建中汤治疗失眠新探

王庸医

　　失眠亦称不寐，是临床极为常见之病，有许多病人需要常年服用安定片维持睡眠，更甚者服用大剂量的安眠片亦不能入睡，患者甚是痛苦。很多中医见失眠便用大剂量酸枣仁、柏子仁，其或效或不效，以笔者经验认为对于病程较长的失眠无论用多少酸枣仁都不会有明显效果。用建中汤治疗失眠属笔者于临床中无意发现，其病例如下。
　　1、发现建中汤治失眠之经过
　　张某，男，42岁，司机，主诉：右胁下胀痛一年余，加重一月。患者于一年前因生气引起右胁下胀痛，经当地人民医院B超检查，确诊为胆囊炎，经多方治疗无效，且于前医服中药60余剂，具体用药不详，症状加重，由胁下连及胃脘胀痛，患者将前医处方之一剂药拿与笔者查看，方药很大，多是茵陈、虎杖等利胆之药和公英、栀子等清热之药。现患者右胁下连及胃脘偏右胀痛明显，喜温不喜按，无食欲，厌油腻，余无不适。查体：精神可，巩膜无黄染，面色萎黄，腹平软，莫氏征阳性，舌质淡，有大量裂纹，无苔，脉浮而散，稍用力脉即无。处方：黄芪25g，桂枝12g，赤芍21g，炙甘草10g，生姜两片，大枣三枚，饴糖一块（后三味药自备），三剂，水煎服，日一剂。
　　此病虽西医诊断为胆囊炎，但按中医辨证，此系一派中焦虚弱之证。患者胁下及胃脘胀痛，为中焦气虚，中气无力运转而停滞导致胀痛。中焦脾胃虚弱，无力运华水谷，故厌食。油腻之品较难运华，故尤厌油腻。面色萎黄更是脾虚之象。舌质淡裂而无苔，说明中焦极为虚弱，无法蒸腾谷气而生苔，脉浮取有而不耐力更说明中焦虚弱，笔者极重脉诊，《素问·平人气象论篇第十八》曰“秋胃微毛曰平，毛多胃少曰肺病，但毛无胃曰死。”此病就诊为初秋，脉就是毛而胃气非常少，此处之肺病非西医所言肺脏病，中医肺属太阴，为太阴病。前医不知，头痛医头，脚痛医脚，犯中医“虚虚实实”之大忌，故病情加重。当是之时应急救胃气，用太阴病主方小建中汤，因其人中焦实在太虚弱，故加25g黄芪以益气而成黄芪建中汤。之所以用芍药不到桂枝两倍，是因为“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”（《伤寒杂病论》第280条）笔者于临床凡见脉极虚弱均适当减芍药用量，因其易动脾胃而引起腹泻。
　　三日后复诊，腹胀减轻明显，服药一剂后即感觉腹中胀气开始运动，偶有矢气，三剂后只留右胁下微胀，胃口增，舌质淡，已有白苔，脉沉弦，左右手关脉重按仍微虚，然此人为司机，自述服药后开车时特别犯困，原无此感觉，总需停车小睡方可，平时无乏力，晚上八点之后即觉无力睁眼，必须早睡，仍处原方继服三剂，服后右胁下微胀稍有减轻，开车已不犯困，然晚上仍发困，舌未变，脉沉弦而有力，处小柴胡汤加减调理六剂，诸证均消，愈，随访半月未复发。
　　2、建中汤治疗失眠体会
　　笔者于临床处方中，用小建中汤、黄芪建中汤等原方的概率非常多，凡是脉浮而散（即毛脉）者多用，服药三剂后多数脉都会沉下来，并且有力。从上一病例后，笔者便用心观察，凡处建中汤类方之患者复诊必问其睡眠情况，而大多数患者均反映服药后天黑特别想睡觉。于是笔者便想若是如此，那么很多失眠病人其失眠特点是晚上躺在床上就是不能入睡，用此方就应管用。笔者便在临床细心体会，凡是夜晚入睡困难之病人多数脉搏无力，多浮取或中取有脉，稍用力即于指下散开，于是便处黄芪建中汤或小建中汤，疗效很满意。若患者一直未服用安眠药，多数三剂后便睡眠大有改善，即使是很久的失眠亦会很快见效；若已长期服安眠药则疗程较长，需逐步减去安眠片的用量后才会见效。
　　3、建中汤治疗失眠机理
　　建中汤何以能治失眠？《灵枢·邪客第七十一》曰：“卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”此处言目不暝，即不能合眼入睡，而不是所有之失眠。而入睡困难之原因在于卫气行于阳而不能入阴，只要使卫气入于阴便可安心睡觉，而调和营卫最好之方当属桂枝汤，其中桂枝辛温，芍药苦平（据《神农本草经》记载芍药苦平，且从其性味功能和采收加工方法等分析与现代赤芍相吻合，而非白芍。）两药相伍，辛则散，苦则收，一散一收则营卫调和。若加大芍药的用量则增加了收之力量，卫气入于阴之力量便增加，即能入睡，同时加黄芪、饴糖之类补中之品使脾气健运，则独行于外之卫气更有力量入于阴，卫气能入阴则可入睡，无需酸枣仁之属来画蛇添足。
　　4建中汤治疗失眠的适应证
　　《金匮要略》曰：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”即小建中汤之适应症为虚证，凡实证皆不适应，故临床常见失眠中有以下证型者不可用：①虽失眠但白天依然很兴奋，烦躁不安，便秘，脉实而有力者用之无效；②入睡尚可而睡后易醒，醒后不易复睡，且多伴有肝郁症状，脉弦者亦不可用。其适应症为：入睡困难，常辗转反侧就是难以入睡，不烦躁，多伴随白天没精神，乏力，不喜冷食。脉象为辨此证之关键，其脉浮取或中取有脉，稍一用力脉便向两侧散开，脉很软，且摸到这种脉的病人多数入睡困难，舌质多淡。且这类病人还有一共同特点：手心偏热，手心的温度高于手指。
　　总结
　　通过建中汤有效的治疗中焦虚弱的失眠，笔者更深刻认识到中医治病之理：辨证论治。我校已故名医张珍玉教授晚年每次开学术会议均反复强调辨证论治，且经常说“治疗失眠一斤酸枣仁不如一片安定”，最初对此很是不屑，认为自己早懂辨证论治，经过临床后，现在明白张老真是用心良苦，真正的中医不应一听到失眠则在脑海中浮现出大量的安神药，一名合格的中医应时时刻刻牢记：辨证论治。
　　此文为余上研究生时所写之学术论文，请不明医理者谨慎效仿，若要试用一定要在明医指导下进行，中医之核心为辨证论治，建中汤绝对也不能包治失眠。