中央二套：九人输液出现异常

慈航广济

央视国际 www.cctv.com　　2006年06月12日 14:29 来源：CCTV.com
　　
      齐齐哈尔第二制药厂的假药事件带给人们的阴影还没有完全消退，最近，浙江省中医院的九名患者在输液之后又出现了异常反应，他们所输入的是河北省石家庄四药有限公司生产的葡萄糖氯化钠，患者的异常反应和这种药品有关吗？他们的情况现在怎么样了呢？

　　2006年6月9日，《生活》记者来到浙江省中医院时，出现输液异常反应的9位患者中有4位已经出院，另5位患者仍然留在医院。

　　患者：我很怕，以后要有后遗症了怎么办，我本来生病了，又加病了。

　　患者：我希望医院给我一个承诺，就是说不会留下后遗症，到目前为止还没有完全康复。

　　这些患者根本没有想到，他们本是来医院治病的，却在治病的过程中输入了可疑的液体，这一切究竟是怎么发生的呢？

　　多名患者出现相同反应

        2006年5月28日上午，浙江省中医院乳腺病中心住院部。

　　2006年5月28日是个星期天，医院和平常一样有条不紊地进行着各项工作，然而，随着一声呼叫器的蜂鸣声，意外出现了。

　　一位本应第二天出院的患者在输液的过程中突然出现了异常反应。

　　浙江省中医院张松卿副主任医师：一开始是畏寒，后来有寒战，后来发烧。会不会是输液反应，我是这么考虑的。

　　据当时的值班医生张松卿回忆，输液反应是临床过程中一种比较常见的现象，所以这位患者出现的情况并没有引起自己特别的关注，他一方面安抚患者一方面立即采取措施给患者降温。

　　然而，就在这位患者的输液反应症状基本得到控制的时候，乳腺病中心住院部的其他患者中有人也出现了类似的症状。

　　患者1：发烧39度。

　　患者2：后来感觉有点呕吐，吐也吐不出来，心里很难受的。

　　患者3：刚开始症状是手脚发麻，然后全身发麻。

　　张松卿医生说，5月28日上午10点到当天下午3点钟左右，乳腺病中心住院部共有7名住院患者陆续出现了发烧、恶心、手脚发麻的异常反应。短短几个小时里，多名患者出现相同的反应，在场的医护人员感到这种情况有些反常。

　　停药后患者体温恢复正常

　　这7名患者有的刚刚接受了手术，有的已经基本痊愈，是什么原因导致她们在同一天陆续出现了相似的异常反应呢？

　　浙江省中医院副院长吕宾：如果出现一例的情况下，根据医院的情况，的确要考虑很多原因，作为医院，我们要考虑是不是病人的因素，药物的因素，都要考虑，出现群发，那么它的线索就比较容易集中。把这七个病人的情况联系起来，他们都出现了发烧，我们就怀疑今天发烧的原因是输液。

　　于是院方很快把怀疑的目光集中在了输液这个环节上。然而，由于患者本身的病情不同，所输的药物也不完全一样，那么，到底是哪种药物引发了患者的异常反应呢？

　　浙江省中医院副院长吕宾：这七个病人都输了5%的葡萄糖氯化钠。我们马上查，这个批号是一个新的批号，我们怀疑是药物的问题。

　　葡萄糖氯化钠是一种在输液过程中常用的药物载体，难道是它出现了问题吗？5月28日下午5点左右，医院立即通知其他科室进行全面检查，结果发现，28日当天，其他科室也有两位患者在输液之后出现了发烧、呕吐的异常反应，他们也使用了相同的葡萄糖氯化钠，这一发现让医院的领导感到非常震惊，他们立即决定全院停止使用这种葡萄糖氯化钠，并且对出现异常反应的9位患者进行全面检查和治疗。第二天，9位患者的体温基本恢复了正常。

抽样检验到可见异物

　　同一家医院，同一天，先后有9位患者在输液之后出现了发烧、呕吐和手脚发麻等异常反应，难道是这批葡萄糖氯化钠有问题吗？浙江省中医院所使用的这批葡萄糖氯化钠是从浙江医药股份有限公司购进的，生产厂家是石家庄四药有限公司。得知省中医院出现的异常情况后，杭州市食品药品监督管理局立即着手对此事进行了调查。

　　就在浙江省中医院查找事发原因的同时，杭州市食品药品监督管理局也迅速封存了医院剩余的批号为060221501的葡萄糖氯化钠，进行抽样检验，同时通知全市的医疗机构暂停使用石家庄四药有限公司生产的这种葡萄糖氯化钠。

　　2006年6月2日，杭州市食品药品监督管理局又对浙江医药股份有限公司现存的由石家庄四药有限公司生产的产品批号为060221502的葡萄糖氯化钠进行了抽检。

　　两次的抽检结果显示，石家庄四药有限公司生产的批号为060221501和060221502这两个批次的葡萄糖氯化钠注射液“可见异物”这项不符合规定。

　　杭州市药品检验所化学室主任药师周晖：我看到了，中间挺长的线往下沉，慢慢地往下走，就这一块儿。我们检查的时候发现里面有纤维和块状的异物，主要是这两种。

　　杭州市食品药品监督管理局新闻发言人柳静波：通过检验，可以明确判断，它是不合格药品，明确告诉大家，这一批次就是不合格药品。

　　从浙江省中医院抽检的生产批号为060221501的30瓶葡萄糖氯化钠注射液中，除10瓶留存之外，接受检验的20瓶中有5瓶含有可见异物，可见异物一项的不合格率高达25%。

　　面对这样的检验结果，面对给患者使用了不合格药品的事实，浙江省中医院的吕副院长在震惊之余也感到很无奈。

　　浙江省中医院副院长吕宾：我们医疗机构是没有资格去检查药品质量的，我们所看的是权威部门提供的药品质量的证明，证明这个产品是合格的，我们才使用，所以这个药的澄明度问题，我们是没法预知的。

　　记者从浙江省中医院了解到，他们医院从浙江医药股份有限公司购进的产品批号为060221501的葡萄糖氯化钠注射液一共有600瓶。

　　浙江省中医院药剂科副主任王玮琴：总共有91瓶是没收回来的，相当于90个人使用吧。

　　按照《中华人民共和国药品管理法》第49条的规定，不符合药品标准规定的药品为劣药。那么，这两批由石家庄四药有限公司生产的劣药到底是怎样进入浙江医药股份有限公司的？有多少已经流入了全省的医疗机构？

　　6月10日，当记者来到浙江医药股份有限公司时，该公司的工作人员以周末找不到负责人为由没有提供相关的情况。

　　浙江省中医院9名患者出现异常反应的事件发生之后，石家庄四药有限公司也派出专人到杭州进行调查核实，但记者在杭州联系采访时，药厂的人却说，他们已经离开了杭州。 从浙江医药股份有限公司给医院提供的药品相关证明中我们看到，石家庄四药有限公司在药品出厂时也对自己生产的药品进行了检验，所有项目都是合格的，然而，杭州药检所对其两个批次的药品抽样检验的结果却是不合格。这是怎么回事呢？记者来到了河北省石家庄市。

“灯检漏检”

　　石家庄四药有限公司是一家拥有一千多名员工的大型综合制药企业，每年生产3亿多瓶大容量注射剂，其中就包括这次浙江省中医院使用的这种葡萄糖氯化钠注射液。

　　在石家庄四药有限公司，记者见到了负责生产的王志忠副总经理。

　　王志忠：如果你经常看医药报的话，就会认为这个问题是一个比较普通的产品质量问题。

　　为什么王志忠说这个质量问题是比较普通的呢？这个普通的产品质量问题又是怎么产生的呢？

　　王志忠：可以这么说，是生产过程中带入的。生产必须靠人去生产，靠机器去生产，机器在运转，人在操作、走动等等，都会产生一些微小的颗粒。大家肉眼看不到，如果进了液体里边，在特定灯光下，是能看着的。所以我们所有的产品，生产过程中最后一道把关，叫灯检。

　　王志忠：人在灯底下看。如果看的过程中，有人不太仔细，可能漏检，我们叫灯检漏检，会造成这个结果。

　　按照王经理的说法，这批有质量问题的葡萄糖氯化钠里出现的可见异物是“生产过程中的带入，再加上出现漏检”造成的。

　　按照国家相关规定，药品必须经过严格的检验才能出厂，但就在这种严格的要求之下，这批不合格的药品却顺利地流向了市场。那么这批不合格的药品生产了多少？都销售到了哪里？

　　没有发现从非法渠道购入非法产品

　　为了了解更多情况，记者随后又赶到河北省食品药品监督管理局。

　　河北省药监局副局长刘骁悍：根据浙江省药检所检测的结果，它是有不溶性的异物。从保证老百姓用药安全的角度出发，我们首先决定对这一批药品进行控制。

　　在河北省食品药品监督管理局我们了解到，生产批号为0 60221501的葡萄糖氯化钠共生产了193箱，总计是5790瓶，已经全部售出，分别销往河北省迁安市人民医院的45件、山东省东惠青岛公司100件、浙江医药股份48件。

　　截止到2006年6月7日下午4点30分，河北省食品药品监督管理局对该批产品的去向已经全部查清，对未使用的产品进行了就地查封或者召回。

　　迁安市人民医院购进的45件已经全部使用；山东东惠青岛公司100件，已经召回57件零2瓶，其余已经使用；浙江医药股份公司购进48件，其中20件销售给了浙江省中医院，医院使用了100多瓶，其余的已经封存。到目前为止，除杭州外其他两地还没有收到有关药品不良反应的报告。

　　河北省药监局副局长刘骁悍：我们的药监执法人员对这个企业的生产全过程进行了一次监督检验。从原材料进厂开始，用于包装的塑料袋，所有的原料药，是不是从合法的药品生产企业，或者合法的药品包装材料生产企业购进的。对所有的进货渠道进行一次详细的排查，到目前为止，没有发现从非法的渠道购入非法产品。

　　刘局长告诉我们，本着对患者负责的态度，河北省药监部门对石家庄四药有限公司生产的所有葡萄糖氯化钠注射液，总共19个批次、3924箱进行了封存，要求该企业重新进行检验。另外，药监部门还抽取了两批库存的葡萄糖氯化钠注射液，送到河北省食品药品检验所进行检验，如果抽检合格，这批药品才能继续销售。对于这家正规的企业为什么会生产出不合格的药品，刘局长认为这正是由于企业在管理上出现了疏漏造成的。

　　河北省药监局副局长刘骁悍：可以肯定地说，问题的出现肯定是在这个企业的管理上，一定有疏漏。有些地方是有问题的。找到问题，解决之后，才能保证产品的质量。企业也在全力以赴地查找问题的原因，原因没有查找清楚之前，它是不能再生产的。

　　正规的药品生产企业，正规的医疗机构，而最终用在患者身上的呢，却是不合格的药品。谁应该为此事负责？谁来保障患者的用药安全？ 厂家目前给出的解释是简简单单的两个字“漏检”，如此轻描淡写的理由实在是让人感到不安。对于此事的进展，我们的节目还将继续关注。

责编：福伟