刘渡舟讲《伤寒论》：阳明病提纲

袁医生

　　2015-02-16刘渡舟宣明中醫學社
　　阳明是生理上的，指足阳明胃和手阳明大肠，这叫病位；病理就是病所，病的处所，在胃和大肠。阳明叫两阳合明，两阳就是太阳和少阳，中间是阳明。什么叫做明？明就是阳气很昌盛、阳气很强的意思。太阳叫巨阳，“言其大也”，太阳之气布护周身，面积很大；阳明，“言其强也”，阳明之气是最强盛的。所以古人为了说明阳明的强盛，叫两阳合明，它夹于太阳和少阳的中间，以它的阳气最旺。
　　阳明从生理来讲，是一个多气多血之经。阳明属胃，胃是水谷之海，所以它是一个多气多血之经，它的抗邪的能力是相当积极、相当强大的。因此邪热由太阳之表到了阳明，阳明属于肠胃的，肠胃属于里的，所以在八纲就叫里证。到了里了，就和阳明作斗争，阳明之气就要抗邪，呈现亢奋的、积极的、进行性的一个状态。所以正邪斗争是有利的，根据这个特点，它是外感热性疾病的继起的阶段，太阳是开始抵抗了，到了阳明，抵抗有力了。
　　阳明病的成因有两个方面，一个是原发的，一个是继发的。原发的阳明病属于阳明在经之邪不解，由经及腑而构成阳明病，就是阳明经的本身的邪气传到了它本腑，或者胃里有一些宿食、有一些凝结，不经过其他经的影响，而属于本经致病。继发的阳明病，一般是太阳表邪不解而内传阳明；或者在太阳、少阳病的阶段由于发汗、吐下伤亡了胃里的津液，津液干燥而续发阳明病。
　　继发的阳明病有两种形式，一种是传经之邪，一种是伤了胃中津液，胃中干燥，这样邪气就传于阳明了。太阳病对于发汗就要非常谨慎，原因就是说发汗不当，不是亡阳就是伤阴；亡阳就容易病于少阴，伤了津液就容易邪客阳明。阳明病以里实证为主，八纲辨证既是里又是实，里是它的病所，实是它的病性。
　　为什么变成实证了？因为阳明是燥热内结，阳明是阳气昌盛，阳热有余，所以这种热就不是一般的热，最能伤津液，所以叫燥热。阳明的热和少阳的热不同，和其他的热不同，叫燥热，燥热就内结，粪便、糟粕排泄不出来，就凝结了。燥热凝结，大便不能排出体外，腑气不通，六腑以通为顺，所以就形成了肠实而胃满。这样的病理连锁反应，古人总结叫痞、满、燥、结、实，就形成了腹部的痞满。
　　肠里的燥结形成了阳明的实的病理变化，什么叫实？实者有物也。六腑的病，肠胃的病，这样的病理变化反映于内就出现大便燥结、腹满、疼痛拒按，反映于外的就是身热汗出、不恶寒、反恶热也。因为这个燥实啊，那么阳明的气也盛，阳气有余，邪气也有余，大便也不排泄，所以它就要蒸蒸而热，濈濈汗出，不恶寒。里实证不是表证，所以它不恶寒，反恶热，这是阳明病的主要证候。
　　阳明和太阴是相表里的，脏腑、阴阳、内外，是表里的，所以脾和胃是互相联系的，这种联系是通过经络的。在发病过程当中，如果阳明之热被太阴的湿邪所郁遏，因此就不从燥化。阳明属于燥热，燥热就要伤津液，它有汗出、小便数这样的证候。如果阳明之热和大阴之湿互相结合，它的热就被阻了，就不能伤阴液，变成了湿热病。因此，湿热郁蒸中阳明之热不能外越而为汗，湿又不能下泻从小便而外出，所以这个人就头汗出，而身无汗，小便不利。湿热纠结就可以发生黄疸，影响胆液的排泄，就可以发生黄疸病。所以阳明篇里还有黄疸病，说明阳明和太阴是有关系的。
　　阳明病除了腑证外，还有经证。阳明有经，内里叫腑，外面叫经，它有经证，它有热证，还有寒证，还有虚证，就是阳明病包括腑证、阴证、寒证、热证、虚证。但是辨证的要点以“胃家实”的腑实为主，作为辨证的重点要求，以阳明腑实为主要的问题。所以阳明篇的提纲是“胃家实”，提出了“阳明之为病，胃家实也”。就是阳明病虽然有多种的变化，但是主要以“胃家实”为主，以腑证为主。
　　阳明病的治法，由于它的多样的证候，所以也是比较复杂的。有清法、有温法、有汗法、有下法，但是也有重点，这个重点和它的证是相适应的，阳明病的证是以“胃家实”为主，所以它的治疗也以泻下为主，因此有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤三个承气汤。
　　阳明之为病，胃家实是也。
　　这一条为辨阳明病的提纲。
　　阳明的胃病就是胃家实。阳明篇提纲的提法和其他五经是不同的，其他的五经都是提的证候、脉证。阳明病提的是病理变化。“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”有脉、有症。“阳明之为病，胃家实”，没提脉也没提证，就提了一个实，一个胃家实，胃家实是一个病理的变化，这有什么意思？张仲景一个人写的书为什么前后体例不一样？张仲景以脉证为提纲，叫人通过脉证，了解病机变化。
　　阳明之为病，胃家实，阳明就是足阳明胃、手阳明大肠，因为它是包括手足而言的，就叫做胃家，胃家就是胃和大肠。《伤寒论》的六经是讲脏腑经络的，胃家不是胃和大肠吗，这是六腑的两个腑。一提这样一个纲领，读条文的就理解到这个病是在胃肠。“实”虽然是一个字，但是很关键，是以病理来言的。我个人体会，张仲景是叫你通过脉证来了解病理，也有通过病理来了解脉证。所以提出一个“实”字来，胃家实，实就是病的一个性质，胃家是病位，实是病性。
　　为什么造成了实？这就是一个理论问题，通过这个病的理使人辨证的时候抓住“实”，这个“实”是一个辨证的重点，辨阳明病如果辨出实来，那就达到辨证的目的和要求了。所以这一篇讲阳明病，阳明病的重点是胃家实，要辨出实来，确确不疑了，就达到了辨证的目的。所以要千方百计、反反复复的叙述，就是叫你了解什么是实，什么是不实，实到什么程度？就是这么一个辨证的精神。
　　实是对虚而言的。六腑以通为顺，六腑者，传化物而不藏，它是行阳道的，饮食水谷入于胃，胃辅助水谷以下行，那么饮食入胃，胃就实了；等到水谷腐熟以后，水谷下移，那么肠实而胃虚。开始的时候，是胃实而肠虚，吃了东西，到了胃，还没有到肠，胃是实的，肠是虚的，虚实是相对而言的；等经过消化，腐熟以后，食物往下来，那么胃虚而肠实。所以人在饮食的新陈代谢，消化吸收的过程当中是有虚有实的，也可以说是虚实交替更迭，这样饮食物才由上到下，最后变成糟粕，从肛门排泄出去。所以叫六腑传化物而不藏也，又说六腑以通为顺。这体现六腑的生理功能。什么叫做腑？腑者是有出有入，像个仓库，不能够有所堆积，不能够有所凝结，一堆积了，一凝结了，一堵塞了，就要出现病态了。
　　现在的问题是胃家实，就是胃和肠成为一个实证了。邪热传到阳明，阳明胃中燥热，由于燥热伤了津液，因热成燥，因燥成实，伤了津液，就使糟粕代谢的粪便成了一种燥屎，干燥、硬结的屎块，在肠子里排泄不出去，肠中有燥屎六七枚，有那么六七块，总拉不出去，肠就实了。肠子不就实了吗？正常人一天解一次大便，还有解两次的，它是七八天，八九天大便总下不来，是不是实啊？是实了。肠子一实，胃气就不下行，因为肠和胃是互相衔接的。
　　肠实而胃满，而胃一燥热，所以就出现了一些燥热的实证，由于大便排泄不出来，有腹部的症状，痞啊、满啊、疼痛啊、大便燥结啊、绕脐痛啊，另外还有潮热、汗出、烦躁、谵语。这些证候，关键是什么？关键在胃家实，要把实给解决了，燥屎一下去了，这些病就迎刃而解。所以有燥屎五六枚也；燥屎已成，非大承气汤荡涤而下之不能解。
　　这是由病理而到症状，把这个实的病理给抓住了，张仲景叫你从病理上头推论症状。胃不能太实，它是虚实更迭、新陈交替的，它是代谢的。它得把一些老的废物排出体外去，这是它的生理。如果糟粕，一些代谢的东西排泄不出去，在大肠里堵住了，那个就叫胃家实，肠实胃满，燥热凝聚而不下，就成了阳明的实证。所以实是有物的。这样来看，胃家实就是纲领。