经典痹方

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sunjingxin1955 发表于 2015/5/24 16:47
谢谢先生的长篇讲解。其实先生在一楼第二段就应该点明湿痹既是太阳经证，也是少阴经证，少阴脉沉细 ...

不一定，大部分在表，少阴是表征，好多人以为少阴是里证。也有在里的骨关节疼痛，比如讲太阴的四逆汤（好多人以为少阴的四逆汤），热痹的阳明白虎汤，还有少阳的柴胡证骨关节麻痹。辩证是核心。看你属于中医爱好者，我多讲几句，一位高明的中医并不都能药到病除的，只是他掌握治病的手段要比别人多几套方法，因为“医之所患患方少”，如果你对治病的方法懂得很多，也算称得上本领较大的中医。

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这个瘀血证啊，你看我们这个桃仁承气汤、抵当汤，下面讲那个疟疾里头的鳖甲煎丸，在这个虚劳篇里头讲的那个大黄蟅虫丸，都是去瘀的药啊，它各有不同的证候，我们后边还讲那个大黄牡丹皮汤，这个肠痈也是瘀血啊，有脓当下脓，不脓当下血，这下血他下什么血，就是瘀血啊。那么此外在妇科里头，像是通经活血全是去瘀血。

这个我以前啊本打算讲这个东西的，后来也没讲，这个你们可以准备准备，这个去瘀的这种方剂，不只是桃仁、丹皮、水蛭、虻虫是个去瘀药，当归、川芎、生地等等，咱们说的补血的药全是去瘀药。你看咱们讲的这个当归芍药散，妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之，他为什么提个妇人呢？妇人容易有瘀血啊。

我们说的这种补血药啊，主要就是去瘀，不过他起强壮作用，你们看那《本草》就有，这个生地《本草》也解血痹，血痹是什么啊，瘀血嘛，不过他起强壮作用。而且药有这个寒热之别，这个生地是个强壮去瘀，性寒解热，咱们就说去血分热，也算对的，主要它也去瘀啊，它不过起强壮作用。

我们在临床上遇到这个人，不虚，有瘀血，你不要用强壮药，那你就用这个水蛭、虻虫、蟅虫啊，桃仁、丹皮都可以啊，你得也看他证候了。他要是虚，有瘀血证，你用攻破不行啊，你就得用强壮的去瘀药，有热用生地这一类的，有寒用当归、川芎这一类的，都是去瘀啊。

所以你们要是研究这一章，那么张仲景这个书真正遗失了，或者他是故意的，这两者都有可能。他故意什么？他这个瘀血证讲在各处了，他就不在这讲了，像我说的全是啊。这个瘀血啊，根据他这个书中写下的桃仁承气汤证、抵当汤丸证，这有的是了，大黄蟅虫丸啊、桂枝茯苓丸、牡丹皮汤、当归芍药散、小温经汤等等全是啊，把他分出来，哪个是温性的去瘀强壮，或是以生地为主的强壮解热去瘀，把他分成门类来，研究东西是这样的，自己下手，由我讲这个啊，当然多少也不能说没点意义，但没有自己下手有利。

所以像我说的你们自己下下手，把这个去瘀药把它集中了，那我保险总比那个王清任搞那个血证还要好，这是很有用的。我原先本打算呢写了，现在我老觉得时间不够，不是不够，他一天干不了多少，干着干着，不耐劳了，我这个事怕这个做不好了，你们可以搞，写一写。

所以我们讲这些书时候啊，哪个咱们看这个过简，根据这个题目的，咱们集中了再写一写，久了是有用的，我自己现在就恨自己在年轻的时候啊，不爱发表东西，这也是一个毛病，光心里头有，手头没敢上去，一方面研究啊，一方面用这点功是最好了，不难的，这都在这书里头，《金匮要略》、《伤寒论》都有，再找些后世医家的东西也可以啊，你看咱们上面讲的柏叶汤，这孙思邈加阿胶，很有道理，他不加生地，为什么，因为这个是温性药啊，柏叶、干姜、艾叶都是温性药，他是虚寒的，虽然不到阴证，但是虚寒，可以搁阿胶，不能搁生地。所以孙思邈这个后世的方子也有好的，不是没有好的，把它都集中起来，写点东西，我认为是很有意义的，作些笔记，就算也不给人家看也很好。

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湿 证 论 湿为六气之一。湿邪发病比比皆是何止万千。《素问至真要大论》云:“诸湿肿满皆属于脾。”《伤寒论》的气化学说认为太阴本湿而标阴因其标本之气相同故太阴病从本湿之化。从《内经》到《伤寒论》所论之湿病无不与太阴脾家密切相连。这是一条主干线必须在其指导下来辨湿证。1 寒湿 《伤寒论》第 273 条云:“太阴之为病腹满而吐食不下自利益甚时腹自痛若下之必胸下结硬。 ”这一条乃是太阴脾家寒湿的纲领。 张仲景点出了三个特点:一下利二腹满三自利益甚。抓住了三个特点做到心中有数才能坚定不移地按照太阴脾寒湿论治。 银川杨某患肝硬化腹水腿与阴囊皆肿病势告急专程来京求治。切其脉沉望其面色晦暗舌质反见红绛齿上挂有血痕。乃问曰:腹胀乎尿不利乎点头称然。又问大便日几行每日三四次而不成形。余曰:太阴病腹满自利益甚又云:“自利不渴者属太阴也以其脏有寒故也。 ”此证肝病传脾脾寒土湿寒湿不化中州气机成痞观其腿与阴囊皆肿则知非独在脾而肾气已衰。为疏:附子 12ｇ干姜 12ｇ红人参 12ｇ白术 12ｇ炙甘草 10ｇ。 时女儿宝华在侧见方曰:“病人舌色红绛齿挂血痕为阴虚有热之反映。今投大剂附子理中汤其与伤阴动血何”余曰:“此人腹水如瓮腿肿如象而又阴囊积水不消皆为水气蓄积。水津液也。今津变为水水聚成灾必然失其润濡之常因而出现阴虚有热之象。吾用附子理中汤温脾肾以燠土燥令行而胜湿寒天开云霁气化得行则亦何虑之有耶”服药至 7 剂下利减至 2 次腹胀见消尿量有增坚持温药化气行水转危为安而愈。 《素问至真要大论》云:“湿气大来土之胜也寒水受邪肾病生焉。……所谓感邪而生病也。”我认为这两句话解释《金匮要略》的“肾著”的病理机制则是天衣无缝非常地恰当。 仲景用了一个“著”字指出其邪为湿湿性粘着从脾而来。脾主土土之气为湿土能克水湿能着肾而又随手点出了湿的来路。根据临床观察:“肾著”之证而以酸凝作楚为主至于疼痛则其次也。 此证在男子多见阴囊潮湿形同水渍在女子则多见带下淋漓不断。因此书中的“如坐水中形如水状”则义有双关非仅为“腰冷溶溶坐水泉”一证设也。 刘某女37 岁患腰部酸楚兼见白带淋漓不断其味臭秽难闻。 切其脉沉缓无力视其舌胖大而嫩。其人形体肥胖气怯乏力。余辨此证为寒湿下注痹着于肾属于《金匮要略》的“肾著”病证。疏方:干姜 12ｇ茯苓 20ｇ白术 16ｇ炙甘草 6ｇ炒杜仲 10ｇ续断 10ｇ此方连服 7 剂而病愈。 湿性粘着又易腐化。 寒湿下郁带下有臭味世人每以为热孰知一曝脾阳则愈。 下面再谈谈“寒湿脚气”与“脚气冲心”的问题。由我校编撰的《名医经验录》内有宋孝志教授临床治疗寒湿脚气总结一文验之于临床其实用价值为高应当加以推广。在治疗心衰水肿过程中宋教授尤其对风心病心衰的辨治有其独特见解和经验。 他提出以开肺散肝温散寒湿之法治疗风心病心衰水肿而并不刻意单纯消肿利水。 并推出以“鸡鸣散”为主方苦降酸收温散寒湿。数十年来他以此法治疗了许多风心病心衰的病人收到了显著的疗效曾被周围许多的医患称为治疗水肿一绝。宋老认为风心病心衰的特殊发病机制是:初期为风、寒、湿三邪合而为病尤以寒湿为重。因寒湿困阻肝脉流注于四肢关节久则经络痹阻寒湿凝滞气血失和发为水肿。 因肝为心之子母病及子故久病寒湿上冲于心旁及于肺 第 1 页 共 6 页而见心悸、喘憋等证。治疗当以开上导下温经散寒宣降湿浊为主。并以此为机理选用鸡鸣散为主方。鸡鸣散一方出自于宋代朱君辅的《类编朱氏集验医方》一书。原为治疗“湿脚气”以下内容跟帖回复才能看到 两腿肿之要方组方以“着者行之”为原则以槟榔、橘皮、木瓜、吴茱萸、柴胡、苏叶、桔梗、生姜行气降浊湿、化寒湿。方中诸药均以气为胜因治肿必治水治水必治气气行则水散。方中苏叶温散风寒桔梗开宣上焦橘皮开中焦之气吴茱萸泄降寒浊槟榔重坠至达下焦而成三焦同治。 同时木瓜配吴茱萸可平冲心上逆之气而使湿邪不得上冲。总之诸药皆主以气使寒湿之邪或从汗出而解或从下利而出。必须强调此方宜在鸡鸣五更时冷服为佳以从阳注阴从阴解邪。加减之法:寒重加附子心阳虚加桂枝痰中带血加小量桃仁水肿较甚加茯苓、泽泻妇女月经不调加香附、桃仁、益母草。 鸡鸣散是一张名方治疗寒湿脚气与脚气冲心而为专长。 宋老虽已逝世但他留下了很多的医疗经验极为珍贵。 余在临床治疗水气腿肿每以五苓散与防己黄芪汤取效然有时也并不见效。而病人催促消肿势如风火急不可耐往往使我无从措手足。就在这个时刻使我想起了宋老推出的“鸡鸣散”治疗腿肿甚至肾囊也肿疗效惊人使我为之惊叹。由上述可见湿从中焦可下着于肾又可从下焦而上冲于心。凡是物质都有运动的特点“水本润下”犹有上冲之证况其他乎肾著与“寒湿脚气”皆属寒湿伤气气滞寒凝之证然未及于血也。现在介绍 1 个寒湿伤血的证治。刘某男76 岁。在家淋浴喷头水出烫人急呼放凉水而水又过凉似冰。从此左腿肌肉泛发红紫色之斑凡 3 块。如同“缠腰火丹”疼痛颇剧。据统计:凉药服过龙胆泻肝汤散寒药服过小续命汤活血解毒药也服过仙方活命饮。服药虽多皆无效可言而疼痛日甚。其友赵君延余为治。切其脉缓阔无力视其舌苔白腻而润。其痛处尚有紫斑 3 块已 2 月未退。 痛时自觉肌肉拘急而与筋骨无关痛处遇风寒则加重。余凭脉辨证认为是寒湿伤血而非热邪之证。处方:苍术 10ｇ陈皮 10ｇ厚朴 14ｇ枳壳 10ｇ桔梗 10ｇ麻黄 3ｇ桂枝 10ｇ附子 5ｇ干姜 5ｇ当归14ｇ川芎 8ｇ赤芍 10ｇ葱白 2 段生姜 3 片。此方服至第 2 剂而痛减至第 3 剂则出了一身透汗从此其病痊愈。此方为宋人“五积散”加减而成擅治寒湿伤血诸般疼痛而有药到病除之妙。 张仲景治疗寒湿而身体烦痛的则用麻黄汤以散寒加白术以除湿并要求服药后“微汗”为嘱。麻黄加术汤不但能治寒湿一身烦疼而且也治疗“水肿”其效果极佳。从麻黄剂治水肿应当说有两张方子:一张方子是越婢加术汤另一张方子就是麻黄加术汤。 高某女37 岁。患浮肿 8 年一直未消每因触冒风寒而加重。曾经西医诊断为“粘液性水肿”多方医治而无效可言。 患者水肿以面目为突出。兼见恶寒胸满肢体沉重酸痛小便不利大便常秘舌苔白滑脉来浮弦。根据上述脉证余辨为寒湿客表三焦不利肺的治节之令不行。治用:麻黄 9ｇ桂技 6ｇ杏仁 10ｇ炙甘草3ｇ苍术 10ｇ。每次服药后均出微微之汗3 剂服尽肿消尿利其他各证亦随之而愈。麻黄加术汤是张仲景治疗湿家身烦疼的一张名方。“烦疼”疼剧之义它是 说寒湿之证。今用它治疗水肿仲景未曾提过。如果说“上肿宜乎汗”借用它“开鬼门”以消肿则又有何不可况且麻黄宣手太阴之肺以行三焦之气白术运足太阴之脾以化一身之湿成为治疗“两太阴湿病”而设岂能用发汗之一法尽之。至此乃叩案歌之曰:寒湿身疼不得安借用治肿理不偏微微似欲汗出好术四麻三要细参。

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风湿与湿热 风湿一身尽疼而以发热日哺所剧者为其特点。张仲景治疗风湿用麻黄杏仁薏苡甘草汤。其方:麻黄去节半两汤泡甘草一两、炙薏苡仁半两杏仁十个、去皮尖炒。上锉麻豆大每服四钱匕水盏半煮八分去滓温服有微汗。此方治疗风湿剂量宜轻不宜重。“轻能去实”味淡则能化浊。《外台秘要》的剂量为麻黄四两其义难从。 吴鞠通的“三仁汤”是从麻杏苡甘汤发展而来。 他的辨治湿温格局创出了三焦辨证的学说。“三焦者决渎之官水道出焉。”所以吴氏的三焦说紧紧扣住了湿病的传变规律而又暗藏甲兵指出了治疗湿温病的一定法则。三仁汤以杏仁利上焦肺气肺能通调水道。肺气一利则水湿之邪逐流而下无处潜藏白蔻仁辛香味窜沁脾化湿以苏醒呆滞之气机薏苡仁利湿破结清除湿热以行下焦之滞塞。药味虽有三焦之分融汇贯通又有其协同作用。 开上焦而有助于利中焦之气枢转中焦之气又有宣上导下之功开利下焦使湿有出路自无湿热纠缠不开之虑。至此三焦通畅大气一转则湿热浊秽尽化而氤氲之气乃行。 吴氏天才地发展了仲景之学在医坛上建立了不朽的功勋。但他又有畏惧麻黄的思想。 由于他在使用麻黄问题上踌躇不前对仲景的“云龙三现”这一伟大奇观反而湮没无闻。 何谓“云龙三现”古人把麻黄叫“青龙”。龙为神物行云布雨变化莫测。一见于治寒喘的小青龙汤二见于治热喘的麻杏石甘汤三见于治疗湿喘的麻杏苡甘汤。可能有人要问:麻杏苡甘汤仲景只言治疗风湿发热身疼等证而未曾论及治喘问题。余听此言哑然而笑曰:此方既有麻黄、杏仁而与麻黄杏仁甘草石膏汤仅为一味石膏之差彼能治热喘而不允许本方治湿喘则岂有此理耶夫治喘必用麻黄但有其一定范围而井然不紊。 仲景把腾云驾雾的神龙用点睛之笔写出“云龙三现”这一伟大奇观可以说“叹为稀有”了。然而使我为之惊讶地是国内外对湿证咳喘用麻黄治疗则寥若晨星报道极为稀少也可以说在当今温病学中是个冷门。 下边不揣肤浅谈一谈湿温作喘的问题。 根据中医的“人与天地之气相参”理论。由于自然界的气候变化人们生活水平的提高则使人的体质朝着“湿热型”发展。所以普天之下无论外感内伤则随湿化热一拍即合。 湿热纠缠如油入面难解难分天长日久则依三焦划线而为湿病:在上者则有湿性咳喘在中者则有谷疸在下者则有肾炎、肝炎。湿热作喘如果按照风寒火热医治非但不见功效而且越治越重。根据临床观察本病痰多而稠粘痰白或黄胸中发满脘胀纳呆身体困倦咽喉不利兼有低烧哺热。小便色黄大便粘腻不爽其脉濡苔白腻。辨证要点:以咳喘胸满舌苔白腻脉来浮濡为主。 治疗此病余用过许多方剂如石沉大海百无一效。最后选用了《温热经纬》中的“甘露消毒丹”。这张方子又名“普济解毒丹”原为治疗湿温与温疫一张药方。本方的药物组成:菖蒲、贝母、射干、藿香、茵陈、黄芩、白蔻仁、连翘、滑石、木通、薄荷。余用此方时必加紫菀、杏仁、薏苡仁减去木通换上通草代替。本方用了芳香药物的菖蒲、藿香以化湿浊射干、贝母清化痰热以利肺咽茵陈、黄芩苦寒清利湿热之邪连翘、薄荷辛凉轻扬而能透热于湿上三仁杏、苡、蔻则 第 3 页 共 6 页利三焦之湿热而斡旋上下之气机滑石、 通草寒凉渗利善清湿热粘滞之邪紫菀止咳平喘而有提壶揭盖之功能。 赵某男孩年方 6 岁。1993 年 6 月 20 日初诊。有过敏性哮喘每因异味诱发先嚏后咳继之则发生气喘。近来病情加重喘而倚息不能平卧。西医检查:两肺有哮鸣音并伴有细小的罗音。白细胞及嗜酸性细胞均有增高。体温:37 9℃。诊断为过敏性哮喘合并肺炎。治疗用抗菌素与扑尔敏、氨茶碱等药而无效可言。余从其胸满、痰多、舌苔白厚而辨为湿热羁肺积而生痰痰湿上痹而使肺气不利发生咳喘。当用芳香化浊清热利湿宣肺平喘而为急务。药用:浙贝母 12ｇ菖蒲10ｇ射干 10ｇ白蔻仁 10ｇ茵陈 10ｇ滑石 12ｇ藿香 8ｇ杏仁 10ｇ薏苡仁 12ｇ黄芩 6ｇ栀子 8ｇ通草 10ｇ桔梗 10ｇ厚朴 12ｇ前胡 10ｇ紫菀 10ｇ。此方连服 7 剂咳喘明显减轻夜能平卧胸满已除。照方又服 7 剂则咳止喘平。两肺哮鸣音及湿罗音全部消失血象正常。 肺居于上为相傅之官功司治节其性清肃而主一身之气。肺畏火也最忌痰湿之邪而使其宣降之气不利。本案气喘而身热不扬胸满纳呆小便短赤舌苔白腻而厚反映了湿邪上痹肺气。 治疗之方选用了甘露消毒丹与三仁汤合方芳香化湿宣肺清热利气导滞治疗湿喘可称百发百中而得心应手。 有一次治疗一位徐姓患者48 岁其证为喘重咳轻痰多而难出咳逆倚息不能卧。切其脉浮濡视其舌苔则为白腻。余胸有成竹一见而认为湿喘。用甘露消毒丹治疗但事与愿违患者服药以后而无效可言对下一步棋则如何走也自念仲景治喘首推麻黄如青龙、麻膏等方然皆未言治疗“湿喘”。而且湿邪又有麻黄之禁令人奈若何耶于是我检索《金匮要略方论》在论湿门中载有“病者一身尽疼发热日哺所剧者名风湿。此病伤于汗出当风或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”。麻黄去节半两汤泡甘草一两炙薏苡仁半两杏仁十个去皮尖炒。 我从此方治疗风湿在表悟出了湿温羁肺作喘的治疗方案。所谓“心有灵犀一点通”不禁拍案而起曰:“治疗湿喘非麻杏苡甘汤而莫属也。 ”麻杏苡甘汤组方之妙在于麻黄一味仅用半两不在于多又经汤泡义在轻宣上焦先开肺气而发微汗此乃治湿之法也。佐以杏仁、薏苡仁利肺气导湿浊使从三焦而出。夫肺不宣则三焦不利三焦不利又可使肺气不宣。所以一开一降一宣一利妙在清轻玲珑透剔。一经深思弥觉妙义无穷方虽古而治犹新“云龙三现”这一伟大奇观昭然成立。在湿温学中添了新鲜空气谁云“继承之中而无发展也”于是我在甘露消毒丹中毅然加入麻黄 2ｇ先煎去上沫。徐媪改服此方凡 3 剂则喘平人安痰清气爽快然而愈。从此以后何止千百病人依法而效篇幅所限恕不多举。 我认为《温病学》 中最大的成就在于它的“湿温学说”湿温最杂而治法最难。在辨证论治中写的精义横生极见功夫。 为了由博返约举一反三应首先揭其湿温为病之特点计有四项而与众不同:①湿为粘腻之邪而能使气机不利②湿邪发热身热不扬日哺则甚③湿热伤人身重酸楚懒于活动④脉来浮濡舌苔白腻。 歌曰:湿温苔白脉来濡胸满脘胀不欲食发热不扬身酸楚四大特点辨证时。治疗湿温虽有上、中、下三焦之不同。其中代表方剂有:三仁汤甘露消毒丹藿香正气散为治疗湿温的名方代表。抓住这一核心便能冲锋陷阵而建奇功。湿温病浓缩到以上的程度还不能说一了百了。 还有一张名方叫做“加减木防己汤”能治疗“湿热痹”百发百中必须一提。加减木防己汤出自吴鞠通的《温病条辨》。他说:“暑湿痹者加减木防己汤主之。”暑为热邪“暑湿痹”即是“湿热痹”的代称。加减木防己汤是治疗湿热痹的一张名方

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自从《素问痹论》指出“风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹寒气胜者为痛痹湿气胜者为着痹”。 后世医家遵经重道咸宗其论论治痹证莫不以风寒湿三气为先。 “湿热痹”兴于后世乃是清代医家研究出来的科研成果。本证由于外感热邪与湿相并或素体阳盛有余感受外邪易从热化或因风寒湿痹积久不解郁遏阳气化而为热或在治疗之中过服温热药品等原因都可以导致“湿热痹”的发生。《金匮翼热痹》云:“热痹者闭热于内也。……脏腑经络先有蓄热而复遇风寒湿气客之。热为寒郁气不得通久之寒亦化热则作痹　然而闷也。”由此看来湿热痹证客于经络关节之间湿滞热蒸蕴结不开荣卫气血经脉受阻运行不通不通则痛因而成为热痹。 辨“湿热痹证”首先要辨出一个“热”字切不要一见身痛便当寒邪断也。此证为热邪肆虐多伴见口干而渴小便黄赤而短大便或见干燥肢节烦痛为剧有的病人可出现对称性结节红斑。 湿热痹的脉象多见滑数或滑大有力舌质红绛舌苔则黄白厚腻。 治疗湿热痹禁用羌活、独活、防风等风燥药。必须清热利湿疏通经络少佐通卫行气之品。药用加减木防己汤:防己、生石膏、桂枝、海桐皮、薏苡仁、通草、滑石、杏仁、片姜黄。使用本方要重用生石膏以清热邪而为主配以滑石、杏仁、通草、防己、薏苡仁清利三焦之湿热导湿利肺而为佐桂枝温通卫气外散风邪片姜黄活血通络而止疼痛。全方之药配伍相合共奏清热利湿通气活络开痹止痛的作用。因其效果非凡吴鞠通称之谓“治痹之祖方加减木防己汤”。吴鞠通治疗“湿热痹”的贡献非常之大实际上对旧说的“三气”为痹从辛温治疗一跃成为辛凉止疼乃是一次重大的改革它的生命力至今未衰读者幸勿忽视。 附病例 1:王某男15 岁。患右膝与踝关节红肿疼痛达半年之久。并伴有脚板抽掣右肩关节疼痛。小便黄赤大便干结口干喜饮。血沉测定:50ｍｍ/1ｈ脉来滑数舌苔黄腻余凭脉辨证为湿热痹证。方用:木防己 15ｇ桂枝 10ｇ杏仁 10ｇ滑石 15ｇ通草 10ｇ生石膏 30ｇ苍术 10ｇ蚕砂 10ｇ薏苡仁 30ｇ海桐皮12ｇ片姜黄 10ｇ。上方加减服至 30 余剂关节之疼痛明显减轻。血沉测定:25ｍｍ/1ｈ。原方又加赤小豆、金银花各 12ｇ右侧关节之红斑逐渐消退。血沉测定:3ｍｍ/1ｈ。共服 60 余剂而痊愈。附病例 2:索某男50 岁。患两膝关节红肿热痛屡服驱寒散风之药而无效可言。其人小便黄短大便不爽。脉来滑数舌红而苔腻。余辨为“湿热痹”乃用木防己汤进行治疗。服药 60 余剂而病愈。 治疗“湿热痹”还需要注意以下几个问题 1湿热相因为邪纠缠不清难以速除应守法守方不能操之过急。2湿热内蕴相蒸则黄其人巩膜、舌苔、小便色黄的叫做“三黄反映”以测“湿热痹”与黄疸初萌非常准确。3本方之生石膏必须重用热甚者可加知母痛甚者可加大片姜黄、海桐皮的剂量。4在治疗过程中常可根据其兼证进行加减例如:热伤营血出现皮下红斑者可加紫草、茜草、丹皮、紫花地丁、生地清热凉血解毒之品湿邪盛而小便不利者可加龙胆草、车前子、苍术、黄柏清热利湿之品如果气血瘀滞疼痛突出的则加乳香、没药、炮山甲活血止痛之品。5治疗湿热痹必须忌口不得食肥甘酒肉包括高脂肪、高蛋白等食品以及各种补药在内。 湿热为病除痹证以外对湿热下注而病腰腿疼痛的也大有人在。当然湿热病的腰腿疼痛也属于痹证之例。湿为土之气而亲于下无论外湿与内湿则其发病的规律中都有“湿热下注”而发生腰腿疼痛的临床常见病多发病。所以才有“上病多风下病多湿”的一句格言。

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治疗湿热性的腰腿疼痛也非易事关键在于辨证之准 确论治之效应没有一定的经验则是难以达到的下面我举出 1 例医案以兹说明:闻某女45 岁。1993 年 10 月 5 日:患者从臀至腿肥胖粗大其肿如象非常沉重行步维艰。余按其腿肌肉只胀而不见凹陷。问其小便色黄而味臭秽兼有带下淋漓。切其脉沉缓视其舌苔黄而腻也。余辨此证为湿热下注似肿非肿湿凝气阻气血不利之所致。治疗:清下焦之湿热利气脉之瘀滞。选用《医宗金鉴》之“加味苍柏散”。方剂:知母、黄柏各 10ｇ防己 12ｇ木通 10ｇ当归 10ｇ白芍 10ｇ独活 6ｇ羌活 6ｇ苍术 10ｇ白术 20ｇ木瓜 10ｇ槟榔 10ｇ牛膝 10ｇ生地 10ｇ。上方服完 5 剂腿胖肿变成松软带下大减。效不更方又服 5 剂则腿之肿胀明显消退。此时患者感觉周身无力此乃湿邪去而显露正气不足之象。于法当用扶正之药而又恐恋邪为患。 转方乃用治疗气血两虚而又有湿邪存留的“当归拈痛汤”:当归 15ｇ、党参 12ｇ、茵陈 12ｇ、白术 12ｇ、茯苓 20ｇ、猪苓 20ｇ、泽泻 15ｇ、防己 12ｇ、苦参 10ｇ、升麻 3ｇ、黄芩 6ｇ、羌活 6ｇ、独活 6ｇ、防风 6ｇ、葛根 10ｇ、苍术 10ｇ。此方连服 5 剂两腿肿胀大减。切脉为软、舌色淡嫩自称疲倦少力。 辨为湿邪虽解脾气之虚象已露乃改用补中益气汤加二妙汤连服 5 剂体力大增。本案之腿胀酸楚非为水气乃是湿邪下注而与脾不化湿有关。 所见尿黄味秽带下舌苔黄腻脉来沉缓无不与湿热邪气反映有关如从脉缓分析则太阴脾虚亦不例外。治疗本证总以清热、利湿、健脾导滞为法。 “加味苍柏散”、“当归拈痛汤”均为治疗湿热下注腰腿两足疼痛名方。 《医 根据宗金鉴》 所载:如果其人形气实而湿热盛的则用“加味苍柏散”如果其人形气虚的或者下肢发麻为甚的则用“当归拈痛汤”。为了使读者记住不忘兹将其歌括附录如下:加味苍柏散:加味苍柏实湿热二活二术生地黄知柏芍归牛膝草木通防己木瓜榔。当归拈痛汤:当归拈痛虚湿热茵陈四苓与羌防人参当归升芩草苦参知母葛根苍。“湿证论”从自己的认识治疗经验出发讲的都是老实话。所以缺少叶天士、薛一瓢诸名师的医文秀美。

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那么什么叫做表呢?这个表它是人体的一个部位，就是体表这个表，就是人这个躯壳，就是由皮肤、肌肉、筋骨组成的躯壳，这是在人体上是在最外边了，体表的表。那么病邪反映到这个部位，就叫做表证，所以身体疼痛这是表证。你像我们方才说的这个风湿病，都是这个身体疼啊，所以它也属表，它脉也浮

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重用山萸 补肝通络
　　张锡纯认为：“脾虚令人腿痛，大体皆能知之，肝虚可令人腿疼，方书罕言，即深于医学者，亦恒不知。”“《内经》谓‘过怒则伤肝’，所谓伤肝者，乃伤肝经之气血，非必郁肝经之气血也，气血伤，则虚弱随之。因肝主疏泄中藏相火，肝虚不能疏泄，相火即不能逍遥流行于周身，以致郁于经络之间，与气血凝滞而作热作痛。”指出肝经气血不足，不能疏泄，相火郁于经络之间，气血凝滞而闭阻作痛。从而创立了治肝虚腰痛的曲直汤。方中萸肉一两为主，以补肝经气血，并辅佐以化瘀通络之品，以达到肝经气血充足，疏泄正常，经络通畅，痹痛自消的目的；在既济汤中论述到：“凡人身内外有疼处皆气血痹阻不通。《神农本草经》谓‘山萸肉主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹’。是萸肉不但酸敛，而更善开通可知。李士材治肝虚作疼萸肉与当归并用，愚治肝虚腿疼，曾重用萸肉随手奏效。盖萸肉得木气最厚，酸敛之中大具条畅之性，故善于治脱，尤善于开痹也，大抵其证原属虚痹，气血同虚不能流通而作疼。”指出山萸肉治疗痹证的依据及来源；还在加味补血汤中记载了山萸肉治疗痹症的案例，方中用萸肉一两，取其善补肝又善舒肝之意。
　　张氏在治肝虚、气血不足、上热下凉经络痹阻的腰痛、腿痛中常重用用山萸肉。认为“过怒则伤肝”，所谓伤肝者，乃伤肝经之气血，非必郁肝经之气血，气血伤则虚弱随之。

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　腰痛多瘀 注重祛邪
　　张锡纯认为：“此证（腰痛）属于肝肾虚者少，由于气血瘀者颇多，若因努力任重而腰疼者，尤多瘀证。”特别是负重用力而导致的腰痛，尤其如此。文中记载曾治一例34岁的腰疼患者，“其疼剧时不能动转，轻则似痛非痛，绵绵不已，亦恒数日不痛，或动气劳力时则疼痛。……脉左部沉弦，右部沉牢,一息四至强。”张氏认为：“此证是痛则不通也。……其为腰际经络有瘀而不通之气无疑，拟以利关节通经络之剂。”用生怀山药一两（一两相当于31.25g，约为30g,下同），枸杞八钱（一钱约为3g，下同），当归四钱，丹参四钱，生明没药四钱，生五灵脂四钱，穿山甲二钱，桃仁二钱，红花钱半，土鳖虫五枚，广三七二钱为方。先煎前十一味送服三七粉。连服三剂腰已不痛，加减连服数剂而愈。对此长期绵绵不已、劳累后加重似属于肾虚的腰痛，张氏独用化瘀通络的方法而取效。对于瘀血腰痛的辨证要点，张锡纯谓“凡其人身形不羸弱者，大抵系关节经络不通，其人显然羸弱而腰痛者，或肝肾有所损伤而然也。”辨证特点是身形羸弱与否，只要身形不羸弱者，均为此证。
　　张锡纯还创立了治疗气血凝滞而致腿痹痛、心腹疼痛等证的有效方剂——活络效灵丹，并详细记述了其加减：腿痛加牛膝；臂痛加连翘；疮红肿属阳者，加金银花、知母、连翘；白硬属阳者，加肉桂、鹿角霜等。张氏记载：“曾治一妇人，年五十余。项后筋缩作痛，头面后仰，不能平视，腰背强直，下连膝后及足跟大筋皆痛，并牵引周身皆有痛意。医多用散风、和血、润筋、通络无效两载，病剧不能起坐，诊脉数而有力稍弦，知其为宗筋受病。治以活络效灵丹，加生薏米八钱、知母、玄参、白芍各三钱，连服三十剂而愈。”其活络效灵丹，至今仍广泛应用于痹证临床，常用于治疗腰肌劳损、腰间盘脱出、强直性脊柱炎、心绞痛等，颇有效验。

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　痹在肢体 调以脏腑
　　腰疼治疗，补肾入督。张锡纯认为：腰脊为督脉主之，凡腰痛肾虚者，皆有督脉不足，治疗应在补肾的基础上，加用入督之品，指出“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之。”“肾虚者，其督脉必虚，是以腰痛。治斯证者，当用补肾之剂，而引以入督之品。”并拟益督丸，加减应用于肾虚腰痛的治疗中，取得了较好的疗效。
　　寒热杂痹，治以调肝。张氏曾治一四肢痛、腿畏凉、臂畏热者：上热下凉，因肝木稍虚，或肝气兼有郁滞，其肝中所寄之相火不能下达，所以两腿畏凉，其火郁于上焦，因肝虚不能敷布所以两臂畏热。投补肝兼舒肝木。方中净萸肉一两，当归五钱，乳香、没药、续断各四钱，连翘、甘草各三钱。奏效甚捷。虽然张氏对痹证寒热错杂的论述并不多，但其观点在临床上颇有指导意义。痹证出现寒热错杂，不能一概以热痹与寒痹辨之。且在治疗上开辟了调肝的新途径。
　　治痹祛邪，莫忘脾胃。张氏指出“（臂痛）纯为经络之病，治之者宜以经络为重，而兼顾其脏腑，盖欲药力由脏腑而达经络也。然用中药宜用中药健运脾胃通经络之品辅之。因而常用白术健脾开痹。”“对于下焦相火虚衰（腿疼），兼有气虚者，即不能达于四肢运化药力，是以服之药纵对证亦不见效。此当助其相火祛其外寒，而更加补益气分之药，使气分壮旺自能运行药力以胜病也。”认为痹证病虽在经络，但治疗要靠脾胃的运化功能，药力方能到达病所。因而，在痹证的治疗中，很重视中焦脾胃的运化功能，在方剂中多加健脾益气之品以助药力运行。这一观点的确有一定的实用价值。病人因大多须长期服药，易于伤及脾胃，且大多要服用对胃黏膜有影响的非甾体类抗炎药，因而常有胃部疼痛、饮食减少、胃胀不适等症，如果不注重脾胃的虚实，损伤叠加，中焦无力将药力达到经络四肢，且由于胃部的不适，病人难以坚持服药。