李寿山治急重症脉案答疑

梁知行

李寿山教授为国内著名老中医之一，耕耘杏坛60余载，学验具丰，我们在继承整理李老医案时，对李老治疗急重症脉案的辨证准确，论治精巧，用药胆识，疗效确切而深深叹服。特撷取几例典型案例，回顾性地探讨辨证机理、遣方思路，请李老答疑解惑，使我们受益良多，现公诸于同道，奇验共赏。
　　一、春温坏病(春温误治)
　　吴某，男，30岁，1944年3月初诊。
　　病史与主诉：1944年春患温病，病起服辛温发汗剂，汗后壮热不退，口渴益甚，连续再汗，病情益重，经治罔效，邀余诊治，症见大汗，大热，烦渴不止，喘促，嗜睡，谵语，大便3日未行，小溲短赤，舌苔焦黑，脉洪大而数，一派壮热之象。
　　辨证：初起温病，服用辛温之剂，屡经发汗，伤津耗气，气阴两伤，邪热入里，故见大热、大汗、大渴、脉洪大等症。脉证互参、系原温病误用火逆之坏病。
　　治则：清热益气生津。
　　处方：生石膏250g，知母15g，麦冬15g，党参25g，生山药25g，荷叶15g，鲜白梨1枚(切吃)，水煎服。
　　服药一剂，大汗、口渴即减。但热不退，药已对证，原方再继服3剂，汗、热、渴证大减，大便已解，喘促已平。焦黑苔渐退转润象，脉转虚数，神识转清，惟午后仍有微热。此系病后气阴未复、余邪未清，改投竹叶石膏汤加减。3剂，病告痊愈。
　　问：过汗亦为火逆怎样理解?本案大便三日未行为何不攻下?
　　答：本患初病春温，前医屡投辛温燥烈之剂，大发其汗，以致化燥伤阴，邪热入里，气阴两伤，与烧针、艾灸、火熏、热熨之火逆证的机理一致，即致汗的内外途径不一也，《伤寒论》211条：发汗多，若重发汗，亡其阳，谵语故也。本案大便三日未行，谵语，似阳明腑证，但未见腹部胀满，大便燥结，脉滑数有力的燥实证，为误汗伤津，水不运舟所致，《伤寒论》245条：汗出多者为太过，太过者，为阳绝于里，亡津，大便因鞭也。故以人参白虎汤加味，并麦冬、荷叶、鲜梨润燥之品则不下而便自下。
　　二、咯血(支气管扩张)
　　徐某，男，60岁，干部，1962年2月初诊。
　　病史与主诉：患咳喘病20余年，每届冬春发病，且伴咳血。半月前因外感诱发咳嗽、大咯血，经北京某医院诊为“支气管扩张咯血、肺结核瘤、肺不张”。经西医及中药十灰散、咳血方等均未奏效，特邀余赴京会诊。症见精神萎靡，面色苍白，形态虚浮，烦躁汗出，呼吸困难，不能平卧，语声低微，喉有痰鸣，咳中带血，其色浅红或暗红有块，每次约100～200ml，心悸乏力，不欲进食，二便尚司。舌质淡而胖嫩，苔黑而润，脉象虚数。
　　辨证：素体阳虚，卫外不固，外邪袭肺，肺失宣降，久致肺气亏虚，血失统摄，热随血失，阳气愈虚。为阳虚夹寒不能摄血之证。
　　治则：温经止血。
　　处方：侧柏叶20g，炮姜15g，艾叶10g，西洋参25g，水煎频服，童便 100ml，每次药前先服5～10ml。
　　药后咳血渐少，翌日会诊，诸医皆有悦色，服至6剂，血已止，遂用生脉散加阿胶，以西洋参代人参扶阳，以资善后，服药10余剂，患者纳增体健，诸症霍然而平。
　　问：本患前医用十灰散、凉血止血之剂不效，而温阳敛血而获效其理安在?
　　答：盖吐衄血者一般属于血热妄行者居多，法当凉血止血。但本患辨证之要点，年高久病，咳血反复发作，失血过多，热随血去，阳气亦虚，不能摄血，法当温经止血，脉数属“隔气虚，脉乃虚也”之虚脉，若不识证，误用清热凉血之品，虽塞流，而血不能止。方以柏叶汤温经止血，童便咸寒降逆而消瘀，加西洋参以补气敛血，养阴益血而无人参升发之弊，炮姜易干姜去其辛热燥烈之性，苦温收涩，继以生脉散加阿胶补肺之气阴善其后，药证丝丝相扣，焉有不效之理。
　　

人物链接
　　李寿山，男，1922年生，山东省平度人，出身于中医世家，教授、研究生导师。从事临床、教学、科研工作60余年，曾任大连市中医院院长、大连市中医研究所所长等职；兼任中华中医药学会终身理事、辽宁省中医学会副会长、《辽宁中医杂志》副主编、《实用中医内科杂志》编委、《中国中西医结合消化杂志》高级顾问。国家首批与第二批老中医药专家学术经验继承指导老师，国家有突出贡献专家，享受国务院特殊津贴。
　　曾获省部级科技进步奖3项，市级科技进步奖7项，国家专利一项、大连市优秀著作一等奖3项；在国内外期刊发表学术论文50余篇；主编出版《李寿山医集》、《中医临证指南》、《中医药治疗癌症临证精方》、《中医消化病证治准绳》丛书等，参编出版《现代中医内科学》等24部著作。　　　　

吴向阳

冬不藏精，春必病温。

黄帝问曰：有病温者，汗出辄复热，而脉躁疾不为汗衰，狂言不能食，病名为何？岐伯对曰：病名阴阳交，交者死也。帝曰：愿闻其说。岐伯曰：人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也。精胜，则当能食而不复热，复热者邪气也，汗者精气也；今汗出而辄复热者，是邪胜也，不能食者，精无俾也，病而留者，其寿可立而倾也。且夫《热论》曰：汗出而脉尚躁盛者死。今脉不与汗相应，此不胜其病也，其死明矣。狂言者是失志，失志者死。今见三死，不见一生，虽愈必死也。