求解“医闹”

梁知行

编者按

　　医患关系的紧绷与高危，用医疗界人士的话说：世界少见。

　　一年前的两会上，政协委员关于公安介入治理“医闹”的提案，启动了一轮整治风暴。有将警务室搬进医院，也有聘公安机关领导为医院主管安保工作副院长的。医疗纠纷“烈度”难降，又压上了维稳重担。

　　抽象来说，整治风暴所针对的“职业医闹”，带有黑社会色彩、讹诈牟利，本应全民共讨；而具体来讲，衬上复杂难解的医患关系背景，人们对于“医闹”的态度就显得有些模糊，甚至有人认为这也算是一种另类维权。

　　患方说，病历资料拿不全，医疗鉴定不可信，打官司变数太多，不如闹一闹；

　　医方说，我根本没过错，但是要维稳，出点钱抹平算了；

　　法学家说，法律多轨并行，司法途径艰险；

　　学者说，医患纠纷不是技术问题，也不是法律问题，根源在于双方深刻的不信任，而这种不信任又是社会通病。

　　而在描写医患关系的热门小说《心术》中，读者发现原来“医闹”同样可以为医院所用。而且，由于用的是“黑道上的人”，效果也远胜于患方的“医闹”。

　　如资深人士所言，世界上的事情总有受益一方，但医患关系恶化却没有谁受益，而受害最大的就是患者。其实，还应加上一个最大受害方：国民信心。

　　本刊这一专题名为求解“医闹”，更希望探讨医患关系。对于这一宏大命题，新闻报道只能涉及某一片段。寄望于两会上代表委员的真知灼见，为这一重大社会关系难题寻找答案。

　　政协委员“反医闹”

　　各地纷纷成立了省市县三级专项整治小组，由地方公安机关主要负责人出任组长，同时在医疗单位广泛建立警务室。医药卫生界多位政协委员在2010年全国两会上的相关提案，直接促成了这一波全国性的整治行动

　　《瞭望东方周刊》记者葛江涛 | 北京报道

　　一年前，全国政协委员姜洪池和温建民与其他多位医药卫生界政协委员的提案，直接促成了一轮全国性的整治“医闹”行动。“去年下半年开始，情况有了很大改观。”哈尔滨医科大学原党委书记姜洪池对《瞭望东方周刊》说。

　　2010年夏，全国政法、综治系统再次掀起整治“医闹”行动。作为核心举措，各地纷纷成立了省市县三级专项整治小组，由地方公安机关主要负责人出任组长，同时在医疗单位广泛建立警务室。

　　主管卫生、社会治安的两位中央领导——国务院副总理李克强、中央政法委书记周永康分别对委员们的提案作出批示，要求卫生部、公安部等部门做好调研与整治工作，切实维护医护人员和广大人民群众的合法权益。

　　姜洪池在提案中建议，各地公安机关要对本地区发生的“医闹”事件进行全面梳理，对其中的刑事、治安案件和涉黑案件，要列为工作重点加大侦办、查处力度；对重大案件要挂牌督办，限期侦破，坚决将涉案人员绳之以法。

　　中国中医科学院望京医院骨科主任温建民的建议是，公安部门应在全国各地三级以上医院建立警务室，打击“医闹”及医院暴力等违法行为。此外，各级公安部门应有专职干警对管辖地区的医疗机构安全和治安事件进行快速有效处理，并列入干警业绩考核。

　　由此，肇始于2004年的“警察进医院”有了“加强版”，其背景是“医闹”问题迟迟难解，且愈演愈烈。

　　而作为第三方，公安机关在“医闹”问题以及医患纠纷中的角色，耐人寻味。

　　“反医闹”提案

　　温建民为自己2010年的提案深感骄傲。在这份《关于公安部要严厉打击“医闹”等不法行为的提案》中，他提出，近年由于各种原因造成医疗机构“医闹”猖獗，有些地区甚至出现带有黑恶势力的“专业户”，目的是榨取国家及医疗机构的钱财。

　　温建民这样定义“医闹”：当病人或病人家属与医疗机构(或医护人员)发生矛盾时，相关人员不通过正常途径解决纠纷，而是采取辱骂，恐吓，打、砸、堵门等手段，甚至到医院摆设灵堂、烧纸钱等行为。

　　“不仅严重干扰了医务人员进行诊疗活动，也影响了人民群众的正常就医。”他对本刊记者说，任由“医闹”胡闹下去，势必影响社会和谐稳定。

　　而在姜洪池看来，“医闹”是在医院里有组织、有计划、有利益交易的滋生事端的人。他们穿梭于各大医院，专门找一些发生医疗纠纷者，然后到医院闹事，索取高额赔偿，从中分红牟利。

　　“医院是抢救生命的圣地。”他在全国政协小组讨论时发言说，“医闹”影响了医院的正常秩序，“很多医闹是带有职业性、黑社会性质的。”

　　温建民说，2010年全国两会上有4份提案与“医闹”有关。而在医药卫生界的小组讨论中，“医闹”几次成为发言焦点。

　　来自北京大学口腔医院的林野委员在讨论时说：医院成为社会矛盾比较集中的地方之一，医患关系已经达到新中国成立以来最紧张的状态。

　　卫生部副部长王国强委员则表示，对于医患纠纷，要实事求是解决问题；对职业“医闹”，绝对不能抱着花钱买平安的心态去解决。

　　委员们的提案陆续得到李克强、周永康以及公安部部长孟建柱、卫生部部长陈竺的批示。新一轮全国性“反医闹”行动由此启动。

　　“黑色六月”拐点

　　“警察进医院”并非新鲜事物，中央领导对于“医闹”问题的重视以及大规模打击“医闹”行动也并非首次。

　　据媒体报道，大连市中心医院早在2004年就设立了警务室。

　　不过对这一政策有直接推动的则是2009年6月河南、浙江等地发生的5起围攻医院致医护人员伤亡事件，即所谓“黑色六月”。

　　根据中国医师协会在北京、山东、湖南等地350所医院的调研结果，2004年到2006年间，全国“医闹”行为的发生率依次为89.58%、93.75%和97.72%，平均每所医院遭遇“医闹”的次数，2004 年为10.48 次，2005 年增至15.06 次，2006年为15.31 次。

　　“黑色六月”期间举行的全国社会治安综合治理工作会议上，中央综治委委员、卫生部副部长尹力表示，由于中国医疗卫生事业总体上仍然滞后于经济社会发展，受医疗保障水平、医疗服务能力和卫生人员业务素质等因素的限制，在相当一个时期内医患矛盾和医疗纠纷还会存在。他特别提到，值得注意的是，近年来恶性事件不断发生。

　　而中央领导对于“黑色六月”的相关批示，在当年形成了一轮打击“医闹”热潮。

　　时间再前推至2007年4月，据卫生部新闻办当时公开发布的数字，2002年全国发生严重扰乱医疗秩序事件5093件、打伤医务人员2604人、医院财产损失6709万元；而到2006年，发生9831起、打伤5519人、损失超过2亿元人民币。

　　几个月后，卫生部、中央综治委、中宣部、公安部、民政部、国家工商总局、国家中医药局等部门启动了创建“平安医院”活动。

　　“‘平安医院’建设工作一直没有停止。”中国医师协会法律事务部主任邓利强告诉《瞭望东方周刊》。2009年11月，“黑色六月”后，在北京召开了全国创建“平安医院”、推动医疗纠纷人民调解工作会议。这是2007年全国“平安医院”创建活动开展以来召开的第一次全国性会议。

　　最迟到这时，许多公安机关都在医院设立了警务室，并加大了对医疗纠纷的介入力度。 “这是没有办法的办法。”邓利强说，按照他们掌握的数据，全国医疗纠纷案件在2006年为10248件，2009年是16448件，2010年达到17243件。

　　在2010年全国两会上，全国政协委员、卫生部副部长黄洁夫表示，导致医患关系紧张的主因既不是医生，也不是患者，而是体制机制的缺陷。

　　他以30多年前的从医经历举例说，那时医患关系很融洽，从没有“大处方”等说法。对于感冒，医生可以开出一两元钱的处方，输液药品也很便宜。“那时候医院条件差、病房少、住院难，医生只一个想法，就是希望尽快把患者治好。”进入市场经济时代以后，医院除了治病救人，还要考虑经济效益，因为没有钱医院就存活不下去。

　　72.8%的医务人员认为未得到公安部门有效保护

　　接连不断的“反医闹”行动似乎并没有让空前紧张的医患关系缓解。

　　温建民在去年的提案中直言，公安机关对“医闹”不作为或处置不力，是各地“医闹”频发的重要原因。同时，他呼吁公安部“将医疗机构纳入公共治安管理体系之中”。

　　农工民主党此前在基层医疗机构进行的调查显示，72.8%的医务人员认为在受到“医闹”的不法侵害时没有得到公安部门的有效保护。

　　事实上，多省市公安机关对本刊记者表示，很难就此接受采访。主要原因之一是进入冬季后，警力常从医院抽出处理其他事情。

　　与医生人力紧张一样，中国的基层警力紧张已持续多年。部分地方公安机关负责人坦言，很难抽出专职民警在医院执勤，只能重新划分民警辖区，在医院设立警务室，同时管理医院周边。即便如此，医院警务室里的一两名民警，也很难处理大规模聚众事件。而民警除了进行一般调解，也很难具备鉴别医疗纠纷的专业技能。

　　对这一情况，提出提案的政协委员们也表示认同。

　　邓利强表示，不是要求公安干警去解决医疗纠纷，民警到场维护秩序，医患双方冷静下来通过正常渠道解决问题，才是正途。

　　也有政协委员直言，有的民警在心理上有同情“医闹”之嫌，而这也反映了一般公众的心态。姜洪池认为，近年来医患关系中的“不公平”现象日益明显。

　　花钱能否抹平不信任的鸿沟

　　在一些委员看来，公安机关介入并非唯一选择。姜洪池建议，应建立有效的交流沟通机制，缓解医患矛盾；建立健全医疗纠纷投诉处理机制，引导群众通过正常渠道依法维权，有效化解医疗纠纷。同时，各级医院要切实负起责任，加强医德医风建设，主动稳妥地处理好医疗纠纷，正确对待群众合理诉求，避免事态激化。

　　调解机制也是建设“平安医院”的重点之一。其内容包括医患双方转移到人民调解场所进行调解，“离开了医院的环境，医院和患者双方都可以静下心来谈问题。”邓利强说，此举已在国内部分城市推广。

　　现实是，调解机制的广泛建立并没能实质性扭转医疗纠纷升级、“医闹”不息的现状。多位政协委员表示，医院花钱买平安已成为解决“医闹”的主要手段，而这也进一步导致了“医闹”的泛滥。

　　“一些人将医疗事故鉴定过程长、程序复杂作为闹医院的借口，这事实上是两个问题。”一位基层医院院长对本刊记者强调，“鉴定程序是否合理是一回事，找人闹医院是另一回事。”

　　2001年《关于民事诉讼证据的若干规定》为了保护患者利益，要求医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，即“举证责任倒置”。这条司法解释随后引起许多医生的不解和对抗情绪。

　　而2009年《侵权责任法》出台终止了这一规定后，又有声音认为，由于医患间信息不对等，可能重演90年代后期大量医疗纠纷上访的情况。

　　“改来改去，总是有利益方不满意，但这并不是‘医闹’出现的关键。”上述这位院长说，对于医疗这一专业性极强、信息极不对称的领域，首先应有基本的信任，建立医生的公信和权威；如果医生失去信任，就必须再建立一个权威渠道，如司法，“否则必然陷入怀疑—对抗的逻辑，纠纷永无结束。”

　　而目前的普遍做法是希望用钱来抹平不信任的鸿沟。

　　到本刊截稿时，全国政协十一届四次会议即将开幕，政协委员们对于如何根治“医闹”是否会有更好的主意？

医疗纠纷如何走通司法路径

　　一方面是双轨制未破，另一面是医疗纠纷从立案到判决需要一年甚至几年的时间，“‘医闹’如何可能不是解决纠纷的最佳方案”？

　　《瞭望东方周刊》记者杨明 | 北京报道

　　“确实不理想，这一年总量未见减少。”谈及一年来医疗纠纷的状况，东南大学卫生法学研究所所长张赞宁无奈地向《瞭望东方周刊》表示。

　　在他看来，这一年间，相关法律、政策相继出台，加之政府高度重视，结果原本不该如此。

　　法律，指的是立法时间超过七年的侵权责任法。该法最终于2009年12月26日出台，并于2010年7月1日起实施。

　　在该法“医疗损害责任”一章里，多数条款均剑指“医疗双轨制”---“医疗鉴定双轨制”和“法律依据双轨制”。这二者被学界认作是医疗纠纷司法途径难行的症结所在。

　　侵权责任法颁布不久，司法部、卫生部、保监会又联合发布了《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》，鼓励各地按照“调解优先”原则，引入人民调解工作机制，积极参与医疗纠纷的化解。

　　根据该意见建立起来的医疗纠纷人民调解委员会，其组成人员包括具有较强专业知识和较高调解技能、热心调解事业的离退休医学专家、法官、律师、公证员等法律工作者。

　　调解，曾一直被学界认为是解决医疗纠纷乱象的最佳方式。

　　但一切并未按学界预想的方式前行，医疗纠纷反倒在这一年出现“井喷”，“医闹”也频频现身。

　　据媒体报道，就在侵权责任法实施后的第二日，辽宁省沈阳市27名公安机关领导被聘为27家三级院主管安保工作的副院长，任务是“指导医院打击‘医闹’”。而在2011年农历新年到来前三天，上海交通大学附属新华医院再次发生“医闹”暴力事件。

　　个案背后反映的恰恰是纠纷解决机制的一团乱麻。一周前发布的中国社科院《法治蓝皮书》认为，2010年的医疗纠纷状况，暴露出中国医疗纠纷问题的严重性，以及中国医疗纠纷处理制度的有效性仍旧不足。

　　“双轨制”未破

　　谈及医疗纠纷井喷，接受本刊采访的卫生法学界研究人士均将原因归咎于“医疗双轨制”，“尽管有侵权责任法出台，但双轨制未破。”

　　侵权责任法起草人之一、中国人民大学民商事法律科学中心主任杨立新曾认为，侵权责任法的出台，能有效破解“医疗双轨制”难题。

　　据中国社科院法学所研究员董文勇介绍，“医疗双轨制”具体表现为两方面：一是处理医疗纠纷的法律依据二元化；二是损害鉴定制度二元化。

　　法律依据方面，在侵权责任法出台前，法院在案件审理时，或者依据《民法通则》以及医疗纠纷方面的司法解释，或者依据2002年由国务院颁布实施的《医疗事故处理条例》(下称条例)。

　　“《民法通则》及最高人民法院的上述司法解释，在医疗损害赔偿标准和范围的认定方面，与条例存在较大差异。”董文勇说。

　　在处理程序上，依照条例，处理医疗纠纷首先需要进行医疗事故技术鉴定；而依照《民法通则》及其司法解释，则需要进行司法鉴定。

　　长期代理医疗纠纷案件的北京律师祝永根向本刊表示，在具体诉讼案例中，两套鉴定程序往往会成为医患双方博弈的焦点，一定程度上也造成法院系统采信鉴定结论的无所适从。

　　侵权责任法本意是要终结上述“双轨制”难题：法律适用方面，一律依照“本法”；处理程序上，创造出新的“医疗损害责任”概念，不再提以前的两套程序。

　　中国社科院学部委员、侵权责任法起草组核心成员梁慧星在接受媒体采访时就曾表态，随着侵权责任法的实施，条例将随之作废，医疗鉴定委员会也将成为历史。

　　基于加速医疗纠纷解决的考量，卫生法学界开始呼吁及时废止条例，以避免出现适用法律时“选择性司法”。

　　但据本刊了解，自2009年12月26日至今，未见全国人大、国务院或者最高法院出台过任何废止或者不适用条例的相关法律、司法解释，甚至连出台的动向也未见释放出。

　　张赞宁向本刊表示，问题远非如此简单：条例系授权立法，根据《立法法》，授权立法与法律(指全国人大及其常委会立法)不一致时，不能轻易废止，而要由全国人大常委会裁决如何适用。

　　医疗鉴定会不会退场

　　条例未见废止，医疗鉴定委员会也就不尴不尬继续存活。

　　由医疗鉴定委员会鉴定医疗事故，曾被认作近年来医患纠纷剧增的重要原因。北京理工大学司法高等研究所主任徐昕向本刊介绍说，症结在于由医疗鉴定委员会建构的医疗鉴定体制，不被患方信任。

　　“医疗事故鉴定权原由卫生行政机关行使，是‘老子’鉴定‘儿子’；在移交至各地医学会后，医学会与卫生行政部门之间的隶属关系，以及与当事医生之间的千丝万缕关系，仍让人无法认定其能中立。总而言之，都是当事人担任鉴定人，这与既当运动员又当裁判员何异？”徐昕说。

　　此外，医疗鉴定机构耗时长、服务差，亦是其不被患方接受的原因。

　　徐昕介绍，承担医疗鉴定工作的医学会，属半官半民性质，没有常设鉴定机构，只能每月召开一两次鉴定会，而鉴定专家只是兼职，一次鉴定通常需要数月，最长可达两年多；同时，医疗事故鉴定是卖方市场，需要鉴定的病例多，排队等待时间长。“有调查表明，市一级的鉴定可能等4至8个月，省一级的二级鉴定，则可能拖一年左右。”徐昕说。

　　饶是如此，医疗鉴定委员会是否从此退场仍存诸多变数。代理过不少医疗纠纷案件的北京律师吴俊向本刊表示，全国各地的法院系统处理方案有所不同。

　　不过，吴俊也表示，确实陆续有法院开始“吃螃蟹”。据《南方周末》报道，侵权责任法实施后的第七天，上海徐汇区法院就将一起普通医疗纠纷案移送北京一家司法鉴定机构鉴定，当时“旁听席上响起了掌声和叫好声”。

　　据称，掌声雷动的背景是，上海的医疗纠纷已经多年没有做过司法鉴定。此前，医患双方在鉴定问题上争执不下，医方坚持由医学会做医疗事故鉴定，患方则认为院方的病历不真实，坚持由法医做司法鉴定。

　　显然，患方需要的不仅仅是偶尔有医疗机构敢于“吃螃蟹”，而是医疗司法鉴定的全面推开。吴俊向本刊表示，这只能等待最高法院的相关司法解释出台。“阻力可以预计，这涉及医疗部门的利益。”

　　围绕举证责任的医患博弈

　　倘若说医疗鉴定改革让医疗机构大为不爽，侵权责任法在医疗纠纷举证责任方面的改革，则让医疗机构满心欢喜。

　　侵权责任法第54条明确规定，医疗侵权行为的归责原则为过错责任原则。对此，董文勇解读为是对医疗纠纷“谁主张谁举证”举证原则的回归。

　　张赞宁介绍，过错责任原则，意味着患方因诊疗活动受到损害时，须就“医疗机构及其医务人员有过错”进行举证，并承担举证不能的后果。

　　这与2001年《关于民事诉讼证据的若干规定》的第4条第1款大相径庭。该款规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任。

　　这一款在司法实务中也被广泛理解为医疗纠纷中的“举证责任倒置”原则。本刊了解到，该原则的出台，有过长时间的利益博弈。

　　最早就医疗纠纷举证责任做规定的是1987年制定的《医疗事故处理办法》，办法中明确，患者诉医疗机构，没有医疗事故鉴定结论，或者鉴定不属于医疗事故的，法院不予受理。

　　这也造就了上世纪90年代的医疗纠纷乱象：卫生部门接到患者医疗事故鉴定申请后，首先让医疗机构出具书面意见，但部分傲慢的医疗机构迟迟不出意见，大量医疗诉讼因而在漫长而无望的等待中流产。

　　患者开始在各大媒体上“血泪控诉”，这也引起公众对医院和医生的极大不满。北京市海淀区人民法院副院长王成介绍，“举证责任倒置”原则的确立，正是因为社会意识到要对患方权益做倾斜保护。

　　但医方明显未有放弃，各种欲废止“举证责任倒置”原则的理由，十年如一日的加诸其身。第二军医大学附属长征医院主任医师肖湘生总结了其中两点：一是门槛降低，部分患者无事也告医院；二是加剧了“看病贵”。

　　在医疗机构口中，“举证责任倒置”原则近年来还成了加剧“医闹”的元凶；另一种普遍看法是，此法还加剧了医患之间的不信任，致使医生心理压力普遍增大。

　　“‘举证责任倒置’原则最终被删除，意味着在这场博弈中医疗行业胜出。”北京市律师协会医疗法律专业委员会主任陈志华向本刊表示。

　　“举证责任倒置”这么好，为何其他国家都不搞

　　颇为反讽的是，侵权责任法立法时，无论支持或是反对“举证责任倒置”原则者，都以促进和谐处理医疗纠纷为由。

　　支持一方依旧是那些“陈年理由”：作为原告的患者，通常不掌握病历资料、不懂医学知识，让其承担医疗行为和损害结果客观存在且有因果关系的举证责任，负担过重。

　　部分学者则从理论上为其奠定法理依据：在医疗纠纷中，由于实行“举证责任倒置”，减轻了患者一方的举证责任，“这恰恰是以形式上的不对等，实现了实质上医患双方的诉讼地位对等。”

　　只是这些观点近年来逐步式微。反倒是加剧“医闹”、加剧“看病贵”的观点占据主流。更有学者提出，“举证责任倒置”这么好，为何其他国家都不搞？

　　北京市第六医院工会主席顾兵称，法院审理医患纠纷过程中，医院有时是为了息事宁人才向患者赔偿的，(院方)其实挺不服气，因为“根本一点过错都没有”。

　　在2003年的全国两会上，全国人大代表、广东省人民医院院长林曙光首次向大会提交一份议案，建议暂停医疗纠纷“举证责任倒置”。之后，呼吁暂停乃至废止的声音逐步发酵。

　　张赞宁不赞同“举证责任倒置”加剧“医闹”、“看病贵”的观点。不过，他是持废除论观点一方。“对科技案件适用举证倒置，本身就是反科学的，因为有许多科学本身是不能被证明的。”他说。

　　得知将“举证责任倒置”原则删除的侵权责任法通过后，多数患方代表深感失望，直指侵权责任法为医疗立法的一次“大倒退”。福建省卫生厅的一组调查数据显示，在对待取消“举证责任倒置”的态度上，社会人员组中有87.25%的人表示不赞同，而医务人员组中有88.84%的人表示赞同。

　　患方最佳方案不是诉讼

　　张赞宁不这么看。在他看来，侵权责任法不仅没有丝毫淡化“举证责任倒置”，反而是加重了医疗机构的举证责任。

　　他所指的是侵权责任法第58条第1项，该项规定，违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的，推定医疗机构有过错。“这等于将所有的医疗过错行为都完全包含在推定医疗机构有过错的范围中。”

　　同样是乐观派的，还有深圳医疗律师王利海。他认为，侵权责任法第58条第3项如果能执行到位，也将大大改变目前患方在医疗诉讼中的不利局面。

　　第3项规定，伪造、篡改或者销毁病历资料的，推定医疗机构有过错。这的确有望成为患方维权利器。可摆在患方面前的另一道障碍是，“伪造、篡改或者销毁病历资料”如何认定？由谁认定？

　　据报道，早在侵权责任法立法前，我国多部涉医法律、法规就有对“伪造”、“篡改”病历的规定。但由于没有明确定义，尽管大量呈堂证供的病历有着明显的修改痕迹，医方却多数解释为“完善”病历，是“正常修改”而能过关。

　　甚至对于“举证责任倒置”原则是否确定被删除，学界也有争论。北京中医药大学教授、《中国卫生法制》杂志副主编卓小勤认为，侵权责任法实施后应以新法为准，不应再理会条例中的“举证责任倒置”原则。

　　但张赞宁持相反观点。他称，侵权责任法是一部实体法，而举证责任的分配问题，属于程序法范畴，在实体法和程序法之间，如何谈新法优于旧法？

　　这也意味着，在未来的司法实践中，法官在这一领域仍有较强的自由裁量权，从而也增加了法院在医疗纠纷案件中所做判决的不确定性。

　　学界据此认为，医疗纠纷量不大可能明显减少。祝永根向本刊表示，一方面是双轨制未破，另一面是医疗纠纷从立案到判决需要一年甚至几年的时间，“‘医闹’如何可能不是解决纠纷的最佳方案？”

　　绝对的中立，绝对的公信力

　　对于出路，张赞宁倾向于制定出一部能符合医学科学规律和医疗行为特征的《医疗纠纷处理法》。

　　“有人作过形象比喻，交通事故好比将花瓶打碎；而医疗事故，好比别人送来了一个破碎的花瓶，让你去修复，但你未将其修复，或未能完全修复，这两种责任显然不同，因此，要解决医疗侵权责任问题，必须专门立法。”他说。

　　但也有人指出，在我国，并不是相关配套措施不够，法律、法规不够，恰恰是由于制定法律的主体不同，利益侧重点不同，才造成法律越多，法条之间冲突越加剧的状况。

　　徐昕已经不大关心法条具体如何完善，如何厘清。在接受本刊记者采访时，他更关心自己的医患调解试验。他近期在北京申请医患调解试点，期望通过中立的第三方调解机制，根除医疗纠纷难题。

　　他表示，将期望投向民间调解机构而非法院，是觉得通过法院解决医患纠纷，本身就非常可笑。

　　“医患纠纷涉及非常专业的技术问题，可是在法院的审理中反而成为最简单的纠纷。法院无非就是看鉴定，鉴定是什么，就按什么赔，问题是这个鉴定并不被患者信任，鉴定体制本身又远非中立，扯不清楚。”他说。

　　卫生法学界人士也有些悲观，因为无数的调查结论都指出，医患关系紧张、医疗纠纷频发的根本原因，不在于谁来举证，谁来鉴定，而在于医患之间互不信任。

　　但面对相互深深怀疑的医患双方，何种调解机构能赢得他们的信任？

　　徐昕认为，各大医院设有的医患纠纷调解办公室，与医疗鉴定委员会如出一辙，自是无法做到。而行政调解委员会乃至其他的人民调解委员会，与法院这个“中立第三方的解决机制”又有多大本质上区别呢？

　　在他看来，绝对的中立，绝对的公信力，才是破解医患纠纷难题的关键。可是这样的机构，意味着与官方无联系，与院方无联系，能申请得下来吗？

殷大奎：“医闹”源于多闹多得

　　世界上的事情总有受益的一方，但医患关系的恶化却没有谁受益，而受害最大的就是患者

　　《瞭望东方周刊》记者葛江涛 | 北京报道

　　殷大奎，十届全国政协委员。1964年自同济医科大学毕业进入华西医科大学附属第一医院工作，后历任华西医科大学副校长、四川省卫生厅厅长、国家卫生部副部长等职务，现任中国医师协会会长。

　　医患关系恶化没有受益者

　　《瞭望东方周刊》：2007年全国两会时，你曾对改善医患关系做了比较乐观的预测。

　　殷大奎：当时我说，医患关系的恶化情况走到了谷底，但已经看到了改善的曙光，看到走出谷底的希望。几年时间过去了，现在是不是走出谷底？现在来看，还是乐观了一点。现在有时候双方的关系更加恶化，如果不采取措施，情况会更加严重。

　　从全国来说，我觉得情况相对在改善，但是局部不但没有改善，还出现了一些新情况。比如“医闹”，现在变成一部分是黑社会性质的、专门有人员从事的事情。“医闹”已经存在了很长时间，现在大家开始比较理性地看待。比如，医患关系紧张有多方面的原因，不能全怪医院。当然，也不能全怪患者或者家属。这是社会综合因素在医疗卫生部门的反映。

　　医患关系持续恶化显然对谁都没有好处，会造成政府和社会都不满意，医患双方都不满意。这是个奇怪的现象：世界上的事情总有受益的一方，但医患关系恶化却没有谁受益，而受害最大的就是患者。

　　《瞭望东方周刊》：但“医闹”似乎更加引起人们的关注。

　　殷大奎：在法律上没有“医闹”这个词。现在“医闹”又掺杂了一些欺诈和黑社会性质，有些“医闹”纯粹是为了诈骗钱的。

　　“医闹”已经引起政府相关部门的重视。重视程度、处理力度和效果应该说有很大进步。以前政府也重视，但力度不够。现在不光是临时处理事件的力度，从源头上也有了相应考虑，出现多部门的合作，包括财政、公安、卫生、司法等，甚至包括社团组织，这是很大的进步。

　　“医闹”会不会减少？如果这么做下去，肯定会向好的方向发展。

　　《瞭望东方周刊》：医患关系紧张的氛围和环境，看起来是产生“医闹”的土壤？

　　殷大奎：医患关系紧张，原因有很多，随便就可以说出十几条，比如，医疗卫生在计划经济时代是福利事业；20年前，福利事业改成带有公益性质的福利事业，落脚点是福利，但是有了公益的性质；到1997年，讲“国家给一定福利政策的社会公益事业”，“一定”是多少，这就很难界定。。

　　而老百姓以为公立医院就是政府办的，所以不应该要钱。但是上游产业，比如医疗器械、药品都市场化了。我在当医生的时候，房租才一角钱。现在呢？政府没给钱，或者给得很少的情况下，医院和我们的医疗事业是靠自己发展的。这也是看病很贵的重要原因，这是我们的医疗保障制度欠缺、很不完善造成的。

　　而且，医疗有个趋高现象，越是贫穷，越是希望得到医疗保障。比如吃饭，看到好的饭店，觉得我没钱就不去。但生病后选择医院就不同，不管是不是有钱，都希望到大医院去住院治疗。

　　如果保障健全，老百姓不掏钱或者掏一点点钱，就不会觉得看病贵了。我们的卫生投入占GDP的比例很低。并不是说越高越好，但是太低了是不行的。

　　现在，排长时间的队、花很多钱，几分钟就看完了，作为患者肯定不满意。如果看得慢点，那看病就更难了。这也有客观原因，比如慢性病在社区治疗实际上也不错，而这和我国在基层卫生的投入有很大关系。

　　为什么有信任危机

　　《瞭望东方周刊》：一些制度上的缺憾，是不是导致了医患双方的对抗心理？

　　殷大奎：医生是人不是神，在某些环境下要采取自我保护。我多少年前就说过，这么闹下去，受害最深、最大的还是患者。网上有人说我站在医生这边吓唬人，我说不是。现在的医患关系是这样，我们以前说救人有1%的希望用100%的努力。你现在去调查，没有百分之六七十的把握不会做。

　　再比如，北京朝阳医院产妇死亡的事情，已经明确规定：病人能签就签，病人不能签家属要签。如果不签，医院做了剖腹产，就有三种可能性：第一，母子都救了，但要是他们告到法院去，法院说他们没有同意，你为什么做剖腹产，败诉；第二，母子死一个，没签字同意你做，你不做人可能还不会死，又是败诉；第三，母子都死掉了，医院更要败诉。

　　对于这种情况，不同国家的解决办法不一样。比如，有的国家规定，医院的医疗小组通过了就做。法律相信他、保护他，就算失败了也受到保护。我国则是没有患者签字就不行。

　　《瞭望东方周刊》：医疗事故鉴定本来应该是解决医疗纠纷的根本途径，但现在社会普遍觉得，你们都是一个圈子里的人，“医医相护”？

　　殷大奎：这个你不能怀疑，这些都是非常专业的东西。医师协会不做鉴定，因为要维护医师的合法权益，这样鉴定看起来就不公平。医学会是一个学术性组织，不相信它还能相信谁？当然可以更完善，比如以医疗专家为主，法医可以参与，甚至少数志愿者都可以参与。现在有异地鉴定，你不相信上海的鉴定，可以到北京来。但如果你说北京和上海都是串到一起的，那就没办法了。

　　《瞭望东方周刊》：但是一些人的确是这么想的，有人把病历拿到美国去看，然后拿美国医生的意见回国来打官司。

　　殷大奎：但很多东西都不一样，把美国的东西拿到我们这里来也不一定得到承认。说实话，美国的病人也有要排队很长时间的。

　　现在的环境也造成医生烦躁、苦闷、抑郁，他们认为自己待遇低，工作紧张，医患关系恶劣，人身安全得不到保障。

　　改善医患关系，就是互相信任。医患双方是一个战壕里的战友，必须互相信任，互相支持。而现在，你怀疑我医术有问题，我怀疑你是不是“医闹”，那还怎么看病？

　　其实不仅是医患之间出现信任危机，实际上，信任危机是社会问题的一个综合的表现。

　　大闹大得，小闹小得

　　《瞭望东方周刊》：但现实情况是，遇到医疗纠纷大家不愿意走鉴定，于是才有了“医闹”。

　　殷大奎：一群人聚在那里，地方政府有压力。上级政府对下级政府有一定的要求，下级政府对医院有要求。所以基本上，一闹马上就让医院拿点钱抹平。福建南平那个事情为什么闹这么大？就是医生说，我没有错误为什么要拿20万来抹平？

　　《瞭望东方周刊》：医院出钱，有一起纠纷达到上百万元的吗？

　　殷大奎：有，还有一些地方要的天价。

　　《瞭望东方周刊》：上百万还不算天价？

　　殷大奎：不算。实际上这是一个国有资产流失，这很普遍。

　　《瞭望东方周刊》：它已经是地方维稳的一环了？

　　殷大奎：让警察进医院是没有办法的事。公安、司法，对于医患纠纷一是摸不清楚，二是不想把矛头引到自己身上，所以很多都是淡化处理。但是这个事情越来越大，医院院长担心影响形象，上级部门也是。下面医院一般不愿意把医患纠纷事件报到医师协会，报上来就容易搞大。比如南平事件，我们第一时间给南平的医院打电话，他们说不需要帮助，说我们已经处理得很好了。他就是怕嘛，怕把事情弄大了。

　　《瞭望东方周刊》：这恐怕也是产生职业“医闹”的原因之一。

　　殷大奎：大闹大得、小闹小得。走鉴定程序太复杂，老百姓也不懂这个，对医生也不太相信，通常就上去闹，这就是“医闹”的成因，有利可图吧。不是说医院错了不赔，该赔还是要赔，但一定要通过正常的途径，通过司法。

　　《瞭望东方周刊》：看起来这个要比一般地方政府息访的成本更大？

　　殷大奎：是的，而且这个是不该有的。这是少数人占用了其他病人的资源，还是要从其他患者那里赚回来。有些地方政府可能要出钱，但绝大部分地方政府都不出钱。

　　要把病人当成人，而不要当成病

　　《瞭望东方周刊》：在这种环境下，医生怎么办？

　　殷大奎：要建立一个预警机制，提高广大医护人员早期识别医患冲突苗头的意识。这个我认为很关键。我们现在就主张，一旦感觉到病人中有可能“医闹”，就及时向有关部门汇报。就像失火一样，有火苗的时候就报警，不要等房子烧起来。要善于识别医患关系不好的苗头。我作为一个老医生很强调这些。

　　举个例子，有一次一个五官科的鼻子手术做完后，患者老感觉到好像有异味，就跟医生反映。医生说是正常的，没有异味。患者反复找医生没结果，就用刀砍医生，把手指砍断了。

　　《瞭望东方周刊》：你强调这些，从某种角度上讲，会不会使医生更加防范患者？

　　殷大奎：那不一定。平时我们还是要严格按照规章制度、诊疗规范、法律法规来做。我相信绝大部分医生不会因为这个事就拒绝患者。但是预警机制稍微做一点儿就比没有要好。有的纠纷闹了好久才出现杀人事件，为什么不早一点解决？不光是医生，还有护士、检验、医疗服务，一切医疗行政管理人员都应该有这个意识。

　　《瞭望东方周刊》：如果今天再让你对医患关系、“医闹”问题做一个展望，会是怎样的？

　　殷大奎：我刚才说了不少问题，但医患关系一定要改善。现在中国的医患关系这么恶化，世界上少有，应该要大家共同努力。我们对新闻媒体是有看法的，有些东西还是要客观。

　　医务人员在医患关系当中应该特别严格要求自己。从医跟其他行业不一样，受到社会尊重，是救死扶伤、是无私奉献的，医生必须有良好的医德和水平，有好的人文素质。

　　要把病人当成人，而不要当成病。现在很多医生对病很熟悉，但是不会跟人打交道。

　　长期以来都讲“求医”，医生在业务上是主宰，但人之间是平等的。以前在病房经常看到医生对病人不尊重，直接喊“8床的”。医生应该尊重病人，要有良好的语言沟通和非语言沟通，很多纠纷不是业务水平差引起的，而是言行不当导致患者有意见。

　　最近有一名女医护人员，要患者“等我下班以后你再死”，这就是一个丑恶的例子。这么庞大的队伍，医生240万、护士100多万，不是说素质都很高的，所以还是要加强自身素质。我们的患者和家属也应该相信广大的医护人员。

我在医院当警察

　　在医院设立警务室的目的，是在医患纠纷中警力前置，因为医患纠纷极有可能演变成公共事件

　　李兆生 | 口述，《瞭望东方周刊》记者米艾尼 | 整理

　　被派到南京市第一医院警务室工作的那一年，我已经55岁了。

　　我是一名老公安。1968年应征入伍，1975年调入公安机关，上世纪80年代到90年代，历任几个基层派出所的副所长、所长，也曾担任区社会治安综合治理办公室的副主任，然后调到分局110指挥室任副主任。2003年底，由于年龄原因我不再担任领导职务，被南京市公安局秦淮分局派到双潭派出所做民事纠纷调解。也许是因为工作经历丰富，不久后，我成了公安派驻医院警务室的一名警察。

　　对当时医患矛盾的激烈程度我有所了解，但是后来亲眼所见的事实还是出乎意料。

　　一个月三起暴力冲突

　　2004年，南京市公安局专门发文，提出三甲医院都要设警务室，每个警务室要配有两名具有基层领导经验的警察。据我所知，南京市各警务室的组成人员，很多都曾经是派出所所长或重要部门领导。

　　南京市第一医院警务室成立的时候，只有我和另外一名兼职警察。第二年，在一个派出所任指导员的孙曙光调来和我一起工作，我们一直共事到我2009年退休。他直到现在仍在警务室。

　　2004年12月，我刚到任，仅仅一个月里就发生了三起恶性医患冲突事件，我当时觉得非常震惊和不解：这哪里还是治病救人的医院，分明成了一个引发社会冲突的是非之地。

　　我遇到的第一起医患冲突前后持续了一个月。病人做了心脏手术，不到一年病情恶化，很快死亡。家属不能面对这个事实，他们认为治疗费至少可以延长患者3~5年的生命。

　　一天晚上，患者家属朋友大概五六十人，在医院门口依次排开，把医院大门堵了个严实，任何人和车辆都不让进出。我们赶紧赶过去，当天晚上把他们疏散了。结果第二天一早，我到单位，就看见这些人又把医院大门堵上了。来就医的、探视的，谁都进不去，还引来不少人围观，经过我们一再劝说，他们派了代表，要求医院给一个明确的说法，做相应的赔偿。

　　经过我们反复做工作，家属终于同意做尸检，因为尸检能够比较客观地解释病患死亡的原因和过程。法医鉴定结果是，患者自己病情突变造成死亡，医院没有责任。但是当时医院考虑到实际情况，还是给了这家人几千元慰问金，前前后后闹了一个多月，这件事才了结。

　　就在这起纠纷发生的同时，又发生了两起更严重的纠纷。

　　一名患者高血压，晚上8点半来医院，夜里1点突然死亡。患者的父母也大老远被接来，一家人占据了他生前的病房，在里面烧纸钱，后来还组织人堵医院大门，在医院里披麻戴孝，前后闹了20多天。

　　我们的工作职责就是把医患纠纷的危害降低到最小，所以我们给他们规定了几条底线：不能堵医院大门，不能限制医护人员的正常工作，不能在病房里设灵堂。后来他们把花圈拿掉了，也不烧纸了，最后在我们的协调下坐下来和医院谈，医院给了2万多元的补偿费。

　　另一起纠纷情势也非常严重，家属几次把患者尸体从停尸房拖到主治医生的办公室，我们又几次拖回去，最终也是医院赔偿了一些钱才了事。

　　从2004年到2009年，我工作的这5年间，几乎每个月都有一二十起医患纠纷在第一医院发生，像这样带有暴力性质的医患纠纷一年里也有十几起。

　　维稳阵地

　　实际上我们跟医院没有隶属关系，我们的上级领导是派出所和公安分局。

　　在医院警务室工作的这几年，医务室和保卫处是我们打交道最多的两个部门，另外还有院办公室、院文明办、院纪委也跟我们有一定的联系。

　　医院处理医患纠纷的部门设在医务处，医务处统管医疗，其中专门有个医患纠纷处理办公室，跟患者家属直接沟通的主要是他们。当遇到他们和患者家属沟通不畅，或者已经冲突起来的时候，我们就要去调解。

　　我们在医院警务室都是穿警服的，这对老百姓更有说服力。有时候我们也穿便服，游走于医患之间，进行观察和调查。

　　开始，患者家属总是以为我们跟医院是一头儿的，还会骂我们“狗腿子”。我就要讲清楚，我们是公安局派驻的，和医院的工作性质不一样，至少要让老百姓信任公安机关是公平公正的。

　　南京市第一医院的总值班室、警务室和保卫处都在一起，我们的办公室就设在医院大门口附近。我的工作是全天候的，就算下了班，一有情况也要马上赶到。冲突激烈的时候，我们得在医院呆几天几夜。我的工作面就在医院和医院周围，凡是因为医患矛盾造成人员聚集、冲砸医务处、殴打医务人员、烧纸祭祀、抢夺尸体等等，直接影响医院正常秩序和医生的人身安全，我们就要出面干预。

　　过去派出所也会出面干预医患纠纷的处理，但因为程序上的原因会耽搁一些时间，而事态往往发展很快，让医院和公安机关都很被动。在医院设立警务室的目的，是在医患纠纷中警力前置，因为医患纠纷极有可能演变成公共事件。

　　第一医院曾收诊了一个在南京打工的河南民工的孩子。他当时发高烧，医院给他打点滴，没多久，他突然死亡。河南民工人很多，家属组织了好几十人来医院堵大门、挂横幅，向周围的人说医院草菅人命、诊疗粗糙等等。

　　当时，不少周围的老百姓也被鼓动起来，都很支持他们，医院门口当天就聚集起一二百人。南京市第一医院在南京市主干道长乐路上，这条路有十几条公交线，靠近夫子庙风景区，这里的治安和稳定非常重要。

　　在他们闹事之前，医院已经给了我们一些提醒，所以我们做了先期调查，秦淮分局内保科也介入此事。事发当天，我看到聚集了这么多人，就意识到凭我们两个警察和几个保安根本控制不了局面，马上通过警务平台向派出所领导和公安分局汇报，结果分局领导亲自挂帅，又调集了好几个部门的警力，这才控制了局面。

　　除了暴力医患冲突外，职业医闹也逐渐出现了。在我们所在的医院也有这种现象，但没有形成气候。原因是我们平时处理纠纷时就特别注意观察，有一些人总是出现在不同的纠纷里，冒充病人家属。对这种人，我们会通过警务平台进行调查，一经发现，严肃处理。

　　另外，在纠纷发生之前，我们会及时和医院沟通，对一些可能发生纠纷的重点人群会先期了解情况，比如病人家属有几个人，什么工作，什么长相，都可以通过警务平台先期介入搜集资料。在解决纠纷时，除了病人家属外，我们一概不允许别人介入。

　　近几年来，医患纠纷的问题比较突出，作为医院、患者以外的第三方，打人、堵门、设灵堂、抢尸体，这些事情我都遇到过，医患纠纷如果不及时处理，负面情绪就会蔓延，甚至酿成群体性事件。解决好医患纠纷，也是控制好社会稳定的安全阀。警务室虽小，却是一个为患者维权、为医院和社会维稳的阵地。

　　很多时候医院也是冤大头

　　我在警务室这些年，看到大小无数医患纠纷，我认为不能简单地说责任在哪一方。

　　警务室的任务是要积极维护病人的权利，但是不得不说，很多时候，患者或者家属，自己生活里其他的问题很多，比如婚姻、就业等等，医院就成了出气筒。

　　对于病人和家属的合理要求，我们要支持和伸张，比如病人的知情权，复印病历就是知情权的一部分。但是卫生部有规定，不是所有的病历都能复印，检查结果、治疗方案可以复印，病程记录、专家讨论意见等就不能复印。

　　现在处理医患纠纷途径不过三种：尸检、打官司、调解。尸检对调查死亡原因和认定责任最直接、最准确，但是家属一般都不愿意做，因为家属要现场见证，觉得太残忍。另外家属认为医院和鉴定机构官官相护，对鉴定机构并不信任。而同意打官司的人也不多，因为拖的时间太长。

　　其实医院是最愿意走前面这两条路的，但通常行不通，所以大部分医患纠纷还是靠医患双方协商，很多时候不了了之，以医院赔偿结束。

　　说老实话，因为多数纠纷没有经过鉴定，很多时候医院也是冤大头。

　　现在医患纠纷已经成为突出的社会问题，更多的时候，纠纷是因为医患双方沟通不及时和相互不信任造成的。

　　这些年，医患纠纷慢慢发生了一些变化，以我所在的医院为例，纠纷总量居高不下，但暴力程度大幅度下降，医院的赔偿额度也逐年下降。医院处理医患矛盾比以前有经验了，一般事态都能及时控制。几年过去，我们也摸索了一条路，公安要前期介入医患纠纷，主动了解情况，早一点平息事态。

　　近两年，老百姓维权的意识越来越强，对知情权非常重视。诊疗依据、用药标准等都要求知晓，这其实有利于医患的有效沟通。大家也更愿意通过法律途径和第三方调解的方式来解决问题。针对医患纠纷，医院逐步制定了相关的工作考核机制，但还是要加强医生的医德教育。

　　2009年，我从警务室退休了，走的时候没有留下未处理的纠纷。我相信，医患矛盾一直都会存在，但是会越来越走向法治化渠道，让激烈的矛盾最终能够实现软着陆。


来源：瞭望东方周刊