我们到底需要什么样的“好”医学

何裕民

　　医学是什么？除了科学、技术、文化、生活方式等属性外，人们至少认为她还是种社会事业，提供的是公共产品。因此，是公共产品就有“好”与“坏”，或“不够好”之分！
　　哲学家赵汀阳先生有《坏世界研究》和《天下体系》等著作，分析了古今天下政治体制之好坏优势。延伸到医学，也不同样吗？医学也应该作出“好”的、“比较好”的、“不好”的之分，然后努力去追求“好”的或“较好”的医学。

（一）

　　今天的医学好不好？难以一两句话说清楚。从表面上看，过去的百多年来，她取得了辉煌的成就，表现在上个世纪人均寿命普遍延长，许多疾病被有效控制，甚至几近消失……；但另一方面，她又与社会矛盾尖锐，其趋势越来越甚。作为公共产品，几乎所有主要国家的医疗问题都矛盾突出，必须经历改革，这种变革举步维艰！在美国，从克林顿到奥巴马，都进行着困难的“改革”，且前途不明朗。在中国，因医疗问题而引发的纠纷、冲突及“上访”，包括民间怨言，虽在诸多社会矛盾与冲突中不一定排得上首席，但也至少是次席，或者第三席。如此尖锐矛盾，至少不能说这一公共产品及服务是好的、理想的，而应该说是不好的、或不太好的，是有很大问题的……
　　不久前，笔者发表了“2020年的医学，我们能承受吗？”一文，分析指出了今天的仅仅着眼于治疗、且只是信奉“战争模式”，汲汲于高科技，不重视有效整合的生物医学，其日趋高昂的费用，是任何国家都将承受不了的！在中国，因病破产、因病致贫、因病返贫现象并非少见。美国前商务部副部长R , Shapiro则预测2020年前后它必将诱发一些发达国家的经济、社会甚至政治灾难！
　　笔者长期从事临床，世纪之初就深切地感觉到“医学自身有了问题”，08年的上海市社科联成立50年大会上应邀作论文报告时，更提出“医学‘病’了”的说法，与会者响应踊跃，有人建议我可以再作专论……。

（二）

　　也许，人们会认为我危言耸听，且容笔者先诉说个真实之事：
　　事件发生在09年5-6月份，一有长期学术交往的资深的外科主任医师，毕业于著名军医大学的医学博士、某医院的院长，匆匆寻找我，希望我能去会会诊，看看他的父亲。他父亲年70刚过，春节后偶有胸闷，查体示冠脉有梗塞，可以装支架解决。他就去了他毕业的那著名军医大学著名的附属医院，找了他的同学，都是资深的博士、主任医师。一月前陪他父亲走进了该所医院，接受治疗。进院再一查，还有轻度的二尖瓣闭锁不全，从事心脏病诊疗的老同学提出需要做个修复手术，考虑到该医院这方面很有优势，他就答应做了该手术。手术很成功，四、五天后其父已能下地活动，大家很高兴。就在5、6天后，其父夜间有点过度兴奋，影响睡眠。鉴此，给他用了镇静剂和安眠药，很快，老人白昼黑夜都能好好休息了…，但几天之后，老人出现了发烧；一查，感染了；第一时间用上了最好的进口抗生素…；很快细菌感染控制了，烧退了，大家满心欢喜。可没过几天，老人又低热不退…，再一查，是抗生素用后的真菌感染，又用上了最好的抗真菌药…。没几天，也就是住院后的廿多天，出现了黄疸、神志欠清。一查，肝功能严重受损，赶快保肝；几天后，又出现了尿闭，肾功能受损，再行保肾…。找我时正好进医院一个月，老人已处于昏睡状态，两便不通，身上插了不少管子…，无法进食，我也无计可施，回天乏力了。大概3天后，不幸谢世了。该资深医界人士找我时，眼眶是肿的。他反复强调几点：进去时父亲是走着进去的，没有特别的不适；主治的和参与会诊的都是老同学，博士、主任，都是关系挺铁的、业务挺棒的，且尽心尽力…；医院是最好的，用药也全是最好的，纯从技术上讲，没有严重的失误…；30多天时间，花了30多万，遭了这么多折磨，居然是这么一个结果？他始终想不通！我当时就诘问他，为什么不第一时间来找我，寻求中医药配合或支持呢？他喃喃自语说：“我是想到了，但总希望下一措施会发生奇迹，会好起来，再来找您用中医药调整…”。
　　也许，这一案例过于典型，缺乏普遍性，但类似的情况却几乎每天发生在当今临床！否则就不会有这么多的医患“冲突”与“上访”了，人们也不会受《求医不如求已》《无效的医疗》等书名的蛊惑而求购者甚众。这类书的走俏，不也能说明一些问题吗？国外权威的医学专业杂志也就不会有研究结果认定：60多种病症，“有时不治疗比治疗更好”！我们身边的许多病人，特别是肿瘤患者，一听到上医院就条件反射，有的甚至会出现神经质反应。而我们神圣的“白衣大夫”形象，也只是非典、抗震救灾与H1流感等非常时期的短暂印象，很多情况下被笼罩在深深的负面阴影中。因此，中国医师协会2008年的一份调查提示：医师这一原本十分崇高、年轻人趋之若鹜的职业，许多业内人士（七成医师）却想改行，他们的孩子大多不想继承父母之职业…。
　　怎么评价一个社会公共产品——医学之好坏？似乎目前尚无铁定的“金标准”。但我们认为以下几点是必须考虑的：
　　（1）使用（或享用）者（不管国家、社会及个人）经济上能否承受？它能否持续发展；
　　（2）具体享用者（患者）对它的满意程度；
　　（3）具体实施者（医护人员）的自我感受；
　　（4）实际的使用（医疗）效果；
　　（5）该公共产品的社会美誉度及对求业者的吸引力…。
　　从这些方面综合地看，除第四点应该基本予以肯定（但仍然存在不少问题）外，其余一些都是问题大于成绩。从这一点来看，今天的医学，的确不是太好的医学，她存在着很大的问题！她自身“病”了，而且病的不轻！患的不是“伤风感冒”，而是结构性“顽疾”，严重的“器质性病变”！若不及早治疗或调整，也许再过若干年（15-20年）后会“病入膏肓”的。到那时，社会将完全难以承受与容忍！那时，再想作调治纠正就代价太大了！

（三）

　　今天的医学，究竟问题出在什么地方？也许，众说纷纭，无法获得某种“共识”，从体制、机制到费用的承担者、公共产品实施者、受用者，及如何“医改”等层面，都可以发掘出许多深层次的因素。这些，也许属于医学社会学、医学经济学等探讨的领域。在这里，我们最关心的是医学本身是否存在问题？存在哪些主要问题？“医学共同体”的努力又能够自我解决哪些难题？
　　“不识庐山真面目，只缘身在此山中！”我们试着跳到界外，以简单的局外人眼光来作些分析。作为公共产品，医学（医疗）与其他公共产品还是有着某些类同之外的。我们试就此作些分析，希冀构勒出好的医学之同时，反思探讨一下今天医学之“病根”！
　　公共产品，首先有个清晰的宗旨和目的，它与目标设定有关。它必须合理、适度，既不可太低，亦不宜过高。例如教育，它的宗旨应该是提升公众的文化素养和文明水准；至于学校课堂授课、学历教育和硕博士培养等都只是实现这一宗旨手段或形式之一。它们绝对不是教育的全部！医学也应该一样。然而，生物高科技的巨大成功，让人们在这一点上有点犯迷糊了！人们在回答“医学为何？”“医学目的是什么？”“医生最重要的职责是什么”时，常会不假思索、振振有词地答曰“治病！”对吗？显然有问题。第一，今天临床占据主导的多数器质性、慢性疾病不太可能治愈！那么医学与医师不是在做无益功吗？第二，即使部分能控制或治愈，那又需要花费多大的代价？就像教育有责任去帮教“问题孩子”，但教育的宗旨是让所有孩子都好好成长，避免发展成“问题孩子”一样！鉴此，我们强调“好医学”的宗旨与目的只能是呵护生命、维护健康。而且，以往说的“增进健康”也不很妥当，定位太高。众所周知，从生到死，是一个由健康到不太健康或疾病，到死亡的自然过程，谁都无法抗拒。作为生物学规律，健康状态是呈递减趋势的。因此，我们认为，更准确的定位应该是“守住健康”。定得太高，不切实际，徒增费用及社会成本外，还会滋生享受者的种种不满足及失望。
　　其实，何谓“医学”？古人已做了很好的脚注。在中国，医学古代又通“卫生”。古代医书中冠以诸如《卫生宝鉴》、《卫生家宝》、《卫生鸿宝》、《卫生针灸玄机》、《卫生要术》、《卫生易简方》之名的不计其数。何谓“卫生”，意思很明确。一般就解释为“护卫”“生命”。李颐注《庄子·庚桑楚》“愿闻卫生之经”时，即曰：“防卫其生，令合道也”。这一贯是医学的最高宗旨与目的。其实，今人从根本上也是这样认为的。我国把主管医疗事业的最高管理机构称作“卫生部”，呵护生命，保卫健康的部门；日本称作“厚生省”，“厚待生命”；许多国家把它命之际为“健康部”。我们翻译“WHO”的“Health”时，也称作世界“卫生”组织，都折射出相同的旨趣。
　　然而，多少年来，正是科学的成功，科学主义的盛行，并有“新教”征服思想之引导，滋生出了人类的狂妄和医学目的的偏移。医学研究是为了“攻克疾病”，医生的职责是用高科技手段治愈疾病。的确，人类取得了部分的成功——在一些营养不良性疾病和致病菌所致的感染方面。然而，在更多方面，医学却陷入了前所未有的困境。作为例证，卫生部2008年公布的调查结果表明传染性、营养不良性及母婴疾病死亡率比93年下降了34.7%。这显然是这一模式的成功。但另一方面，慢性病死亡率却比70年代中期增加了83.1%，比90年代初期增加了22.5%。特别是与生活方式有关的癌症等疾病的发病率大幅度上扬。其中，肺癌和乳腺癌过去30年分别上升了465%和96%。这些慢性病，仅仅依赖生物高科技手段，捉肘见襟，难以很好解决。国际抗癌联盟在2002年就无可奈何地宣布：“人们输掉了这场（依赖生物医学手段抗击癌症的）费用高昂的战争”！上述的那个案例，不也是受征服疾病宗旨的主导，最后花费了巨额费用，遭了身心折磨，还赔上了性命？如果我们只是恪守“守住健康”之信条，以温和的方法适度调治，老人肯定还悠哉悠哉地享受着晚年的人伦之乐！现代医学的高昂成本也会因此大大降低，医学也才可以讨论可持续发展问题。
　　因此，客观地说：呵护生命，守住健康，是“好医学”的最高宗旨；而治疗疾病只是实现这一宗旨的重要手段之一。需要强调的是，在这一问题上手段与目的是绝对不能互换或倒置的。否则，人类必定犯迷糊而事半功倍！

（四）

　　“消防”也应属于社会公共产品。大城市消防机构配备了高昂代价的高科技灭火器材，为的是万一有火警或灾害，可以尽快彻底扑灭。然而，消防的重点显然在于“防”，高科技、高投入的“消”，抵不上平时的“防”。医学何尝不是如此！好的医学，必须是立足于守住健康，预防疾病。《内经》就有古训：不注重预防，生了病以后再求治，犹如“渴而掘井，斗而铸锥，不亦晚乎！”。历史上，中医素有上工、中工、下工之说，重预防的被誉为“上工”—最好的医生；只会治疗的是下工—蹩脚的医师。近来，我国有关部门也进一步意识到预防的重要性，提出了要“卫生战略前移”。我们也承担了相关的国家科技部十一·五重点支撑项目——亚健康与“治未病”研究。
　　其实，好的医学必须、而且只能把预防放在首位。理由是多方面的：（1）许多慢性病可防，但目前没法治愈；（2）治疗这些慢性病费用高昂，现在占了卫生资源60%以上，却效果低下；（3）即使有效控制了，甚至康复了，仍是伤损后的修复，影响后续的生存质量。就象器具破了，虽粘合好，仍是破器具子，影响使用一样！令人欣喜的是，今天许多的研究及相关事实提示：常见的慢性病，包括心脑血管疾病、糖尿病、癌症等，其发病60-70%与不良生活方式有关；进行有效的亚健康纠治、行为（心理）调整，病前干预等，至少可以使其中50%的潜在患者不生病、晚生病或放慢病理进程，从而既可大幅度减少医疗支出，也大大提高了对象的生存质量，并延长人们有质量的生存时间。
　　
　　有权威研究表明：20世纪美国人的人均寿命延长了30年。但专家测算，高昂代价所取得的医疗系统的高科技化，只帮助美国人延长了30年中的5年；而且，其中的2.5年是心血管医学（心血管疾病的治疗与预防）所贡献的。剩下的25年，是由生活及卫生条件改善，以及注重健康管理等促成的。又如，美国太平洋联合铁路公司自1987年开始实施疾病预防项目—“健康轨道”，覆盖5万人，也收效明显。健康指标大有改善的同时，相关费用大幅下降。如几种健康危险因素控制与事后治疗的费用-效益比：①高血压：1:4.29；②高血脂：1:5.25；③戒烟：1:2.24。总体的费用-效益比是1:3.24。预防每花费1美元，可以收到3.24美元的效益。为此，公司每年节省近4,000万美元。可见，要有效解决未来高额医疗开支的“不能承受之重”，这是必须预先采取的主要措施。

（五）

　　“交通”也是类公共产品。现代城市公共交通往往就是呈现出多样化、综合化趋势，除造价高昂的快速干线、快速公交、轨道交通外，自行车、步行等都不失为重要措施之一。欧洲一些城市还流行穿溜冰鞋上学、上班。交通只要快速、安全、节俭（包括低碳排）即可，因为它只是种工具，能简、便、廉地达到目的即可。医学略有不同，但本质上也是种实用技术，能解决问题就行！能简、便、廉（简单、方便、节省）、安全地解决问题更好。何必管它出自东方还是西方、属于古代抑或现今、是生物科学还是民间经验技术的？安全有效即可，能快加省更好。有一位云南某大学来我处做访问学者的女教授，发现右脚背长了个硬节，影响走路，到著名大医院的外科看了，必须手术!先预付1.5万元，大学方不同意预支，不同意报销，没法，她哭了。笔者得知后，建议保守治疗，外洗外敷法，三剂中药，39元多钱，一剂用三天，三剂未用完，全消了。某三甲西医院一严重感染患者，用尽了新的抗生素，十几万花了，都只有最初几天烧退了点，很快又恢复发烧，一个老主任偶尔来病房走走，与中年的主任说何不用用磺胺类药物？果真见效，而总共才几块钱！外地的一个婴儿腹泻不止，输液无效，已经三天，电话救援，笔者建议用艾绒隔姜片，灸神阙，2个多小时即缓解，半天后未再腹泻……，这些都是历史上屡用屡效的经验，尽管古朴、传统！但你能说它不是有用（适用）医疗技术吗？为什么有意无意要将它们拒千里之外？若我们大加推广适用技术与经验，也许，不仅今天的临床医疗将会更有效、更节俭，而且会更可亲可爱，因为它体现了实用至上，并折射出对人性的关爱！
　　注重各种治疗及保健方法措施的有效“整合”，而不是先入为主为生物科学至上地作出排斥，这不仅仅是降低医疗成本与提高医学亲和力的需要，也是确保医疗更为有效，更能被民众接受的关键。因此，好医学一定很好地体现这一点。

（六）

　　十多年前，我去国外，发现别人的公交车是低台阶的，一跨步就能上。现在驰骋在铁道线上的国产“和谐号”动车组，站台与车厢是零高度的。这些公共产品，细微之处体现出对人性的关爱。医学尤应如此！周国平先生的“妞妞之死”，掀起了今天医疗人性缺失的灰暗一面，且这不是临床孤立的现象！八年前，笔者在《医学与哲学》上发表的“呼唤人性的医学”一文，尽管呼应者众，但也遭到一些业内人士的冷嘲。其实，缺位了人性，失落了人文，医学就不再是人的医学！故著未来学者奈斯比特倡言：“医学越是高科技，越需要人性关爱！”医界前辈吴阶平告诫说：“医学现代化（也可以看作是好医学的一种表达）的一个必要标志，就是看医学治疗本身是否具有对生命的终极关怀的精神体现”。并强调要着力解决“‘医学技术至上’偏向”，“回归‘医学人文关怀’”这一战略性主题。医学人文学者王一方教授指出：“需要一场病人权利运动”，“医学必须走向多元关怀”，要从“征服疾病”走出，“首先考虑‘敬畏生命’”。其实，美国撒拉纳克湖畔墓志铭上的格言：“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。揭示的正是医学大道与真谛！注重人文与人性关爱，善作帮助与安慰，不仅仅是人的医学之必须，而且是低成本，高效益，只要有一颗爱心即可为的，它也是构成好医学的要素之一。
　　结论：何谓好的医学，我们认为：她应该是宗旨合理、目的明确、且切实可行的；相对低成本、费用可控可承受的（简便廉）；可持续发展的；覆盖面足够广的；防范在先的；充满对生命敬畏及人性尊崇的；尊重患者权益的；医生客观观察与患者体验并重的；能有效整合或综合各种（包括传统的、民间的）治疗、保健与康复方法，且无伤害或伤害不大的；这些方法尽可能与自然和谐，与日常生活方式休戚相关的；既重视身心治疗的，又充分体现帮助、安慰和终极关怀的。从而是“绿色”的，可亲可爱的，社会广为接受喜欢的！从业者引以为荣的。
　　[基金项目]国家“十一·五”科技支撑计划（课题编号：2006BAI13B01）
　　[作者简介]何裕民,教授,博导,1952年生，“亚健康与中医‘治未病’”科技支撑项目负责人,从事中医基础理论、心身医学与亚健康等的研究, 临床主攻肿瘤中医治疗。
　　主要参考文献：
　　1、赵汀阳，坏世界研究 （M）北京， 中国人民大学出版社，2009，4.
　　2、罗伯特·夏皮罗（R·Shapiro）下一轮全球趋势（M）北京，中信出版社，2009，8.
　　3、何裕民，论合理的医学之道健康大趋势 （M） 上海，上海社会科学院出版社，2009，4.
　　4、黄建始，最大回报：健康投资(M)北京，中国协和医科大学出版社，2004，5.
　　5、饶克勤，中国人口健康转型与医学整合医学高峰论坛—医学整合大会 北京，2009，11.
　　6、何裕民，呼唤人性的医学医学与哲学（J）2002，9.
　　7、王一方，医学人文十五讲 (M)北京北京大学出版社，2006，7.
　　8、奈斯比特，等，高科技、高思维(M)北京，新华出版社，2000，5.