为准，辨病用药是提高疗效的辅助方法，以病机为适宜。第一种是痰浊阻滞：出现头重、胸闷、头晕、纳呆、痰饮内含为主的，以痰饮为准，一锤定音，以渗湿镇肝汤为主方（竹茹10g、云苓10g、陈皮10g、枳壳10g、石菖蒲10g、郁金10g），治痰浊化热。竹茹以清热化痰为主药，云苓、陈皮健脾祛痰，可以截断生痰之源，枳壳理气行滞，利于痰浊排出，为佐使药，石菖蒲与郁金开窍豁痰，畅行气血。可用于乳腺癌痰浊阻滞之证。第二种是阴毒硬结：出现阵痛、舌质紫暗、有瘀斑，脉沉涩或是紧，用血府逐瘀汤，丹参30g、丹皮10g、赤芍30g，瘀重的用桃仁10g、红花10g，行气开郁用柴胡5-10g、枳壳10g、桔梗10g，川牛膝10g引血下行，活血养血用生地、当归各10g，活血不伤血、养阴生津；白扁豆、仙鹤草各10g可以补气健脾，扶住正气。第三种是肾精不足：出现腰膝酸软，苔薄不腻，脉沉细，用渗湿调肾阴阳方为主方。生地10g、黄精10g阳阴平肝，生杜仲10g、桑寄生10g阴阳双补，等等。第四种是脾气亏虚：患者纳差便溏、神疲乏力、舌淡苔白、脉极缓，用香砂六君子汤为主方，党参10-20g、白术10-20g、云苓10-20g、陈皮10g、枳壳10g、木香10g、砂仁5-10g、石菖蒲、郁金各10g、生杜仲10g、桑寄生10-20g、芦根10-20g。石菖蒲、郁金起到消导透行的作用，香砂六君子汤补而不滞，可至大脑皮层，稳定患者的情绪，患者情绪稳定后，药效才会融洽；生杜仲温润肾阳，补火生土，和桑寄生作为对药，阴阳双补；芦根生津养阴益气，防止其他药的温燥性。这一证型晚期患者多见。阴液损伤的患者出现便秘口渴，舌红齿干，脉细数，用增液汤为主方，玄参10-30、麦冬10-15g、生地10-30g，多见于放化疗以后耗伤津液出现舌红。

驱邪扶正药的应用：抗肿瘤药多碍胃，破坏患者的身体平衡，影响消化吸收，所以要中病即止。并且选药的时候，以祛邪不伤正的药物为准，尽量选用补益气血之品。乳腺癌沈老常用的药物有仙鹤草10g、生苡仁10-30g、莱菔子10g、瓜蒌15-30g、白花蛇舌草30g、丹参30g。沈老认为白花蛇舌草和生苡仁都能渗湿解毒，可以把毒邪从小便引出来；莱菔子和瓜蒌是祛痰通腑，引毒邪从大便而出；丹参养血活血，散瘀通滞；仙鹤草是益气健脾，顾护正气。这几个药合用可以渗湿解毒，给邪以出路。我今天把沈老的治疗乳腺肿瘤的方告诉大家，因为他说，可以公之于众，让大伙都知道这个方法，帮患者解决痛苦。医生的职责是治病救人，不能总藏着掖着。水煎剂：柴胡10g、竹叶聚液30g、白芍10g、路路通10g、生牡蛎30g、山慈菇10g、仙鹤草10g、香附10g、公英10g、生杜仲10g、白花蛇舌草30g；胶囊剂：麝香5g、牛黄5g、西洋参30g、三七粉70g、羚羊角粉5g、海马分20g、冬虫夏草10g、黄芪70g、当归60-100g、薏仁100g、山药100g、丹参100g、白花蛇舌草100g、山慈菇60g、柴胡60g。病案略。