理解阴阳，学会用它临床（内有病案求解）

中医书友会

中医书友会第789期

　　每天一期，陪伴中医人成长

　　

　　专栏作者/张英栋
　　编辑/瓦力⊙ 校对/居业
　　

　　I导读：这是“一言谈医”栏目的第二篇文章。阴阳是中医认识世界的基本思维方式之一，但在很多中医学子头脑中只是个名词概念。朱丹溪在《局方发挥》中说，阴阳所指无定在。如何用阴阳思维指导临床的确是不好落实的问题。今天，张英栋老师，带你思考阴阳的深层含义，并在后面提出了问题和病案，等待你来解答，希望大家一起开始思考“如何用阴阳的思维”指导临床。对问题和病案的分析解答，可通过写评论、后台留言和发送邮件的方式完成（限三周内），各位读者的观点和张老师的解答会在专栏中一同公布。
　　想阅读第一篇文章的读者请点击：经方用药第一课：生姜
扶阴养阴  “阴”非阴
　　

　　“阴”“阳”指的就是阴精和阳气吗？朱丹溪在其《局方发挥》中说：“阴阳两字固以对待而言，所指无定在。”能读懂这句话，我们就应该知道，如果把出视为阳，入就是阴；把表扬当做阳，批评就是阴；把鲜艳当做阳，晦暗就是阴……只要是相对的事物都可以分阴阳，无论是物质，还是性质、动作。所以阴阳不能看死，需要深刻思考“所指无定在”的涵义，只有这样才能在面对“扶阴”“养阴”时，不会想当然地认为是阴精、阴液之阴。
　　

　　笔者所著《银屑病经方治疗心法》一书中有一文《养阳就是顺应阳气的升发》，其中反复阐述了一个观点：春夏养阳不是补阳气。也就是说，我们平常所讲的“春夏养阳”的阳与“阳气”的阳不是一个概念。为了给同道一个更清晰的认识，我们可以这样来表述这个问题：养阳就是顺应人体气机的升发（具体论述见该书，本文不再赘述）。
　　

　　既然“阳”非阳气之阳，那么阴呢？
　　

　　“……养阴”出自《黄帝内经·素问·四气调神大论篇》。该篇原文中首先讲了春三月、夏三月、秋三月、冬三月的养生、养长、养收、养藏之道，进而提出“逆”四气的后果，接着得出结论“夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根；故与万物沉浮于生长之门。”
　　

　　我们再深入梳理一下《四气调神大论篇》。先分述“养”之道，是“顺”。接着讲“逆”的后果，由“逆”便可以得出结论。于是接着总结：“四时阴阳（注意，此处的阴阳，笔者考证其意为升降）者，万物的根本。”人属万物之一种，于是应该“从其根”，这里一个“从”字，将“春夏养阳，秋冬养阴”中的“养”的深意解释得何其明白！养，就是“从”，就是顺应的意思。
　　

　　前后对照，可以得出“养”的涵义。而“与万物沉浮于生长之门”一句，也给此篇中的“阴”“阳”一个明确的解释。四时阴阳，即是四时自然界气机的沉浮，这是万物的根本，是万物赖以生存发展的根本。人在天地间，要与万物同“沉浮”。此篇阴阳，不是名词而是动词，阳就是“生、长、浮”；阴就是“收、藏、沉”。
　　

　　《内经》的另外传本，隋·杨上善的《黄帝内经太素·顺养篇》关于此问题是这样讲的：“圣人与万物俱浮，即春夏养阳也。与万物俱沉，即秋冬养阴也。”对于我们正确认识“养”与“阴、阳”的含义，都有直接的帮助。
　　

　　至此，可以有这样的初步认识：“养阴”之阴，应该为“收藏”之意、沉之意，与阴精、阴液无关；而“养阴”之“养”，直接解为“顺应”则可。“养阴”合起来，可以解释为顺应“收、藏、沉”的自然本性。
　　

　　四时阴阳，万物沉浮。
　　

　　为什么四时有沉浮的更替？为什么万物必须顺应沉浮的规律……这些都是很有意思的问题。
　　

　　“人生于地，悬命于天。”天地在亿万年的演化中形成了自身的规律，规律不是固定的，也是在不停地、但是缓慢地变化着。这种变化，在人从生到死的百年间，几乎是无法察觉的。于是对人来讲，天地似乎是不变的。我们的祖先经过“适者生存”的选择，把顺应天地的基因刻在我们的身体里。
　　

　　人、万物、天地，都遵循着一定的规律，这种规律，就是“道”。
　　

　　天为一大天，人为一小天。人定应天，这是符合人生长内在规律的。《道德经》中讲“以辅万物之自然而不敢为”，理解为“以顺万物之自身规律而不敢妄为”当更明确。再明确一点，落实到人类医学，可以这样讲：“顺应人体之自身规律而不敢妄为”。
　　

　　我们要顺应的，不是自然界，而是人身体之“自然而然”——本身的规律。
　　

　　看不懂身体的时候，我们可以看看大自然，看看四时阴阳，“大天”的规律与“小天”是一致的。搞不懂大自然的时候，我们可以看看自己的身体，看看“万物沉浮”的代表，“小天”可以反映“大天”的规律。
　　

　　规律就是道，道就是规律。
　　

　　知道顺应自身的、天地的规律，医学便可以慢慢不再乱撞，回到“中”的态度上来。
　　

　　以上从阴，说到了规律、天地、万物。而落实到医学，要解决的还是：人怎么了？怎么使之恢复的问题。
　　

　　行文至这里，我们变变一言堂的模式，开启互动，问大家几个问题：
　　

　　一是能见到阴就往阴液、阴精、阴津等名词形式上考虑吗？
　　

　　二是谈到“扶阴”，大家能想到哪类方剂？其核心功效大家是如何考虑的？
　　

　　三是转帖一则患者家属整理的病情介绍，希望大家从“见病知源”的角度来分析该患者的病之来路，并给出治疗的策略和具体方案。
　　

　　李某，男，70岁，以前体质很好，很少生病。2008年被车撞到腰部，住院检查出了高血压病，开始长期吃降压药维持。到2015年五月底，突然鼻腔出血，连续24小时间断出血，第二天出血仍持续不断，去医院治疗一周，止血配合降压，并查出小脑萎缩。
　　

　　出院后疑心很重，精神渐差，总觉得自己的时间不多了，到入夏就反复感冒，发烧，饭量减少，三个月左右整个人瘦了一圈，以为胃部有问题，胃镜检查无异常。入秋，还是反复感冒发烧，一个月感冒发烧两三次，到9月中旬开始伴随咳嗽，经常整夜咳嗽睡不好，饭量比之前还少，精神也越来越差，整个人消瘦十几斤，就这样反反复复咳嗽一个多月，这期间在社区吃过中药、西药、打针、输液，轻几天重几天，怎么治疗都没起色。
　　

　　10月16日，老人难受着急，疑心肺气肿到医院拍了片子，门诊医生诊断为慢性支气管炎，建议住院治疗。16日下午直接住院做深度检查治疗，每天输头孢抗感染（费用单上看，每日头孢用量为25支），吸氧三次，还有其他一些辅助治疗，住院三天时咳嗽减轻了一些，五天后又加重，前半夜咳嗽到几乎不能入睡，在第六天饭都吃不下了，无论从哪方面感觉都不如住院前状态好，第八天只好办了出院。
　　

　　24日下午输完液出院回家就开始发烧，连续三天白天只是咳嗽，咳嗽时气紧得厉害，吃饭也不多，精神恍惚，到晚上咳嗽导致剧烈头痛，开始发烧，烧到39℃，吃两三次退烧药才能退烧，退烧后大汗淋漓，极度虚脱。接诊后，我观察到老人发烧时小腿到脚冰凉、始终不出汗，发烧前症状是身体很冷，盖三床棉被还觉得冷，直到退烧满身大汗后才会好点，头痛也随之减轻。（舌脉主观性强，在此不赘述）
　　

　　家人准备带老人去肿瘤医院再做检查，但我始终觉得不对劲：住院做了所有的检查，除了炎症，肺部并没有太大的问题，身体其他部位也健康。往年秋冬也会咳嗽，在社区医院吃药输液很快就好，可是今年的咳嗽就是不好。分析了老人的身体状况后，我认为不适合再用西医的治疗方式，建议家属找好中医看看（老人平常习惯不舒服就输液，认为输液比吃药来得快，不看中医）。家属同意。
　　

　　病例说到这里为止，你怎样分析？请告诉大家。笔者的治疗思路也将在以后的专栏中公布。
　　

　　放着谜底不说，我想强调，在大自然的规律面前，医生和医学唯有谦逊。不论中医西医都是医，都应该本着“以人为本、长远健康”的原则帮助患者解决近期和远期的健康问题。
　　

　　中医是一种思维，一种经典的东方思维，应该与西医的思维互相借鉴，更好地帮助患者。所有的医生，包括患者在内，都应该是战友，共同面对人类的健康与疾病。
　　

　　我们在此互动、讨论，哪怕是互相指责，目的只有一个，不是炫耀自己的已知，而是针对未知让自己更明白，让医学更清晰……
　　

　　有了这样的共识，好，下面请大家各抒己见。【中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】

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sunjingxin1955

       老人外伤，诸多不适，心情焦虑，体重减损，伤损精气，继而损伤阳气，到秋季天气寒肃，侵犯鼻咽肺脏，而致反复感冒，发热恶寒咳嗽气喘，手足不温，乃典型麻黄汤证。如果是高烧39度多，应该就是大青龙汤证了。