（２０～４１卷）景岳全书-卷之二十明集杂证谟

蓝天百云

总论一

小儿之病, 古人谓之哑科, 以其言语不能通, 病情不易测。 故曰: 宁治十男子, 莫治一妇人; 宁治十妇人, 莫治一小儿。 此甚言小儿之难也。 然以余较之, 则三者之中, 又为小儿为最易。 可以见之? 盖小儿之病, 非外感风寒, 则内伤饮食, 以至惊风吐泻, 及寒热疳痫之类, 不过数种, 且其脏气清灵, 随拨随应, 但能确得其本而撮取之, 则一药可愈, 非若男妇损伤, 积痼痴顽者之比, 余故谓其易也。 第人谓其难, 谓其难辨也; 余谓其易, 谓其易治也, 设或辨之不真, 则诚然难矣。

然辨之之法, 亦不过辨其表卅, 寒热, 虚实, 六者洞然, 又何难治之有? 故凡外感者, 必有表证而无卅证, 如发热, 头痛, 拘急, 无汗, 或因风搐搦之类是也; 内伤者, 止有卅证而无表证, 如吐泻, 腹痛, 胀满, 惊疳, 积聚之类是也; 热者必有热证, 如热渴, 躁烦, 秘结, 痈疡之类是也; 寒者必有寒证, 如清冷吐泻, 无热无烦, 恶心喜热者是也, 凡此四者, 即表卅寒热之证, 极易辨也。 然于四者之中, 尤惟虚实二字最为紧要, 盖有形色之虚实, 有声音之虚实, 有脉息之虚实, 如体质强盛与柔弱者有异也, 形色红赤与青白者有异也, 声音雄壮与短怯者有异也, 脉息滑实与虚细者有异也, 故必内察其脉候, 外观其形气, 中审其病情, 参此数者而精察之, 又何虚实之难辨哉。 必其果有实邪, 果有火证, 则不得不为治标, 然治标之法, 宜精简轻锐, 适当其可, 及病则已, 毫毋犯其正气, 斯为高手。

但见虚象, 便不可妄行攻击, 任意消耗。 若见之不真, 不可谓姑去其邪, 谅亦无害, 不知小儿以柔嫩之体, 气血未坚, 脏腑甚脆, 略受伤残, 萎谢极易, 一剂之谬尚不能堪, 而况其甚乎。 矧以方生之气, 不思培植而但知剥削, 近则为目下之害, 远则遗终身之羸, 良可叹也。 凡此者, 实求本之道, 诚幼科最要之肯綮, 虽言之若无奇异, 而何知者之茫然也。 故余于篇端, 首以为言, 然非有察察之见者, 固不足以语此, 此其所以不易也。

阴阳应象大论曰: 善诊者, 察色按脉, 先别阴阳。 审清浊而知部分, 视喘息, 听声音而知所苦, 观权衡规矩而知病所主。 按此论虽通言诊法之要, 然尤于小儿为最切也。

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小儿初生, 饮食未开, 胃气未动, 是诚清虚之腑, 此时开口调燮, 极须得宜。 保婴诸书皆云分娩之时, 口含血块, 啼声一出, 随即咽下, 而毒伏于命门, 因致他日发为惊风, 发热, 痘疹等证。此说固似有理, 然婴儿通体无非血气所结, 而此亦血气之余, 何以毒遽如是? 即使咽之, 亦必从便而出, 何以独留为害? 无足凭也。 惟是形体初成, 固当为之清除。 其法于未啼时, 用软帛裹指, 挖去口中之血, 乃用后法, 并拭去口中秽恶, 此清脏腑。 此亦初诞之要法, 不可无也。

开口法: 凡小儿初诞, 宜以甘草细切少许, 用沸汤泡汁, 以淡为妙, 不宜太甜, 乃用软帛蘸汁, 遍拭口中, 去其秽浊。 随用胡桃肉去皮嚼极烂, 以稀绢或薄纱包如小枣, 内儿口中, 使吮其汁, 非独和中, 且能养脏, 最佳法也。 若母气素寒, 小儿清弱者, 只以淡姜汤拭口, 最能去胃寒, 通神明, 并可免吐泻之患。 此法最妙, 人所未知也。 拭后仍用核桃法如前。

一法以牛黄半分, 同朱砂研匀, 蜜调如前, 与吮为佳, 极能辟痰邪, 去秽恶, 除热安神。 然必母气多热, 小儿肥盛者可用, 清弱者不宜用。 一, 古法拭口多有用黄连者, 不知黄连大寒大苦, 而小儿以胃气为主, 安得初生即可以苦劣之气相犯, 致损胃气, 则他日变呕变泻, 由此而起矣, 大非所宜。 一, 古法多用朱砂开口者, 按陈文中曰: 小儿初生, 便服朱砂, 轻粉, 白蜜, 黄连, 本欲下胎毒, 不知此皆伤脾败阳之药, 轻粉下痰损心, 朱下涎损神, 儿实者服之软弱, 弱者服之易伤, 反致变生诸病, 是固不可不察也。

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出＜保婴撮要＞巢氏曰: 小儿初生, 肌肤未实, 宜用旧絮护其背, 不可太暖, 更宜数见风日, 则血气刚强, 肌肉致密, 若藏于重帏密室, 或厚衣过暖, 则筋骨软脆, 不任风寒, 多易致病。 衣服当随寒热加减, 但令背暖为佳, 亦勿令出汗, 恐表虚风邪易伤。 乳哺亦不宜过饱, 陈氏所谓忍三分寒, 吃七分饱, 频揉肚, 少洗澡, 要肚暖头凉心胸凉, 皆至论也。 又须令乳母预慎六淫七情, 厚味炙卅, 则乳汁清宁, 儿不致疾。 否则阴阳偏胜, 血气沸腾, 乳汁败坏, 必生诸病。 若屡用药饵, 则脏腑阴损, 多变败证, 可不慎欤。 大抵保婴之法, 未病则调和乳母, 既病则审治婴儿, 亦必兼治其母为善。
小儿饮食有任意偏好者, 无不致病, 所谓爽口味多终作疾也, 极宜慎之。 尝见王隐君曰: 余幼时酷嗜甘饴, 忽一日见饴中有蚯蚓伸头而出, 自此不敢食饴, 至长始知长上为之。 此可为节戒之妙法。

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1.        初生儿以手捻其头, 摸其颐颔, 不作声者为无病。 总有病, 以手指探其口, 虽发声而从容咂指者其病轻, 若即发声不咂指而色或青红兼紫者, 此落地受寒之甚也, 其病重, 须急辨其形色虚实而治之。 若牙关紧闭不纳乳, 或硬而不软, 其病极重也, 此惊邪入足太阳经及足阳明经而然, 须急治之, 庶可平复。
2.        初生儿肥胖色嫩日觉好看者, 此其根本不坚, 甚非佳兆, 且亦最易感邪。 凡邪入腑者, 近在第二三日见之, 其证吐乳, 夜啼发哭, 腹鸣, 皆胎惊之证, 然犹浅而易治。 若邪之入脏者, 远在六七日见之, 此脐风, 噤风, 撮口风之候, 其病深而难医。 若大声口噤, 舌大痰壅者不治, 盖五六日间病传心肺脾三经也。 此风气甚盛而无所泄, 故形见于喉口牙关声音也。 其面额青紫黑色者不治, 爪甲青黑者不治, 脐青黑者亦不治。 凡父母肥者不可生肥儿, 父母瘦者亦不可生肥儿。 生而肥胖, 必当以药敛之, 使其肥肉坚实, 面转微黄之色则吉, 不然则凶。 生儿怯弱, 必须以药扶助之。 若七日之内, 肌肉顿肥, 则必病矣。 过此以往渐肥者, 不足虑也。 治肥之法, 宜清痰湿, 解胎毒, 预防其风气, 亦不可过用峻厉以伤脾气。 又当看小儿元气厚薄, 厚者十无一失, 薄者十无一生。 然其中有死者, 有不死者, 则以病之所生, 有真伪也。 凡怯弱者, 宜专培脾肾为主。

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看小儿法, 以听声为先, 察色为次。 凡声音清亮者生, 有回音者生; 涩者病, 散而无出声者不寿。 忽然大声而无病者, 须细看其身, 恐有疮毒, 即须治之。 脐带中无血者生, 脐带银白色者生。 短带紫胀者, 于断带之后捻去紫血, 可保无虞。 额皮宽者寿。 卵缝通达黑色者寿, 初生下如水泡之状者险。 面转微黄之色者吉。 生下粉白花色者, 必主脐风而死。 生下皮宽肉瘦, 五六日顿肥者, 亦必有脐风之患。 生下皮肉不光者死。 泣不出声者死。 泣而无泪者死。 舌如猪肝者死。 口角上有紫色如虾须者死。 发粗长者生, 细软不放者死。 阴物不起者死。 阴囊不收者死, 白者死, 赤者死。 无粪门者死。 臀肉不生者死。 股肉不生者不寿。 面无彩色者夭。 脐带短大紫色者夭。 生下浑身银白色者夭。 生下有齿者大凶, 致伤父母, 不然必伤自身。 生下未裹即撒尿者, 杀父母, 荡家财, 在世一生劳苦。

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凡小儿形体既具, 经脉已全, 所以初脱胞胎, 便有脉息可辨, 故通评虚实论曰: 乳子病热, 脉悬小者, 手足温则生, 寒则死。 乳子病风热, 喘鸣肩息者, 脉实大也。 缓则生, 急则死。 此轩岐之诊小儿, 未尝不重在脉, 亦未尝不兼证为言也。 自＜水镜诀＞及＜全幼心鉴＞等书, 乃有三岁以上当察虎口, 寅卯辰, 风气命三关之说。 其中之可取者, 惟曰: 脉从寅关起, 不至卯关者易治, 若连卯关者难治, 若寅侵卯, 卯侵过辰者, 十不救一。 只此数语, 乃于危急之际, 亦可用辨吉凶。 至若紫为风, 红为伤寒, 青为惊, 白为疳, 及青是四足惊, 赤是水惊, 黑是人惊, 黄是雷惊之类, 岂此一线之色, 果能辨悉如此, 最属无稽, 乌足凭也。 即今幼科所尚, 无不以此为科套, 全不知脉而信口胡猜, 试问其心, 果亦有的确之见否? 茫然无据而欲以人子为尝试, 良可叹也。 故凡诊小儿, 既其言语不通, 尤当以脉为主, 而参以形色声音, 则万无一失矣。 然小儿之脉, 非比大人之多端, 但察其强弱缓急四者之脉, 是即小儿之肯綮。 盖强弱可以见虚实, 缓急可以见邪正, 四者既明, 则无论诸证, 但随其病以合其脉, 而参此四者之因, 则左右逢源, 所遇皆道矣。 再加以声色之辨, 更自的确无疑, 又何遁情之有, 此最活最妙之心法也。 若单以一脉凿言一病, 则一病亦能兼诸脉, 其中真假疑似, 未免胶柱, 实有难于确据者。 然法不可废, 最所当察, 故择其得理者, 并附于左, 亦可以见其概。
钱仲阳曰: 小儿之脉, 气不和则弦急, 伤食则沉缓, 虚惊则促急, 风则浮, 冷则沉细, 脉乱者不治。
薛氏曰: 凡看脉, 先定浮沉, 迟数, 阴阳, 冷热。 沉迟为阴, 浮数为阳。 浮主风, 沉迟主虚冷, 实主有热, 紧主癫痫, 洪主热盛, 沉缓主虚泻, 微迟有积有虫, 迟涩主胃脘不和, 沉主乳食难化, 沉细主乳食停滞。 紧弦主腹中热痛, 牢实主大便秘, 沉而数者骨中有热, 弦长是肝膈有风, 紧数乃惊风为患, 四肢掣颤, 浮洪乃胃口有热, 沉紧主腹痛有寒, 虚濡者有气, 又主慢惊, 芤主大便利血。

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声由气发, 气实则声壮, 气虚则声怯, 故欲察气之虚实者, 莫先乎声音。 如＜内经＞诸篇有曰: 言而微, 终日乃复言者, 此夺气也。 有曰: 气海有余者, 气满胸中, 悗息面赤; 气海不足, 则气少不足以言。 有曰: 心气虚则悲, 实则笑不休。 有曰: 手少阴虚则不能言。 有曰: 内夺而厥, 则为瘖俳, 此肾虚也。 华元化曰: 阳候多语, 阴证无声。 多语者易治, 无声者难荣。 凡此皆声音虚实之辨, 故彼圣人者, 闻声知情, 无所不达, 此声音之学, 所以不可忽也。

颜色八

脉要精微论曰: 夫精明五色者, 气之华也。 赤欲如白裹朱, 不欲如赭; 白欲如鹅羽, 不欲如盐; 青欲如苍璧之泽, 不欲如蓝; 黄欲如罗裹雄黄, 不欲如黄土; 黑欲如重漆色, 不欲如地苍。 五色精微象见矣, 其寿不久也。
玉版论要篇曰: 色夭面脱不治, 百日尽已。 色见上下左右, 各在其要, 上为逆, 下为从, 女子右为逆, 左为从, 男子左为逆, 右为从。
五色篇曰: 官五色奈何? 曰: 青黑为痛, 黄赤为热, 白为寒, 是谓五官。 又曰: 以色言病之间甚奈何? 曰: 其色粗以明, 沉夭者为甚, 其色上行者病益甚, 其色下行如云彻散者病方已。
经脉篇曰: 凡诊络脉, 脉色青则寒且痛, 赤则有热。 胃中寒, 手鱼之络多青矣。 胃中有热, 鱼际络赤。 其暴黑者, 留久痹也。 其有赤有黑有青者, 寒热气也。 其青短者, 少气也。
凡察色之法, 大都青白者少热气, 病主阴邪; 黄赤者多热气, 病主阳监。 青主风气, 主肝邪, 主脾胃虚寒, 主心腹疼痛, 主暴惊伤心胆之气, 主惊风, 当察兼色以分急慢。 白主气虚, 甚则气脱, 主无火, 主脾肺不足。 白兼青者主慢惊, 主大小肠泄泻。 赤主火, 主痰热, 主伤寒热证, 主烦渴, 主急惊躁援, 主闭结, 主阳邪喘促, 主痈疡痘疹。 黑属水, 主阴寒, 主厥逆, 主痛极。 沉黑主危笃。 黄主积聚, 主痞块, 主脾病, 主胀满, 主脾疳。 黄兼白者主脾寒脾弱, 主气虚神怯。 黄兼青者主脾虚泄泻, 主慢脾风。 黄兼赤者主疳热。 两颧鲜红, 或作或止者, 谓之面戴阳, 乃真阴虚弱, 此非阳证也, 不得以热赤同论。
钱氏曰: 左颊为肝, 右颊为肺, 额上为心, 鼻上为脾, 下颏为肾, 随证施治之。

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小儿气血未充, 而一生盛衰之基, 全在幼时, 此饮食之宜调, 而药饵尤当慎也。 今举世幼科既不知此大本, 又无的确明见, 而惟苟完目前。 故凡遇一病, 则无论虚实寒热, 但用海底兜法, 而悉以散风, 消食, 清痰, 降火, 行滞, 利水之剂, 不出二十余味, 一套混用, 谬称稳当, 何其诞也。 夫有是病而用是药, 则病受之矣, 无是病而用是药, 则元气受之矣, 小儿元气几何, 能无阴受其损而变生不测耶? 此当今幼科之大病, 而医之不可轻任者, 正以此也。 又见有爱子者, 因其清黄瘦弱, 每以为虑, 而询之庸流, 则不云痰火, 必云食积, 动以肥儿丸, 保和丸之类, 使之常服。 不知肥儿丸以苦寒之品, 最败元阳, 保和丸以消耗之物, 极损胃气, 谓其肥儿也, 而适足以瘦儿, 谓其保和也, 而适足以违和耳。 即如抱龙丸之类, 亦不宜轻易屡用。 余尝见一富翁之子, 每多痰气, 或时惊叫, 凡遇疾作, 辄用此丸, 一投即愈, 彼时以为神丹, 如此者不啻十余次。 及其长也, 则一无所知, 凝然一痴物而已, 岂非暗损元神所致耶。 凡此克伐之剂, 所以最当慎用, 故必有真正火证, 疳热, 乃宜肥儿丸及寒凉等剂; 真正食积, 胀满, 乃宜保和丸及消导等剂; 真正痰火喘急, 乃宜抱龙丸及化痰等剂, 即用此者, 亦不过中病即止, 非可过也。 若无此实邪可据, 而诸见出入之病, 则多由亏损元气, 悉当加意培补, 方是保赤之主。 倘不知此而徒以肥儿, 保和等名, 乃欲藉为保障, 不知小儿之元气无多, 病已伤之, 而医复伐之, 其有不萎败者鲜矣。 此外, 如大黄, 芒硝, 黑丑, 芫花, 大戟, 三棱, 蓬朮之类, 若非必不得已, 皆不可轻易投也。

小儿诊治大法十

凡小儿之病, 本不易察, 但其为病之源, 多有所因, 故凡临证者, 必须察父母先天之气, 而母气为尤切。 如母多火者, 子必有火病; 母多寒者, 子必有寒病; 母之脾肾不足者, 子亦如之。 凡骨软行迟, 齿迟语迟, 囱门开大, 疳热脾泄之类, 多有由于母气者。 虽父母之气俱有所禀, 但母气之应在近, 父气之应在远。 或以一强一弱而偏得一人之气者, 是皆不可不察。 至若稍长而咎纵欲, 或调摄失宜而自为病者, 此又当察其所由, 辨而治之。 如果先天不足, 而培以后天, 亦可致寿。 虽曰先天俱盛, 而或父母多欲, 或抚养失宜, 则病变百端, 虽强亦夭。 此中几圆理微, 贵在知常知变也。

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初生小儿撮口脐风者, 因胎中受热, 或初生不慎, 为风寒所侵, 遂致聚唇撮口, 眼闭口噤, 啼声如雅, 或声不能出, 或舌上如粟, 或口吐白沫, 或喉痰潮响, 或气息喘急, 甚者舌强面青, 腹胀青筋, 吊肠牵痛。 百日内病甚者多不治。 脐风者, 以断脐之后, 为水湿风邪所侵, 因致腹胀脐肿, 四肢柔直, 啼不吮乳, 甚则发搐。 若脐边青黑, 手拳口噤者, 是为内搐, 不可治。 凡治此之法, 痰盛者当先治痰, 火盛者当先清火, 若无火无痰者, 专当温补脾胃。 凡断脐不盈尺, 多患此者。 齿龈有泡如粟, 以绵裹指, 蘸温水擦破, 口即开, 不用药。 七日内患此者, 百无一生。 脐风果因浴拭外伤皮肤者, 用绵灰或枯矾末掺之即愈。 若因剪脐短少, 或因束縳不紧或因牵动, 风入脐中, 或因铁器断脐, 冷气传于脾络, 以致前证者, 口内有小泡, 急掐破去其毒水, 以艾灸脐中, 亦有得生者。 治法多端, 无如灸法。 若因乳母肝脾郁怒, 或饮食生冷辛热, 致儿为患者, 当治其母。

钱氏云: 撮口因浴后拭脐, 风邪所入而作, 用益黄散补之。

陈无择云: 视其牙龈有泡, 擦破之。 口既开, 用真白殭蚕略烘为末, 蜜调涂口内。
＜保婴集＞云: 小儿百日脐风马牙, 当作胎毒, 泻足阳明之火, 用针挑破, 以桑树白汁涂之。
田氏治噤风, 用天南星为末, 加片脑少许, 以指蘸姜汁擦牙龈, 立开。 或用牛黄, 以竹沥调服一字, 随以猪乳滴于口中。


惊风十二

惊风之要领有二, 一曰实证, 一曰虚证而尽之矣。 盖急惊者, 阳证也, 实证也。 乃肝邪有余而风生热, 热生痰, 痰热客于心膈间, 则风火相搏, 故其形证急暴而痰火壮热者, 是为急惊。 此当先治其标, 后治其本。 慢惊者, 阴证也, 虚证也。 此脾肺俱虚, 肝邪无制, 因而侮脾生风, 无阳之证也。 故其形气病气俱不足者, 是为慢惊, 此当专顾脾肾以救元气。 虽二者俱名惊风, 而虚实之有不同, 所以急慢之名亦异。 凡治此者, 不可不顾其名以思其义。

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1.        小儿惊风, 肝病也, 亦脾肾心肺病也。 盖小儿之真阴未足, 柔不济刚, 故肝邪易动, 肝邪动则木能生火, 火能生风, 风热相搏则血虚, 血虚则筋急, 筋急则为掉眩反张, 搐搦强直之类, 皆肝木之本病也。 至其相移, 木邪侮土则脾病, 而为痰, 为吐泻; 木盛金衰则肺病, 而为喘促, 为短气; 木火上炎则心病, 而为惊叫, 为烦热; 木火伤阴则肾病, 而为水涸, 为血燥, 为干渴, 为汗不出, 为搐, 为卅, 此五脏惊风之大概也。 治此之法有要存焉, 盖一曰风, 二曰火, 三曰痰, 四曰阳虚, 五曰阴虚, 但能察此缓急则尽之矣。 所谓风者, 以其强直掉眩皆属肝木, 风木同气, 故云惊风, 而实非外感之证。 今人不明此义, 但为治风必须用散, 不知外来之风可散, 而血燥之风不可散也。 故凡如防风, 荆芥, 羌活, 独活, 细辛, 干葛, 柴胡, 紫苏, 薄荷之类, 使果有外邪发热无汗等证, 乃可暂用, 如无外邪, 则最所当忌, 此用散之不可不慎也。 所谓痰火者, 痰凝则气闭, 火盛则阴亏, 此实邪之病本也。 若痰因火动, 则治火为先, 火以痰留, 则去痰为主。 火之甚者, 宜龙胆草, 山栀子, 黄连, 黄檗, 石膏, 大黄之属; 火之微者, 宜黄芩, 知母, 玄参, 石斛, 地骨皮, 木通, 天麻之属。 痰之甚者, 宜牛黄, 胆星, 天竺黄, 南星, 半夏, 白芥子之属; 痰之微者, 宜陈皮, 前胡, 海石, 贝母, 天花粉之属。 此外, 如朱砂之色赤体重, 故能入心镇惊, 内孕水银, 故善透经络, 坠痰降火。 雄黄之气味雄悍, 故能破结开滞, 直达横行。 冰片, 麝香, 乃开窍之要药; 琥珀, 青黛, 亦清利之佐助而已。 又如殭蚕, 全蝎, 蝉蜕之属, 皆云治风, 在殭蚕味咸而辛, 大能开痰涎, 破结气, 用佐痰药, 善去肝脾之邪, 邪去则肝平, 是即治风之谓也。 全蝎生于东北, 色青属木, 故善走厥阴, 加以盐味咸而降痰, 是亦同气之属, 故云治风, 较之殭蚕, 此其次矣。 蝉蜕性味俱薄, 不过取其清虚轻蜕之义, 非有实济不足恃也。 凡惊风之实邪, 惟痰火为最, 而风则次之, 治实之法, 止于是矣。 然邪实者易制, 主败者必危。 盖阳虚则阴邪不散而元气不复; 阴虚则营气不行, 而精血何来? 所以惊风之重, 重在虚证, 不虚不重, 不竭不危, 此元精元气相为并立, 有不容偏置者也。 故治虚之法, 当辨阴阳, 阳虚者宜燥宜刚, 阴虚者宜温宜润。 然善用阳者, 气中自有水; 善用阴者, 水中自有气, 造化相须之妙, 既有不可混, 又有不可离者如此。 设有谓此非小儿之药, 此非惊风之药者, 岂惊风之病不属阴阳, 而小儿之体不由血气乎? 若夫人者, 开口便可见心, 又乌足与论乾坤合一之道。 诸补之法具详如左。
2.        惊风反张, 强直转筋等病, 在经筋篇曰: 足少阴之筋病, 足下转筋及所过而结者皆痛。 病在此者, 主痫瘛及痉。 在外者不能俛, 在内者不能仰, 故阳病者腰反折不能俛, 阴病者不能仰。 又曰经筋之病, 寒则反折筋急, 热则筋弛纵不收, 阴痿不用。 阳急则反折, 阴急则俯不伸。