黄煌：回归原方

中医书友会

中医书友会第802期

每天一期，陪伴中医人成长

作者/黄煌

编辑/王超 ⊙

校对/霜石、居业

I导读：大家临床用经方是用原方还是加减还是合方呢？黄煌老师提倡回归原方，你的感触是什么呢？
回归原方



由于陈夫人说加了鳖甲的汤液有点难吃，这次，我将方子改为白芍40克、赤芍40克、生甘草10克。这是芍药甘草汤的原方。


陈夫人患的是胆汁淤积型肝炎肝硬化，我是六年前接手的，当时消瘦，肤色黧黑，瘙痒异常，大便干结如栗，我用白芍30克、赤芍30克、生甘草10克。用后总胆红素下降迅速，肤色转白。以后每次转方，都希望疗效更好些，于是在芍药甘草汤的基础上不断加加减减。加过活血化瘀的桂枝茯苓丸和八味活血汤，也试用过胡希恕老先生治疗肝病的经验，加过当归芍药散和柴胡桂枝干姜汤。这几年，虽说病情稳定，患者对疗效满意，但我觉得加味与合方后，其效果与芍药甘草汤原方比较，差别并不明显。上次转方，就改用原方加软坚的鳖甲，这次转方，干脆用原方，这是回归。


为何用原方？是因为其人其病均没有大的变化，六年来，病人还是一个芍药甘草汤证。所以，无需加味。有是证用是方，这一朴实的思维方式，在临床上常常被扭曲。比如，肝硬化，是否属瘀血？久病，是否多虚？搔痒，是否有风？于是，芍药甘草汤方证开始模糊，处方开始加味，方子逐渐膨胀，但疗效未必会好多少。此案提示我们，使用经方还是要重视望诊，眼见为实啊。


读经方家医案，可见许多医家是擅用原方的。


如曹颖甫先生治疗伤寒中风，桂枝汤、麻黄汤，原方一味不更；治疗夏日洞泄，五苓散，五味药；范文虎先生治疗失音，用小青龙汤，滑溜溜8味药。


我用经方原方取效的案例也不少。上次治疗一位白塞病患儿，多方求治无效，我开甘草泻心汤原方，病情迅速好转，但后来转方我加过大黄，加过生地，加过附子等，效果也有，但比较下来，还是第一次的处方好。又治疗两例溃疡性结肠炎患者，用甘草泻心汤加柴胡防风等效果不明显，改用原方即效，而且效果稳定。最近，治疗一位失眠多汗心悸患者，用柴胡桂枝干姜汤原方，也收效明显。至于半夏泻心汤、黄连汤、真武汤、黄芪桂枝五物汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、五苓散、小建中汤、麻黄附子细辛汤等，也常常用原方。病人反映，原方的口感也很好。


用经方原方不仅是其疗效好，还因为有利于总结经验，因为使用相对固定的经方，可减少临床观察过程中过多的干扰因素，使得药效相关的问题变得比较简单明了，经验就容易总结了。我经常看到中医杂志发表的临床报道，说效果不错，但看用药就让人摇头，方药大多变化莫测，或加或减，极为随意。这种结果的真实性是值得怀疑的，其重复性如何也可想而知。由此想到当今一些中医院的中医们，大多不相信中医，他们谈中医时，眼神中流露出的有茫然，有怀疑，有鄙视，也有无奈……，其原因，就是中药西药混用，就是经常随意性地开大方杂方。我认为，无法进行临床研究的医生，是不能称呼为doctor的。


很长时间，我不敢用经方原方，其原因是心中没底，用经方那几味药，能行吗？其实，这倒不怕，随着经验的积累，底气自然会足起来。最难突破的是思想上的禁区：原方不加减，是否违背了辨证论治的原则？中医的灵活性如何体现？多年来，教科书给我们进行的辨证论治的教育太深刻了！不加减是机械的，加减是体现医生临床水平的，于是，大家习惯于加减，甚至大加大减，面目全非，甚至干脆无法无方，杂药一堆。结果，中医们原方不会用了，更不敢用了，犹如进了被孙悟空金箍棒画的那个圈，谁也不敢逾越一步。


其实，用经方首先要学会用原方。经方是前人数千年经验的结晶，其配伍千锤百炼，已经炉火纯青。用原方，是走捷径，也是对前人经验的敬畏。用原方，是学规矩，不守规矩，何成方圆？但是，这么重要的道理，很长时间我不明白。庆幸的是，现在总算是清楚了。


不过，话也要说回来，经方也有加减的，张仲景本来就有加减，只是加减有法度，而且药味也不太多。如果病情复杂，也有两三张经方同用的，这叫合方，如现代经方家胡希恕先生的合方就很多。不过，初学者，还是以尽量用经方原方为好。【中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】

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