国医大师李士懋病案选讲

袁医生

　　2015-03-06李源中医思维
　　导读对国医大师李士懋的了解，始于他与夫人田淑霄教授合著《中医临证一得集》，行医50余年吃一堑长一智而获一得的心血之作，小编临床用二老“火郁发之”理论治疗高血压、中风等症，获效不菲，今特选讲李士懋先生的病案几则，与读者共赏。二老谦逊谨言、不吝声誉，对其行医所不治误治案例，深入剖析精研，高风亮节求实坦诚，实令人敬重感佩。
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　　【国医大师介绍】
　　李士懋（1936～），男，国医大师。河北医科大学中医学院、北京中医药大学博士生导师。先生治学严谨，大医精诚，从医50余载身体力行，心悟笔耕，厚积薄发，大医精诚，学研具丰，著有《中医临证一得集》、《脉学心悟》等学术专著八部。
　　先生遵循和恪守中医学的经典理论，实践和发挥中医学的辨证论治规律，形成了以中医理论为指导、胸有全局、首重于脉、虚实为纲、恒动观念、崇尚经方的思辨特点。先生医术精湛，擅治心脑血管等疑难杂症，遍及临床各科。
　　求实、求是，医术精湛，德高望重
　　李老师在学术上、临床上坚持在中医理论指导下的辨证论治，形成了以脉诊为重心的辨证论治方法。我们在学习、师法李老师的过程中，感觉李老的以下数则病案颇有代表性、颇能说明中医的内涵，这几则病案既有李老师治疗失败后的教训分析、也有治疗成功后的心得阐发。
　　李老师作为在当今中医界有很大影响力的临床大家，能够大胆公开讨论自己治疗失败的病案，这种求实、求是的学术态度很值得我们后辈中医传承者学习、效法。选录这数则病案于大家共同学习、提高。
　　病案一：麻疹高热（真寒假热）
　　赵某，男，17个月，1965年2月4日诊。发热3日，体温高达41.7°，体胖面白，舌淡苔滑，脉疾无力，喘促肢冷，烦躁哭闹不得稍安，疹淡稀隐隐。此阳虚不能托疹，予参附汤加味，以回阳益气托疹。
　　方予：
　　炮附子6克、人参6克、鹿茸4.5克、当归6克。浓煎频服。
　　2剂药服完，面色由青转红，肢冷亦除，麻疹一日即布满全身，热亦降。
　　按：余1963年至1971年，八年多任大庆油田总医院儿科专职中医师，负责儿科全科会诊。八年里，全部看的是急症、危症。当时大庆油田几十万人会战，地处北大荒，自然条件恶劣，生活条件也非常艰苦，儿科疾病发病率甚高。当时尚无麻疹疫苗，每至冬春麻疹流行，儿科180张病床爆满，经常走廊、大厅都挤满了床，患儿每年病死者达500余名。
　　阳虚麻疹，温补回阳托疹
　　有一类白胖的患儿，都是高热41°以上，面色恍白，舌淡肢冷，麻疹出不来，喘憋、呼吸困难，脉搏可达200次/分以上，但是按之无力。余初不识此证，套用通常的表疹方药，七例皆死亡。后来读《中医杂志》的一篇报道，始知此为阳虚之体，当予温补回阳托疹，余仿效之，之后治疗十一例皆活，此病案乃其中之一耳。
　　（麻疹）高热41°以上，因儿科大夫都知道不能用物理降温及退热药，否则麻疹立刻收敛，造成疹毒内攻，故都仰仗中医表疹。此类患儿为阳虚，以其面色恍白，舌淡，脉疾无力，故予回阳托疹。由此可见，阳虚发热，照样可以高达40°以上，不可见体温升高辄云热盛，而妄用寒凉。属阳虚寒盛者有之，且莫重蹈余之覆辙。前车之鉴，当谨记。
　　病案二：麻疹肺炎合并心力衰竭
　　王某，男，1.7岁，1965年11月3日诊。患儿白胖，西医称为渗出性体质，病已4日，高热达41.5°，头胸疹点隐隐且色淡，躁扰肢厥，咳喘痰鸣，脉疾（心率260/分），按之无力，舌淡，面色青白。诊断为：麻疹合并肺炎、心力衰竭，疹未透发。处方予：
　　炮附子6克、红参5克、桂枝6克、升麻3克、紫草10克。2剂。浓煎频服，令一昼夜2剂净。
　　至夜，疹已出齐，色较淡，身热略降（39.5°），面色微见红润，脉尚疾（220/分）。上方去桂枝、升麻，加黄芪6克、鹿茸1克，3剂。尽剂，疹没、热退而愈。
　　按：患儿肥胖、色白，素体阳虚，不能托疹外透，余初以为高热疹出不透，仍按《医宗金鉴》竹叶柳蒡汤加石膏、羚羊角等治之，先后五例皆亡。后见《中医杂志》有一篇报道，言及阳虚不能透疹者当予温托之法，遵而用之，后来所治六例皆愈。此教训刻骨铭心，每忆及此，扼腕长叹，余实乃庸医杀人。
　　“高温”、数脉，热盛还是阳虚？
　　中西医对“热”的概念不能等同，西医发热是以测体温为标志，而中医是指脉数、舌红、烦躁、口渴、溲赤便结等热证，体温高者，在中医看来可称为有寒或者阳虚阴盛；体温低者中医仍可称为有热。此类患儿，初余以为体温如此之高，必是热盛，而误用寒凉清热，无异于雪上加霜，疹不能透，疹毒内攻而亡。
　　高热而诊为阳虚阴盛的依据，主要在于脉数疾、按之无力。有力为实，无力为虚。《濒湖脉决》言数脉：
　　“实宜凉泻虚温补”。
　　同为数脉，当寒凉清热？还是温热扶阳？其关键就在于脉的沉取有力、无力。此性命攸关之处，万万不可稍忽，若差之毫厘，必失之千里。如若脉在有力无力之间。当细查其舌，查舌重在舌质、舌苔的或黄或白，若舌质淡淡者，当为虚寒，在进而观色，若色白或兼青者乃虚寒。此例患儿阳虚不能托疹，故予参附温阳，桂枝温通血脉，升麻升发透达，紫草活血以促疹透发，阳复疹透热退。
　　此例虽阳虚阴盛伴高热，但非阴盛格阳。故扶正回阳以祛邪。格阳者，脉又当浮大而虚，颧红如妆，阳虚势将脱越，当引火归原，而不可再用升麻助其升散。
　　病案三：鼻衄
　　田某，女，37岁，医生，1978年7月3日诊。鼻干数日，今日上午10点许突然鼻衄盈碗，急予局部冷敷，血不止，有予填充压迫止血，竟倒流入口而出。诊其脉数，处方予桑白皮50克水煎服，服后血止，后数年来未在出血。
　　按：鼻衄乃常见病症，原因甚多。热邪迫血妄行、阴虚火旺、气虚不摄、阳虚不固等皆可导致。然独以桑白皮治鼻衄，尚属罕见。
　　余大学毕业实习时，在北京同仁医院中医科跟随陆石入老师。同科有北京四大名医孔伯华之子孔嗣华老师。孔先生曾给我讲述一病例：原北京有一家药店掌柜，鼻衄断续百余日，曾延请京城名医多人诊治，犀角、羚羊角、牛黄、三七、安宫、紫雪等屡用，皆无效果。因衄血日久，身体渐渐不支，卧床不起。后邀名医孔伯华诊治，先生诊毕仅开桑白皮一味煎服。该药店掌柜以为药贱，不以为然，勉强应允服之，竟服一次衄止。
　　桑白皮降气止鼻衄
　　盖肺开窍于鼻，气帅血行，气有余便是火。肺失肃降，气逆则血逆，故上出鼻窍而为衄血。桑白皮色白入肺经气分，擅降泄肺气。气降则血降，气顺则火消，鼻衄何患不平。方虽平平，却也深合医理，令吾印象颇深。
　　毕业后临床实践中，凡遇实证之鼻衄者，皆一律重用桑白皮泻肺，或伍以清热，或伍以凉血，或伍以养阴等等，疗效卓著。既使虚症，于补益培本方中，亦常少加桑白皮等以降气止衄，其疗效亦甚好，此法吾用甚多，诚可信矣。
　　不明医理，何以为医
　　余慨然叹谓曰：不明医理，何以为医。只有深谙医理，才能得心应手，出神入化，取得显著的疗效。假若拘于一隅之见，只知几个僵死的套路，只晓得几个死方，难应万变。无非是盲人骑瞎马，难成大医。
　　有人妄称中医是经验医学，仿佛没有理论，此乃无知之谈，本不足论。设若没有理论，焉能出此妙着。经验本是知识的结晶，任何科学实践都离不开经验。经验诚可贵，其升华为理论，又去指导实践，其价值更高。
　　中医应该称为实践医学，是由实践升华为理论，反过来又去指导实践。几千年来，不断的往复，不断的升华，方才形成今日之伟大宝库。我们作为后人更应该倍加珍惜，努力继承发扬。
　　病例四：急性多发性神经根炎（亡阳）
　　孙某，女，24岁，教师，1992年7月13日诊。西医诊断为：急性多发性神经根炎，呼吸停止5天，心跳尚存，靠人工呼吸维持生命。会诊时患者面赤、舌红、舌苔干黄起刺，脉洪大，腹软。此属阳明热盛，予白虎加人参汤，鼻饲共服3剂，脉症依然如上，加服安宫牛黄丸一粒。至18日死亡。
　　按：脉洪、面赤、苔黄，予人参白虎汤当属对证。后悟及，面赤乃大量使用激素所致，脉洪大乃血管活性药物的反应。假若没有西医药，或现一派亡阳之象，当非人参白虎汤所宜。所以中医辨证时，尚须考虑因用西药所产生影响，否则易为假象所惑。回忆在医院会诊时，经常会遇到中西医见解不同而治疗相互干扰的情况。
　　中西医见解不同而治疗相互干扰
　　例如治疗麻疹，西医用解热镇痛药，必使疹没，会使疹毒内攻。而中药表疹，又往往是一些辛散之品，与治外感方药无大差异。
　　治下利时，西医防脱水而输液，而中医则利尿，不利小便非其治也。
　　治神昏者，中医醒神开窍，西医往往用冬眠、亚冬眠以保护脑细胞。
　　治疗中暑是，西医用物理降温，冰袋冷敷，而中医则“暑当与汗俱出，勿止”。
　　总之，中西医的见解不同，治疗相互干扰的情形常常可以遇到，须中西医相互沟通、协商，相互多多了解最为妥当。
　　中医生命力在于临床实践
　　中医是实践医学，其生命力就在于临床实践。我们学习中医的目的无非就是能够给患者治好病。因此只有不断的实践，在实践中去验证、去体会中医理论，才能真正的理解中医理论的博大精深，才能更好的继承中医、发扬中医。
　　中医有其独立的理论体系，有其完整的诊治方法，想要提高临床疗效，就必须要始终严格按照中医辩证论治的理论体系，去辨病因、辨病位、辨病性，定病机并据此立法、处方、用药。现代医学的化验、检查，对病情的认识、判断、预后确有帮助，这是不能否认的，但不能以西医的理论、检查结果来指导使用中药，这，也是必须的。
　　机圆法活，唯谨守病机为要
　　运用中医药理论临床治病没有固定的套路，法无定法，方无定方，药无定药，孜孜以求者，唯谨守病机，努力提高辩证论治的水平。平时通过对各个病案的学习、分析、总结，是提高辩证论治水平的重要途径。
　　所以，学习中医的关键，我们认为必须学习医案和跟师，从大量的医案学习中去总结其辩证论治的规律，并努力掌握用以指导自己的临床实践；在跟师、观摩的过程中，可以树立起我们运用中医药技术，解决临床实际问题的信心和胆量。
　　精研理论，勤于实践
　　以上所述，实乃余学习中医过程中，运用中医药理论临证实践的一得之见，本无新意，在这里既无诲人之意，也无自慰之心。其实咱们中医的许多东西都必须几经挫折，方能稍有所悟。
　　医乃济世救人之术，我们必须刻苦钻研，广闻博识，勤于实践。理论功底深厚，临证方能触类旁通；勤于实践，方能对中医理论真正的有所领悟，二者不可偏废。欲提高临床疗效，必须切实以中医理论为指导，才能使中医的整体观、辩证论治理论生机勃勃，左右逢源，充满活力。
　　李源中医真诚提示：一位好的中医师就相当于一个综合性的医院，通过望闻问切的诊断方法，就可以从整体上掌握患者的病因、病位、病性、病症。真正的中医师诊治疾病不会像西医那样详细分科，就疾病本身而言，天下之病离不开五脏、六腑、气血、经络、七情、六淫（风寒暑湿燥火）等；就治疗方法而言，也仅是有所偏重，当用药就用药，当扎针就扎针。