在全国医师继续教育项目上的专题报告，石家庄，10月23日
一周前，本人主持的中华医学会心身医学分会在石家庄开了年会，举办了一期国家级医师继续教育项目，本人主讲了两场。对象是一般医师，有些内容有一定意义，故挂在博客上，供讨论！
尊敬的石家庄市卫生系统的各位领导，尊敬的董院长！大家上午好！我们这次一起来讨论肿瘤患者的心理呵护问题。
这是一个必须引起重视但也有争议的话题。
今天我先讲两个故事：一个就发生在你们石家庄。80年代心身医学刚刚兴起，当时你们石家庄有位姓郭的女士参加我们协会年会，在会议上讲了一个故事：石家庄一家医院（白求恩医院）一次替市内中层干部做常规 体检。一位姓张的处长做完体检过两天去到医院。医院的护士看到他，就说：“老张你来了，你的情况不好！检查结果出来了，你的火箭电泳升高了，你生 肝癌了？”那时候，俗称的“火箭电泳”就是我们今天所说的“甲胎蛋白”，是个反映肝癌的主要指标。这个人听了这话后，当时脚就软了，瘫倒在地了，抬回家，第二天晚上就走（死）了！他显然不是死于肝癌的！而是死于对 癌症的高度恐惧！更可笑的是，当检查报告寄到他家的时候，他的甲胎蛋白指标是正常的。另外一个姓张的干部的甲胎蛋白指标才是升高的！
在我们同时召开的石家庄全国心身医学年会上，我也做了一个报告，上面我讲了一个最近刚刚发生的案例：某党校的一个老师，今年年初体检的时候，偶然发现患有 胰腺癌肝转移，所有医生告诉他只有三到六个月的寿限了，他自己网上查的结果也差不多！得知这一消息后的几天时间内，他体重直线下降，四五天跌了10斤肉。悲伤无奈之中，他在西单书店无意中看到我写的：《癌症只是 慢性病》， 眼睛一亮，从头翻到尾，发现我书里讲到的几个 胰腺癌病人都恢复得还不错！回家后，连夜他把书又看了第二遍，信心大增，情绪明显好转，几天后再称体重，恢复了八斤！他现在恢复得不错，前几天刚刚又来找过我复诊！那短暂的几天内体重像过山车一样，是什么因素促成的？当然，他那段时间没有做任何治疗，这个根本没有办法从生物学角度解释。只能从 心理学角度解释！因此，非常现实的一个问题是：在中国肿瘤患者生存质量不好、生存时间很短的因素很多，其中不完全都是技术因素，有社会因素、 文化因素、心理因素……中国人的肿瘤生存率比一些同等的发达国家、发展中国家差多了，其中，很重要的因素就是社会、文化加心理。所以，我们说“心理呵护”是肿瘤患者治疗的首要环节。
在这里，我还要做个铺垫，在座的很多是临床医生，也很多是基层的医师，以后我们会碰到越来越多的肿瘤患者和慢 性病患者，这是肯定的。因为肿瘤的发病率在中国估计在2030年以前才会达到峰顶，所以你们会经常遇到这种问题。而且，即使你不是搞医的，你的身边早晚也会有癌症患者。有个统计：预测城市里人一辈子中有三分之一的可能性会生癌，农村稍低一些。
这里我再讲个故事：上海原南市区有位统战干部，是1998年4、5月份生的胰腺癌，她的妹妹是华师大的数学系教授，患肠癌，是我的老病人。姐姐生癌后立刻被送到了上海最权威的瑞金医院开刀。打开一看，肿块太大了8乘8.8公分，且周围裹着了大 血管，没法拿掉了，就只能关腹。我刚才就强调了，她是名统战干部，一辈子搞统战工作，统战无小事（这是她亲口告诉我的！），工作原因，导致她的性格非常认真、谨慎、追求完美。然后，妹妹术后第一时间就把她送到我这里来看。当时，她体质非常虚弱，我在五楼办公，她找我时没法上楼，只能我下楼去给她看病。之后，我和家属都告诉她，肿块手术已经开掉了，是良性的，开得很好，以后只需要调整调整就可以了！到2000年的时候，她的确恢复得很好，已经能天天上街买菜和外出旅游了。那一年（2001年）春节，她妹妹要去美国探亲，就让她的老公陪她一起去做定期检查，她妹妹每次陪她去医院时都会事先和所有科室医师打好招呼：“我姐姐什么都不知道，只要说好，没有问题就是了”……但是她的老公很老实，还碰上个认真的年轻医师，仔细地给她做了半天的B超，做完后说：“钱根娣祝贺你，你胰头的肿块小了，才两点几公分了”……她当时就傻了，怎么，我还有肿块？你们不是说已经开掉了吗？当下就感到心窝处 疼痛，回到家后就疼得不能吃东西了。老公马上给妹妹打电话，妹妹赶紧从美国赶回来，开始劝她，把我也紧急找去了，我们把她每次检查的正式资料如实告诉她，但她就是不信，认为自己肿块没开掉，自己肯定不行了……这种心理情况下，她三四个月后就走了！你说她是死于癌症吗？她的肿块已经控制住了，并且小了！所以，她是死于恐惧，死于心理上的危机。其实，我们每天接触病人时，都会面临这个问题。所以，更应该重视这个问题！而且，不仅仅是肿瘤，包括 冠心病，包括 脑血管意外的患者等，也多多少少会有这类现象。
讲到这，我们可以确定一些新观点：
第一、心理因素是诱发癌症的重要因素之一。这要明确。
我们今天确定的影响癌症发病的因素中，第一位的是 遗传因素，其实，笼统地说：遗传起到的作用大概只占到大概5%到8%。
第二、大的影响因素是生活方式，其中饮食占到35%左右。
第四、环境污染。
此外，很重要一方面还有个性和心理。研究表明：癌症发病过程中，它占到15%到20%。
所以，心理因素是诱发癌变的一个重要因素。大家知道，很多个性和癌症有关，像胰腺癌、 胃癌往往都有明显的个性特征。可见个性是个重要因素。还有情绪也是重要因素。早在古罗马时期，凯撒大帝与安东尼的 御医盖伦就说过一句很 经典的话：“忧郁能使妇女更易生 乳腺癌”！中国南宋的 名医朱丹溪也说过：“不得于姑嫂，不得于公婆”，乳内生一核，十年后烂了，乃为奶岩（“岩”古代就是癌），也就是我们说的乳腺癌。所以，心理因素可以诱发癌症，是癌症发生过程中的一个重要因素。这是古今中外的共同认识！
第二，心理因素在触发癌的“急变”过程中起着重要作用。
这里，我先跟大家交流一个癌症的新观点：我们以前总认为癌症的发展就像坐火车，从一点出现，不停地走，走到终点就是癌症。今天的观点认为：细胞的癌变是走走停停的，甚至于还会往回走的，所以，癌症有自我控制和 自愈倾向。我讲个简单的研究结果：丹麦研究人员用很细的基因探针，做了个实验，发现20岁左右的女孩子乳腺很光洁；30岁左右有细胞20~30%蜕变（癌变）；到40岁，这一比例超过百分之四、五十；五十岁至六十岁之间达到最高；然后逐步下降。当然，其中有部分人发展成癌症了。也有部分人没有了。所以说癌细胞的发展是走走停停的！可能会骤停在某个阶段；可能会自愈，甚至变成正常的。但是在这个过程当中，过分疲劳或者某个重大刺激，巨大的精神压力等就促使它加速进程，等于是癌症发展的促进因子。
国内在五十年代末六十年代初做了一个多省市的 食道癌大样本调查，得出一个结论： 食道癌病人在发病前的半年到两年之间，百分之六十的被调查者有过重大的精神打击。因此，一是心理因素是癌症诱发因素之一；第二是加速因素之一。
第三，它决定着患者能不能渡过急性心理危机期。
就我看来一般的普通癌症，非进展期的、恶性程度不高的，诊断出来后半年以内走掉的患者，重要的原因是他没有渡过心理危机期，他一大半的原因是死于 心理问题，而不是癌症本身，明天我还会重点讲这个问题的。
第四、 癌症治疗的成败与否，很大程度取决于患者的精神状态。
中医有句很经典的话，很有意思——就是“运药者，神气也！”药的疗效怎么样，不仅仅取决于药的质量，还取决于你的精神状态？你对药物的接受程度。我记得我们心身医学界有个经典的研究，拿 糖尿病人做研究，同一批病人，分为A、B两个组：医师也分成两组，前半组医护人员态度非常凶蛮，后半组态度却非常好。然后，前25天A组接受的是态度非常凶蛮那组医师治疗的；后25天，同样的病人，两组医护人员调换过来。前后比对，发现使用相同批号的 胰岛素（理论上说，同一批号的药物，疗效一致），但药物的效果却前后差异明显，最大的可以相差八倍！也就是说明药物起效与否，还和个性心理状态很有关系。临床非常典型的就是对 化疗、包括 中医药的效果，和病人对医生的接受程度有关系，这是非常典型的。所以说心理状态还决定了治疗的成败与否。
同样的方法，为什么有些人效果很好！有些人效果不好？其中，既有个体差异，可以是躯体的，也有精神差异。
心理因素决定着治疗的成败，也决定着能不能长期康复。
我们有太多的肿瘤患者康复几年后的一次打击，就复发了。我有位住在四川北路的 淋巴瘤患者， 女性，90年代中期的患者，本来康复得很好，已经不需要吃药了。几年前的一天，哭哭泣泣地来找我，儿子出车祸死掉了！我想糟了，过两月果然复发了，再也不调整过来了。
所以，心理因素可以决定能否长期康复。这方面有充分的研究成果，应该引起我们高度的重视。
心理、情绪问题结果是出在病人身上。但主导权、主动权却很大程度在医生（包括重要的家属身上）。应该说：肿瘤的治疗康复过程中，家属的地位也很重要。
怎么呵护法？我刚刚说了，对于肿瘤患者的心理调整，首先要全过程。这个全过程从我们的角度来说，第一，要改变认知。因为错误认识才会带来恐惧，所以，首先要从改变认识着手。
这里，我讲个背景性因素。肿瘤是最近几十年才变成大病，而且，人们到现在为止，对它认识仍显不足，因此而高度恐惧，因恐惧而慌不择路，拼命过度地使用一些征伐性的手段，肉体痛苦的同时，还要承受巨大精神的压力。这时，就需要从改变认识出发。强调“癌症只是慢性病”！这是全新的、受到广泛重视的正确观点。而且，要强调在很多情况下，癌症患者要悠着点，理性一点更好……
第二、呵护要渗透到各个环节。肿瘤的心理呵护是不光 肿瘤科医生能解决的。除了医院，社会也要重视，不要过度渲染对癌症的恐慌。当然，社会我们是影响不了的，但是医院里的医护人员对待肿瘤患者的态度应该要注意。
关于癌症患者的知情权问题，我们国内有过讨论。有一句话，我特别强调：“生命权大于知情权”！我们做过一个调查，多数患者是既想知道（真实病情），又怕知道！这种情况下，我们要适当的告知。
我提出了三个“适当”：在适当的时候，一般三个月以后；以适当的方式，很理性的人可以明白地说，多说一点！不理性的人，婉转地说，少告诉一点！这就是：以适当的方式，告诉他适当的部分。
比如，我们进一步提出一个告知理论：要“延缓”，让病人晚一点知道这个负面信息，更好！因为刚刚开始时他也在疑惑。这个时期病人的心理最脆弱，他会有一个心理危机期，这个期间病人在心理/身体上都遭受着巨大的折磨!当然,这个延缓我们有时间限定：一般以三四个月为佳，除了 老年人。对于老年人，一般不告知最好，因为老年人的生存目标就是让他活得更好一点、更长一点。此外，告知方式也要掌握好，一个要有个延缓期，二是适当稀释，三是要给他以支持。
肿瘤的 心理治疗需要整合各种技巧。这里，光光强调心理治疗不够，身体治疗必须配合上去。老祖宗说过一句话：“告之以其败，语之以其善，导之以其所变，开之以其所苦”……（《 灵枢》），可见，心理治疗和身体治疗是必须配合的。
心理治疗中，我们强调以不经意的方法告诉他病情最好！以很巧妙的，不像是以教育的方法告知为佳。
我们临床中有个圆桌诊疗的方法，以这种方式告诉他最好！因为每个人都有心理防御机制，当心理防御机制启动时，他会对你所说的话进行筛选、打“免疫针”，就是听不进去，听了不接受！通常，我们圆桌诊疗的过程中，比如一位新病人是肝癌，我在对其他肝癌老病人诊断治疗时，就会借题发挥，一并传递给他正面的信息，这是不经意的透露。如果日常生活中透露，千万不要有安排好的痕迹，不要像心理教育那样。
同时，要注重诊疗的氛围和情景。最近有一个研究，英国一家医院的病区，一面的病房靠马路，车水马龙，很喧闹；一面的病房靠医院内部花园，很宁静，结果有专家细心研究发现，同样一个科室、同样一批医生，靠花园的病人康复就是比靠马路的好，可能差别就是因为马路的喧闹、花园的宁静！但不管是什么原因，氛围对肿瘤病人的康复很重要。
绝大多数肿瘤患者怕到医院，特别怕到肿瘤医院。医院变成很恐惧的对象，为什么？我们没有注重人的另外一方面的需求， 情感的、精神的，我太多病人告诉我说“我要去检查了，头两天就睡不着觉了”，最怕的就是医生说“你不行了”！所以，要注重氛围，注重情境，这个情境包括病房及花园设施，包括挂张图，都能有所改善！这些事情不在于难做，在于我们意识到没有，有没有意识营造这个氛围。
在我们 诊所里没有白衣服，像我门诊穿着淡淡的绿衣服；护理人员穿的是淡紫红色的衣服，也不是大红色，因为肿瘤病人怕白色、怕大红色，这也是个小的环节。
我们一般同肿瘤病人对话时不说“癌”字，说“肿瘤”，或者说“你这个病”，因为每个人都会触景生情，像这些都是细节问题。我们不是一直在说“细节决定成败”吗！真的，细节很重要！
必要时，也要适当借助药物。这个药物是指心理治疗药物。
有时，病人有点情绪波动，特别是在初诊阶段，刚刚获知病情的病人，情绪肯定会有巨大波动。这时，如果控制不好，情绪对治疗肯定是负面影响，甚至导致巨大失败！我们临床通常先中医药上去，如果有抑郁倾向，中医 药效果不好，我往往会建议先用些 抗抑郁西药，因为，西药抗抑郁药见效比较快，但用过一段时间之后，要把它抽掉。有些癌症患者很恐惧，彻夜不眠。不用劝他，劝也没用，也可以用些药物。用之前要明确告诉他，精神状况不好对治疗的影响。这个药物能对你的状况有所改善，但是只能用两三个月，两三个月后心理危机期已经过了，完全可以抽掉。那么，他们大多数都能够坦然接受！
此外，还要加强社会支持。病人常对我说，“我在你那里时感到很心安，但一回家，尤其晚上关了灯，就特别恐惧”……这是事实。但医生不可能24小时看护。这就需要加强社会支持。这个社会支持有许多方式方法，一个是通过家属。第二，还有可以通过网络。第三，我们圆桌诊疗常常给患者们牵线搭桥，让他们自动组成“搭子”，已经康复了的肿瘤患者常不能正常参加社会工作，空余时间比较多，刚刚接受治疗的患者又常特恐惧，所以他们会自动经常联系。
我们有个比较棘手的 卵巢癌患者，当时情况不太好，康复后她写了《让生命之花绽放》一书稿，挂在网上，就我把这篇内容转载到了我的博客上，让更多的人共享。他子女与我说：“何教授，您转载了这本书稿后，很多病人联系到我的母亲，她也很开心”。所以，要帮他们牵线搭桥，这样，心理呵护靠的就是社会的力量！
我们还很重视组建癌症患者的“非正规”康复组织。我们创办了“民生健康家园”，在自愿的前提下，把他们组织起来，可以到处旅游去，我们有个门诊部，原来有三个男的，一个女的，像“四人帮”一样，天天在一起玩，这三个男的都是 肺癌患者，一个女的卵巢癌患者。他们的条件都比较好，康复六、七年了，经常一起到处去旅游。然后，现在像滚雪球一样，新的病人不断加入，变成了二十多个人，进了这个团队里的，都死不了！为什么？因为有了大家的支持，互相劝慰、帮忙，大家正面的相互鼓励，因此，各个都能活得很好。
我们看到许多人，住医院时，一个病房四个人，相互结识了，如果两个走了，还有两个的话，也活不长了。为什么？看到病友走了，他当然吓坏了，听到的都是负面的！所以，我们要创造氛围。这就是个社会支持系统。
这些东西，今后的医院因为竞争，我相信肯定会先后创办的。特别肿瘤医院。这些方面的工作，当然超出我们原来理解的医生职责范围，但是非常重要。我们要知道，很多药物不是装在瓶子里的，很多药物不是吃进去的，很多药物非物质形态的，是精神的、情感的，甚至只是一句话。
今天我先抛砖引玉，明天我会继续讲肿瘤患者的急慢性危机心理干预，谢谢各位。
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发表于 2015/3/20 15:01:49
