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21世纪中医临床医学发展专家谈(上)
编者按 在21世纪到来之际，中医临床医学应如何发展已成了人们普遍关注的问题，为此中医杂志编辑部特邀请在京的部分中医临床专家进行座谈，以下是专家们的发言摘要。
主题词 中医学/发展趋势
陈立华(中国中医研究院西苑医院):
近50年来，中医学获得了历史性的空前大发展，特别是提倡中西医结合和中医、西医并重的发展方针之后，学术气氛十分活跃，科研成果不断涌现，中医学也逐渐为世界所瞩目。当此世纪之交来讨论中医学的发展，在纷繁复杂的过程中要想得到一个清晰、准确的思路，一定要“削尽陈繁留清瘦”，把那些主枝主干的东西突出来，才能尽显其本色之美。首重临床，以临床为基础，肯定临床现象，再努力揭示其本质，这就能尽显其本色之美。
当代中医，必有其时代的特点，例如引用西医理论检测的客观指标，进行相关的动物实验，从微观上加以分析等等，通过这些手段，能够揭示中医临床中所发现的一些现象的本质。例如通过一系列实验初步判定所谓“肾阳虚”的本质是下丘脑―垂体―肾上腺皮质轴的功能紊乱，并进一步了解到下丘脑是肾阳虚的主要调节点。“少腹急结”的“血瘀”证是血粘度发生改变所致，以桃红四物汤治疗后，随着血粘度的改善，症状也获得相应的改善。又例如，对清热解毒中药的研究中，上海医大华山医院抗生素临床应用研究室在应用穿心莲内酯治疗各种肺炎取得良好疗效后，应用多种方法(包括采用不同菌种、培养方法、药物配比等)均未发现该药有体外抗菌作用，组织孵育后也未见抗菌有效浓度。直到采用兔眼角膜感染模型后才发现穿心莲内酯的治疗作用，是由于它有明显地增强吞噬细胞的功能。这说明：清热解毒药物不一定通过其抗菌作用，可以通过提高非特异性细胞免疫功能而消除炎症。
自20世纪90年代起，人们对免疫系统的细胞因子及炎症介质进一步了解，与20世纪70年代对感染性炎症的认识迥然不同。目前人们认为：病原(外邪)激活巨噬细胞并释放前炎症细胞因子，包括肿瘤坏死因子、白细胞介素Ⅰ、血小板活化因子、γ-干扰素，及一种新的信使因子――一氧化氮。近年来，人们从调节细胞因子和炎症介质的角度，观察清热解毒药物对感染性炎症作用的实验研究已累有报道，上海医大中西医结合研究所报道,在家兔病毒性发热的模型中，可见到注射出血热病毒后，在发热的同时，兔脑脊液中前列腺素E2及环核苷酸含量均明显增高。当腹腔注射清热解毒的抗戾散注射液(处方原自达原饮和升降散)，随着直肠温度的下降，脑脊液中前列腺素E2环核苷酸含量也恢复至发热前的水平。这支持前列腺素E2、环核苷酸作为中枢发热炎症介质的观点。抗戾散不仅有抗病毒作用，而且能通过直接降低体温调节中枢的炎症介质而发生退热效应，这是清热解毒药物通过对炎症介质进行下向调节而消除炎症的例证。
上述高水平的实验是与临床紧密结合的，应当加以提倡，但不应由于实验研究在科研领域的重要性而忽略了首先从临床观察的问题。目前的情况是临床观察比较粗疏，实验研究浮躁,导致临床人才流失,水平下降,积极性减退,丢失大量的临床信息,许多实验不是从临床上获取灵感，却演绎成闭门造车；有的实验和攻关项目也因种种干扰因素使一些并无临床基础，无特色，无明显先进性的投标单位中标，占用科研经费而并无收获。这一类实验渐成为一种单一的模式，谈不上新意，更罔谈突破。
精细的临床观察是提高中医疗效，推动理论发展，促进中西医或与现代科技紧密结合的基本手段，许多看似偶然或易被忽略的现象背后，正隐含着一些未知的内容有待开垦。例如在中药治疗乙型肝炎的临床实践中所发现的ALT升高与HBV标记阴转之间的相关性；某些病例出现的ALP与GGT的反向变化；活血化瘀中药的剂量与ALT升高之间的联系；清热解毒药物、滋阴养血药物、利水渗湿药物对ALT、GGT、TTT等肝功能指标的影响等等，都已成为长期从事肝病临床医师公认的现象，但并未见有人在这些方面进行相应的实验研究。
从某种意义上来讲，中医的临床观察正是运用中药的加减变化，配伍格局的调整，治疗时机的捕捉来进行一次又一次的实验，而且是直接在人体上进行试验。古代不可能利用西医的理化检测，其观察缺少量化指标，而当代中医则完全可以充分利用最先进的理化检测手段来观察各种疾病在运用中药治疗过程中的具体变化，如药物的选择、配伍、剂量、治疗时机、体质特点等因素与检测指标之间的某些联系，假以时日，积少成多，必能显示出某病在某一阶段，或某几个阶段的规律性变化；将这些规律付诸实验，进行深层次的分析研究，就有可能得出肯定的或否定的结论。
温振英(北京中医医院):
新科技迅速进步,生物及遗传工程的研究将世界医学研究重点由单纯诊治疾病转向了重视预防保健。所以21世纪将以保健为中心,提高生命质量为目标。
20世纪90年代后期由于疾病谱的变化,可供中医儿科临床研究的病种减少,病人流动性大使单纯中药治疗追踪观察困难,相应地减少了真正关注中医儿科临床研究的人员。即使能上的科研课题也重复较多,少有创新。出现了新药制剂改革与临床辨证施治的矛盾;临床科研与新药开发推广的矛盾。还有由于偏重经济效益造成临床重治轻防的现象。
重视小儿体质,养生保健防治结合的整体思想是中医理论核心。提高自身抗病能力,例如采用人痘接种法预防天花,早于10世纪就为中医专家所发现并传播到国外,启发了牛痘接种法。近代由于免疫疫苗接种的推广,多数传染病被控制,说明了提高自身免疫力是符合中医主张用扶正养生以防病,已病防变治未病,防治结合的保健思想。但当今临床仍有大量应用杀灭病原的苦寒解毒药作为未病儿童的预防手段,使未病儿童常服西药抗生素,中药“败火”药,而造成医源性、药源性的脾虚证和复感儿发病率增高。还有人出于人们重视健康对保健食品的需求,就对其保健品作虚假夸大宣传,不分老幼,不辨体质类型误导乱服补品,致使小儿肥胖症及性早熟病例也时有出现。中医儿科学是一种对小儿体质和疾病特点研究的学科,其范围和任务很广泛,既有医疗又有保健预防。而当前中医儿科却少有对体质和营养保健的研究课题,长此下去中医儿科岂不又回归到中医内科学。高科技和社会经济的发展,与中医儿科现状都说明中医儿科已到应该变革和必须创新的时代。
21世纪中医儿科临床研究重点 1)中医儿科理论研究:①继续研究小儿生理病理特点的理论实质,并使之规范化,不能把中医萌芽时期“纯阳之体”认识理解为“阳胜于阴”。或小儿热病多,现代临床也滥用苦寒泻热药味,也不能把生理属性的“脾常不足”、“肾常虚”作为滥用补剂的依据。②小儿体质中医类型的深入探讨:中医对疾病的诊治遵从“天、地、人”,“正与邪”整体观点的研究。健康儿童中医体质类型与中医营养学和疾病发生与治疗的关系极为密切,应视为重点。(2)中医儿童营养保健的研究:提高人的素质加强营养保健,要从小儿做起,对营养研究现代医学重点是营养素而中医则应重视体质类型,脾胃功能和食物性味归经的研究。现代医学的防病观点侧重寻找免疫疫苗,消灭病原体,中医则应侧重养生扶正以驱邪。所以现代医学保健和临床可以分工,而中医预防保健与临床必须结合为一体。(3)疾病的研究:20世纪遗留的各种营养失调,无可靠疫苗控制的病毒感染性疾病,以及疑难杂症需要继续探讨。但研究的思路与方法必须突出中医理论特色和优势,以扶正固本和扶正驱邪为重点,对“扶正”的理解要从中医生理、病理的阴阳、气血、脏腑平衡与失调的调理入手,不能误认为“扶正”即培补一法。对家庭破裂,人口流动及生活方式改变造成儿童心理损伤及疾病等也应视为中医儿科研究重点。诊治方法也应本着中医“天、地、人”的整体思想分析病因,强化中医“形、气、神”结合的治则。不能因儿童上课思想不集中,学习成绩下降则一味补脑。也不能把小儿逆反心理造成喜动少言就给予泻肝解郁用药治疗。(4)中医新制剂的开发是重点的重点:由于化学合成药和抗生素的危害如:毒性大,抗药菌种增多,菌群失调等后果。世界医学正呼吁绿色革命即向植物找寻药源。由于中医药是以植物草药为主取材配方的,这样就显示中药的优势,因此中草药效的研究和剂型改革就责无旁贷。
不能把单味药的提纯研制排除在中药研究之外,小儿中药的复方和单味药研制一定要做到提纯精制,量小易服,以利吸收才能提高药效。对小儿复方“君、臣、佐、使”的配伍原则也应辨证应用。古代以中药汤剂为主,君臣佐使的配伍非常必要。但当今是中、西药合治,丸、散、汤剂并用的时代,再强调非有君臣佐使配伍才算中医制剂或离开煎服的汤制剂则不成为中医这种观点应在实践中加以改变。
陈淑长(北京中医药大学东方医院):
在世界医学发展史上,血管外科学是一门年轻的学科。在中医外科学漫长的历史进程中,近20年来血管疾病学已有了长足的发展,取得了令人瞩目的进步,引起了医务界的广泛关注。目前,已逐渐形成一个独立的学科体系。进入了一个崭新的时代。
中医治疗周围血管疾病可以追溯到远古,简明精当地记载了理、法、方、药。中医注重全身的整体治疗效果,以及身心的综合康复,因此疗效安全稳定,并可减少并发症的发生,预后良好,不仅早期疾病的治愈率高,就是后期疾病的有效率也比较理想。多项实验研究证实,中药有增加肢体搏动性血流量,改善血管弹性,抗凝、溶栓等作用。现在已成为我国治疗周围血管疾病的独特疗法,并日益显示出其优势。
目前,我国手术治疗周围血管疾病正在蓬勃发展之中,手术技术在不断的进步,但是有资料报道,由于手术适应症的局限,限制了2／3的病人不可能采用手术治疗。另外,还有报道动脉重建术5年后通畅率多低于50％;介入治疗后半年,约30％～50％发生再狭窄;静脉曲张术后,因60％病人深静脉瓣膜功能不全而表现出较多的复发率。但是,若病人得到中药口服及中药静脉点滴治疗后,则能迅速改善肢体血液循环和微循环。如对慢性肢体动脉闭塞性疾病患者,施行血管重建术、原位大隐静脉动脉化手术、腰交感神经节切除和肾上腺部分切除术及不可避免的截肢手术等,如同时配合中医药治疗,可取得缩短疗程、提高疗效的满意效果。对下肢深静脉血栓形成早期,在使用溶栓疗法的同时,如应用中药辨证治疗,具有抗凝、溶栓等作用,可以促进静脉血栓消溶、再通,恢复下肢深静脉功能。经过长期服用中药后,并发肺栓塞病人的同位素检查可以显示改善。近年来报道研究中药治疗周围血管疾病疗效虽较为满意,但是需广泛发挥外治法与内治法的综合治疗优势,如外敷、药熏、药?FDCC?、药浸、药浴、针刺,艾灸等;并用现代手段进一步揭示其疗效的机理。
目前,中医诊治周围血管疾病,不但根据中医的辨证论治理论,而且利用现代化手段,对机理进行了一定研究。自20世纪70年代初期以来,学者们从血液流变、微循环、血小板功能、凝血机制、纤溶活性、免疫、代谢等方面,对周围血管病与血瘀证及活血化瘀作用原理进行了较多的研究,促进了中医学理论的发展,丰富了现代医学的内容。经过对血栓闭塞性脉管炎(TAO)的病理形态学、免疫病理学和T细胞亚群变化的研究,证明病人免疫功能紊乱,血管可发生炎变、损害,所以认为TAO是自身免疫性疾病。而应用中医活血化瘀法为主治疗后,具有调节机体免疫功能作用。另外,对TAO、动脉硬化性闭塞症(ASO)与微量元素铜、锌、铁关系的研究,证明血清铜、锌含量,铜锌比值的变化,对判断病情的轻重、预后和中医辨证分型有一定的关系。
自古中医是以汤剂辨证治疗周围血管疾病,具有个体化好、整体性强、比较安全、疗效稳定的优点。20世纪70年代以来诸多学者注重剂型的改革,研究了一些自制中药,如蜜丸、水丸、膏剂、片剂、胶囊、合剂等内服药,还有外用油膏、散剂、提取液等,可有效的解决患者的病痛,总有效率均为90％以上。但其中外用药尚少,只有内服药的研究更被学者们重视。今后,应注重研制更多的外用药物。
田金洲(北京中医药大学东直门医院):
老年期痴呆,主要包括老年性痴呆、血管性痴呆、Lewy体病等,已成为我国老年人群的常见病、多发病,是西方发达国家老年人第四死因,不仅给病人带来长期痛苦,而且给家庭、社会和国家造成沉重负担。因此,WHO已将其列为向全球招标的课题。深入开展中医药防治老年期痴呆的研究,为世界老年人的健康作贡献,不仅具有重大学术价值,而且有深远的社会意义。
在诊断学研究方面建议1)用最新成套神经心理学评价工具和痴呆诊断标准,对中国可疑痴呆人群作神经心理学随访研究,以获取更多、更有意义的痴呆早期诊断标志和痴呆转化率,以及这些标志与中医证候的关系。(2)利用CT／MRI技术,研究VD或AD患者脑结构和体积变化与认知损害的关系,以寻找VD或AD早期神经解剖学退变的敏感标志及其与中医证候的关系。(3)对AD和／或VD患者开展神经心理学表现与中医证候关系的多中心、大样本的临床流行病学研究,以分别筛选出AD或VD最常见的中医证候和基本病机。上述研究将为痴呆的预测和分别制定AD或VD中医诊断、辨证规范提供依据。
病因学与发病机制研究方面应关注1)研究风险性遗传因子ApoEε4,ε2或coagulation和fibrinolytic 基因表达以及RBC-AchE,lymphocyte-ChAT 活性与中国汉族人AD和VD发病的关系;(2)研究AD与免疫因子的关系,如IL-1β对神经APP表达的影响,以进一步阐明IL-1和APP这两个AD重要相关因子在AD发生发展中的作用及机制。(3)研究VD与“毒”的关系,如短暂前脑缺血后大鼠IL-1β及下丘脑促肾上腺皮质激素分泌因子(CRF)mRNA表达、以及细胞凋亡(Apoptosis)、兴奋性氨基酸毒(EAA)等,以探讨脑缺血后毒损脑络致痴呆的假说,完善和充实中医血管性痴呆的新理论。
治疗学与疗效机理研究:(1)采用最新痴呆诊断标准和成套神经心理学评价工具,对中药复方治疗轻中度多发梗塞性痴呆认知障碍的疗效和安全性进行多中心双盲随机对照研究。(2)实验研究中药复方对脑缺血后的神经细胞保护作用和神经细胞营养作用。如中药制剂、IL-1Ra和抗炎药物对照实验对脑缺血后IL-1β的拮抗作用、对CRFmRNA表达和CRF分泌的抑制作用,对抗EAA'S毒性作用,以及阻止或抑制缺血性脑损伤中Apoptosis和神经生长因子(NGF)、脑神经营养因子(BDNF)的损伤等。(3)研究中药复方调节胆碱能功能作用,如对胆碱能神经介质和脑M受体亚型变化的影响,和对VD、AD患者RBC-AchE和lymphocyte-ChAT活性影响等。(4)研究中药复方对携带poEε4的VD和AD患者,ApoEε4,ε2频率或对coagulation和fibrinolytic基因表达的影响等。
证治规范研究:(1)辨证、治疗规范研究:即以痴呆群体为对象的中医药证治规范研究,目的是建立和完善痴呆的中医辨证标准及治疗常规及其评价标准,研究方法采用大样本、多中心、随机对照的临床研究方法。(2)临床疗效研究:如减低痴呆危险因素,阻止痴呆进程,改善认知功能,提高智能改善率,降低恶化率,提高生存质量,以及对西药的减毒增效等;研究方法采用多中心盲法随机对照,终点疗效评价。(3)疗效评价标准研究:即对治疗规范的先进程度进行评估,其标准应该客观、先进、科学、可行,符合循证医学的基本原则。研究方法有前瞻性和回顾性、纵向和横向比较研究。(4)证治理论和治疗机理研究:重点研究中医认识痴呆的新假说、治疗痴呆的新疗法及其疗效机理。积极引进当今国际上最先进的分子技术及第二信使、基因表达等药理研究新理论、新方法进行研究。
李平(中日友好医院):
中医学之深厚的学术内涵,在理、法、方、药等各个方面均可体现。整体观念是中医学理论体系的基本观点,是一种整体医学观,反映了人作为有机整体之统一,人与“天、地”自然生态、社会生态之统一。中医学的整体观,确切地说是整体恒动观。人体随着自然与社会环境的变化而变化。以对慢性肾炎病机认识为例,过去多认为与脾肾阳虚有关,特别是对水肿的治疗,强调温阳利水。自20世纪80年代起,随着生态环境的改变,以及激素和免疫抑制剂的广泛应用,慢性肾炎发展过程中,多呈现气阴两虚的病理表现,治疗上益气养阴法代替了温补的方法。近年来,随着人们对肾脏疾病的深入了解,肾小球硬化和肾小管间质纤维化受到高度的重视,人们注意到活血化瘀利尿的方法可减低“三高”,即肾小球内高压、高灌注、高滤过现象,成为研究的热点,已构成治疗肾脏病的主要方法。
现代医学对肾脏病的诊断、认识越来越深入,但是治疗方法却很局限,主要是激素加细胞毒药物,此类药物有很多毒副作用。因此,西医工作者也在注意从临床治疗上找到中西医结合的契入点。过去有人曾将我国的西医肾脏病分为“南北四大家”,北方是以北京医科大学第一附属医院为代表。北京医科大学第一附属医院从20世纪60年代起,进行了很多中药治疗肾脏病的研究工作。他们注意到“黄归汤”以黄芪、当归为主,可促进血浆蛋白的合成。以此进行了大量的研究,并得到国家自然科学基金的资助。南方是以南京军区总医院肾脏病研究所为代表,他们首先在中药雷公藤中研制出雷公藤多甙治疗肾炎蛋白尿。之后,又研制出冬虫夏草、大黄提取物治疗慢性肾功能衰竭。南京军区总医院肾脏病研究所的创始人黎磊石教授是我国第一位担任过亚太肾病学会主席的人,在他任职期间第一次在亚太肾病学会上举办了中医中药专题讨论会。
中西医结合是20世纪后期对中医发展的创新。中西医结合治疗肾脏病已形成了一支强大的队伍。研究工作大体包括以下几个方面:(1)有效药物的提取成分治疗肾脏病:如雷公藤多甙可代替免疫抑制剂,这是被大家公认最为有效的中药提取物,当然副作用也比较突出;黄芪注射液可增强机体的免疫力,常配合其他治肾药物,改进机体的免疫状况;川芎嗪注射液与激素合用,治疗顽固性肾病综合征及糖尿病肾病的报道也很多;冬虫夏草、大黄制剂用于急慢性肾功能衰竭治疗的报告层出不穷。(2)针对肾上腺皮质激素毒副反应选用相应的中药治疗:服用激素或免疫抑制剂后,很多患者表现为心率加快、舌红苔黄、颜面和躯干部长痤疮。根据中医辨证论治给予滋阴清热、利湿解毒的药物,往往获得较好的疗效。近几年来,日本学者对柴苓汤的研究较多。它们认为,柴苓汤具有类固醇样作用,与肾上腺皮质激素合用,可减少激素的用量,提高疗效,在一定程度上可克服停药后的“反跳”。(3)专方专药的应用:结合现代医学的诊断知识和技术,有针对性地选用一些中药也是一些中西医结合肾病学者常用的方法。(4)在明确诊断的基础上辨证论治:已故导师时振声教授曾经总结过急、慢性肾炎治疗13法。我们对肾病患者的治疗基本上本着辨证论治的原则处方用药,疗效还是比较好的。不足的是没有确切有效的方药,缺乏创新。总之,中医西医相互学习、相互补充,将构成21世纪中华民族医学发展的主旋律。我们希望在中医和西医两者的相互撞击中,迸发出新火花。
张亚强(中国中医研究院广安门医院):
21世纪,人类面临对人口增长、资源匮乏、环境污染等困扰,最终认识到,需要从全球范围改善生存环境,享受人类文明。这样,计划生育的实施,提高防治男科疾病水平,增强卫生保健和心理健康意识,均被列为提高人类总体健康水平的重要措施。在这种背景下,进一步拓宽研究思路,中医男科学必将发挥重大的作用。
中医药治疗慢性前列腺炎的优势在于辨证论治,调节脏腑功能,恢复前列腺生理,改善局部微循环,促进炎症吸收。但慢性前列腺炎的诊断是建立在细胞学、组织学、免疫学等现代医学微观研究基础上,而中医辨证所采用的观察方法尚难以对这些微观病理变化作出确切的判断,不能达到临床证候和微观病理变化同步改善,因此,必须坚持宏观与微观辨证相结合,以证候舌脉等为辨证的主要依据,同时特别要重视前列腺液镜检、肛门指诊、以及病理改善特点等微观辨证依据,综合判断,抓住疾病本质,提出治疗思路。
目前,慢性前列腺炎的治疗多停留在临床观察,经验总结阶段,即使有大样本的临床总结,疗效亦经不起重复。更重要的是中医药治疗慢性前列腺炎的机理不十分明确,基础研究十分薄弱,因此建立慢性前列腺炎动物模型,深入进行中医药的作用机制的研究,加强证型与方药疗效关系的研究,以及有效方药的药代动力学的研究,加强中药有效成分的提取及有关药性研究,是今后研究的重点。
前列腺增生症是老年男性常见病,随着人均寿命的延长,发病率逐年增加,严重影响着老年人的生活质量。
老年人的排尿困难有动力性和静力性因素或兼而有之,证候表现明显且多呈虚实夹杂证,因此,在辨证论治,整体认识基础一应重视辨证的客观化。如应用B超、尿流动力学、血液生化学检查等了解前列腺的大小,功能性尿道长度,尿流梗阻程度,逼尿肌收缩功能,膀胱残余尿量,肾功能等项指标,结合辨证分型综合分析治疗,才能达到较好的疗效。
前列腺增生症的基础理论研究较为深入,已从分子生物学方面对其病因进行了比较系统的阐述,针对病因学说已产生了相应的治疗药物,应更深入作好这方面的研究工作,同时探索中医药的治疗机制,在辨证施治基础上寻找临床有效的中药复方,或筛选单方单药,结合已明确的作用机制和发病基础进行实验研究,寻找更有效的制剂,我们已在这方面进行了研究,观察到中药复方具有5α-还原酶抑制和α受体阻滞作用,长期应用可观察到前列腺体积缩小,今后在这方面的研究应更深入和广泛。
据世界卫生组织调查,15％的育龄夫妇存在不育问题,因男方导致的不育占40％,男女双方因素占10％。男性不育的病因十分复杂,临床常无明确的诊断,大多数病人对药物治疗无效。中医学对男性不育症的认识已有数千年历史,但在诊治方面比较笼统,不论何种病因引起,均以辨证施治概括,虽有一定疗效,但很难进一步总结提高。近10余年来随着现代科技的发展,诊断设备条件的进步,已初步完成从经验医学研究模式向现代医学研究模式转变,即结合现代医学诊断,先辨别不育症的原因进行分类,再根据病因进行辨证施治,这样使病因明确,指标客观。临床研究结果证明,中医药治疗男性不育症有其明显优势,临床疗效肯定,应加强不育症的临床科研设计,对确实有效的中药进行深入研究,阐明作用机制,研制出疗效确切,服用方便的中成药。
(黄健整理)
21世纪中医临床医学发展专家谈(下)
主题词 中医临床学/发展趋势
李春生(中国中医研究院西苑医院):
呼吸疾病包括急慢性感染性肺疾病、急慢性阻塞性肺疾病、肺间质疾病和职业性肺疾病、肿瘤性疾病、其它呼吸疾病(如肺栓塞、睡眠呼吸障碍)等5大类。20世纪的百年间,尤其是后半叶，中医药学治疗呼吸疾病取得了一定进展。
首先，我国在1999年底，60及60岁以上老年人口达到1.26亿，占全国总人口的10%以上，标志着在21世纪到来之际，我国已全面进入老龄化社会。不少呼吸疾病是老龄化社会的多发病，如咳嗽、气喘、肺热病、肺积，即现代医学所谓慢性支气管炎、肺气肿、肺动脉高压症、肺原性心脏病、支气管哮喘、肺炎、肺癌等。这些疾病对于体质趋衰、“危若风烛，百疾易攻”的老年人来说常常导致发病急、病情重或恢复慢、死亡率高的情况出现，成为影响老年人健康长寿的重要因素。我国老年急症流行病学调查结果表明，老年人病死原因以心血管疾病、脑血管疾病、肿瘤、呼吸系统疾病为前4位，年龄较高的对象及农村地区呼吸系统疾病的排次较前，肿瘤的排次较后。再以肺炎为例，在美国，占老年疾病的5～6位。北京医院的统计资料表明，80岁以上老年人肺炎为第一死因；90岁以上的死者中，有一半死于肺炎。老年人患本病后，全身和局部反应性低，临床症状不典型，体温不高，以消化系统症状如恶心、呕吐、胀痛为主诉者不少，肺部湿罗音增多。由于潜在疾病和并发症多，故来势凶险，容易出现感染性休克而死亡。目前处理仍以早期、足量、联合、全程抗生素疗法为主。中医药采用益气养阴、清肺解毒、化痰平喘之法，虽有一定疗效，但对本病的治疗仍处于辅助地位。对肺癌的治疗也有类似情况，急慢性阻塞性肺疾病的难关尚未攻克，在21世纪到来之际，中医药工作者更应努力继承，勇于创新，才能使老年呼吸病的中医药治疗状况有所改观，更上一层楼。
其次，由于我国经济的迅速发展和工业化的加快，环境污染的加重，支气管哮喘、过敏性肺炎、间质性肺疾病、职业性肺疾病和肺癌的发病率将会有所攀升。由于生活水平的提高与饮食结构的不尽合理，肥胖已成为世界4大医学社会问题之一。与此同时，和肥胖密切相关的睡眠性呼吸障碍综合征患者也将会越来越多。睡眠性呼吸障碍综合征患者容易打瞌睡，引发重大交通事故。据有关方面统计，在所有交通事故中，有24%与开车时瞌睡有关；因交通事故而死亡的案例中，有83%与睡眠呼吸障碍有关。中医药目前对间质性肺疾病、职业性肺疾病、睡眠性呼吸障碍综合征等，尚未拿出一整套有自己特色和突出疗效的治疗办法，因此，在21世纪到来之际，加强这些疾病中医药研究的投入，是非常必要的。
再者，随着新世纪的来临，感染性呼吸病也有一些新动向。例如，由于抗生素的广泛使用，耐药金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌引起的肺部感染菌株显著增加；全球艾滋病的流行，我国受到波及，与艾滋病相关联的肺部病损，临床表现为青中年患者咳嗽、气短伴有肺部炎性浸润者已偶能见到；打工潮和老龄化等新情况下，给结核病传播造成了机会，结核病又有卷土重来之势；既往不常见的感染性呼吸病如泛细支气管炎(DPB)，在我国已被发现。对于以上这些感染性呼吸病，中医药如何发挥自己优势，已成了人们思考的问题。
最后，随着科学技术的进步，呼吸机、纤维支气管镜、体外膜氧合器等仪器设备在我国正逐步普及，这些仪器的使用一方面提高了疾病治疗的有效率和治愈率，但另一方面有不少并发症出现。例如，机械通气过度，可以产生呼吸性碱中毒、氧中毒、气压损伤、继发感染、心输出量下降、低血压、休克、上消化道出血、肝肾功能障碍等。在出现这些情况时，除应对机械通气所用的呼吸机参数加以调整之外，中医药也需要加强研究，拿出一套处理办法。
李佩文(中日友好医院):
大量中晚期肿瘤患者寻求中医药治疗。据估计我国每年新发肿瘤患者约160万，临床治愈水平约占20%，80%患者要进入中晚期阶段，这将是中医药主要治疗对象。尽管争取早期治疗及手术切除是肿瘤治疗的理想追求，但是肿瘤生物学特性显示早期甚至中期患者也并无明显症状，加之我国健康人群体检率有限，还有误诊误治因素，70%～80%患者就诊时已非早期癌，手术及放化疗机会有限，患者主动投靠中医，一些西医大夫也介绍患者去用中药，因此，处治大量的中晚期患者仍将是中医肿瘤科的繁重任务。
肿瘤综合治疗的含义是根据患者的全身状况及肿瘤发病特点，合理而有步骤地采用多种治疗方法，通过多种方法的有机配合，最大限度地提高治愈率，改善病人的生存质量及延长生存时间。综合治疗的依据一是肿瘤是全身性疾病，二是综合治疗比单一治疗疗效高。传统的综合治疗是手术与放化疗的综合，随着医学的发展，综合治疗的内容应该从如下三方面考虑。一是应该包括中医药、免疫、生物疗法、介入等一切有效的治疗方法;二是应该体现中医、西医、中西医结合三支力量;三是广义的综合疗法还应有常规治疗、功能恢复、精神心理支持、护理及临终关怀等。
进入21世纪，中医的防病康复思想会被更加广泛地接受和采用。随着社会的发展及健康状况的改善，主要致病因素已不再是细菌、寄生虫、病毒等生物病源，而是与不良的精神状态、不良的生活习惯、不良的生活环境相关的“富贵病”，主要是肿瘤和心脑血管病。临床工作的生物学模式也由以“病”为中心转向以“病人”为中心，由局部治疗转向整体调理，在驱体治疗同时强调精神调理。随着社会的复杂及生活节律的加快，改善不良的精神状态被列为主要的防病治病环节，西药调解情志的药继多虑平等之后，百忧解、黛安神等相继问世，倍受重视，同时也把注意力转向了中医药。古人在《内经》中就强调医生应“一曰治神，二曰养身”，中医的整体观、动静结合、养生调息思想及疏肝理气、养心安神治则会被更多的患者所理解和采用，成为提高保健意识、开展综合治疗的主要内容。
把提高生存质量延长生存时间引入疗效评定标准，将更能反映中医药的作用。目前抗肿瘤的疗效评定是按世界卫生组织制定的以肿瘤大小变化为指标的标准，中医药的优势是通过扶正与祛邪，整体调理、平衡气血阴阳等达到提高生存质量、延长寿命及带瘤生存时间，这显然也是疗效的重要部分，目前国际上也开始对诸如胰腺癌等较顽固的肿瘤采取上述评定方法，这是可喜的苗头，渴望进入21世纪后，能制定出世界公认的全面反映肿瘤综合治疗效果的疗效评定标准，这将会公平合理地体现出中医药对肿瘤的作用。
中药在放化疗减毒方面，在20世纪70～80年代发挥了重要作用，随着时代的发展，研究内容会做调整，原来的放化疗毒性可能已不突出，新的毒性可能出现。例如放疗多已用加速器，照射面积、深度、定位、剂量选择等比以往精确得多，发生骨髓抑制、放射性炎症的比率已明显减少。新化疗药的问世也以毒性低疗效高为其特点，以鲨肝醇、利血生为主要升血药，以阿托品、胃复安为主要止吐药的时代已经过去，新的升血药惠尔血、升白能、格拉诺赛特及新的止吐药如枢复宁、枢丹、呕必停等疗效明显，则中药的作用已不再具有优势。但是新形势下出现的新问题又等待中医药去解决，如新化疗药紫杉醇引起的全身关节酸痛、过敏反应等，诺维本的血管刺激现象、肝癌介入治疗引起的发热、呃逆等尚无西医疗法的有效治疗，加之骨髓移植的应用、X刀、γ刀、超声波共聚焦设备进入临床，都会在增效解毒方面给中医药提供崭新的研究课题。
史大卓(中国中医研究院西苑医院):
传统中医学对疾病的认识侧重于整体、宏观。司外揣内，通过疾病表现在外的征象，推测、演绎疾病的病因、病性、病位，归纳出“证”的概念。因这种思辨、推理是建立在反复的临床实践基础上，故其对疾病整体的判断能力也可在反复的实践过程中得到升华，与此认识相对应的治疗效果也能产生量的进步和质的飞跃。如关于“中风”的认识，唐宋以前，主要以“外风”学说为主，以“内虚邪中”立论；唐宋以后，尤其是金元时代，才突出以“内风”立论，提出“类中”概念，清.王清任专立气虚之说，认为是半身元气虚、经络无气、瘀血阻脉，爰立补阳还五汤治疗偏瘫。其他如外感病的认识，传染病疫毒的认识，湿热的立论等，随着认识的深入，皆带来了治疗方法上的改变及临床疗效的提高。
中医药研究的发展和走向世界，首先要有自身的疗效优势。如何客观评价和科学证实这种优势，关键问题是要有客观统一的诊断和疗效评价标准。中医诊断、治疗方药尽管可因不同医者认识的角度不同，出现较大的差异，但对于西医疾病的诊断和疗效标准至少应当统一，这是中医治疗西医疾病客观规范的最基本前提。此外，还要求有中医自身诊断标准和疗效客观评价的规范，这方面关键问题是症状动态变化的客观评价。纵观中医临床的现状，还普遍存在如下问题亟待解决：(1)疾病的疗效标准滞后于西医的疗效标准，以至于中医疗效不要说走上国际医学殿堂，连国内也较难认可。如冠心病，近年来中医发表的临床研究文章仍多局限于心电图、临床症状改善和硝酸甘油停减率等几个方面。不要说冠状动脉造影、心肌核素扫描，应用心电图次极量级运动试验、24小时心电图监测观察中医药防治冠心病疗效的报道，仍较少见到。其疗效的可靠性当然会引起人们的质疑；(2)中医自身证的诊断和疗效评价目前还仅限于少数几个证，如血瘀证、脾虚证、肾虚证等，尚未形成证诊断标准和疗效评价的统一体系。即使少数几个证，各家标准也存在一定差异，需要进一步完善。中医重视疾病某阶段机体的整体状态，西医重视靶器官的病理生理改变，各有优势和不足。当前，西医学也开始重视机体整体的改善，进行生命质量的评价，这和中医重视整体功能变化有一致之处。经过多中心研究，建立客观可行的中医诊断和疗效评价体系，不仅可为中医临床建立一定的规范，也可弥补西医评价疗效时偏重于局部改变的不足。
中医临床的客观化、规范化，除要求有西医诊断和有关的理化指标进行量化外，还要有中医证的客观规范。中医的证是倍受近年来中医研究关注的热点，主要从中医证状态下的生理、病理改变方面开展工作，取得了一定的进展。这种证研究的意义，不仅在于证的所谓实质的探讨，更在于为证状态判定的规范提供了许多客观的量化指标。中医的证在某种意义上，属于哲学的范畴，企望寻找证的所谓实质或金指标，使中医的证和某几个理化指标对应起来，是不现实的。因为随着现代科学技术的每一步发展，皆可导致证状态下新的生理病理改变的发现。从中医临床现状出发，当前证研究的重点应为证规范标准的建立，这就要求证的现代研究不应过分追求高、新指标，而应着重研究能客观反应证状态下生理病理改变的可普及推广的相应指标。在此基础上，进行临床验证和相关分析，可望为推进中医临床规范化的进程作出贡献。
唐旭东(中国中医研究院广安门医院):
一门学科发展速度的快慢，不能仅仅与它的过去相比较，还要与它的相邻学科比较，在当今的形势下，更应投入到全球性科学技术竞争的大环境之中。建国50年来，中医学的发展和进步是不容置疑的，可谓硕果累累，令世人瞩目。但是，这丝毫不能掩盖人们对目前中医临床研究水平及中医临床医疗水平的担忧。下面结合具体事例进行讨论。
譬如，消化性溃疡是临床常见病、多发病，20世纪50～70年代，西医学尚缺少良好的治疗方法与药物，众多的消化性溃疡患者住入中医医院治疗，可以说，中医药在缓解症状、愈合溃疡以及防止溃疡病复发等方面具有一定优势。随着纤维胃镜、电子胃镜的相继推广与普及，消化性溃疡的诊断研究水平得以大大提高，特别是H2受体拮抗剂的问世和更新换代，以及新型胃粘膜保护剂和质子泵抑制剂的出现，使得溃疡病的治愈率大幅度提高，而且止痛快、副作用小，甚至质子泵抑制剂可以使十二指肠球部溃疡的2周治愈率达到90%以上。即使在抗溃疡病复发研究这一专题方面，现代医学经过大量的临床流行病学研究，证实与幽门螺杆菌的感染有关，通过杀灭幽门螺杆菌，使得十二指肠球部溃疡的年复发率从70%～80%降至10%以下。而中医学在这一领域的研究，虽然既往有良好的业绩和基础，但由于缺乏创新而日渐落后，突出表现在研究方法上滞后和引入现代科学技术方面不足。
中医药临床研究工作要规范化，就必须达到基本的科研设计要求，要遵循随机、对照、重复的原则。根据近年来笔者参加的有关科研评标工作所见，觉得应该在具体科研方法上注意以下几点。
1.根据研究目的，要选择恰当的研究对象，这是设计的开始。如诊断要有明确的依据，要采用金标准，否则将造成极大的混乱；临床试验要有明确的纳入标准与排除标准；受试对象要有代表性，临床研究常用抽样调查的方法，即便是人群抽查，也要考虑抽查结果能否代表总体的实际情况，要在确定标准(工具)的基础上采用正确的抽样调查方法。
2.设置合理的对照。有比较才能有鉴别，临床研究大部分均通过对比研究来进行，选定能说明问题的对照组，十分必要。
3.分组与抽样应尽可能地采用随机化的方法，以保证所抽样本有较好的代表性、分组比较时有较好的可比性，从而达到均衡性原则，保证研究结果的真实性。否则，容易导致人为地夸大或缩小组与组之间的差别，给试验结果带来偏性。一般认为，以分层随机的可比性最好，其次为简单完全随机与配对随机，半随机方法因易被破译而失去随机性，最好同时采用双盲法，以利于保密。
4.要选定论证强度高，且切实可行的设计方案类型。目前，随机对照试验已作为临床研究的常规研究方法，从六、七十年代开始，随机对照试验已得到了迅速的发展，它是使临床医学从“经验型”逐渐过渡到“科学型”的主要工具和方法。在临床研究的设计中，应根据专题研究的需要，做好试验性研究设计与分析性研究设计的选择、前瞻性研究设计与回顾性研究设计的选择，以及叙述性研究包括横断面研究设计的选择。
5.要尽可能地采用盲法，尤其是药物治疗性研究，根据客观需要和条件采用双盲(双模拟)或单盲，否则将大大降低治疗性试验研究的水平，如果再没有很好地采用随机化方法，将严重影响研究结果的真实性。
6.要严格按照统计学要求进行样本含量的估计，要考虑到病情程度不一病例的样本量对比于单一程度病例的数量要多；还要注意组间效应差异的程度对样本含量的影响。
7.应选择正确的收集、整理与分析数据的统计方法，制定必要的表格。特别是应针对计量资料、分类资料和等级资料等不同类型，采用正确的统计处理方法，应该注意的是，对治疗性研究的等级资料，应采用Ridit分析，而其中两组资料方差不齐时，应采用秩和检验。只有在具有统计学意义的基础上，再结合生物学、医学意义的评价，才能获取确有临床价值的科研成果。
刘 锋(中国中医研究院西苑医院):
现就血液病目前研究现状、存在的问题、今后的努力方向及治疗策略谈谈自己的看法供参考。
鉴于化疗药物是以对数级杀灭细胞，即使是骨髓移植前的超大剂量的放化疗也不可能彻底消灭白血病细胞。化疗的主要目的是取得完全缓解和延长生存期。但有部分患者由于不能接受化疗或原发性耐药，故大宗样本完全缓解率在60%左右，3～5年无病生存最高可达20%～40%。绝大多数患者因白血病细胞对化疗药物的耐药或相关毒性而死亡。近十几年来，用全反式维甲酸治疗急性早幼粒细胞白血病取得了优于化疗的疗效，其作用机理为诱导分化而非细胞毒作用，为急性白血病治疗开辟了新途径。中药砷制剂治疗急性早幼粒细胞白血病完全缓解率达80%左右，远期疗效令人满意。其毒副作用小，病人耐受性好，对西药耐药的病人仍可取得缓解。其作用机理初步表明为促进细胞凋亡，同时也有部分诱导功效，可能还存在更深层次的机制有待于进一步研究。中药砷剂的疗效在世界范围内得到公认，这是中医药在世界血液病领域中做出的重大贡献。未来的中医药研究应从如下几方面着手：(1)深刻认识疾病的本质。中医对急性白血病的病机的认识一直存在着争论，焦点在于是因虚致病，还是因病致虚。本人认为该病是素体正气虚弱邪毒内侵，虚实夹杂，符合中医的“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”的观点。疾病的初期阶段以邪盛为主，为因病致虚，临床观察也证明,采用祛邪的治法并带有“毒”性的药味(如砒霜、雄黄、蟾蜍等)能使病人缓解，而扶正培本的治法已沿用多年，很难达到此目的。缓解后则表现为邪去正伤，以虚为主。(2)寻找具有广谱抗白血病的新药。含砷中药主要对急性早幼粒细胞白血病有效，而对其他类型白血病疗效甚微。有待于寻找的对任何一种类型白血病均有效的药物可能就存在于有“毒”的药味之中，应留心观察，发现苗头。(3)根据疾病的不同阶段分别治疗。对现阶段必须接受化疗的患者，在诱导缓解期中药的使用应着重增敏解毒，一方面寻找对抗耐药之品；另一方面促进造血功能的恢复，鼓舞正气增加机体的免疫力，减低化疗的副作用，使化疗顺利进行，达到增加完全缓解率的目的。化疗药物属于大毒治病行列，缓解后正气受到不同程度的损伤，此时应转为补益治法，恢复机体的免疫功能。(4)消灭微小残留白血病应是中医药研究的重点所在。所谓微小残留白血病是指急性白血病经治疗(包括骨髓移植)后体内残留微量白血病细胞状态。此时继续化疗不能彻底消灭白血病细胞，是白血病的复发根源。需通过增强机体的免疫监视系统来最后彻底杀灭白血病细胞，充当现代医学的免疫治疗或生物调节剂的角色，进而延长患者无病生存期，提高长期无病生存率，最终达到治愈目的。
慢性粒细胞白血病目前仍以化疗减轻症状，异基因干细胞移植是唯一能够治愈该病的方法。治疗本病的主攻点应在于延缓急变，最终目的应是消灭恶性克隆-Ph1染色体来根治本病。现阶段中医药治疗主要以祛邪为主，兼以扶正。根据中医辨证使用当归龙荟丸治疗慢粒取得了一定的临床疗效，而后发现方中青黛为治疗的主要药物，单用该药疗效得到了提高。又经分析青黛中的靛玉红为有效成分，并进行了人工合成，疗效得到了进一步提高。现已研制出靛玉红的异构体――异靛甲，疗效更好，副作用小。就目前包括干扰素在内的药物治疗均不能预防急变和根治慢粒，骨髓移植的执行又受到种种因素限制。在传统的中药中可能蕴藏着极有治疗价值的药物，有待于广大有识之士深入探讨和开发。
赵进喜(北京中医药大学第一临床医学院):
医学是一门实践性很强的科学。中医尤其重视实践。脱离临床，空谈经典，泥古不化；动辄细胞、分子，言必称希腊，一味崇洋求新，对中医临床医学的发展都是极端不利的。清代名医吴鞠通“进与病谋，退与心谋，十阅春秋，必有所得”，就是在强调实践的重要性。事实上，临床实践的过程，是一个不断对中医理论加深理解的过程，是一个不断发现新的研究课题的过程，也是一个不断积累解决问题经验的过程。
《伤寒论》论脾约，“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之”，《金匮要略》论消渴病篇也有类似条文。一般注家认为：脾约发生机理是脾为胃行津液的功能受到制约，津液偏渗膀胱，往往不易理解。但若与消渴病相联系则其理自明。因为临床上糖尿病患者很常见脾约这种情况。究其原因，在于胃中阳气亢盛，使脾为胃行津液的功能受到制约，故见消谷善饥、大便干结而小便数多等症。所以治疗重在清泄胃热，而不在于治脾，如胃热一退，脾之输布津液功能自复。这体现了消渴病“从胃论治”的精神，也可加深对脾约的认识。
另一方面，临床实践又为我们提供了新的研究课题。今天看来，糖尿病随着口服降糖药和胰岛素的应用，血糖控制已变得不再困难，但糖尿病慢性血管并发症的防治，国际医学界仍无满意措施，所以成为国内外研究热点。中医药降糖起效较慢，但有改善胰岛素利用、减轻胰岛素拮抗、多靶点整体调理、长期服药副作用小等特点，在防治并发症方面存在巨大的优势。所以，中医药治疗糖尿病，不能仅着眼于降糖，而应该把重点放在糖尿病预防、整体调治、并发症防治，特别是靶器官功能保护方面。国家“九五”攻关把糖尿病肾病和眼病作为研究重点，就体现了这种精神。
具体到糖尿病及其并发症的治疗，也面临着如何创新的问题。自宋代学者提出三消辨证以来，刘河间著《三消论》，影响明清以至当代，客观上已束缚了中医诊治消渴病的思路。近代名医施今墨、祝谌予等时有革新之议。建国后，祝氏又提出活血化瘀治疗糖尿病及其并发症，创立降糖活血方，大大提高了临床疗效。而吕仁和教授近年更着力于糖尿病肾病等并发症研究，并基于实际，提出了糖尿病微血管并发症络脉微型症瘕形成病机学说，认为糖尿病肾病等实质上是消渴病久治不愈，伤阴耗气，痰郁热瘀互相胶结于络脉，形成微型症瘕，由瘕聚渐成症积的过程。所以治疗在重视活血化瘀的基础上，更提出软坚散结治法。临床上习用莪术、卫矛、夏枯草、穿山甲、山慈菇、水蛭、土鳖虫、大黄、海藻、昆布、牡蛎等各类药物，发展了活血化瘀治法，使临床疗效显著提高。
而对于糖尿病辨证方法，现代中医学者大多已突破了三消辨证模式，比较重视分型辨证。吕仁和教授临床则习用分期分型辨证方法，主张在分期的基础上，以本虚定证型，以标实辨证候，根据病情的本虚标实轻重缓急，辨证选方。实际上是一种标本虚实辨证模式，其特点是体系开放，便于突出中医治病个体化原则，体现了中医药防治糖尿病及其并发症方法的丰富多彩。所谓“从肝论治”、“从肾论治”、“从脾论治”、“从痰论治”等，皆可含概其内。我们则基于张仲景三阴三阳辨证方法，结合糖尿病临床实际，研究发现,不同体质类型的患者，患糖尿病之后，表现不同，进一步发展出现的并发症也不同。正因为具备患糖尿病的体质，所以才患糖尿病，因为体质类型不同，患病后才表现为不同证候。因此，主张“辨体质、辨病、辨证三位一体”辨证模式，主张以此为基础，建立糖尿病及其并发症中药系列方。经临床应用，取得了良好的治疗效果，已初步显示出中医药防治糖尿病及其并发症的独特优势。
总之，新世纪为中医临床医学提出了新的要求。我们要发展中医临床医学，就必须在“勤求古训，博采众方”的基础上，勤于实践，勇于创新，对中医理论，在继承的前提下，加以提高。具体到中医糖尿病临床，则不可仅着眼于降糖，而应重视靶器官的保护、并发症的防治。我们认为，只有加深对糖尿病及其并发症病因病机的认识，突破三消辨证和简单分型辨证模式，在临床上采取中医多种治疗方法，才能充分发挥中医药个体化治疗和整体调理、综合调治的优势，造福糖尿病患者。 |
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发表于 2006/7/13 07:45:18
