沈氏女科调经经验——崔叶敏

袁医生

　　
　　
　　2015-03-28崔叶敏阳光肿瘤论坛
　　作者：崔叶敏
　　校对：田叶红
　　
　　我从2000年开始自学中医，多次参加中国中医科学院培训中心培训班学习，在培训班学习期间认识了沈老。从2004年7月开始跟沈老出门诊，跟随沈老学习多年，深感沈老临床治疗疾病思路之特殊，效果之明显，令人叹为观止。2009年10月28日，通过沈老的大弟子中国中医科学院著名中医专家韩学杰教授的引荐，正式拜沈老为师，成为沈绍功教授的嫡传弟子，上海沈氏女科第二十代传人，国家中医药管理局中医流派沈氏女科流派传承人。
　　
　　我首先向各位专家老师介绍沈氏女科的渊源。沈氏女科起源于明代初年的1368年，成立之初就以女科为主。当时所称的女科泛指女子所有的疾患，包括内外妇儿科的疾病，并不是我们现在的所指的妇女病。代代相传，声名远扬。清光绪元年，也就是1875年，定居于上海大场，成立“崇厚堂”。在上海大场因治疗女科疾病效果显著，而在上海留下来“大场枸橘篱沈氏女科”的美名。至此，沈氏女科进入鼎盛时期。我的恩师沈绍功教授，是新中国成立后第一批高考进入全国正规中医学院的统考生，毕业于六年制上海中医学院，也就是现在的上海中医药大学。上学期间，借助父辈的医友关系，每年寒暑假就在教学医院跟随名医出诊，受到程门雪、黄文东、秦伯未、金寿山、陈耀堂、陆瘦燕、陈大年、朱小南等名医名家指点，吸取前辈们的丰富的临床经验和奇方妙药，打下了扎实的临床功底。毕业后分配到中国中医科学院工作。后又拜四川名医叶心清为师，家传加上名师指点，使他的医技飞速发展，成为当代著名中医专家。沈老曾任广安门医院肺癌病房首任主任兼肺癌课题组组长，卫生部胸痹（冠心病）急症协作组组长，中华中医药学会心病分会首任主任委员，《中国中医急症杂志》副主编，中国中医科学院中医基础医学研究所原副所长，中国中医科学院学术委员会副主任委员，世界中医药学会联合会内科专业委员会理事会常务理事，全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局第一批中医流派传承沈氏女科传承人，国务院特殊津贴获得者。
　　
　　为什么我今天讲月经病呢？因为月经病是临床妇科最常见的病症。许多疾病都可以引起月经不调，而月经不调又可以引起女性其他疾病。通过调经可以使患者许多疾病的治疗迎刃而解。中医治疗妇科疾病有很大的优势，且颇具特色，源远流长。《内经》、《金匮要略》、《千金要方》等等医学专著都有专讲，沈氏女科家传专著《女科抉微》、《内科证治》等医书对妇科证治更有特色。
　　
　　以下我向各位老师说说沈氏女科调经的特色。
　　一、月经病调治注重大法
　　1、调经首先疏肝理气解郁
　　
　　女子以肝为本。治疗月经不调，疏肝理气贯穿始终。肝为藏血之脏，司血海，具有贮藏血液、调节血流、血量的作用。肝血充盈，藏血功能正常，冲脉盛满，血海充盈而经至。
　　
　　“百病皆生于气”，女性患者多忧郁善怒，情志变化最为显现，加之现在社会环境、家庭婚姻的变故等等，使女性气郁气滞更为多见。气滞则血滞，故而提出了“调经而不理气，非其治也。”的说法。
　　
　　理气分为行气、破气、补气三大法则。行气多选用柴胡、香附、木香、乌药、佛手、陈皮、炒橘核；破气多选用青皮、枳壳、大腹皮、厚朴、沉香；补气多选用黄芪、党参、白术、黄精、仙鹤草、太子参、山药、白扁豆、大枣，尤其重用仙鹤草，仙鹤草不仅有补气作用，而且补而不燥，不会引起上火。
　　
　　肝气郁结选用四逆散；气郁化火选用丹栀逍遥散；气滞血瘀选用柴胡疏肝散。
　　提高疗效4法：
　　
　　①注重气郁：疏肝用于肝郁，柴胡、香附、枳壳、木香、郁金为主药；平肝用于肝阳，以川芎、天麻、钩藤、草决明、石决明、珍珠母为主药；柔肝用于肝虚，以当归、白芍、何首乌、黄精为主药；清肝用于肝热，以丹皮、生栀子、黄芩、夏枯草、川楝子为主药；泻肝用于肝火，以龙胆草、大黄、黄柏、青黛为主药；温肝用于肝寒，以乌药、小茴香、沉香、吴茱萸、肉桂为主药。
　　②分辨虚实：分辨虚实，掌握变法，辨虚实之关键在于舌诊。苔腻舌质紫属气滞为实，以逍遥散为主方，活血佐丹参、苏木、红花、川芎、牛膝、郁金；和胃加温胆汤；苔薄质淡属气损为虚，香砂六君子为主方，佐益火生土的菟丝子、补骨脂、鹿角霜、肉苁蓉。
　　③初实久虚：郁证初起为实证，多见气滞，日久致虚，一是伤神，伤心血，心失所养而心神不宁，佐以养心宁神，主药炒枣仁、柏子仁、云苓、当归、夜交藤；二为伤脾，佐以健脾养心，主药山药、石菖蒲、琥珀、百合；三为伤阴，木郁水亏，伤肾阴动虚火，佐以壮水制火，主药知母、龟板、牡蛎、杜仲、寄生、牛膝、女贞子、枸杞、菊花。
　　④辨证配合：气郁痰凝加祛痰的半夏、生姜、竹茹、瓜蒌、贝母、胆南星；气郁血瘀加活血的归尾、川芎、丹参、苏木、红花；气郁火炎加清肝的龙胆草、丹皮、生栀子、黄芩；气郁湿阻加化湿的二陈汤、木香、车前草、苏梗、藿香；气郁食停加消导的焦三仙、生内金、莱菔子。
　　
　　2、调养脾胃
　　“脾胃为生化之源”，女性以阴血为主。月经不调者，大多有脾虚证，如纳差便溏，面浮肢肿，困倦乏力，气短懒言等症状。调养脾胃可使精微输布，新血化生而月经自调。调养脾胃有醒脾、健脾两种方法，醒脾常选用木香、砂仁、鸡内金、焦三仙；健脾常选用党参、白术、云苓、白扁豆、太子参、干姜。
　　
　　3、固本培精
　　肾为先天之本，元气之根，主藏精气。肾有肾精、肾气两个方面。肾气是肾精的功能体现，肾精是肾气的物质基础。肾精足则肾气旺盛，精能生血，血能化精，精血同源而互相资生，成为月经的物质基础之一。
　　
　　肾为天癸之源，肾气的盛衰，主宰者天癸的至与竭。而天癸的盛衰主宰者月经的来源与断绝。肾精所化生之精气，包含肾阴肾阳两方面。阴阳平衡，则天癸成熟，任脉通，冲脉盛，月事以时下，故有“冲任之本在肾”之说。因此说肾在月经的产生及生理活动中起着主导作用。这与西医大脑皮层功能正常，内分泌调节有序则月经正常的认识是一致的。
　　
　　肾精血不足则月经后期，月经过少，月经稀发，甚至闭经；肾水不足则虚火妄动，月经失期，崩中漏下，经行吐血，经期发热；肾阳不足，命脉火衰，气化失常，上不能温脾阳，下不能暖胞宫，而出现经行泄泻，经行浮肿等。
　　
　　肾阴虚者以五心烦热，腰膝酸软，舌淡质红，脉细数为主症，“壮水之主，以制阳光”，杞菊地黄汤为主方，选用杞果、生地、黄精、女贞子、玄参、何首乌、鸡血藤；肾阳虚以形寒腰酸，舌质淡胖，脉沉细为主症，治宜“益火之源，以消阴翳”，肾气丸为主方，蛇床子、黄精、补骨脂为主药。填精选用阿胶、龟板、鳖甲、紫河车等，以使用气血之品紫河车效果最好。
　　
　　肾为水火之脏，肾的阴阳互根。“善补阴者，必于阳中求阴”，佐以补骨脂、仙灵脾、菟丝子等，“善补阳者，必于阴中求阳”，佐以枸杞、女贞子、杜仲寄生等。
　　
　　4、兼养心血
　　“妇人百病，皆自心生”，心不生血则失养于脾，脾运失健则生化泛源而阴血更虚。养心血有补气养心、宁神二法。补气选莲子肉、云苓、山药、黄芪、仙鹤草；养心选用元肉、枣仁、柏子仁、当归、桑椹；宁神选用琥珀、川芎、夜交藤、五味子、生龙骨、生牡蛎、灵磁石。
　　
　　二、月经调治分阶段论治为其特色。
　　
　　1、经前调气月经来之前出现胀、烦、肿、痛作为经前期，即出现乳胀、痛，心烦、身肿，下腹胀痛。
　　临床分为两类：
　　（1）肝郁：乳胀胁满，少腹隐痛，烦怒不安，苔薄黄，脉弦细。治宜疏肝，丹栀逍遥散为主方，药物选用柴胡、白术、赤芍、白芍、当归、鸡血藤、石菖蒲、郁金、益母草、公英、川楝子、元胡、丹皮、生栀子。
　　选加能调整内分泌的泽兰、茜草、龟板、鳖甲、续断、女贞子。
　　（2）宫寒：腹凉下坠，隐隐作痛，形寒乏力，脉沉细。治宜暖宫，温经汤为主方。常用药物：党参、阿胶、当归、白芍、桂枝、炮姜、炒橘核、乌药。
　　选用调整内分泌的枸杞、蛇床子、菟丝子、仙灵脾、紫河车、鹿角霜、补骨脂等。
　　
　　2、经期调血见红即为进入经期。
　　治疗分为三个原则，四种类型，随证加味。
　　（1）三个原则：①问量定向（量多补摄，量少通利）；②问凉定性（寒者温之，热者凉之）；③必须调肝：女子以肝为本，选加调肝疏肝之品如柴胡、香附、炒橘核、郁金（气血双调）等。
　　
　　（2）四个类型：
　　①量多腹凉：胶艾四物汤（熟地10g、当归10g、白芍10g、阿胶珠15g、艾叶炭10g、肉桂炭10g、生黄芪15g、党参10g、炒橘核15g、生牡蛎30g、荆芥炭10g）。
　　②量多腹不凉：栀芩四物汤（生地10g、当归10g、生栀子10g、黄芪10g、黄芩10g、薄荷炭10g、茜草10g、生地榆10g、海螵蛸15g、藕节炭10g、乌梅炭10g、香附10g、丹皮10g、生侧柏叶10g）。
　　注：必须得用生侧柏叶，家传认为侧柏叶炭反而会破坏止血作用。
　　③量少腹凉：八珍汤（生黄芪15g、当归10g、党参10g、桂枝10g、川芎10g、牛膝15g、柴胡10g、炮姜10g、鸡血藤15g、云南白药1g冲）。
　　④量少腹不凉：桃红四物汤（生地10g、当归10g、赤芍10g、川芎10g、丹参30g、桃仁10g、红花10g、泽兰10g、香附10g、桂枝10g、苏木10g、地龙10g、三七粉3g）。
　　
　　（3）随证加减：
　　①腹痛选加川楝子、元胡、郁金、蚕沙（包煎）、五灵脂（包煎）、益母草、徐长卿、三七粉、云南白药。
　　②便溏选加生龙骨、生牡蛎、焦白术、山药、煨葛根、补骨脂、金樱子、五倍子。
　　③浮肿选加防己、防风、桑白皮、冬瓜皮、生黄芪、泽泻、云苓、车前草、竹叶、萹蓄。
　　④腰酸、腰痛、腰空选加鸡血藤、老鹳草、狗脊、桑寄生、续断；腰麻重用老鹳草（用到20g，更大量效果反而不好）。
　　⑤纳呆选加木香、砂仁、焦三仙、莱菔子、公英。
　　⑥崩漏加茜草、藕节炭、三七粉、生侧柏叶。
　　⑦怕冷加鹿角霜、桂枝、乌药、九香虫；汗多加桂枝、白芍、生龙骨、生牡蛎、浮小麦、桑叶。
　　⑧水蛭的应用：小量止血，研粉1g，水煎用5g；大量破瘀，研粉3g，水煎10g。
　　
　　3、平时调肾经净后至下次反应前属平时阶段，根据肾的阴阳互根，交替服用两种中成药为一组，同时配合调肾。
　　通用中成药：乌鸡白凤丸、八珍益母丸、六味地黄丸、杞菊地黄丸、精乌胶囊。
　　偏寒加艾附暖宫丸、女金丹，偏热配加味逍遥丸、资生丹。
　　
　　三、综合调治，提高疗效。
　　沈老强调，中医取效的关键是整体观和综合论。治疗疾病需要思想上综合，组方治疗法则上综合，治疗手段上综合。
　　
　　要求患者坐浴，中药第三煎加花椒水开5分钟，放适当温度坐浴，每天20-30分钟。经期停坐浴。
　　注重意疗:因月经不调多与情志有关，所以根据患者不同情况，给予相应的心理疏导和宣教，同时要求家属配合治疗，从而使患者放下心理包袱，心情愉快的接受治疗。
　　注意忌口:患者忌食辛辣、油腻、甜食，多食黑豆、红小豆、大枣、百合。
　　
　　
　　讨论部分
　　田叶红：沈氏女科服药调经一般需要需要多长时间？
　　崔叶敏：月经治疗一般要求患者服用3个月经周期，时间短不容易巩固疗效。因此，服药前要向患者交代清楚，患者一般都会接受的。
　　邬宏嘉：基础体温过高大概有哪些原因呢？
　　崔叶敏：基础体温升高在临床治疗时不太关注，可以适当加凉血调经药即可。沈老治疗月经不调，西医检查只是参考，重在辩证施治。
　　邬宏嘉：阳虚痰湿体质时如何考虑呢？
　　崔叶敏：阳虚痰湿者用沈氏温胆汤加健脾温阳药物。
　　郭培俊：请问崔老师，治疗提前绝经有什么好的办法吗？
　　崔叶敏：提前绝经治疗重在调肾。提前绝经患者治疗越早效果越好，此外，手足发热者效果快，1-2个月可以见效，手足冰凉者效果欠佳。
　　田叶红：崔老师对药物性月经不调，尤其是肿瘤科化疗药物引起的月经不调有何治疗经验？
　　崔叶敏：化疗药大多为热毒，治疗时早期注意化疗药的残留毒损，排毒、扶正并举，治疗2个月后，再开始正式的调经。在调经过程中要注意肿瘤治疗的配合，用中药为主。舌质紫暗月经量多仍可配合活血化瘀药，但药量稍小，同时配合健脾补气药，我喜欢用白扁豆10,、仙鹤草10、效果可以，可以试试。
　　钱玲秀：对于多囊卵巢怎么治疗？
　　崔叶敏：多囊卵巢综合症通阳根据经期调治法治疗，适当加用软坚散结、活血化瘀的药物，甲珠3g研粉兑入熬好的中药汁服用效果好。有时根据辩证用三七和甲珠交替服用。多囊卵巢综合症治疗要注意忌口，辛辣、油腻、鱼虾羊肉海鲜忌服，这个非常重要。甚至保健品也不能服用，因为保健品中大多含有激素。此外，值得注意的是，多囊卵巢综合症做B超要注意时机，月经将至时多囊卵巢明显增大。
　　邬宏嘉：多囊卵巢的治疗，当以补肾、活血化痰、疏肝通络、软坚散结结合用。该病服药疗程较长，需嘱咐患者坚持服药。除上述崔老师的饮食禁忌外，还应注意忌高热量食物，比如巧克力等，因为该类病人多肥胖，针对肥胖型的多囊卵巢病人，应当严格忌食高热量食物，多运动，控制体重。
　　郭培俊：我有两个卵巢囊肿病人，都使用了温经汤，且加消痰之品（白芥子、薏苡仁），A病人没有加人参益气之品，效果很好，减小显著，B病人加了益气之品，效果比较一般。因此，请教崔老师，卵巢囊肿是不是不能加入人参益气之品？
　　崔叶敏：卵巢囊肿可以加入人参。
　　郭培俊：对于月经迁延不断，量少，只是持续时间很久，患者自我症状期也感觉比较久，这种情况，崔老师您有什么好的办法？
　　崔叶敏：对于这类情况要根据辩证治疗。要告诉患者这是病态，需要调治。如伴有血瘀者一定要大胆治疗加用活血化瘀药，瘀去血止。
　　张炜：产后恶漏不止，您怎么治疗？
　　崔叶敏：产后恶露不止，“产后气血骤伤，百脉空虚”。治法总则温补为先，常用大补的参类、当归、阿胶珠、元肉、大枣等，佐以温通的桂枝、鹿角霜、炮姜、乌药等，配木香、砂仁、焦三仙、生内金等，反佐用蒲公英、连翘等。
　　郭培俊：理气时的柴胡用量、破气时厚朴、沉香用量？
　　崔叶敏：柴胡10、厚朴10、沉香3.
　　赵厚睿：请教您子宫内膜异位怎么治疗？
　　崔叶敏：同样需要辩证，也需要经前调气、经期调血、平时调肾。
　　刘红梅分享病例：患者，女，12岁，主诉阴道跳动感数月余，痛苦异常，无法上学，专科检查未见异常。月经规律。过敏体质，既往有慢性荨麻疹病史，一直服用润燥止痒颗粒。舌绛红，苔黄厚干，脉弦细。
　　徐苏：受风化热，可以用风引汤。
　　蒋云峰：血海穴位拔罐。
　　崔叶敏：此患者应有痰瘀互结之证，治疗抓住痰瘀即可，用温胆汤为主方。适当配合疏风药。若该孩子体质瘦小，需要配合小量健脾药。应该加用凉血药，同时要镇静安神，加心理疏导。