金匮学习笔记---妇人妊娠病脉证并治第二十

妊娠期病，以前是农村医生处理的常见病，而此时此地，我基本不用药，以避嫌疑，时势然也！针对妇产方面不熟悉的年轻中医，谈了一些临床实际经历。

《谭注》：本条论述妊娠恶阻的脉证和治法。   妇人得平脉，为无病之脉；尺脉稍弱，为胎元未盛；呕吐伤津，故其人渴；恶心阻食，故不能食；病非外感，故无寒热；这是妊娠恶阻的现象。桂枝汤：功能调和阴阳气血，故主治之。妊娠恶阻，于法六十日左右当有此证，若医者不知是孕，误治致逆，却一月即见此证，而更加吐下者，则当停止服药，以饮食消息止之。

阴脉：指尺脉。  绝之：注家有的作断绝服药解，有的作断绝病根解，有的作胎元将绝解，以前一种解释比较恰当。

王老用冲脉上冲胃解释呕吐、不得食，桂枝汤用在这里，调和阴阳，平冲降逆。

妊娠诊断  

我13岁开始背脉诀，或许天赋使然，至今年过花甲，自认脉学不行。早年曾认真琢磨比较早孕脉象，终究没有把握，多数是结合体质，月经，其它征象来综合判断。例如，我曾经让妇女，躺在诊床上，用听诊器听一下心脏，其实是想看一下乳头周围的黑晕来判断早孕。极个别需要必须确诊的，上扩阴器，看宫颈紫兰色来确诊，因为那时的医院用青蛙作早孕试验，挺麻烦的。可见我对于妊娠脉诊的不自信程度。可是，我们村里的不少妇女，迷信我的诊脉，至今还有人传说我不仅能摸出男女来，还能准确地预测哪一天出生，只是一般不肯说而已。我当时是接产的，根据预产期推算，结合孕前月经规律调整偏差，能精确到三日以内的，不到半数。这种名声和实际的反差，令我啼笑皆非！由此可见，一个医生的名声和实际能相差多远？

我的脉学不行，自然对很有声誉的名老中医的脉诊技术羡慕。正是在妊娠诊脉的两个例子上，动摇了我的看法。

第一个是1982年，我来现在住的村子出诊。一个做了绝育手术的妇女，六个月不来月经，肚子大了，当地一位小有名气的老中医和本市最有名气的一位老中医，先后以通经活血中药治疗。我让她躺下，撩起衣服，一看，一摸，确定子宫高度过脐，怀孕6个月，把抓好的中药扔掉了。至今，这个在肚子里吃了不少中药的女儿的女儿已经上了初中。

第二个是1985年，我来这个村子定居以后，到一家去给她婆婆看病。见她煎药，问起才知道，她从没来过月经，结婚一年来，时断时续中药治疗。月经非但一次也没来，述说最近喝药喝得常常恶心。我让她躺下，用手一摸，子宫高度达到耻骨联合上几横指，怀孕三个月啦。也是当地和市里的那两位名老中医经手的，每次照例诊脉、开方！

因此，我开始怀疑名老中医，进而怀疑脉诊与妊娠关系的可信度。不是一概否定，绝大多数早孕，脉象还是有比较明显变化的，但是不能准确、精确定性。

现在，我这里，不仅凭尿检试验，还要在B超下，能看到孕囊和原始胎心管搏动，才敢确认诊断。例如，前几天一个药流极少见的剧烈腹痛，初步判断是药物副作用所致，仍然立即再次B超检查，以排除宫内怀孕同时合并宫外怀孕的极小可能。

六十日当有此证，看做约略数字，最早的在末次月经后四十天出现，严重的持续数月。

桂枝 茯苓  牡丹去心 桃仁去皮尖，熬  芍药各等分

---炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸，不知，加至三丸。

《谭注》：癥：与今之肿瘤相似，这里是指瘀血成块之有形可徵者。

衃（pei）：即瘀血之成块者。

本条论述癥病与妊娠的鉴别和治疗。   妇人妊娠，一般来说，是不漏下的，胎动也是在小腹的部位，并且要到六个月左右的时间才会胎动；今经断未及三月，即得漏下不止，动在脐上者，这是癥痼为害而非胎动。癥病与妊娠的鉴别：凡前三月经水通利，后断经的为胎；前三月下血，后断经的为衃，衃就是成块的瘀血，亦即癥痼之所由成，其癥不去，则下血不止，故当下其癥。桂枝茯苓丸：桂枝通阳活血，茯苓导利下行，丹皮、桃仁，破瘀消癥，芍药和血除痹，故主治之。

王老讲，桂枝茯苓丸：可用于子宫肌瘤，卵巢囊肿，附件炎的炎性包块，子宫内膜异位症，宫内节育环造成的月经过多，月经不调；男子前列腺肥大，一些甲状腺肿，慢性肝炎，都可以进行辨证用方。   汤剂优于丸剂。  和当归芍药散配合，效果更好。

例如，子宫肌瘤在2cm 以内的，桂枝茯苓丸合当归芍药散等方，包括配合穿山甲，甲珠；加强软坚散结，用海藻、昆布，荔枝核、橘核。配合化痰类，如白芥子、天南星。因为要祛瘀血，不要缓，可以量小，可以用蜜丸，但不能用甘草。

王老多次强调血水相关的理论和临床意义，强调桂枝配茯苓在本方中的化水作用。说桂枝茯苓丸和当归芍药散，是化瘀利水法的代表方剂。例举炎症的肿胀和渗出，这两个方子，没有任何一个清热解毒药，或消炎的药物存在，它之所以具有消瘀化癥的作用，是因为它既有活血化瘀，又有消癥散结，还有利水渗湿三方面的功效，等于它把握住了瘀、癥、水，这三个病理环节。

本条的基本精神，是妊娠与癥痼的鉴别，具体内容，是不能苛求于古人的，这在1800年前，十分难能可贵。

“妊娠六月动者”，现代一般在四个半月后可见胎动。   “前三月经水利时”，月经三个月不通利，甚至从来没有来过月经的，也可以怀孕，中医叫暗经，例如上面介绍的第二个孕妇就是，这个妇女后来生育两胎后，月经竟然基本正常了。   另有一例，月经每年一至两次，我使用当时的避孕0号片，连服22天，停药后来一次月经，随后怀孕。连续三个孩子，都是这样怀上的。   怀孕后，极少数可见少量月经，有些则不是月经，而是宫颈的炎症性血性分泌物，前者有规律，后者无规律。还见过一例双子宫，单阴道合并阴道纵膈的，按月来少量经血。在第一胎生产时，胎足、脐带脱出在外，胎儿已死，次晨来叫出诊，我虽没见过，仔细检查，作出判断，剪开纵膈，娩出死胎。

对于卵巢囊肿之类的中药疗效，常见有的病人相信，医生自己也相信使用中药消除，皆大欢喜。这里有个问题，就是在以前的B超报告里，形状比较规则，内容物声像不均质的，一般报囊肿；形状明显不规则，内容物比较均质，液体样声像特点的报积水，大约是这样未必能准确区别，现在医院统统报囊肿。临床上曾经遇到过本来已经确定手术，因故拖延了半年，没有经过任何治疗，囊肿消失。这就提示，在所报告的囊肿病人中，有一部分是炎症性积水，可以经过治疗或不加治疗而吸收、消失。还有的是黄体囊肿等复杂情况。由于做B超时，膀胱充盈的程度不同，B超探头操作差异，都会导致看似精确到毫米的测量报告，在治疗后小了，其实是其它因素导致。所以我用中药治疗过的囊肿消失病例，至少我自己是持保留态度的。

例如，报告肌瘤消失的就远比报告囊肿消失的少。王老讲的2厘米以下，尤其是1厘米的小结节，小肌瘤，中药治疗效果好，这值得学习，观察。但是还应该知道，所用B超本身的档次，操作者的熟练程度，都是需要考虑的。因为有些多发性小肌瘤其实是子宫肌腺病的不典型表现，以子宫体积明显增大和近似圆形为特征，结合继发性痛经表现。

基层中医，一般不直接接触B超，很容易根据报告单来作出判断，而有些报告的可信度是要打折扣的。我直接接触B超，所以在这方面了解一些。

再扯开一点，例如心电图描记和报告，尿常规检验报告，因为我的诊所自己直接操作（当然是地下工作者），就容易发现类似问题。仅举一例：

本村一个6岁女童，因尿频，三甲医院尿检报告，尿蛋白+++，潜血++，医生告知有肾病综合征可能，并且讲了这种病的难治性，吓得母亲和奶奶哭着找到我。

我问了当时采集尿标本的详情，因为尿频，女童在医院采集尿时，只尿了很少的一点儿，有幼女阴道炎、尿道炎，分泌物混入标本，造成假阳性结果的可能。我说治治看吧，输头孢哌酮类一周，症状消失。我亲自复查尿八项，告知如何取中段尿，基本正常，仅尿蛋白可疑。停药一周、半月、一个月，三次复查正常，告诉家属是幼女阴道尿道炎，不必担心。

也遇到过，乡医院心电图机自动打印报告心梗，连续两例，我复查后正常。就私下详细询问了操作者，发现在放置胸前电极时很随便。我告诉他，肢导电极，你放在手腕或者上臂部位，相差一尺远，只要接触良好，结果一样。而胸导电极放置位置偏差大一些，结果就会截然相反。这两例就是由于胸前电极放置过低，导致出现病理性Q波！

现在的情况，病家和医生常常拿检查报告来评价中药的效果，所以作为中医，对此类情况，要知道一点儿，机器是人操作的，必要时换时间地点复查，不可尽信。可以欺人，不可自欺！

3，妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也；当以附子汤温其脏。（方未见）

《谭注》：少腹如扇：形容少腹阵阵作冷，习习如扇风的样子。

子脏开：子脏，即子宫；开，作虚冷解。

本条论述子脏虚寒胎胀腹痛的证治。   妇人怀妊六七月，其脉当滑而不发热，今脉弦、发热，为阴盛于内、格阳于外之象；藏寒生满病，故其胎愈胀；子脏虚寒，故腹痛恶寒；风冷袭于胞门，故少腹习习如扇；附子汤功能补虚回阳，故当用之以温其脏。

附子汤，有名无方，有方也不用。

芎藭 阿胶  甘草各2两 艾叶  当归各3两 芍药4两  干地黄6两

（原注：一方加干姜一两，胡洽治妇人胞动，无干姜）

《谭注》：本条论述妊娠下血、腹痛胞阻的证治。   妇人子宫出血，有经水漏下淋漓不净者，有小产后继续下血不止者，有妊娠非因癥病下血者，这都是由于冲任脉虚、不能摄血的缘故。若妊娠腹中痛下血者，名为胞阻；胞阻、即胞脉阻滞，血虚而气不行的意思。胶艾汤：胶、艾止血温经，地、芍补血镇痛，归、芎行血中之气滞，甘草和诸药而安中，故主治之。   胶艾汤为温经止血补血镇痛的方剂，但归、芎艾叶、究属辛温气胜之品，唯血虚气寒者宜之；若血分有热，漏下不止，或肝火过旺，妊娠下血者，则非所宜，医者审之。

王老：胶艾四物汤加甘草，调补冲任来固经养血，解决冲任虚寒，阴不内守，阴血下漏的问题。

妇人杂病篇第17条：妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。

当归3两 芍药1斤  茯苓4两 白术4两  泽泻半斤 芎藭半斤一作3两

---为散，取方寸匕，酒和，日三服。

《谭注》：本条论述妊娠腹痛、脾虚湿郁的证治。   妇人怀妊，腹中拘急作痛，这是脾虚湿郁，而为肝木所乘的缘故；当归芍药散“归、芎和血，芍药止痛，苓、泽利水，白术健脾，故主治之。   ---但从药测证，必素脾虚湿困而为肝木所乘的腹痛。---芍药用量最重，取其平肝止痛，与小建中汤重用芍药治腹中痛的意义相同。

腹中疞（原字里面少一横）痛。腹中，应该是以脐周为中心。Jiao痛，王老讲了两个读音：jiao，腹中急痛；xiu，绵绵隐痛两个意思。

我突发奇想，觉得这个字，怎么看，里面也像个“亏”字，少了一横，病旁，里亏，亏虚之病，疼痛性质属虚。什么虚，脾主大腹，腹中痛属脾虚，所以用了白术健脾。脾虚则水湿失运，用茯苓、泽泻，利水。脾虚肝乘，见腹中痛。一般说到疼痛，多涉及血分问题。归芎芍，可以理解为补血虚，也可理解为活血瘀（有的用血滞，我只用瘀字），而重用芍药显然是止痛，针对主症腹痛。

只学妇人腹中诸疾痛，不学妊娠腹痛，归纳各家如下：

两组药：一组芍、归、芎，血分药，归肝；一组术、苓、泽，水分药，归脾。本方证属血水同病，肝脾失和，这是共同点。

侧重点不同：

虚：脾虚，公认。肝血虚，有的说，有的不说。

郁：脾郁气滞、肝郁气滞。

瘀：肝血瘀。

湿：脾虚湿困、脾虚湿郁。

痛：虚痛、瘀痛、郁痛。

主症：腹中痛。

部位：腹中，不出脾主大腹范围。

性质：可急痛、可隐痛。

程度：可轻可重。芍药用到一斤，是比例大，每服方寸匕，实际用量不大。

病机：肝脾失和，血水同病。

变化：根据体质，色脉，结合疼痛的性质辨别虚实气血：实者不通则痛，虚者不荣则痛。气滞兼胀走窜，血瘀刺痛固定。偏实，气滞、血瘀；偏虚，肝血虚，脾气虚；偏水，湿盛、水邪。

肝方面：偏血虚，归、芍偏大，川芎偏小。偏郁瘀，芎、归加量。

脾方面：一般用生术，脾虚气弱湿盛，用焦术。偏虚，主白术，偏水，重苓、泽。

王老应用：作为化瘀利水方，可配合桂枝茯苓丸、少腹逐瘀汤、合并感染的加连翘、白花蛇舌草，或皂刺等。用于妊娠腹痛，杂病腹痛，经期腹痛。癥病类，不孕症，输卵管堵塞等符合肝脾不调，血水互患的病机。有些过敏性结肠炎，在急发的时候，可以配伍葛根芩连汤，或者配伍双花、连翘，很有效的。日本研究，用于老年痴呆症。

6，妊娠，呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。

干姜 人参各1两  半夏2两   ---末之，以生姜汁糊为丸，如梧子大，---。

《谭注》：本条论述妊娠恶阻胃寒挟饮的证治。   ---干姜人参半夏丸：干姜温胃，人参补虚，半夏止呕，姜汁为丸以主治之。   ---只适宜于胃寒挟饮而致呕吐不止者---。   《橘窗书影》：“一妇人，年二十余，产后胃中不和，时时吐饮食，羸瘦极，遂发大呕吐，不能入口，脉微细，四肢微冷，口干燥，欲冷水，医束手无可何如；余诊之，作半夏干姜人参丸料，煎为冷服，令时时饮少许，又以冷水送下乌梅丸，药始下咽，呕吐止，经二三日，啜稀粥，胃气渐复，用前方月余，肌肉肥胖，遂得全愈。”（《金匮今释》引）

** 关键词：产后剧吐、煎、热药冷服、时时饮少许、冷水送乌梅丸。

王老：脾胃虚寒，妊娠恶阻证。桂枝汤：脾胃虚寒之轻证；属胎元初结，呕吐轻证；温调脾胃，以和阴阳。干姜人参半夏丸：脾胃虚寒兼饮的重证；属呕吐反复发作，病势剧烈久不愈；温中补虚，化饮止呕。

当归 贝母  苦参各4两 （男子加滑石半两）

---炼蜜丸如小豆大，饮服三丸，加至十丸。

妊娠，饮食没问题，仅仅是小便难。小便难，注家以血虚膀胱湿热释义，是因为用了当归苦参，贝母解释为利肺气以利小便。怀孕小便难，原因不一定就是尿路炎症问题，需要检查诊断，真有炎症，即使用中药也不是本方主之。

我感兴趣的是，谭氏引《金匮要略简释》的一段话：“小便难而饮食照常的，用当归贝母苦参来治疗，很难理解，------近得金华沈介业中医师来信，指正这条小便难当作大便难，经他祖父五十年的经验和他自己试用，当归贝母苦参丸治疗孕妇习惯性便闭，效验非凡。”

谭氏评说“其说亦可参考”。王老没有提及，但是提到“血虚的便难或者便燥，包括这个期间，小便难，大便也难的情况，更需要用当归贝母苦参丸。其中，当归的作用，就是取其养血润燥的道理”。显然，润燥是指大便。王老当然知道谭氏的引文，或许采取了折衷的说法。

我是不会用于孕妇便秘的。但是临床见便秘者，越来越多，相信沈介业医师所言非虚，或许本方对于便秘的中药治疗有所启示？

葵子1斤 茯苓3两

当归 黄芩  芍药 芎藭个1斤  白术半斤  ---为散，酒饮服方寸匕，日再服，妊娠常服即易产，胎无苦疾，产后百病，悉主之。

王老摘要：养血健脾，清化湿热。用归、芎、芍，重视调理肝血，对脾来说，用黄芩、白术，既要解决热的问题，更重要的是健脾运防止湿盛，湿与热合。本方对后世的重大影响，叫做黄芩和白术是安胎之圣药。黄芩的用法，叫做“胎前易热，产后易虚”，这就是说妊娠期间，她容易出现湿热。

两方药味与比例：

当归散     当归16  芍药16 川芎16  白术8 黄芩16

当归芍药散 当归3  芍药16 川芎8  白术4          茯苓4 泽泻8

前四味药味相同，比例不同；后面的，前方黄芩清热，后方苓、泽利水。

当归散，我虽不用于妊娠，但既说“常服”，又说“产后百病”，提示方药配比平和易用，甚至可以视为妇科保健方剂。而当归芍药散，就没有这样的论述，反证这不是久服之方，是对证用药方剂。白术、黄芩安胎之圣药，自小就听说，以前也随意加入妊娠期病症。“胎前易热，产后易虚”，也是老套语，今见方后注有“产后百病，悉主之。”一句，既然产后也用此方，则这种解释用在这里，就有点儿自相矛盾，好在两个“易”字有回旋余地，也不算错。

这两个方剂，提示了女子以肝为主，产科养肝血以安胎，健脾以谷养胎的重要意义。对肝脾发病的密切相关，肝脾同调的临床价值，有了较为深刻的印象。

白术 芎藭  蜀椒去汗 牡蛎各3分

右四味，杵为散，酒服一钱匕，日三服，夜一服。但苦痛，加芍药；心下毒痛，倍加芎藭；心烦吐痛，不能食饮，加细辛，半夏大者二十枚；服之后，更以醋浆水服之；若呕，以醋浆水服之；复不解者，小麦汁服之；已后渴者，大麦粥服之；病虽愈，服之勿置。

王老讲，本方健脾温中，除湿安胎，侧重于寒湿。

本方虽不用，可以看看方后注，苦痛，疼痛明显，没有说哪里痛，加芍药，应该是腹痛吧。心下毒痛，疼痛剧烈，加重川芎，辛温，血分之气药。心烦吐痛，在蜀椒辛热基础上，加辛热辛温的细辛、半夏。原方用酒是温性行药，吐痛者更换酸浆水送服，是反佐清凉。再不行，则用小麦汁、大麦粥，甘养。这么复杂的用法，显然来自扎实的临床实践经验！

辛温药物的这些用法，提示当时即使妊娠，有寒湿病机的病症也并不少见？所以我觉得无论伤寒杂病，这个“寒”字，果然了得！寒，何其多也？有的从仲景书只是以风寒为病示例来解释；有的从运气推算，当时正值大的气候周期以寒水为主解释；有的从仲景学术特点解释。

从我记事起到现在所经历的50年的大环境变化来看，寒、水渐减，温、燥日增，虽然这50年变化较之以往剧烈的多，然而1800年也太长了，应该是那时确实寒水为病者多？就个人经历看，大环境、居住条件、饮食结构、劳动强度、娱乐嗜好等等多方面都是增温燥，减寒水的趋势。

也有的认为现代寒病更多，正是“火神”“扶阳”当运之时，不清楚，无话可说。但是，寒热燥湿，阴阳气血，分则为二，合则为一，也不是这么简单划分的，可见认识伤寒杂病论中的这个“寒”字，不是广义、狭义那么简单？

11，妇人伤胎怀身，腹满不得小便，从腰以下重，如有水气状。怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺劳宫及关元，小便微利则愈。（原注：见玉函）

《语译》：伤胎：系“伤寒”之误，因为经文中并没有伤胎的症状。怀身七月，---此心气实：为自注法。  《脉经》：妇人怀胎，一月之时足厥阴脉养，二月足少阳脉养，---七月手太阴脉养，---十月足太阳脉养，诸阴阳各养三十日活儿。---又劳宫、关元二穴，刺之可能落胎，不可妄刺。因本条文义未详，或有错简，附记于此，以备参考。

《脉经》作者王叔和，其时去仲景不远，有的考证为仲景私淑弟子，甚至是亲传弟子（郝老讲稿）。对于这些不易理解，或者有明显错误的内容，注家一般采取“或有错简”来为尊者讳。本条错简与否，我不知道，引这段文字，是想了解古代养胎理论，进而对认识经络有所启示。

对于全书类似问题，引姜春华《伤寒论识义》的一段话：

---不过其中有一些难以理解的条文，难以弄清的字句。可能因为一是汉代医学水平不可能一点不错；二是仲景当日收载了以前传统的东西；三是由于后人的增改，我们把这些少数不可理解或有问题的东西不加穿凿附会，把它指出来供大家认识。------比如太阳病的头项强痛，旧注凡太阳病必见此证，我要问，临床上热病初期见项强者有几人？六经日传一经，见过没有？“逃虚者”说不是病传而是气传，气传有什么为证？既无证据，空言何益？像这些问题，可以端正态度，把它提出来，不能将错就错，因循古说。------个人认为《伤寒论》是一部实用的书，我们学习它，不是玩古董，也不是读《圣经》，而是“古为今用”，要扩大、提高它的作用，张仲景将古代朴素的唯物辩证法与临床实践具体地结合，写下了这部书，------我们如果用提高的哲学，提高的认识来学习和运用《伤寒论》，我相信我们便不是《伤寒论》的奴隶，而是《伤寒论》这一宝贵遗产的主人。

我倾向姜春华的态度，加一句话，先做奴隶，后坐主人。