台湾错误移植艾滋病患者器官医疗事故始末

梁知行

当艾滋病毒被发现30年之际，台湾的台大医院却出现将一位艾滋感染者的器官，误植给5名病患的重大医疗事故。看来简单的环节却是错误所在，这次台大医院的医疗疏失正是“魔鬼细节”的最佳批注！


特约记者 _ 艾磊 台北报道

8月23日，38岁的邱志明（化名），趁全家人外出旅行时，突然从新竹自家的高楼坠下，被送往医院急救，隔日被宣告不治。

在儿子被医生宣告死亡的那一刻，邱的母亲流着眼泪，作出了一个艰难的决定：她拨通了台湾大学附属医院（以下简称台大医院）新竹分院的电话，表示愿意将儿子的器官捐给需要器官移植的重大伤病患者。

在台湾，每年约有1800名病患苦苦等待器官移植的机会，但是能够顺利完成移植手术的幸运儿，只有200人左右。如果顺利，邱志明的器官，将会救治五个病患的生命。

“我们家突然少了一个儿子，如果能够捐出器官，让别的家庭不会有人离开，也等于儿子重生了……”邱妈妈的这番善意，没想到会因为器官移植过程中一次致命的疏忽，让这些等待新生的病患再一次被拉入地狱。

仓促的器官移植

8月24日当天，台湾最好的医院—台大医院的器官移植小组迅速赶到新竹展开检验手续。依照台湾“卫生署”制定的“器官移植前置作业流程”，必须在4个小时内进行两次脑死判定，才能开始进行摘除器官的手术。

当邱志明第一次被宣判脑死之际，移植小组即刻抽出了他的血液，火速从新竹送回台北的台大医院，进行“七大类八项检查”，包括B型肝炎病毒抗原、抗体、C型肝炎病毒抗体、梅毒、艾滋病、巨细胞病毒、EB病毒、弓浆虫抗体。

在邱的血液被送往台北检查的同时，工作人员也忙于将死者的人类组织抗原与等待器官捐赠者进行比对，以便争取时效，进行器官移植手术。

第二次，在邱志明脑死亡被判定之后，台大医院的检验结果也出炉。

“血液检测艾滋病的结果是reactive(阳性)”，台大医院的医检师在第一时间拨打电话，向台大医院器官捐赠移植小组的协调师回报结果，但协调师记录下来的却是“non-reactive(阴性)”。除了口头告知外，医检师还依照器官捐赠的标准作业流程(SOP)，将检验报告以电子文档的方式，传送给台大医院负责器官移植的团队。

依照“器官移植前置作业流程”的规定，器官移植团队必须在收到报告确认结果之后，才能着手进行移植手术。

但是，移植团队等不及二次确认了，此时有五位病患已等待器官多时。其中，一位50多岁男子，因为肺部纤维化无法呼吸，在家使用氧气辅助治疗，一等就是一年多。

台大医院向新竹南门医院借来场地，在手术室里，邱志明的肝脏、双肾、肺和心脏陆续被摘取下来，肝、肺和双肾被送到台大医院，那里有4名病患；他的心脏则被送到了台南成大医院，让一名等待换心的女性重获新生。

8月24日晚上，台大医院胸腔外科医师徐绍勋、外科医师蔡孟昆、外科医师胡瑞恒这三位器官移植的名医，分别接到了通知，在第一时间赶赴医院。

在肾脏移植手术中，台大医生不慎被死者肾脏渗流出的体液喷到了眼睛和眼镜，护理人员为医师抹掉血水之后，还是持续进行手术，一刻不敢懈怠。

在南台湾的成大医院，未婚女性小兰已经被施行麻醉，躺在手术室中。她正满心期待着在完成换心手术之后，可以健康地走出医院，和心爱的男朋友一起步入红毯。

这一场手术进行得很顺利，成大医院的主刀医师正站在手术室里，任凭不断溢出的手术灌流液混合着艾滋感染者的血水泼溅，染红了下半身，甚至还浸湿了内裤，另一位医师的袜子也被血水沾湿了，依旧专心地替小兰装入那颗刚摘下的新鲜心脏。

从8月24日晚上到25日清晨，台大和成大医院顺利为5名病患完成手术。在这一段超过24个小时的“勘误空窗期”过程中，器捐中心电脑里登录艾滋阴性反应的错误资料，始终没有被发现并及时更正。

期待成为新嫁娘的小兰，以及难得盼到肝脏、肾脏、肺的4位器官受赠者，都在庆幸自己绝处逢生。但是，接下来他们要经历的，却是由死转生，再生入死的恐惧煎熬。

骇人的真相

8月26 日，台大医院赫然发现，医检师报告的电子文档上，死者邱志明的艾滋呈现阳性反应！台大医院立刻通知成大医院。

在成大医院，公共事务室主任洪崇杰回忆说，“当小兰的家属正在为顺利完成换心手术欣喜的时候，突然被告知被移植的是艾滋感染者的心脏，惊呼一声‘怎么会这样？’之后，当场痛哭。”而其余4名接受器官移植病患的家属也极度震惊。

8月27日，台大医院终于将此事向台湾“卫生署”通报。当晚7点，台大医院召开临时记者会，发言人谭庆鼎神色凝重地站在麦克风前，缓缓说着：“对于病友及家属造成的担忧跟痛苦，我们觉得非常遗憾，我们会负起我们应有的责任”。

根据记者会上的说法，一连串的致命失误，既包括医检师和移植团队的协调师电话沟通时，协调师错把“reactive(阳性)”听成“non-reactive(阴性)”，也因为移植团队在手术前没有进行二度确认。

而成大医院则在震惊之余强调：“我们到‘卫生署’的器官捐赠中心做二度确认时，发现台大医院登录在器捐中心资料显示，捐赠者是‘艾滋阴性’反应。”

“此一事件之发生，肇因于检验结果之确认流程，人员并未确实执行确核，因此导致误差，误将感染人类免疫缺乏病毒之器官用于移植，本院会确实检讨整个过程，并且向主管机关提交完整报告。”台大医院在8月27日记者会后，只发出了271字的新闻稿，对外界解释这一起错综复杂的误植艾滋器官丑闻。

“台大医院闯大祸，误移植艾滋器官”、“台大疏失，5人误移植艾滋器官”，在8月28日当天，台湾各大平面媒体的头版新闻，都是台大医院误植艾滋感染者器官的报道，部分媒体甚至冠以“遗爱人间变遗害人间”。

“如果我知道儿子得到艾滋，绝对不会同意器官捐赠，造成二度伤害……”邱的母亲在获知此事之后，几近崩溃。在邱家，邱志明曾向家人表白过自己是同志的身份，家人后来还接受了他的性倾向以及他的男友，但是邱家并不知道邱志明是一名艾滋感染者。


根据台湾“卫生署”疾病管制局统计，目前台湾约有两万名艾滋感染者，在台大医院发生误植艾滋器官事件之前，邱志明就已是“卫生署”疾病管制局造册列管的艾滋感染者之一，按照病理推断，筛检结果确实会呈现阳性反应。

一般而言，感染艾滋病毒之后，大多会在6到12周之后，患者体内才会产生艾滋病毒抗体，因此患者在感染初期，可能不会立即被验出艾滋病毒，这段时间就是所谓的“空窗期”。艾滋病毒还会潜伏在人体中，并不会产生任何症状，艾滋感染者很可能经过5到10年后才会发病。

遍数全球，类似的因器官移植而造成多人感染艾滋的案例罕见。2007年1月，美国芝加哥4名患者接受同一捐赠者的器官，全部感染上艾滋和C型肝炎。

阳明大学教授陈宜民是台湾艾滋病防治权威。据其介绍，人体器官充满了细胞和血液，将艾滋感染者的器官误植入受赠者体内，就像放进大量的艾滋病毒，不管有没有预防性投药，受赠者的感染几率非常高，终生都要吃药。

8月29日，成大医院移植心脏的女病人小兰，已经被验出了体内有艾滋病毒抗体。小兰的男友和家人，到现在还不敢告诉她可能感染艾滋的事实。她目前不但要服用器官移植的抗排斥药物，还要定期吃下避免感染艾滋病的预防性投药。而台大医院的4名器官受赠者当中，只有一名换肾病患已经由家属告知真相。

同日，台大医院院长陈明丰强调，该院参与此次艾滋误植事件的40多名医护人员，并没有感染艾滋病的风险，因此不需要接受预防性投药。

白色巨塔的秘密

事发之后，处于风口浪尖的台大医院协调师，内心饱受煎熬，开始请假在家休息。

一名任职于私人医院的器官移植协调师私下表示，台湾目前约有300位协调师，在台大医院任职的那位协调师只有20多岁，每个月的薪水大约是新台币3万元。

据与出事的协调师相熟的匿名人士透露，这名女协调师具有5年多的护理经验，做协调师已有3年时间，经常在外奔波。在移植手术的前一天，这位女协调师赶到新竹，隔天又奔赴台东，几乎是一个人包办“全台跑透透”的移植业务。

8月24日这天，这名女协调师听到的究竟是不是“reactive”已不重要，类似的技术细节在医界内部正备受争议—未来在执行器官捐赠移植前置作业时，是否该把英文的阳性(reactive)、阴性(non-reactive)等医学专有名词，改为中文发音确认；又比如，艾滋感染者的全民健康保险IC卡上，是否需要加注感染艾滋病的记录。

负责主导撰写台大医院“器官捐赠小组标准作业程序”的台大医院创伤医学部主任柯文哲，望着桌上自己编写的手册，叹了一口气说：“很多大错，就是因为一个螺丝松了，会全部掉下来一样。”

“没想到，手册写了一大堆，最后怎么还是漏掉那一段？”柯文哲强调，当初编纂手册时，就是漏写了关键的“确认”步骤，导致全盘皆错。在执行器官移植手术之前，到底该由谁来做最后的确认工作，至今尚未明确。

据柯文哲介绍，台湾有10家医学中心执行器官移植手术，但是并没有整合的系统，台大医院是唯一编印“器官捐赠小组标准作业程序”的医院，没想到还是犯下了大错。此次事件，“不管怎样，都是台大医院的错。”

台北医学大学附设医院艾滋病中心主任廖学聪，是在这次误植艾滋器官事件发生后，台湾“卫生署”在第一时间请来的咨询专家之一。他感叹道：“台大医院的器官误植事件，就像‘老猴跌落树’(台湾俚语)一样。”

至于英文病历中文化，或是应不应该在健保卡上加注艾滋记录的主张和争论，参与台大医院器官移植团队的核心成员张志伟医师（化名），就开门见山地说：“这些都不是重点。”

“重点是现在有能力执行器官移植的10家医院当中，大家的私心都太重了，”张志伟指出，有些医院会用很礼貌的方式撂下话说，“如果是我们医院抢到的器官捐赠者，就只能留给我们医院等待移植器官的患者使用，一旦分给其他医院的病人，恐怕会让我们的医护团队失去投入手术的热情。”

这样的理由听起来冠冕堂皇，实际上却是不符合平均分配的公益原则，导致台湾10家医院都各拥其“官”(捐赠器官)、各自为政，这样的现况，已经是白色巨塔里公开的“秘密”。

“器官捐赠者是国家社会的共同资产，应该由一个公正的器捐登录中心，统一比对和配对。”张志伟强调，未来除了加强捐赠者的血液筛检确认流程之外，最好还要整合现有10家医院器官捐赠者的来源，再统一由登录中心的医护团队进行比对和分发工作，但是在目前没有共识又缺人、缺钱的情况下，还有一段漫漫长路要走。

8月29日，“卫生署”正式发文给各医院，要求执行器官移植作业的医院新增两道作业程序，要求采验器官捐赠者的医院，在告知协调师检验结果的时候，要有“口头复诵”机制，还要用传真或扫描的方式，把检验结果传送给负责执行器官移植作业的医疗院所，以免出错。一旦再出现疏失导致人员伤亡，将依照“医疗法”处罚新台币5万到50万元不等，相关医事人员也将会面临刑事责任。

“‘卫生署’已经着手展开调查，预定在9月底前公布结果”，“卫生署”医事处长石崇良表示，“卫生署”一定会负起责任，绝对不会逃避。

被改变的命运

8月30日晚间，“卫生署”专案小组开会决议后作出初步结论，由台北市卫生局和台南市卫生局，依照《人类免疫缺乏病毒传染防治及感染者权益保障条例》第11条规定，“施行器官、组织、体液或细胞移植，应事先进行艾滋病毒相关检验，检验呈阳性者不得使用，违者将处3万以上、15万以下罚款的规定”，分别对台大医院和成大医院，开出新台币15万元最高额的罚单。

8月31日，邱志明的家人为他举办了告别式，他的父母都缺席了，连他的男朋友也没有现身。

这一天，台大医院的出事女协调师返回医院上班，但已转调内勤工作。

同样在这一天，身为台湾器官移植推手之一的台大医院创伤医学部主任柯文哲，成为台大医院的“替罪羊”，他同时请辞“卫生署”器官劝募网络计划主持人，以及台大医院器官捐赠小组负责医师两项职务。

9月1日一大早，暂时封刀的台大医院主刀医师蔡孟昆来到门诊间，20多名病友已在门诊外守候，并送上卡片为他加油打气。

“其实主刀医师的压力很大，有一位医师在院内的谘商关怀会谈时，说自己已经好多天没有好好睡觉。”台大医院一位不愿透露姓名的医生低调地说，这位主刀医师忙到三更半夜回到家的时候，遇到就读国小的女儿问他：“爸爸，你怎么上报纸了？老师还问我‘是不是你爸’？”当这位主刀医师说及此处，随即放声大哭。

至于5名器官受赠者，台湾“卫生署”已聘请发现鸡尾酒疗法的华裔美籍艾滋防治权威何大一担任顾问，台湾的医疗小组也建议让他们从8月26日开始服用预防性药物，等到3个月之后再视情况决定是否停药，再继续接受观察，等到6个月过后，才能确定是否遭到艾滋病毒感染。这一切的答案，最快还要等到明年5月才会揭晓。


来源：南都周刊