【沈绍功教授60病案赏析】

袁医生

　　【沈绍功教授60病案赏析】
　　第1案：细菌感冒（风热感冒）
　　病史：
　　李左，男，42岁，初诊节气，小寒。
　　室内暖气过热，傍晚开窗透气，汗出当风，半夜发烧39.5℃，咽干口渴，咳嗽痰粘黄稠，咳剧时胸痛。怕风少汗，汗出热不解。凌晨来院急诊，测体温39.8℃，咽红充血，扁桃体不大，胸透肺纹理粗重。验血：白细胞12000∕mm3，中性83%，苔薄黄，脉弦紧。
　　讲解：
　　就这样一个病史，热出当风。注意里面几个要点的症状：咳嗽痰是粘的，当然它是黄的；汗出热病不退，而且咳嗽厉害的时候要胸痛口渴。
　　以前我讲过：“外感无非辨他的风寒风热。”另外这是个冬天，到了夏天就要辨他的暑湿。外感病离不开这三个范围。想一想我给你们鉴别风寒、风热的4条原则。那么你辨别这个究竟是风寒还是风热？咽干，咳粘痰，尤其舌苔薄黄，脉是弦紧。
　　互动：
　　学生：“应该是风热感冒。”
　　沈绍功：“开什么药？”
　　学生：“以银翘散为主：用金银花、连翘、葶苈子、芦根、全瓜蒌、桑白皮、炙杷叶。”
　　沈绍功：有的同学说用桔梗宣肺，桔梗辛温，风热宣肺你不能用辛温的药。宣肺你想到了，药不对。再想想我讲外感风热感冒的时候，提高疗效有几个措施。
　　学生：“加石膏。”
　　沈绍功：加石膏？这个病还在卫分，还没到气分，你这个一定要注意呀！石膏是个气分的药，没到气分，你加早了。石膏凉的厉害，加早了引邪入里，从表证转到气分了，从卫分转到气分了。绝对不要用石膏。
　　学生：“加牛蒡子。”
　　沈绍功：加点牛蒡子可以。你别光想到祛痰呀！风热感冒用辛凉解表这是对的。这个原则就有了，银翘散、桑菊饮都对了。你还要想到提高风热外感的疗效，给你讲过，三个提高疗效的关键。
　　学生：“加点生芪或白扁豆。”
　　沈绍功：我讲过，风寒外感有三个辅助提高疗效：
　　第一就扶正，你说的对，可以用白扁豆，还可以用别的，但扶正的药只能用一个，用多了利邪。你想到白扁豆这很对，想到了提高疗效的第一个辅助是扶正。
　　你还想到了第二个提高疗效就是宣肺，也就是透窍，但你的药没选好，用辛凉的药。透窍的药用什么药？用薄荷、蝉衣。
　　第三个给邪出路，要分利二便。你当然用了全瓜蒌，即化痰、宣肺又通便。利小便可以用车前草。
　　这样你一个外感病的风热感冒，很多见就是细菌性感冒，这个原则定了，一般就会有疗效。
　　为什么他是风热感冒呢？我讲了四个指标：
　　第一个看舌苔脉搏，这是很关键。我以为呀，中医的四诊，最主要就舌诊。现在中医搞辨证分型或者后来搞证候分类，都不对，都把舌苔脉搏放在最后。我在70年代末，80年代初就呼吁了，舌苔、脉搏是中医的金指标，尤其舌苔。你好多病中医很有疗效，比如我们讲的乙肝，乙肝的病人开始一点症状都没有，无证可辨，中医治疗乙肝和乙肝病毒非常有效，你凭什么开方？就是凭舌苔。苔黄的，清热；舌苔淡的，补肾。乙肝转阴了。舌苔多重要！几十年中医，包括我们这一代中医，研究生更不行了，就把舌苔、脉博放在最后，作为陪衬，这是本末倒置，尤其舌苔作为金指标。所以风寒、风热的鉴别我给你讲了：第一个指标就是舌苔、脉搏。苔薄黄，脉浮紧或者脉浮数，那就是风热的关键指标，这第一个。
　　第二我讲了咳痰：痰不在于颜色，在于它的质地。这个痰粘稠的且是黄痰，肯定是肺热，假如白的也是肺热，千万别上当。临床的实际，辨痰不看颜色，看它质地，这第二个。
　　第三个抓汗和痛：这个病例嗓子干，有汗；假如风寒就头痛的、关节痛的，没有汗。
　　这三个指标舌苔、咳嗽加上汗和痛。另外看发烧，当然这个时候高热点。
　　这四个指标可能是风热，辛凉解表，用银翘散或桑菊饮，然后加上三个辅助，扶正、透窍和分利二便。这样你治疗风热感冒，细菌性感冒，中医会有明显的疗效。
　　诊断：诊为急性支气管炎。
　　脉按：
　　清代温病专家叶天士云：“温邪上受，首先犯肺”。中年李左夜间汗出当风，感受温邪，风热袭肺，咳痰黄粘难咯。咳甚胸痛，发热39℃。怕风，咽干口渴，汗出热羁，舌苔薄黄，脉来弦紧。清解温邪，首当治肺，辛凉解表立法，宗《温病条辨》：银翘散化裁。
　　处方：
　　金银花10g 净连翘10g 白扁豆10g 白菊花10g 莱菔子10g 全瓜蒌30g 桑白皮10g 炙杷叶10g 竹茹10g 芦根10g 蝉 衣5g 车前草30g
　　结果：
　　上方每日1剂，水煎分2次服。连服3剂，热退咳减，仍有粘痰。上方加葶苈子10g、牛蒡子10g、射干10g。再服5剂，痰出咳止而瘥。（射干是清热利咽的好药。）
　　中医治疗细菌性感冒，风热感冒比西医有优势。西医治这个病，你用抗菌素不会那么快。输液降温很快，当天就可以退烧，要不了一天反跳。70年代初，我在广安门急诊科的时候做过观察，就是跟西医对照，用中药来退烧治外感和西药治外感病。得出一个结论，就是西药的退烧快但是反复大；中药退烧慢，几乎没有反复。所以总的疗程是中医比西医短。
　　按语：
　　1、治疗感染性疾病，不可一味清热解毒，要防止苦寒伤胃，胃气一败，既影响药效又容易伤正。
　　讲解：忽略“胃气为本”，这是治疗感染性疾病的一大忌讳，不能跟着西医走。咱们现在有西药的新解，认为西药的抗菌素就等于中药的苦寒伤胃药，这有一点道理
　　2、辛凉解表有三助，方能增效。即：一透二泄三扶。一要透窍投蝉衣，二要泻利用车前草，三要扶正入扁豆。
　　讲解：泄就是分利二便，用莱菔子、全瓜蒌、车前草；扶就是扶正，一味扶正药。用的是白扁豆，也可以用生芪，血糖不高的也可以用党参。
　　3、肺系祛痰为要，痰浊化热多见，莱菔子、葶苈子、射干、牛蒡子、全瓜蒌系效药。
　　4、竹茹易竹叶，保其清热之力，加强祛痰之功，实乃守法易药，增强疗效之举。
　　5、芦根退热止渴，又不滋腻碍胃，投鲜者更佳。