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台湾错误移植艾滋病患者器官医疗事故始末 ...
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台湾错误移植艾滋病患者器官医疗事故始末
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梁知行
梁知行
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发表于 2011/9/9 03:15:22
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当
艾滋病毒
被发现30年之际,台湾的台大医院却出现将一位艾滋感染者的
器官
,误植给5名病患的重大医疗事故。看来简单的环节却是错误所在,这次台大医院的医疗疏失正是“魔鬼细节”的最佳批注!
特约记者 _ 艾磊 台北报道
8月23日,38岁的邱志明(化名),趁全家人外出旅行时,突然从新竹自家的高楼坠下,被送往医院
急救
,隔日被宣告不治。
在儿子被医生宣告死亡的那一刻,邱的母亲流着眼泪,作出了一个艰难的决定:她拨通了台湾大学附属医院(以下简称台大医院)新竹分院的电话,表示愿意将儿子的器官捐给需要
器官移植
的重大伤病患者。
在台湾,每年约有1800名病患苦苦等待器官移植的机会,但是能够顺利完成
移植手术
的幸运儿,只有200人左右。如果顺利,邱志明的器官,将会救治五个病患的生命。
“我们家突然少了一个儿子,如果能够捐出器官,让别的
家庭
不会有人离开,也等于儿子重生了……”邱妈妈的这番善意,没想到会因为器官移植过程中一次
致命
的疏忽,让这些等待新生的病患再一次被拉入
地狱
。
仓促的器官移植
8月24日当天,台湾最好的医院—台大医院的器官移植小组迅速赶到新竹展开检验手续。依照台湾“卫生署”制定的“器官移植前置作业流程”,必须在4个小时内进行两次脑死判定,才能开始进行摘除器官的手术。
当邱志明第一次被宣判脑死之际,移植小组即刻抽出了他的血液,火速从新竹送回台北的台大医院,进行“七大类八项检查”,包括B型
肝炎
病毒抗原、抗体、C型肝炎病毒抗体、
梅毒
、
艾滋病
、巨细胞病毒、EB病毒、弓浆虫抗体。
在邱的血液被送往台北检查的同时,工作人员也忙于将死者的人类组织抗原与等待器官捐赠者进行比对,以便争取时效,进行器官移植手术。
第二次,在邱志明
脑死亡
被判定之后,台大医院的检验结果也出炉。
“血液检测艾滋病的结果是reactive(
阳性
)”,台大医院的医检师在第一时间拨打电话,向台大医院器官捐赠移植小组的协调师回报结果,但协调师记录下来的却是“non-reactive(阴性)”。除了口头告知外,医检师还依照器官捐赠的标准作业流程(SOP),将检验报告以电子文档的方式,传送给台大医院负责器官移植的团队。
依照“器官移植前置作业流程”的规定,器官移植团队必须在收到报告确认结果之后,才能着手进行移植手术。
但是,移植团队等不及二次确认了,此时有五位病患已等待器官多时。其中,一位50多岁男子,因为肺部纤维化无法呼吸,在家使用氧气辅助治疗,一等就是一年多。
台大医院向新竹南门医院借来场地,在
手术室
里,邱志明的
肝脏
、双肾、肺和
心脏
陆续被摘取下来,肝、肺和双肾被送到台大医院,那里有4名病患;他的心脏则被送到了台南成大医院,让一名等待换心的
女性
重获新生。
8月24日晚上,台大医院胸腔外科医师徐绍勋、外科医师蔡孟昆、外科医师胡瑞恒这三位器官移植的
名医
,分别接到了通知,在第一时间赶赴医院。
在
肾脏
移植手术中,台大医生不慎被死者肾脏渗流出的体液喷到了
眼睛
和眼镜,护理人员为医师抹掉血水之后,还是持续进行手术,一刻不敢懈怠。
在南台湾的成大医院,未婚女性小兰已经被施行麻醉,躺在手术室中。她正满心期待着在完成换心手术之后,可以健康地走出医院,和心爱的男朋友一起步入红毯。
这一场手术进行得很顺利,成大医院的主刀医师正站在手术室里,任凭不断溢出的手术灌流液混合着艾滋感染者的血水泼溅,染红了下半身,甚至还浸湿了内裤,另一位医师的袜子也被血水沾湿了,依旧专心地替小兰装入那颗刚摘下的新鲜心脏。
从8月24日晚上到25日清晨,台大和成大医院顺利为5名病患完成手术。在这一段超过24个小时的“勘误空窗期”过程中,器捐中心电脑里登录艾
滋阴
性反应的错误资料,始终没有被发现并及时更正。
期待成为新嫁娘的小兰,以及难得盼到肝脏、肾脏、肺的4位器官受赠者,都在庆幸自己绝处逢生。但是,接下来他们要经历的,却是由死转生,再生入死的恐惧煎熬。
骇人的真相
8月26 日,台大医院赫然发现,医检师报告的电子文档上,死者邱志明的艾滋呈现阳性反应!台大医院立刻通知成大医院。
在成大医院,公共事务室主任洪崇杰回忆说,“当小兰的家属正在为顺利完成换心手术欣喜的时候,突然被告知被移植的是艾滋感染者的心脏,惊呼一声‘怎么会这样?’之后,当场痛哭。”而其余4名接受器官移植病患的家属也极度震惊。
8月27日,台大医院终于将此事向台湾“卫生署”通报。当晚7点,台大医院召开临时记者会,发言人谭庆鼎神色凝重地站在麦克风前,缓缓说着:“对于病友及家属造成的担忧跟痛苦,我们觉得非常遗憾,我们会负起我们应有的责任”。
根据记者会上的说法,一连串的致命失误,既包括医检师和移植团队的协调师电话沟通时,协调师错把“reactive(阳性)”听成“non-reactive(阴性)”,也因为移植团队在手术前没有进行二度确认。
而成大医院则在震惊之余强调:“我们到‘卫生署’的器官捐赠中心做二度确认时,发现台大医院登录在器捐中心资料显示,捐赠者是‘艾滋阴性’反应。”
“此一事件之发生,肇因于检验结果之确认流程,人员并未确实执行确核,因此导致误差,误将感染人类免疫缺乏病毒之器官用于移植,本院会确实检讨整个过程,并且向主管机关提交完整报告。”台大医院在8月27日记者会后,只发出了271字的新闻稿,对外界解释这一起错综复杂的误植艾滋器官丑闻。
“台大医院闯大祸,误移植艾滋器官”、“台大疏失,5人误移植艾滋器官”,在8月28日当天,台湾各大平面媒体的头版新闻,都是台大医院误植艾滋感染者器官的报道,部分媒体甚至冠以“遗爱人间变遗害人间”。
“如果我知道儿子得到艾滋,绝对不会同意器官捐赠,造成二度伤害……”邱的母亲在获知此事之后,几近崩溃。在邱家,邱志明曾向家人表白过自己是同志的身份,家人后来还接受了他的性倾向以及他的男友,但是邱家并不知道邱志明是一名艾滋感染者。
根据台湾“卫生署”
疾病
管制局统计,目前台湾约有两万名艾滋感染者,在台大医院发生误植艾滋器官事件之前,邱志明就已是“卫生署”疾病管制局造册列管的艾滋感染者之一,按照病理推断,筛检结果确实会呈现阳性反应。
一般而言,感染艾滋病毒之后,大多会在6到12周之后,患者体内才会产生艾滋病毒抗体,因此患者在感染初期,可能不会立即被验出艾滋病毒,这段时间就是所谓的“空窗期”。艾滋病毒还会潜伏在人体中,并不会产生任何症状,艾滋感染者很可能经过5到10年后才会发病。
遍数全球,类似的因器官移植而造成多人感染艾滋的案例罕见。2007年1月,美国芝加哥4名患者接受同一捐赠者的器官,全部感染上艾滋和C型肝炎。
阳明大学教授陈宜民是台湾艾滋病防治权威。据其介绍,
人体器官
充满了细胞和血液,将艾滋感染者的器官误植入受赠者体内,就像放进大量的艾滋病毒,不管有没有预防性投药,受赠者的感染几率非常高,终生都要吃药。
8月29日,成大医院移植心脏的女病人小兰,已经被验出了体内有艾滋病毒抗体。小兰的男友和家人,到现在还不敢告诉她可能感染艾滋的事实。她目前不但要服用器官移植的抗排斥药物,还要定期吃下避免感染艾滋病的预防性投药。而台大医院的4名器官受赠者当中,只有一名换
肾病
患已经由家属告知真相。
同日,台大医院院长陈明丰强调,该院参与此次艾滋误植事件的40多名医护人员,并没有感染艾滋病的风险,因此不需要接受预防性投药。
白色巨塔的秘密
事发之后,处于风口浪尖的台大医院协调师,内心饱受煎熬,开始请假在家休息。
一名任职于私人医院的器官移植协调师私下表示,台湾目前约有300位协调师,在台大医院任职的那位协调师只有20多岁,每个月的薪水大约是新台币3万元。
据与出事的协调师相熟的匿名人士透露,这名女协调师具有5年多的护理经验,做协调师已有3年时间,经常在外奔波。在移植手术的前一天,这位女协调师赶到新竹,隔天又奔赴台东,几乎是一个人包办“全台跑透透”的移植业务。
8月24日这天,这名女协调师听到的究竟是不是“reactive”已不重要,类似的技术细节在医界内部正备受争议—未来在执行器官捐赠移植前置作业时,是否该把英文的阳性(reactive)、阴性(non-reactive)等医学专有名词,改为中文发音确认;又比如,艾滋感染者的全民健康保险IC卡上,是否需要加注感染艾滋病的记录。
负责主导撰写台大医院“器官捐赠小组标准作业程序”的台大医院创伤医学部主任柯文哲,望着桌上自己编写的手册,叹了一口气说:“很多大错,就是因为一个螺丝松了,会全部掉下来一样。”
“没想到,手册写了一大堆,最后怎么还是漏掉那一段?”柯文哲强调,当初编纂手册时,就是漏写了关键的“确认”步骤,导致全盘皆错。在执行器官移植手术之前,到底该由谁来做最后的确认工作,至今尚未明确。
据柯文哲介绍,台湾有10家医学中心执行器官移植手术,但是并没有整合的系统,台大医院是唯一编印“器官捐赠小组标准作业程序”的医院,没想到还是犯下了大错。此次事件,“不管怎样,都是台大医院的错。”
台北医学大学附设医院艾滋病中心主任廖学聪,是在这次误植艾滋器官事件发生后,台湾“卫生署”在第一时间请来的咨询专家之一。他感叹道:“台大医院的器官误植事件,就像‘老猴跌落树’(台湾俚语)一样。”
至于英文病历中
文化
,或是应不应该在健保卡上加注艾滋记录的主张和争论,参与台大医院器官移植团队的核心成员张志伟医师(化名),就开门见山地说:“这些都不是重点。”
“重点是现在有能力执行器官移植的10家医院当中,大家的私心都太重了,”张志伟指出,有些医院会用很礼貌的方式撂下话说,“如果是我们医院抢到的器官捐赠者,就只能留给我们医院等待移植器官的患者使用,一旦分给其他医院的病人,恐怕会让我们的医护团队失去投入手术的热情。”
这样的理由听起来冠冕堂皇,实际上却是不符合平均分配的公益原则,导致台湾10家医院都各拥其“官”(捐赠器官)、各自为政,这样的现况,已经是白色巨塔里公开的“秘密”。
“器官捐赠者是国家社会的共同资产,应该由一个公正的器捐登录中心,统一比对和配对。”张志伟强调,未来除了加强捐赠者的血液筛检确认流程之外,最好还要整合现有10家医院器官捐赠者的来源,再统一由登录中心的医护团队进行比对和分发工作,但是在目前没有共识又缺人、缺钱的情况下,还有一段漫漫长路要走。
8月29日,“卫生署”正式发文给各医院,要求执行器官移植作业的医院新增两道作业程序,要求采验器官捐赠者的医院,在告知协调师检验结果的时候,要有“口头复诵”机制,还要用传真或扫描的方式,把检验结果传送给负责执行器官移植作业的医疗院所,以免出错。一旦再出现疏失导致人员伤亡,将依照“医疗法”处罚新台币5万到50万元不等,相关医事人员也将会面临刑事责任。
“‘卫生署’已经着手展开调查,预定在9月底前公布结果”,“卫生署”医事处长石崇良表示,“卫生署”一定会负起责任,绝对不会逃避。
被改变的
命运
8月30日晚间,“卫生署”专案小组开会决议后作出初步结论,由台北市卫生局和台南市卫生局,依照《人类免疫缺乏病毒传染防治及感染者权益保障条例》第11条规定,“施行器官、组织、体液或细胞移植,应事先进行艾滋病毒相关检验,检验呈阳性者不得使用,违者将处3万以上、15万以下罚款的规定”,分别对台大医院和成大医院,开出新台币15万元最高额的罚单。
8月31日,邱志明的家人为他举办了告别式,他的父母都缺席了,连他的男朋友也没有现身。
这一天,台大医院的出事女协调师返回医院上班,但已转调内勤工作。
同样在这一天,身为台湾器官移植推手之一的台大医院创伤医学部主任柯文哲,成为台大医院的“替罪羊”,他同时请辞“卫生署”器官劝募网络计划主持人,以及台大医院器官捐赠小组负责医师两项职务。
9月1日一大早,暂时封刀的台大医院主刀医师蔡孟昆来到门诊间,20多名病友已在门诊外守候,并送上卡片为他加油打气。
“其实主刀医师的压力很大,有一位医师在院内的谘商关怀会谈时,说自己已经好多天没有好好
睡觉
。”台大医院一位不愿透露姓名的医生低调地说,这位主刀医师忙到三更半夜回到家的时候,遇到就读国小的女儿问他:“爸爸,你怎么上报纸了?老师还问我‘是不是你爸’?”当这位主刀医师说及此处,随即放声大哭。
至于5名器官受赠者,台湾“卫生署”已聘请发现鸡尾酒疗法的华裔美籍艾滋防治权威何大一担任顾问,台湾的医疗小组也建议让他们从8月26日开始服用预防性药物,等到3个月之后再视情况决定是否停药,再继续接受观察,等到6个月过后,才能确定是否遭到艾滋病毒感染。这一切的答案,最快还要等到明年5月才会揭晓。
来源:南都周刊
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