《伤寒论》的三部六证九治法

袁医生

2015-06-03马文辉三晋经方论坛

马文辉，教授，主任医师。1984年师从首届全国名老中医刘绍武老先生，开始三部六病学说的理论和临床研究。现任山西中医学院第二中医院三部六病研究室主任，山西省中医药学会三部六病专业委员会副主任委员。

各位老师、各位前辈、各位同仁，大家下午好！
今天我给大家汇报的题目，叫《伤寒论三部六证九治法》，然后还有一篇论文叫《伤寒论的人体系统解剖思想》。这次汇报是把两篇合在一起，我挑其中的一些内容来讲。
1、三部。首先，我们中医目前有一个普遍错误的认识，就是说中医重功能轻结构，也就是说中医的脏腑讲的是功能的脏腑，而不是解剖的脏腑。我从《伤寒论》的角度来解读这个问题，我个人认为中医不是没有解剖，中医的脏腑不是功能脏腑，是一个实实在在的解剖结构系统。《伤寒论》把人体解剖结构给我们分为三大系统。大家都知道提到《伤寒论》的时候，会提到表、里、半表半里，这就是一个结构概念，也是一个系统概念，它不是一个功能概念，就是一个实实在在的人体的解剖系统学。因此，我们可以自豪地说，在1800年以前，张仲景对人体已经具备非常完整的人体解剖系统学的这样一个结构思想，而不是我们今天大家说的中医是功能的，而不是结构的这样一个观点。
2、“三极之道”。我讲第二个个人的概念：张仲景的人体表、里、半表半里三部的解剖结构思想，来源于我们中国的传统文化——“一分为三”，就是“三才”思想的一个人体演化。《道德经》里面讲“道生一、一生二，二生三，三生万物，万物负阴而抱阳，冲气以为和。”一分为三的思想，是我们传统中国文化里面的基本思想。在《周易》里边有两个道，一个道就是阴阳之道，也就是“一阴一阳之为道”，《内经》里面说：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，生杀之本始，变化之父母，神明之府也，治病必求于本。”因此，把阴阳学说作为我们中医的一个基本的道提出来。在《周易》里面还有一个道是“三才之道”，也就是“三极之道”。“道生一，一生二，二生三，三生万物”这样一个基本的宇宙演化规律，在人体也是适应的。我们来看人体的发生、发展，我们人从一个受精卵开始分裂，在第三天的时候呢，从输卵管进入子宫，在输卵管狭部生成12个细胞的桑椹胚，那么我们普遍的一个观点就是：一生二，二生四，四生八，这样的概念是无法解释的，也就是如果这样的话，不可能形成以12个细胞的桑椹胚。因此，形成12个细胞就有这种可能，就是一生二，二生三，生六、生十二。这是一个需要研究的课题。第二个呢就是说受精后的第四天桑椹胚发育成胚泡进入胚层开始着床，六到十二天形成内胚层、外胚层，第三周在内外胚层之间出现一个中胚层，经过四到八周胚层分化发育，胚胎不仅初具人型，而且形成了人体的主要器官。这样一个雏形，就是一个人体有“道生一，一生二，二生三，三生万物”的人体发生学的一个过程。
3、三部划分。第三个我想谈一下人体的三部解剖结构。都说我们中医不讲解剖，从春秋战国的“疱丁解牛”我们就可以看出来了，一个杀牛的，他对牛的解剖结果是非常清楚的，游刃有余。做一个医生，对人体的结构虽然没有像对牛那样的游刃有余，但是基本大体结构是清楚的。中医的研究方法是比类取象，在古代因为没有解剖过尸体，或者解剖过尸体没有记载。我们从解剖一个动物或者杀一只鸡，杀头猪，来看他这样一个生物的解剖结构。也就是说当你杀鸡时，从正中间打开这个胸膛的时候，我们开始做的第一个工作，也就是掐断它的食管，顺着掐断的食管下来以后是胃、胃以后是小肠、再下来是大肠、最后是肛门，切断这个系统然后被扔掉。这个呢我们叫肠肚,肠肚系统，土话叫下水。这个系统是中医里边的腑系统，当把这个从口腔到肛门的下水系统拿掉以后，剩下的另外一个系统就是以心脏为主的和大血管相联系内脏系统，我们叫脏系统。那么把下水这个系统拿掉，把脏系统拿掉，剩下的就是一个躯壳系统。这个躯壳系统在《伤寒论》里面叫表部系统。从口腔到肛门的腑系统，《伤寒论》叫里部系统。表系统和里系统中间的脏系统叫半表半里系统，这是张仲景给我们描绘出来的人体的三部结构系统。
4、三部功能。第四个我想谈一下三部的功能。我刚才讲到三才，天地人三才，表部通天，表部系统是和天相通的，也就是说表部系统是接受天阳之气的。什么叫天阳之气呢，我可以肯定地告诉大家，这个天阳之气就是空气里面的氧气，表部系统一个基本的功能就是完成气体交换。里部系统是从口腔到肛门这样一个系统，这个系统它是通地的，也就是中医里面的水谷之精微，来源于地，这个系统来受纳水谷之精微。《伤寒论》里面叫“胃家”。大肠小肠皆属于胃，这是一家子，这个胃家系统，也叫里部系统。那么我们把里部系统接受的水谷之精微，表部系统接受的天阳之气，合化而赤，变为血，血在人体循行，构成另外一个系统就是半表半里系统，主要是人的脏系统，以心为主。天通表，地通里，表里合化而为半表半里以通人，这就是天地人三才之道。
5、六证。第五个问题就是六证。谈到六证呢，就是《伤寒论》的三阳三阴，我们今天的教科书里面叫什么呢，叫六经辨证，而张仲景的本来的叫法叫三阴三阳。我刚才讲了，《周易》里面有一个定理叫什么呢，“一阴一阳之谓道”，《周易》里面还有一个定理叫“三才之道”。也就是说“六爻之动，三极之道”，“兼三才而两之，故六，六者非它也，三才之道也”。什么意思呢？讲六证的时候，先给大家简单地讲一下这个“六”是如何而来的。《周易》里面上中下叫三极，天地人叫三才。天有阴阳，叫日月，地有阴阳叫水陆，人有阴阳叫男女。《周易》里面的“三极六爻”思想就叫天道之“三阴三阳”。在人体也是如此，人体表部通天，里部通地，半表半里通人，表有阴阳，里也阴阳，半表半里有阴阳，这就是《伤寒论》里面的三阴三阳的一个基本概念。张仲景把三阴三阳思想引入中医的辨证论治以后，形成了三阴三阳六证。疾病发生以后，我们表部发生病变，要么表阴证，要么表阳证，就是非阴既阳，里部发生病变，道理也是一样的，非阴既阳，半表半里发生病变也是一样的道理。“一阴一阳之谓道”，这个原则不能违背，这是一个公理。我们把它引入到我们医学的辨证论治以后，就把正邪交争实热的亢奋的进行性的这种症候群，统称为阳性症，把正邪交争出现的虚寒的抑制的退行性的叫阴性证。《伤寒论》里面将其命名为表部的太阳证、厥阴证，里部的阳明证、太阴证，半表半里的少阳证和少阴证，这就叫六证。
太阳证。《伤寒论》里面的六证和六病是两个不同的概念，我在这里不解释。《伤寒论》第1条说“太阳之为病，脉浮，头项强痛，而恶寒”，这是咱们平时所谓的太阳病的提纲证。我们参考第7条，“病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也”，这样呢太阳证里面它有发热恶寒，发热恶寒是太阳病的一个基本发热类型，我们就把发热恶寒做一个典型的太阳证的一个发热证补充进去。我们看31条，那么太阳证是表部的阳证，也就是表阳证，它是表实证和表热证。冯世纶教授讲：八纲辨证就是阴阳寒热表里虚实，《伤寒论》的三阴三阳是八纲辩证在临床上具体应用。太阳证是一个表部的热证和实证，是属阳的。我们根据肺与皮毛相表里，这么一个表部系统特点，一般温邪上受，首先犯肺，得了表证以后呢，容易出现呼吸系统的症状，或嗽或喘，当然有很多外感证是没有这种咳喘证的。我们把太阳证纲领证补充为：太阳之为病，头项强痛，发热恶寒，无汗，脉浮或咳喘，这样就构成太阳证的提纲证。太阳证既然是表部的热证，表部的实证，它是个表阳证，因此它们的治疗大法呢就是，辛凉解表。也就是表热只能用清法，表实只能用汗法。清法汗法合为一法就是叫“辛凉解表法”，在《伤寒论》里面它有一个方子，今天上午咱们钱老从《伤寒论》的版本这样一个发生发展的过程中，讲了很多知识，那么这里边给我们透露出，《伤寒论》在传抄的过程中，里面穿插了一些后人的东西，可能原先的一些东西有丢失。《伤寒论》给我们提供了一个非常好的方子，就是麻辛石甘汤，是一个表热实证，就是太阳证的一个方子，可是这个方子在临床上使用的过程中，有一个非常大的缺陷，一个表阳证的时候，头疼，头项强痛，关节疼，麻辛石膏汤解决不了这些疼痛的问题，因此呢，我的老师刘绍武从临床的角度出发，加了一个葛根，葛根来解肌止痛，这样麻辛石膏汤加葛根就构成了这样一个太阳证的一个主方。临床上我们在治疗这样一些外感病的表热表实证的时候就采用这样一个方剂。这个方子是非常有效，而且可以重复的一个方子。
厥阴证。我下面就讲第二个，表部发生外感表证后，有表阳证，同样还有一个表阴证。表阴证是谁，应该是谁？三阴三阳的搭配是一个非常大的问题，可谓千古之谜！《黄帝内经》里面的阴阳搭配和《伤寒论》里面的阴阳搭配是不一致的，那么这个阴阳如何来搭配，形象地说：就是一个女儿不能走错洞房嫁错郎，如果这个女的入错洞房嫁错郎这一辈子就完了。三阴三阳的搭配也是如此，谁和谁来搭配，谁和谁是一对夫妻，那不能随便搭配。表阳应该和谁来搭配，谁是它的阴呢？天有阴阳是日月，你不能天的阳是太阳，天的阴是女人，搭错了，男人和太阳不能结婚，太阳和月亮是一对。我们根据刘绍武老师的思想，把厥阴证和太阳证来进行配对。我们来看《伤寒论》的条文，一般把326条作为提纲，说：“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。整个症候群没有一点表部的证，全部是胃肠道里部的症候群。刚才我讲了，张仲景的表、里、半表半里是作为一个实实在在的系统结构来划分的。厥阴证这个条文里面所有的症候，没有表部的症候，完全都是里部症候，“消渴，气上冲心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”这样呢厥阴证的归类就成为一个千古谜案。很多人在思考厥阴证究竟属于啥，讨论几百年没有讨论清楚。在厥阴病篇里面它有一个条文第337条，“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也”，第351条，“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。厥阴证是表部的虚寒证，是表阴证，整个躯壳系统是表部，伴随手足逆冷，还有恶寒，肢节痹痛。表阳证是太阳证，在《伤寒论》里面桂枝汤证是一个表虚寒证，因此桂枝汤证是一个厥阴证。当归四逆汤是桂枝汤的一个变方，也就是桂枝汤加上细辛、加上当归、加上通草，治疗四肢末梢循环障碍的一个疾病，它是一个躯壳的、一个表部虚寒证。那么表虚寒证的治疗方法是什么呢，它就应该温通血脉。寒要温，虚要补，使用当归四逆汤。刘绍武老师为了突出主药和副主药的地位，把当归四逆汤改称当归桂枝汤。当归补表虚，桂枝温表寒，这样就构成一个表部的一阴一阳。
阳明证。上面我讲了表有阴阳配对，里部的阴阳如何配对呢？从《黄帝内经》到今天争议不大，大家都认可的。也就是说实则阳明，虚则太阴。在里部系统，阳叫阳明，阴叫太阴，这一对夫妻俩个，没有入错洞房配错郎。《伤寒论》里面讲阳明的时候，第180条说“阳明之为病，胃家实是也”。胃家指整个胃肠道，大肠小肠皆属于胃。根据第208条、220条，阳明病胃家实当出现发潮热，自汗出，大便难。因此，阳明证我们给它补充为：阳明之为病，胃家实，发潮热，自汗出，大便难。《伤寒论》里面这个阳明证的条文和方剂是非常多的，那么代表方剂是什么？是大承气汤。刘绍武老师为了突出它的主药和副主药，命名为大黄芒硝汤，清热通腑。
太阴证。《伤寒论》里面阳明和太阴是讲的最清楚的，疑义是最少的。里部实证为阳明，虚证为太阴。胃肠虚寒，消化吸收功能低下的表现，都叫太阴证。太阴证的提纲，273条“腹满、或吐、或利、时腹自痛”。根据第277条“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”，它是《伤寒论》里面太阴证的一个基本方子。我们在仲景的《伤寒论》和《金匮要略》里选了一个有代表性的方子，在《金匮要略》里面叫甘草干姜茯苓白术汤，根据主药、副主药将其命名为“苍术干姜汤”。苍术为主，干姜为辅，温胃建脾。
少阳证。我讲了表部一阴一阳，里部一阴一阳。下面就谈半表半里的一阴一阳了。半表半里的阳是少阳，少阳的归属历来没有什么争议。表阳为太阳，里阳为阳明，少阳为半表半里阳，这个大家没什么争议，争议最大的就是少阴的归类。传统的说法少阴都属于里，这是一个非常错误的观点。它违背了一个基本的原则，什么原则呢？一阴一阳之为道，孤阴不生、独阳不长。也就是说天有阴阳，地有阴阳，人有阴阳，不能说天只有阳没有阴，人只有阳没有阴，那个地一个阳，三个阴和它配，不符合阴阳的一个基本原则。因此说，表有阳就得有个阴和他配，里有一个阳也得和一个阴来配，半表半里也如此。半表半里阳叫少阳证。提纲说“少阳之为病，口苦，咽干、目眩也”。根据临床和《伤寒论》条文，补充胸满热烦，发热或往来寒热，小便黄赤进入提纲证中。少阳证为半表半里的实热证，其病位在心胸，发热是少阳必须有的症状，寒热往来为其特征。治疗的方法我们使用黄芩汤加柴胡，命名为“黄芩柴胡汤”。黄芩清半表半里的热，柴胡泻半表半里的实。
少阴证。半里半表的阴证仲景叫少阴证，少阴证的提纲第281条，“少阴之为病，脉微细，但欲寐”。少阴证属半表半里虚寒证，根据第77条，补充其气虚见证，“心动悸”。依据304条补充阳虚见证，“背恶寒、短气”。这样少阴证的纲领证我们就补充为“脉微细、短气、背恶寒、心动悸”。半表半里的虚寒证的治疗大法就是强心回阳，它的方子就是附子汤，或者是真武汤，方子非常多。刘绍武老师根据《伤寒论》的少阴证的基本属性，有虚，有寒，那么将附子汤命名为“人参附子汤”，人参补虚，附子回阳。
九治法。《伤寒论》有了三个系统的划分以后，把病证一分为二，就形成了六证。“三部六证”，就是“三极六爻”在《伤寒论》中的具体应用。那么九治法呢？《伤寒论》的治法我刚才已经讲了六个治法了，表阳证，辛凉解表；表阴证，温通血脉；里阳证，泻热通腑；里阴证，温胃建脾；半表半里的少阳证，清热除烦；半表半里的少阴证，强心回阳；这是六大治法。《伤寒论》除此六大治法外还有三个大治疗方法，就是三部六证九治法。我们今天的中医讲阴阳学说，过分的强调了阴阳的对立，就是矛盾性的对立性，那么我们忽略了一个非常重要的一个问题，就是阴阳的统一性，矛盾的同一性。一阴一阳之谓道，讲的是阴阳的对立。阴阳的统一就是在同一个部位里边非阳非阴，阴阳对立双方共存于一个同一体中，形成了阴阳矛盾的统一性，这样呢，就是我下面讲的三个治疗方法。
表部和解法。我刚才讲了表部有一阴一阳，表阳叫太阳，表阴叫厥阴。那么表部出现一个不阴不阳不寒不热不虚不实的这样一个复杂证的时候，形成矛盾的统一性的时候，那么张仲景如何来命名？如何来治疗？张仲景有一个著名的方剂叫“葛根汤”，《伤寒论》的葛根汤是以桂枝汤为基础方，桂枝汤解决什么呢，表部虚寒证，加上葛根和麻黄，解决一个表热一个表实。葛根辛凉解表，解决表实，头项强痛；麻黄发汗，来解决表部的一个实证；桂枝汤解决表虚寒。也就是说葛根汤证这个方证，具备了表部的寒热虚实，形成了表部的矛盾的统一性，表部有一个不阴不阳不实不虚的一个复杂证，张仲景就使用葛根汤来解决，这时治疗法叫解肌发表。
里部和解法。刚才我讲里部有一个阳证有一个阴证，阳证叫阳明证，阴证叫太阴证，那么里部有一个寒热错杂的时候是一个什么证呢？矛盾出现统一性的时候是一个什么证呢？就是非热非寒非虚非实，出现一个寒热错杂，这个证在里部，张仲景是如何来治疗？张仲景给出了三个处方“半夏泻心汤，生姜泻心汤、甘草泻心汤”，它解决的一个问题就是里部胃肠道，从口腔到肛门的胃肠道的非寒非热非虚非实，就是寒热错杂证，就是一个矛盾双方共存的统一性。它解决的方法也是方子里边有热药、有凉药、有泻药、有补药，是一个寒热错杂。证是寒热错杂，它的治疗方子也是寒热错杂，这样呢，在里部我们把生姜泻心汤做为一个矛盾统一性的方剂提出来，叫“和中消痞”。生姜泻心汤条文我不详细讲了。
半表半里和解法。那么我刚才讲了表部一阴一阳，里部一阴一阳，表部有不阴不阳，里部有不阴不阳。半表半里的阳叫少阳，半表半里的阴叫少阴，半表半里的不阴不阳、寒热错杂，张仲景是如何来命名？如何来治疗？他给出一个治疗方证，叫小柴胡汤证。《伤寒论》第96条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，……小柴胡汤主之”。本证为半表半里寒热错杂、虚实并见之证，张仲景说小柴胡汤的功效就是：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身澉然汗出而解”，从而起到周身表里上下的协调。也就是半表半里的一个和解的方法。
通过以上这么一个简短的讨论，讲解了三部六证九治法。再说说大家一直在讨论的一个很核心的问题，有很多人都提出来了，说《伤寒论》就是一个方证对应吗？《伤寒论》里面没有理论吗？咱们冯老就讲《伤寒论》的愈病之理，也就是说，《伤寒论》张仲景不但要治病，他有他的一套“理法方药”的理论体系，这个治疗体系是什么呢？今天一人一伤寒，仁智各见，形成了纷繁复杂的《伤寒论》的不同流派。那么究竟谁说的对，谁说的不对，我们要使用一个基本的公理。中医学的一个基本公理是什么呢？阴阳学说，就是胡老说的八纲辨证，阴阳表里、寒热虚实。不管是哪个医家，哪个名家，哪个大家，你提出来这样一个学说，如果违背了基本的阴阳学说，那么你这种学说我们就要打一个问号。根据中医学里面两个基本的法则，就是两个道——中医里面叫道，什么道呢？“一阴一阳之谓道”，就是对立统一法则。还有一个道叫一分为三，三才之道，“将三才而两之，故六，六者，非它也，三才之道也。”这样就形成三个系统的划分，在三个系统划分的基础上，六大对抗性的矛盾，形成了六证。根据阴阳学说的对立统一，矛盾既有相互的对立性，还有矛盾的统一性，这样呢，又形成三个部证，也就是说葛根汤证、生姜泻心汤证和小柴胡汤证。它在三部里面只有病位，没有阴阳的对抗，它是阴阳双方在同一体的共存，也就是矛盾的统一性。表部用葛根汤，里部用生姜泻心汤，半表半里用小柴胡汤。
中医的两个“道”。我用不到一个小时的时间，把《伤寒论》关于理论方面的核心问题作了一个简述。因为我是搞临床的，是个临床大夫，每天就是在看病，临床方面的问题呢，有很多大家来讲，我就不多谈了。我个人的一个基本观点是什么呢？中医不缺乏临床家，只要您有悟性，您有恒心，您对中医有热爱之心，通过三年、五年，我笨一点，通过三十年、五十年，会把自己锻炼成一个临床大家。但是中医缺乏的是理论大家，也就是说今天困惑我们中医发展，中医的一个瓶颈在哪儿呢？是理论上没有突破，也就是说被很多理论的东西把我们给搅乱了，谁对谁不对，说不清道不明，因此给很多人留下一个“把柄”，说中医不科学。要我说中医非常科学，中医从1800年之前，对人体的解剖结构，系统学说就提出来了。西医说八个系统也好，九个系统也好，他的这个系统学说是很晚提出来的，包括后现代的系统论也是近几十年提出来的思想，张仲景的脏腑学说，绝对不是指的一个胃一个脾一个什么大肠小肠，他指的是胃家，指的是脾家。什么叫家？指的是系统，这是一个很重要的一个概念，胃家实，不是胃实。因此我们在解读《伤寒论》的时候呢，张仲景说：“胃中有燥屎五六枚”，屎怎么在胃里面，燥屎是在大肠里面，因此大肠小肠皆属于胃，它的这个胃的系统，也就是我们今天的消化系统。胃肠道这个系统里面有燥屎，因此叫胃家实。我们要用什么方法呢？要通便泄热。按照系统学的思想，我们的中医应该非常地自豪，为我们的古人，为我们的老祖宗感到自豪。在1800年以前，已经有了系统学思想了，他是以“家”的思想，一个系统的思想来划分人体的，不是肝就是肝，脾就是脾，大肠就大肠，小肠就小肠，不是这样的，脾胃大肠小肠三焦膀胱，名曰“器”，他指的是这个系统。因此我们用这么短的一个时间来跟大家进行沟通，来解决困扰我们经方爱好者头脑里面这样一个理论性的问题，就是说我们来判断中医理论各家学说他说的对还是不对，我们衡量的标准就是阴阳学说。必须符合阴阳学说，不符合阴阳学说，我们就要打个问号，因为阴阳学说是我们中医的公理，它是放之四海而皆准的，你违背公理，那么我们就要怀疑。张仲景的三部六证九治法，他符合了中医的基本公理，就是一阴一阳之为道，三才之道，《周易》里面的三极六爻。一阴一阳之为道和天地人三才之道，这两个道不是一个东西。今天我们很多的中医人士呢，把一分为三，说成是阴阳的对立统一，说什么“三”就是中间状态，是矛盾的同一性，这是完全错误的。阴阳的对立统一是阴阳之道，是一阴一阳之为道，是一分为二。一分为三是“道生一，一生二，二生三，三生万物，万物负阴而抱阳，冲气以为和”，也就是说《老子》和《周易》里面的三才之道，它的阴阳是在万物之后才出来的。我给大家提供一个基本的思路，一分为三，是宇宙发生发展的一个生成观，叫宇宙观，它讲的时间、空间。物质的生成发展，这叫一分为三。一分为二它讲的是万物的属性，也就是没有物质不谈阴阳，它有一个先一个后，也就是道生一，一生二，二生三，三生万物以后，才有阴阳。那么阴阳学说是一个什么呢，是一个方法论，也就是我们人在认识事物过程中要使用一个方法，叫方法论，就是属性论。万物负阴抱阳，没有万物免谈阴阳，也就是说没有天，免谈日月。天有阴阳，太阳为阳，月亮为阴；地有阴阳，水和陆，没有地你免谈水陆；人有阴阳，没有人你免谈男人和女人，男人和女人的阴阳属性划分是建立在什么基础上，是建立在人的基础上。
今天利用这样一个简短的时间，跟大家分享了“一分为三”和“一分为二”是两个独立的道，《周易》里面叫三才之道，一阴一阳之道。谈的有不对的地方，请大家指正，谢谢。