(１～１９卷)景岳全书-卷之一、入集传忠录上

蓝天百云

经义

调经论帝曰: 阴虚生内热奈何? 岐伯曰: 有所劳倦, 形气衰少, 谷气不盛, 上焦不行, 下脘不通, 胃气热, 热气熏胸中, 故内热。 夫邪之生也, 或生于阴, 或生于阳。 其生于阳者, 得之风雨寒暑; 其生于阴者, 得之饮食居处, 阴阳喜怒。
太阴阳明论曰: 故犯贼风虚邪者, 阳受之; 饮食不节, 起居不时者, 阴受之。 阳受之则入六腑, 阴受之则入五脏。 入六腑则身热不时卧, 上为喘呼; 入五脏, 则卅满闭塞, 下为飧泄, 久为肠澼。
举痛论曰: 劳则气耗。 劳则喘息汗出, 外内皆越, 故气耗矣。
痹论曰: 阴气者, 静则神藏, 躁则消亡。 饮食自倍, 肠胃乃伤。
本病论曰: 饮食劳倦即伤脾。

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1.        劳倦一证, 即东垣所谓内伤证也。 凡疾病在人, 有不因外感而受病于内者, 则无非内伤。 而东垣乃独以饮食失节, 劳役不足之病为内伤, 其故何也? 盖外感, 内伤俱有恶寒发热等证, 外感寒热者, 即伤寒也; 内伤寒热者, 即劳倦也。 伤寒以外邪有余, 多宜攻散; 劳倦以内伤不足, 多宜温补。 然此二者, 病多相类, 最易惑乱, 故东垣特用内伤二字以为外感之别。 盖恐以劳倦之伤作伤寒之治, 则必致杀人矣。 此其大义, 所当先辨。
2.        内伤之证, 东垣以饮食劳倦为言, 然饮食之伤有二, 而劳倦之伤亦有二, 当辨如左。
3.        饮食内伤之证: 凡饥饱失时者, 大饥则仓廪空虚, 必伤胃气, 太饱则运化不及, 必伤脾气; 然时饥时饱而致病者, 其伤在饥, 故当以调补为主, 是即东垣之所谓也。 其有不因饥饱, 而惟以纵肆口腹, 遂致留滞不化者, 当以化滞消食为主, 方治当从饮食门。 以上饮食二证, 一以伤饥不足, 一以留滞有余, 治当知辨也。
4.        劳倦内伤之证; 有因困倦而忽然发热, 或怠惰嗜卧懒于言语, 其脉缓而大, 或浮或细, 而无外邪者, 此实时人之所谓劳发也, 单宜温补为主。
有因积劳饥饱致伤脾肾, 则最易感邪, 而病发热头痛, 脉紧恶寒类伤寒等证, 此内伤外感兼而有之, 是即所谓劳力感寒证也。 若以此为真伤寒, 则既由劳伤已因不足, 是伤寒正治之法不可用也。 若以此为非伤寒, 则甚至发斑发狂, 结胸谵语等证, 无不有之, 而不曰伤寒则人不服也。 观东垣云, 大梁受围之后, 死者多人, 岂俱感风寒者? 诚至言也。 第为兵革所困者明, 为利名所困者暗, 故今人多以劳倦而患伤寒者, 无非此类。 昧者不知, 而妄治殃人, 岂其天年之果尽耶? 诚可悯也。 以上劳倦二证, 皆为内伤, 而一以无邪, 一以有邪, 当辨而治也。
5.        凡饥饱劳倦, 皆能伤人。 盖人以饮食为生, 饮食以脾胃为主, 今饥饱不时, 则胃气伤矣。 又脾主四肢, 而劳倦过度, 则脾气伤矣。 夫人以脾胃为养生之本, 根本既伤, 焉有不病? 而人不知慎, 病斯及矣。 故有以劳倦致动虚火而病者, 有以饥馁致伤中气而病者; 或以劳倦之后加之忍饥, 或以忍饥之后加之劳倦, 然而两者之中则尤以受饥为甚。 所以饥时不可临病, 饥时不可劳形, 饥时不可受寒, 饥时不可任性, 饥时不可伤精, 饥时不可酬应。 知此数者, 是即却病养生之道也。 凡犯此者, 岂惟贫贱者为然? 而富贵者尤多有之。 盖有势不容己, 则未免劳心竭力, 而邪得乘虚而入者, 皆内伤不足之证也。 奈时医不能察, 无论虚实悉曰伤寒, 但知泻火逐邪及汗吐下三法, 不知忘食忘劳, 既困于己, 再攻再削, 又困于医, 标本俱竭, 其能生乎? 余目睹受此害者多矣, 恨不一时救正。 其如沿习成风, 释疑未易, 故特演东垣大意, 嘱笔于此, 用效长夜之灯也。 观者其三思焉。

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1.        凡因劳倦而无外感者, 或身虽微热, 而脉见缓大无力, 全不紧数, 或懒言嗜卧, 或身常有汗, 此即劳发之证, 自与外感之头疼脉紧, 筋骨酸痛者不同, 治宜以补养为主, 气复则愈。 虚在阳分者, 宜四君子汤, 五君子煎。 虚在阴分者, 三阴煎, 五阴煎, 或大小营煎。 若脾胃中气受伤者, 理中汤, 养中煎。 若血气俱虚者, 五福饮, 八珍汤, 或十全大补汤。
2.        劳倦饥饱不时, 而致寒热往来者, 以饥时脏气馁, 劳时腠理开, 腠理开则邪易感, 脏气馁则邪易入, 所以饥饱劳倦不慎者, 多令人为头痛发热恶寒等证。 虽曰此由内伤, 而实有外感; 虽有外感, 而实以内伤。 故东垣制补中益气汤, 以参, 耆, 归, 朮而加之升, 柴, 以助生长之气, 使胃气上升, 则气复于中而阳达于外。 此实和解之良法也。 第今人以劳倦伤阴而精血受病者为尤多, 则耆, 朮之属亦有不相宜者, 兹余复制补阴益气煎。 凡阳虚于下, 水亏不能作汗, 而邪有不解者, 此方尤胜之。 愚有治脾三方并补中益气汤论, 在后饮食门, 当参阅之。
3.        劳倦感邪, 以致伤寒发热, 头疼身痛。 凡脉紧邪盛者, 不得不从解散治之。 若虚本不甚而表邪不解者, 宜正柴胡饮。 若外邪兼火者, 一柴胡饮。 外邪兼寒者, 二柴胡饮。 若气血微虚者, 三柴胡饮, 或四柴胡饮。 其有虚甚而邪不易解者, 宜理阴煎, 或大温中饮, 所不可缓也。
4.        夏月暑热之时, 或于道途, 或于田野, 过于劳倦, 而身体薄弱者, 最易伤暑。 此亦劳倦之属。 论治详暑证门阳暑条中。

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东垣曰: 古人以脉上辨内外伤于人迎, 气口, 人迎脉大于气口为外伤, 气口脉大于人迎为内伤。 此辨固是, 但其说有所未尽耳。 外感风寒, 皆有余之证, 是从前客邪来也, 其病必见于左手, 左手主表, 乃行阳二十五度。 内伤饮食及饮食不节劳役所伤, 皆不足之病也, 必见于右手, 右手主卅, 乃行阴二十五度。 故外感寒邪, 则独左手人迎脉浮紧, 按之洪大紧者, 后甚于弦, 是足太阳寒水之脉, 按之洪大而有力, 中见手少阴心火之脉, 丁与壬合, 内显洪大, 乃伤寒脉也。 若外感风邪, 则人迎脉缓而大于气口一倍, 或两倍, 三倍。 内伤饮食, 则右寸气口脉大于人迎一倍, 伤之重者, 过在少阴则两倍, 太阴则三倍, 此内伤饮食之脉。
愚谓东垣发明内伤一证, 其功诚为不小, 凡其所论有的确不易者, 兹俱详述于后, 或稍有疑似者, 姑已置之。 至若辨脉一条, 则有不容不辨者, 乃以左为人迎主表,右为气口主卅; 外感则左手人迎浮紧, 内伤则右手气口脉大。 此其长中之短也。 夫人迎本阳明胃脉, 在结喉两旁; 气口本太阴肺脉, 两手所同称也。 迨晋之王叔和, 不知何所取义, 突谓左为人迎, 右为气口; 左以候表, 右以候卅。 而东垣宗之, 故亦以为言, 则大谬矣。 且内伤外感之分, 乃一表一卅不容紊也, 如肝肾在左, 岂无卅乎? 肠胃在右, 岂非表乎? 即如仲景之论伤寒, 亦但以浮大为表, 沉细为卅。 历溯仲景之前, 以至仓, 扁, 轩, 歧, 初未闻有以左右言表卅者。 迨自叔和之后, 则悉宗其谬而传始讹矣。 即无论六经之表卅, 而但以亲历所见者言之: 如脉见紧数, 此寒邪外感也, 然未有左数而右不数者。 又如所云, 左大者为风邪, 右大者为饮食, 则尤其不然。 夫人生禀赋之常, 凡右脉大者十居八九, 左脉大者十居一二。 若果阳邪在表, 则大者更大, 岂以右脉本大而可认为食乎? 若饮食在脏, 则强者愈强, 岂以左脉本强而可认为寒乎? 不知此之大而紧, 则彼之小者亦必紧, 彼之小而缓, 则此之大者亦必缓。 若因其偏强而即起偏见, 则忘其本体者多矣。 故大小言, 则脉体有不同, 可以左右分也; 若以迟疾言, 则息数本相应, 不可以左右分也。 矧左表右卅之说, 既非经旨, 亦非病征, 乌足信哉? 或曰: 然则内伤外感, 何以辨之? 曰: 六脉俱有表卅, 左右各有阴阳。 外感者, 两手俱紧数, 但当以有力无力分阴证阳证; 内伤者, 左右俱缓大, 又必以有神无神辨虚邪实邪。 然必察左右之常体, 以参久暂之病因, 斯可得脉证之真。 不然则表卅误认。 改补倒施。 自叔和至今, 凡阴受其殃者, 不知几多人矣。 此不得不为辨, 正以为东垣之一助也。 此别有辨, 在[类经‧藏象类]第十一篇, 所当互证。

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李东垣曰: 古之至人, 穷阴阳之造化, 究乎生死之际, 所著[内经], 悉言人以胃气为本。 盖人受水谷之气以生, 所谓元气, 谷气, 营气, 卫气, 清气, 春升生发之气, 此六者以谷气上行, 皆胃气之别称也。 使谷气不得升浮, 生长之令不行, 则无阳以护其营卫, 不任风寒, 乃生寒热, 皆脾胃之气不足所致也。 然而与外感风寒之证颇同而理异: 内伤脾胃, 乃伤其气; 外伤风寒, 乃伤其形。 伤外为有余, 有余者泻之; 伤内为不足, 不足者补之。 汗之, 下之, 吐之, 克之, 皆泻也; 温之, 和之, 调之, 养之, 皆补也。 内伤不足之病, 苟误认作外感有余之病而反泻之, 则虚其虚也。 [难经]曰: 实实虚虚, 损不足而益有余, 如此死者, 医杀之耳。 然则奈何? 曰: 惟当以甘温之剂, 补其中, 升其阳, 甘寒以泻其火则愈。 [内经]曰: 劳者温之, 损者温之。 盖温能除大热, 大忌苦寒之剂泻胃土耳。 今立补中益气汤。
又曰: 夫喜怒不节, 起居不时, 有所劳伤, 皆损其气, 气衰则火旺, 火旺则乘其脾土。 脾主四肢, 故困热无气以动, 懒于言语, 动作喘乏, 表热自汗, 心烦不安。 当病之时, 宜安心静坐以养其气, 以甘寒泻其热火, 以酸味收其散气, 以甘温补其中气。 经言劳者温之, 损者温之是也。 [金匮要略]曰: 平人脉大为劳, 虚极亦为劳。 夫劳之为病, 其脉浮大, 手足烦热, 春夏剧, 秋冬火差, 以黄耆建中汤治之, 此亦温之之意也。
又曰: 脾胃受劳役之疾, 饮食又复失节, 耽病日久, 事息心安, 饱食太甚, 病乃大作。 故内伤饮食, 则亦恶风寒, 是营卫失守, 皮肤间无阳以滋养, 不能任风寒也。 皮毛之绝, 则心肺之本亦绝矣。 盖胃气不升, 元气不至, 无以滋养心肺, 乃不足之证也。 计受病不一, 饮食失节, 劳役所伤, 因而饱食, 内伤者极多, 外伤者间而有之。 举世医者, 往往将元气不足之证, 便作外伤风寒表实之证, 而反治心肺, 是重绝其表也, 安得不死乎。 若曰不然, 请以众人之耳闻目见者证之。 向者壬辰改元, 京师戒严, 迨三月下旬, 受敌者凡半月。 解围之后, 都人之不受病者, 万无一二, 既病而死者, 继踵而不绝, 都门十有二所, 每日各门所送, 多者二千, 少者不下一千, 似此者几三月。 此百万人岂俱感风寒外伤者耶? 大都人在围城中, 饮食失节, 劳役所伤, 不待言而知。 由其朝饥暮饱, 起居不时, 寒温失所, 动经三两月, 胃气亏之久矣, 一旦饱食太过, 感而伤人, 而又调治失宜, 其死也无疑矣。 非惟大梁为然, 远在真佑, 兴定间, 如东平, 如太原, 如凤翔, 解围之后, 病伤而死, 无不皆然。 余在大梁, 凡所亲见, 有发表者, 有以巴豆推之者, 有以承气汤下之者, 俄而变结胸发黄, 又以陷胸汤丸及茵陈汤下之, 无不死者。 盖初非伤寒, 以调治差误, 变而似真伤寒之证, 皆药之罪也。 往者不可追, 来者犹可及, 辄以生平已试之效, 着[内外伤辨论]一篇, 推明前哲之余论, 历举近事之变故, 庶几同志者, 审其或中, 触类而长之, 免后人之横夭耳。
东垣辨气少气盛曰: 外伤风寒者, 其气壅盛而有余; 内伤饮食劳役者, 其口鼻中气皆短促不足以息。 何以分之? 盖外伤风寒者, 心肺元气初无减损, 又添邪气助之, 使鼻气壅塞不利, 面赤不通, 其鼻中气不能出, 并从口出, 但发一言, 必前轻后重, 其声壮厉而有力者, 乃有余之验也。 伤风则决然鼻流清涕, 其声嗄, 其言响如从瓮中出, 亦前轻而后重, 高揭而有力, 皆气盛有余之验也。 内伤饮食劳役者, 心肺之气先损, 为热所伤, 热既伤气, 四肢无力以动, 故口鼻中皆短气少气, 上喘懒语, 人有所问, 十不欲对其一, 纵勉强答之, 其气亦怯, 其声亦低, 是其气短少不足之验也。 明白如此, 虽妇人女子亦能辨之, 岂有医者反不能辨之乎?
东垣辨头痛曰: 内证头痛, 有时而作, 有时而止, 外证头痛, 常常有之, 直须传入卅实方罢, 此内外证之不同也。

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五福饮新补六。 八珍汤补十九。 养中煎新热四。 理中汤热一。 理阴煎新热三。 小营煎新补十五。 五君子煎新热六。 一柴胡饮新散一。 三柴胡饮新散三。 十全大补汤补二十。 补阴益气煎新补十六。 五阴煎新补十三。 大营煎新补十四。 四君子汤补一。 大温中饮新散八。 二柴胡饮新散二。 正柴胡饮新散六。 补中益气汤补三十。 三阴煎新补十一。

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人参养营汤补二一。 当归黄耆汤补九七热渴脉虚。

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经义


六节藏象论曰: 人迎一盛病在少阳, 二盛病在太阳, 三盛病在阳明, 四盛已上为格阳。 寸口一盛病在厥阴, 二盛病在少阴, 三盛病在太阴, 四盛已上为关阴。 人迎与寸口俱盛四倍已上为关格。 关格之脉羸, 不能极于天地之精气, 则死矣。
终始篇曰: 人迎一盛, 病在足少阳; 一盛而躁, 病在手少阳。 人迎二盛, 病在足太阳; 二盛而躁, 病在手太阳。 人迎三盛, 病在足阳明; 三盛而躁, 病在手阳明。 人迎四盛, 且大且数, 名曰溢阳, 溢阳为外格。 脉口一盛, 病在足厥阴; 一盛而躁, 在手心主。 脉口二盛, 病在足少阴; 二盛而躁, 在手少阴。 脉口三盛, 病在足太阴; 三盛而躁, 在手太阴。 脉口四盛, 且大且数者, 名曰溢阴, 溢阴为内关, 内关不通, 死不治。 人迎与太阴脉口俱盛四倍以上, 命曰关格, 关格者, 与之短期。 以上俱有刺法, 详载[类经‧针刺类]。
禁服篇曰: 寸口主中, 人迎主外, 两者相应, 俱往俱来, 若引绳大小齐等。 春夏人迎微大, 秋冬寸口微大, 如是者, 名曰平人。 人迎四倍者, 且大且数, 名曰溢阳, 溢阳为外格, 死不治。 必审按其寒热, 以验其脏腑之病。 寸口四倍者, 名曰内关, 内关者, 且大且数, 死不治。 必审察其本末之寒温, 以验其脏腑之病。
脉度篇曰: 五脏不和则七窍不通, 六腑不和则留结为痈。 故邪在腑则阳脉不和, 阳脉不和则气留之, 气留之则阳气盛矣。 阳气太盛则阴不利, 阴脉不利则血留之, 血留之则阴气盛矣。 阴气太盛, 则阳气不能荣也, 故曰关。 阳气太甚, 则阴气弗能荣也, 故曰格。 阴阳俱盛, 不得相荣, 故曰关格。 关格者, 不得尽期而死也。

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1.        关格一证在[内经]本言脉体, 以明阴阳离绝之危证也, 如六节藏象论, 终始篇, 禁服篇及脉度, 经脉等篇言之再四, 其重可知。 自秦越人[三难]曰: 上鱼为溢, 为外关内格。 入尺为覆, 为内关外格。 此以尺寸言关格, 已失本经之意矣。 又仲景曰: 在尺为关, 在寸为格, 关则不得小便, 格则吐逆。 故后世自叔和, 东垣以来, 无不以此相传, 而竟置关格一证于乌有矣。 再至丹溪, 则曰此证多死, 寒在上, 热在下, 脉两寸俱盛四倍以上, 法当吐, 以提其气之横格, 不必在出痰也。 愚谓两寸俱盛四倍, 又安得为寒在上耶? 且脉大如此, 则浮豁无根, 其虚可知, 又堪吐乎? 谬而又谬, 莫此甚矣。 夫[内经]云: 人迎四倍, 寸口四倍, 既非尺寸之谓, 而曰吐逆者, 特隔食一证耳, 曰不得小便者, 特癃闭一证耳, 二证自有本条, 其与关格何涉? 数子且然, 况其它乎, 又安望治此者之无谬哉。
2.        关格证在[内经]本以人迎察六腑之阳, 寸口察五脏之阴, 人迎盛至四倍已上, 此阳明经孤阳独见, 水不济火也, 故曰格阳, 格阳者, 阴格于阳也。 气口盛至四倍已上, 此太阴经元阴无主, 气不归精也, 故曰关阴, 关阴者, 阳关于阴也。 若人迎寸口俱盛至四倍以上, 且大且数, 此其阳气不藏, 故阴中无阳, 阴气不升, 故阳中无阴, 阴阳相离, 故名关格也。 凡见此者, 总由酒色伤肾, 情欲伤精, 以致阳不守舍, 故脉浮气露, 亢极如此, 此则真阴败竭, 元海无根, 是亢龙有悔之象, 最危之候也。
3.        [内经]以人迎寸口并诊关格, 今后世诊法, 则但取寸口, 而不察人迎, 似于法有未尽, 然寸口为脉之大会, 而脉见于彼, 未有不见于此者, 所以但察气口, 则人迎之脉亦可概见。 故凡见寸口弦大至极, 甚至四倍已上, 且大且数者, 便是关格之脉, 不得误认为火证。 余尝诊此数人, 察其脉则如弦如革, 洪大异常, 故云四倍; 察其证则脉动身亦动, 凡乳下之虚里, 脐傍之动气, 无不舂舂然, 振振然与脉俱应者; 察其形气, 则上有微喘, 而动作则喘甚, 肢体而力, 而寤寐多慌张。 谓其为虚损, 则本无欬嗽失血等证; 谓其为痰火, 则又无实邪发热等证, 此关格之所以异也。 然惟富贵之人及形体丰肥者, 多有此证, 求其所因, 则无非耽嗜少艾, 中年酒色所致, 是虽与劳损证若有不同, 而实即劳损之别名也。 此老成之人所以当知慎也。 有喘论在喘证门, 互阅可也。
4.        本经脉度篇所云: 阴气太盛, 则阳气不能荣也, 故曰关; 阳气太盛, 则阴气弗能荣也, 故曰格, 阴阳俱盛, 不能相荣, 故曰关格, 关格者, 不得尽期而死, 此举脉证而兼言之也。 若以脉言则如前之四倍者是也; 若以证言, 则又有阴阳俱盛者, 以阳病极于阳分, 而阴病极于阴分也。 凡阳盛于阳者, 若乎当泻, 而阴分见阴, 有不可泻。 阴极于阴者, 若乎当补, 而阳分见阳, 又不可补。 病若此者, 阳自阳而阳中无阴, 阴自阴而阴中无阳, 上下否隔, 两顾弗能, 补之不可, 泻之又不可, 是亦关格之证也, 有死而已。 此与真寒假热, 真热假寒之证, 大有不同, 学者当辨其疑似。

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1.        关格之脉, 必弦大至极。 夫弦者为中虚, 浮大者为阴虚, 此肾水大亏, 有阳无阴之脉也。 治此者, 宜以峻补真阴为主, 然又当察其虚中之寒热, 阴中之阴阳, 分别处治, 斯尽善也。
2.        关格证, 凡兼阳脏者必多热, 宜一阴煎, 左归饮, 左归丸之类主之。 兼阴脏者必多寒, 宜大营煎, 右归饮, 右归丸之类主之。 若不热不寒, 脏气本平者, 宜五福饮, 三阴煎及大补元煎之类主之。
3.        关格证, 所伤根本已甚, 虽药饵必不可废, 如精虚者当助其精, 气虚者当助其气, 其有言难尽悉者, 宜于古今补阵诸方中择宜用之。 斯固治之之法, 然必须远居别室, 养静澄心, 假以岁月, 斯可全愈。 若不避绝人事, 加意调理, 而但靠药饵, 则恐一暴十寒, 得失相半, 终无济于事也。 凡患此者, 不可不知。