张志礼教授治疗黄褐斑经验

袁医生

　　2014-12-24周垒赵炳南中医皮科流派
　　张志礼教授是我的研究生导师。老师过世已经10年多了，但是他对我的影响将伴随我的一生。得知北京中医医院组织这个专题报告会，我跟随老师学习的事情又一一闪现在眼前。
　　第一次听说张老师的名字，是我在解放军总医院皮肤科大学毕业实习期间。当时我有幸经常跟随总医院皮肤科的漆军主任学习，一次聊天，他对我说，如果以后要想考研究生，最好能跟随张志礼主任深造。因为张主任是赵炳南的学生，在中西医结合皮肤病领域很有成就。我当时对张教授并不了解，但我很敬重漆军老师，他能推荐的老师一定是个了不起的人物。
　　从那以后，我牢牢地记住了这个名字。几年后，跟随老师深造的想法越来越强烈，我鼓足勇气来到张教授的诊室，那是我第一次见到老师，给我的印象就是风度翩翩，器宇轩昂，围满了跟随学习的大夫，记得当时我的师兄刘矗就在他的身边。当我忐忑不安地询问能否报考老师的研究生时，他温和地回答我，“你考吧！”十几年过去了，当时的情景还是那么清晰，这3个字让我欢欣鼓舞，让我看到前进的方向。这3个字也给了我巨大的力量，帮助我在求学的路上克服了很多自身的缺点，终于在1996年，我如愿以偿地成为张老师的学生。
　　跟师学习3年，我对老师了解的越多，对他的尊敬就越多。老师有很多头衔，是主任委员，是中西医结合皮肤病学的首创者和开拓者。但是我从来没有见过他居高临下地对待患者，对待同道。与患者对谈，总是顾及对方的感受。在我眼中，在一个学生的眼中，他首先不是一个权威，而是一个谦逊的长者。老师曾经对我说，自己是一个很幸运的人，有赵炳南老先生这样的恩师，有北京中医医院这样良好的平台，遇到一个很好的时代，如果是其他人有他这样的机遇，同样能取得这样的成绩。老师这番话让我感慨良久。其实，我们都知道，机遇只垂青于有准备的人，只垂青于积极努力的人。老师是付出了艰苦的努力才取得了这样的成就。但是老师这样认识自我，接受自我，放下自我，从而促成了自我境界的塑造。老师这种处世的态度和人生境界是他给我留下的一大笔财富。
　　当然，作为一名医生，老师给我留下的宝贵财富还包括他出色的医术。跟师学习几年中，亲眼所见很多多年不愈的的疑难重症患者在老师面前应手而愈。为了能继承老师的经验，造福更多的患者，我也一直努力研究学习老师的诊疗经验。我觉得老师治疗用药有两个最大特点，一是朴实平和。老师遣方用药，中规中矩，有法可依，有章可循，而且简明易懂，没有哗众取宠和故作高深。他喜欢使用的中药药味，都是常见药，平和药，很反对“五虎下西川”之类的毒药、虎狼药。也很反对所谓把患者的皮肤病、“内毒”先“发”出来，再加以治疗的方法，认为这是无稽之谈。二是容易掌握，可重复性强。在跟师学习过程中，我总有一个疑虑，作为一个年轻医生，面对同样的患者，象老师一样使用这么平和的中药，能收到同样的效果吗？在临床实践中，我按照老师的思路和方法，取得了不错的效果，也逐渐得到了患者的认可。有些多年不愈的顽疾，按照老师的方法治疗，可以说取得了神奇的效果。下面我就和同道们交流一下张志礼教授治疗黄褐斑的经验。
　　黄褐斑亦名肝斑，是发生在面部的黄褐色斑。多对称发生于面颊部，以鼻为中心分布两侧。状似蝴蝶，故又有蝴蝶斑之称，亦可散发于面部任何部位。女性多见，病因尚不十分清楚。一般认为与内分泌、消化系统、化妆品、紫外线照射以及内脏某些慢性疾病等有密切关系。
　　中医古籍记载之“面尘”“黧黑肝黯”与此病类似，清·《外科证治全书》认为属肾气不足，肾水不能上承，或肝气郁结，气血瘀滞所致。张志礼教授根据自己多年来临床实践认为此病多因忧思抑郁，伤及肝脾，脾虚肝郁，血弱不荣，或因肝肾阴虚，气血瘀滞所致。部分患者属冲任失调，经络阻隔，气血瘀滞。老师常用的治法及辨证可分下列几个证型。
　　1.脾虚肝郁
　　主症：面部黄褐斑，患者心烦易怒，胸胁胀满，喜叹息，夜寐不安，有时腹胀，白带多，饮食欠佳，大便时干时稀，舌红苔白，脉弦滑。
　　辨证：脾虚肝郁，气血瘀滞。
　　治法：健脾疏肝，理气活血。
　　方药：柴胡10g，枳壳10g，香附10g，郁金10g，当归10g，白芍10g，白术10g，茯苓15g，丹参15g，川芎10g，牡丹皮10g，玫瑰花10g，凌霄花10g。
　　成药可用加味逍遥丸配合香砂六君子丸。
　　2.肝肾阴虚
　　主症：面部黄褐斑。患者常有腰膝酸软，手足心发热，失眠多梦，月经量少。或常伴有慢性消耗性疾病，身体羸瘦。舌质淡，苔少，脉象沉细。
　　辨证：肝肾阴虚，血不荣华。
　　治法：滋补肝肾，养血活血。
　　方药：熟地黄10g，山药15g，山茱萸15g，女贞子15g，菟丝子15g，牡丹皮15g，丹参15g，白芍15g，首乌藤30g，珍珠母30g，枸杞子15g，菊花10g，玫瑰花10g，凌霄花10g。
　　若服成药可用六味地黄丸或知柏地黄丸，滋补肝肾丸合丹参丸。
　　3.冲任不调
　　主症：面部黄褐斑，月经不调，或有血块痛经，烦躁易怒，胸胁胀满，肢体沉重，腹胀满，大便燥结，舌质暗红，脉象弦细。
　　辨证：冲任不调，经脉阻隔，气滞血瘀。
　　治法：调和冲任，活血理气。
　　方药：当归10g，桃仁10g，红花10g，益母草10g，白术10g，香附10g，瓜蒌15g，熟大黄10g，赤芍10g，丹参15g，茯苓10g，鸡冠花10g，泽兰10g。
　　加减：若月经量多时去益母草、泽兰，加用牡蛎、牡丹皮。成药可选用八珍益母丸、坤宝丸。
　　总之，黄褐斑虽发于颜面，但主要是机体内的不调和因素所致。应根据具体情况进行调理。但外界紫外线的影响不可忽视，因此，在治疗时，应嘱患者尽量避免日光暴晒，少接触紫外线，注意劳逸结合，心情舒畅，生活规律等，则收效更好。
　　例1 高某，女，40岁，1998年1月6日初诊。
　　病史：近1年来，心情烦躁，易怒，纳食不香，胸胁胀满，喜叹息，经期不定，以错后为多，行经腹痛，有血块，时有腹胀，白带多，便干，多梦。
　　诊查：面部色斑分部弥漫，以眼周为明显，面色无华，略带青色，色斑边界清楚，舌暗红苔白，脉弦滑。
　　西医诊断：黄褐斑。中医诊断：黧黑斑。
　　辨证：脾虚肝郁，气血郁滞。治法：健脾疏肝，理气活血。
　　处方：柴胡10g，枳壳10g，郁金10g，香附10g，当归10g，丹参15g，益母草10g，白术10g，茯苓15g，赤白芍各10g，熟大黄10g，瓜萎15g，野菊花15g。
　　二诊：服上方14剂，胸胁胀满消失，便调，仍有纳食不香，腹胀，前方加厚朴、黄芩。继续此方服用28剂，面色明显好转，滋润而有光泽，眼部的褐斑已散至双侧眉骨外侧，色淡，行经腹痛消失，烦躁、易怒等症基本消失。嘱患者继续服用1个月余，以巩固疗效。
　　例2 耿某，女，46岁，1999年9月14日初诊。
　　病史：自今年初因单位加班较忙，休息不够，继而出现多梦、多汗、心烦、便干、手足心热，中医内科诊“绝经期综合征”，用药后，效果不显。后面部出现对称褐色斑片，同时伴有四肢末梢不温，时有便溏，经期不准，量少。
　　诊查：以鼻为中心，对称分布褐色斑片，色斑呈花纹状，缺乏自觉症状，舌微胖，舌色暗，苔薄白，脉沉缓。
　　西医诊断：黄褐斑。中医诊断：黧黑斑。
　　辨证：肝肾阴虚，气血失和。治法：滋补肝肾，理气和血。
　　处方：熟地黄15g，女贞子15g，墨旱莲15g，当归10g，丹参15g，赤白芍各15g，白术10g，茯苓10g，香附10g，枳壳10g，益母草10g，陈皮10g。
　　二诊：服上方14剂，烦热、便溏有好转，大便日一行且成形，面部色斑变淡，自觉面部发热，口干。前方去茯苓、陈皮，加青蒿15g，地骨皮15g。
　　三诊：服二诊方1个月余，自觉症状均有改善，面部大片的褐斑已消退，仅在鼻部有散在数块黄豆大小的斑片，面色红润，经量正常，少许血块。上方去青蒿、地骨皮，加木香、茯苓继续服用1个月余，面部色斑基本消退，临床治愈。
　　例3 王某，女，38岁，1997年9月2日初诊。
　　病史：近两年面部对称出现黄褐色的斑片，每逢夏季明显加重，冬季减轻，素日易疲劳，易怒，腹胀，时有腹泻或便干，白带多，经前期乳房胀痛，行经腹痛，有血块。
　　诊查：两侧颧部对称性黄褐色斑片，面色无华，眼窝略见黑青，上唇部亦可见同样皮损，舌淡微胖，边有齿痕，脉弦沉。
　　西医诊断：黄褐斑。中医诊断：黧黑斑。
　　辨证：冲任不调，经络阻隔，气滞血瘀。治法：调和冲任，活血理气。
　　处方：白术10g，茯苓15g，当归10g，红花10g，川芎10g，丹参15g，厚朴10g，陈皮10g，薏苡仁30g，芡实10g，赤白芍各10g，香附10g，益母草10g，野菊花15g，熟大黄10g。
　　外用硅霜，嘱少食入色素重食物。
　　二诊：服上方14剂，白带明显减少，便调，每日一行成形。纳食香，面色略红润，乏力减轻，巩固疗效，继服前方28剂。
　　三诊：病人服药后自觉症状明显好转，故在当地服上方28剂，
　　今日复诊，面色红润，有光泽，双侧颧部褐斑已基本消退，唇上方色斑亦明显渐淡，其他不适均已消失。临床治愈。