遣方用药的妙诀！

袁医生

2015-06-06蔡春江五味古法中医



小编导读
中医作为传统文化的一部分，不仅拥有深厚的文化内涵，也为人类的健康事业保驾护航。自古医药不分家，中药是中医不可分割的部分，是治疗疾病的重要手段，可谓是中医治病坚强的“后盾军”。要如何巧妙运用中药，才能让“后盾军”的作用发挥得淋漓尽致呢？正文见分晓！

王老师曾讲：“药之为用，生命所系，救人济世，遣药组方定要至微至精，否则，无异于杀人。唯因时、因地、因人制宜，才是将中医药学真正具体地运用到了临床实际。”我们从师学习，深得其传，今将王老师临证用药特点介绍如下。
一、结合证情、体质

病和证都是通过机体而表现，药物亦必须通过机体才能发挥作用，病和证的机转同样也是以体质为基础的。为此，体质、病证情况自然是临床治病时立法处方的重要依据。《素问·三部九候论》说：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之。”朱丹溪《局方发挥》又云：“血气有深浅，形志有苦乐，肌肤有厚薄，能毒可否，标本有先后，年有老弱，治有五方，令有四时，孰为正治反治，孰为君臣佐使，合是数者，计较分毫，议方治疗，贵乎适中。”王老师说，临床常常见到这种情况，患同一病证，用同样方剂且相同的剂量而治此有效，治彼则无效，有的不但无效，却反生他病或病情加重，其根本原因就是没有根据证情、个体差异而在用药、用量上有所区别。
外感六淫或内伤七情后，个体阴阳强弱的差异，禀赋、居处、工作环境之不同，年龄、营养条件和性格差异会使疾病发生不同的微细变化，若不在用药用量上进行细致的分析，虽方药对证，但会因体质、证情迥然而利害相反。一言以蔽之，人有素质不同、感邪不同，治疗用药自当详辨，因人而施，绝不可视众人之病等量齐观，一概而论。知所变通，庶几多得耳。
王老师认为，老年人或久病体弱之人，生理机能衰减，治疗用药一定毋过剂，宁轻毋重，注意寒、热都不要过量，更不可过散、偏攻，一定要小量频投，以逐渐改善体质。对于病邪，选一些针对性强的祛邪之品配合之，不可诛伐无过。如《伤寒论》第10条中“太阳病发汗，遂漏不止”，本来太阳病发汗属正治，却引起了汗漏不止，说明患者本来阳气不足，汗法虽对，但用量上没把阳气不足考虑进去，所以出现了邪未去而正先伤的漏汗。一般来说，强壮者用药量宜略重，如《伤寒论》四逆汤证一般附子用一枚，干姜两半，“强人则附子大者一枚，干姜二两”。又如三物白散，“强人半钱匕，羸者减之”。总之，切忌弱者“邪气未除正先伤，秋叶之上加寒霜”；体残病重者要当机立断，以重剂逆水挽舟，切忌“病重药轻助邪气，炉中存火病缠绵”。
二、药与证合

临证之际，务求药证相合，组方配伍注意寻求方与证中的规律，从而使方证相关，以收桴鼓之效。
中医学用四诊收集临床资料，通过辨证分析得出对证的认识，如痰热、风湿袭肺、热毒内陷、正虚邪恋等。对于一病多证的情况，必须要根据不同证情而相应地遣方用药。相应地，无论什么病，只要出现同样的证情也可用同一方法治疗。辨证的过程就是对四诊所得的材料进行分析，从不同角度认识出现的各种征象，再运用中医理论找出规律而得出“证”这个结果，然后就可以有的放矢地组方用药。证与人体有特定联系，方与证有特定的联系，这就是组成方剂应寻求的规律。“熟察病情，详审用药，味味与病针锋相对，无滥无遗，适至其所，如写真焉……不可以意增减也，千变万化之中具有一定不易之理，活泼圆机，有非语言文本所能解说，在学者心领神会而已。”(《存存斋医话稿》)
王老师在临床中喜用栝楼薤白半夏汤治疗痰湿阻滞型冠心病，常取良效，主要原因就在于方药与证情矢的相贯，组织巧妙，丝丝入扣。该方针对的主症为胸闷痛，心悸，短气，舌苔白厚腻，脉濡滑。其病机为痰湿踞于胸中，阴邪干扰心阳，阻塞心脉，从而发生一系列如胸痹不得卧，心痛彻背，背痛彻心的症状，用宣痹通阳的栝楼薤白半夏汤治疗正可谓矢的相贯。薤白辛温通阳、散滞逐寒，半夏苦温燥湿祛痰，白酒辛热通阳，这些臣使之药都是针对痰湿之阴邪而设，“病痰饮者，当以温药和之”，故此三味虽非君药，但都必不可少。最妙的是君药瓜蒌，痰湿用之，似非所宜，恐有助阴伤阳之弊，然涤荡胸膈痰湿却非他药可比，方中以之为君，然后在配伍用量上做了巧妙细致的安排，使寒温药味、药量之比为1∶3，从而使瓜蒌之寒被抵消，助阴伤阳之弊不复存在，涤痰除湿之长得以充分发挥，自然胸痹得宣，心脉通畅。
三、动静相协

人体生命处于生生不息的运动变化之中，如《格致余论》所言：“天之生物，固恒于动，人有此生，亦恒于动。”生命得以正常的维持在于内外环境动态平衡的稳定，一旦失去平衡便产生疾病，“成败倚伏生乎动”（《内经》）。所谓治疗疾病，其本质就是调整机体的失衡，纠正偏盛过极，谨调阴阳，以平为期。《素问·至真要大论》：“帝曰：治之如何？岐伯曰：夫气之胜也，微者随之，甚者制之，气之复也，和者平之，暴者夺之，皆随胜气，安其屈伏，无问其数，以平为期，此其道也。”
《易经》曰：“立天之道，曰阴曰阳，立地之道，曰柔曰刚。”机体之阴阳气血，相互对立统一，动静相协。草木虽微，亦分阴阳，其用有升降浮沉，其性分寒热温凉，其味分甘辛淡酸苦咸。性温热，主升浮，味甘辛淡者，属阳，主动；性寒凉，主沉降者，味酸苦咸，属阴，主静。阳药的动力发生需赖阴药做基础，阴药的作用发挥需阳药之推动，“动静相合，上下相临，阴阳相错而变由生也”（《素问·天元纪大论》）。组方配伍用药之妙在于把药物的阴阳动静与机体偏颇之阴阳动静有机地结合起来以达平阴阳、协动静、成衡动之效。
在配伍中注意了阴阳动静的相互影响和相互作用，便能在治疗中发而不过散，收而不过敛，升而不过亢，攻而不过破，自然能达到“以平为期”的目的。
四、注意气机升降

升降运动是脏腑的生理特点，也是脏腑功能的体现，与脏腑的盛衰有着密切的关系，如脏腑功能偏亢则升降太过，偏衰则升降不及。人体脏腑的升降出入运动，维持体内各脏腑之间及人体与外界环境之间的阴阳平衡，营卫气血经络无不赖其联系，可见升降失常是导致疾病发生的重要环节，辨证施治、遣方用药时，注意调理气机升降诚属必然。然升降不仅在人，亦存之于物，“酸咸无升，辛甘无降，寒无浮，热无沉，其性然也，而升者引之咸寒则沉而直达下焦，沉者引之以酒则浮而上颠顶，此非窥天地之奥而达造化者不能至此。一物之中，有根升梢降，生升熟降，是升降在物亦在人也”（《本草纲目·序例上》）。
临证制方定要根据辨证而权衡方内升降药物的比例。如何使方药与气机升降结合得体呢？王老师主要从以下几个方面着眼。
1药量
如交泰丸中黄连降心火，肉桂升肾水，二者比重则据证情调整，心火偏亢者加重黄连剂量，肾水不升者加大肉桂剂量。再如左金丸，辛开苦降，泄肝和胃，同样根据临床辨证灵活调整比例。
2配伍
如补中益气汤纯升不降，三黄汤纯降不升，升阳益胃汤升多降少，调肠丸升少降多等，由于升降之物比例不同而具不同功效，临证时应予以重视。
3药物浮沉属性
升浮药的特点是向上、向外，具有升阳举陷之功；沉降药则向下、向内，有降逆潜阳的作用。“如阳气下降者，用味薄气轻之品，若柴胡、升麻之举而扬之……阳气不降者……瞿麦、扁豆之类抑而降之。”（《医贯》）
4药物寒热性能与质地
热者多升，寒者多降，这是药物升降的基本规律。若配以不同质地的药物则升降程度可以改变。如王老师治温热引起的吐血，在以甘寒之石膏为君药的方中常配沉重的代赭石以加强降火的程度；治疗肝火上炎之高血压，在用龙胆草、夏枯草、菊花、石决明、牛膝清降肝火的同时配，以重沉的磁石加强平降肝火的作用而达到降压的目的；治疗脾胃阳虚之泄泻，用理中丸时常用温酒送服，旨在加强阳气升发之性，从而促进脾胃运化而止泄。