（２０～４１卷）景岳全书-卷之二十明集杂证谟

蓝天百云

凡泻痢寒热之辨, 若果是热, 则必畏热喜冷, 不欲衣被, 渴甚饮水, 多亦无碍, 或小便热涩而痛, 或下痢纯血鲜红, 脉息必滑实有力, 形气必躁急多烦。 若热证果真, 即宜放手凉解, 或兼分利, 但使邪去, 其病自愈。 若无此实热诸证, 而泻痢有不止者, 必是虚寒, 若非温补脾肾, 必不能愈, 即有愈者, 亦必其元气有根, 待其来复而然。 勿谓虚寒之证, 有不必温补而可以愈者, 或治痢必宜寒凉, 而寒凉亦可无害者, 皆见有未真也。

蓝天百云

凡腹中积聚之辨, 乃以饮食之滞, 留畜于中, 或结聚成块, 或胀满硬痛, 不化不行, 有所阻隔者, 乃为之积, 此皆柤粕成形之属, 所当逐也。 今人不能辨察, 但见痢如脓垢者, 皆谓之积, 不知此非柤粕之属, 而实附肠着脏之脂膏, 皆精血之属也。 无论瘦人, 肥人皆有此脂, 但肥者脂厚, 瘦者脂薄, 未有无脂者也。 若果无脂, 则肠脏之间, 岂容单薄赤露, 非惟藩篱不固, 而且脏必易伤, 无是理也。 今之凡患泻痢者, 正以五内受伤, 脂膏不固, 故日剥而下。 若其脏气稍强, 则随去随生, 犹无足虑; 若脏气至败, 剥削至尽, 或以久泻久痢, 但见血水, 及如屋漏水者, 此在庸人云: 其积聚已无, 反称为善, 而不知脂膏刮尽则败竭, 极危之候也。 使今后医家, 但识此为脂膏而本非积聚, 则安之固之且不暇, 而尚敢云攻之逐之, 或用苦寒以滑之利之者否。

蓝天百云

凡五色之辨, 如下痢脓垢之属, 无非血气所化, 但白者其来浅, 浮近之脂膏也。 赤者其来深, 由脂膏而切肤络也。 下纯血者, 多以血为热迫, 故随溢随下, 此其最深者也。 若紫红, 紫白者, 则离位稍久, 其下不速, 而色因以变, 或未及脉络, 此其稍浅者也。 若红白相兼者, 此又其浅深皆及者也。 大都纯血鲜红者多热证, 以火性急速, 迫而下也; 紫红紫白者少热证, 以阴凝血败, 损而然也, 纯白者无热证, 以脏寒气薄, 滑而然也。 然有以无红而亦因热者, 此以暴注之类, 而非下痢之谓也; 有以紫红虽多而不可言热者, 此以阴络受伤, 而非暴注之比也。 若辨黄黑二色, 则凡黄深而秽臭者, 此有热证, 亦有寒证; 若浅黄色淡不甚臭, 而或兼腥馊气者, 此即不化之类, 皆寒证也; 黑而浓厚大臭者, 此焦色也, 多有火证; 若青黑而腥薄者, 此肝肾腐败之色也, 犹以为热, 其谬甚矣。 虽五色之辨, 大约如此, 然痢之见血者, 无非阴络受伤, 即或寒或热, 但伤络脉, 则无不见血, 故不可以见血者, 必认为热也。 凡临此证, 当必以脉色, 形气, 病因兼而察之, 庶不致有疑似之误。

蓝天百云

凡泻痢腹痛, 有实热者, 有虚寒者。 实热者, 或因食积, 或因火邪。 但食积之痛, 必多胀满坚硬, 或痛而拒按, 此必有所停滞, 微者宜行其滞, 甚者宜泻而逐之。 火邪之痛, 必有内热等证, 方宜清之利之。 然邪实于中者, 必多气逆, 故凡治痛之法, 无论是火是食, 皆当以行气为先, 但宜察药性之寒热, 择而用之可也。 虚寒之痛, 尤所当辨, 盖凡泻痢之痛, 多由寒气之在脏也。 经曰: 痛者, 寒气多也, 有寒故痛也。 又曰: 病痛者, 阴也。 故凡人有过食生冷, 或外受寒气, 即能腹痛, 此可知也。 寒在中者, 治宜温脾, 寒在下者, 治宜温肾也。 再若虚寒刮痛之义, 则人多不知, 盖元气不足于内, 则虽无外受寒邪, 而中气不暖, 即寒证也。 所以泻痢不能止, 饮食不能化, 而病有不能愈, 正以阳虚多寒也。 且泻痢不止, 胃气既伤, 膏血切肤, 安能不痛? 此其为痛, 乃因剥及肠脏而然。 是以痢因于痛, 痛因于痢, 故凡以寒侵腑脏及脉络受伤, 血动气滞者, 皆能为痛。 但察其不实不坚, 或喜揉按, 或喜暖熨, 或胸腹如饥而不欲食, 或胃脘作呕而多吞酸, 但无实热等证, 则总属虚寒, 安得谓痛必因积, 痛皆实证耶? 凡治虚寒之痛者, 速宜温养脏气, 不得再加消伐, 致令动者愈动, 滑者愈滑, 必至危矣。 若谓诸痛不宜补, 必待痛定然后可用, 则元气日去, 终无定期。
尝见一医云: 痢疾须过七日, 方可用补。 而不知六日已死, 执迷不悟, 愚亦甚矣! 但其痛之甚者, 当于温补药中稍加木香以顺其气, 或多加当归以和其血, 俟痛稍减, 则当去此二味, 盖又恐木香之耗气, 当归之滑肠也。 若寒在下焦而作痛者, 必加吴茱萸, 其或痛不至甚, 则但以温补脾肾为主, 使脾肾渐安, 则痛当自止, 此不必治其痛也。

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凡卅急后重者, 病在广肠最下之处, 而其病本则不在广肠, 而在脾肾。 凡热痢, 寒痢, 虚痢皆有之, 不得尽以为热也。 盖中焦有热, 则热邪下迫, 中焦有寒, 则寒邪下迫, 脾肾气虚, 则气陷下迫。 欲治此者, 但当察其所因, 以治脾肾之本, 则无有不愈。 然病在广肠, 已非食积, 盖食积至此, 泻则无留, 而所留者, 惟下陷之气, 气本无形, 故虽若欲出而实无所出, 无所出而又似欲出, 皆气之使然耳。 故河间之用芍药汤, 谓行血则便自愈, 调气则后重除, 是固然矣。 然调气之法, 如气热者凉之则调, 气寒者温之则调, 气虚者补之则调, 气陷者举之则调, 必使气和, 乃为调气行血之法, 其义亦然。 若但以木香, 槟榔, 当归, 大黄行血散气之属谓之调和, 不知广肠最远, 药不易达, 而所行所散者, 皆中焦之气耳。 且气既下陷, 而复以行之散之, 则气必更陷, 其能愈乎? 矧痢止则后重自止, 未有痢不愈而后重能愈者也, 故凡欲治此者, 但当以治痢为主。

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凡病痢疾, 多有大孔肿痛者, 其故何也? 盖脾胃不和, 则水谷之气失其正化, 而浊恶难堪之味出诸孔道, 此痛楚之不能免也。 又若火因泻陷, 阳为阴逐, 则胃中阳气并逼于下, 无从解散, 此肿之所由生也。 所以痢多则痛多, 痢少则痛少, 痛与不痛, 亦由气之陷与不陷耳。 故无论寒痢, 热痢, 大孔皆能为痛, 不能谓痛必由热也。 欲治此者, 但治其痢, 痢止则肿痛自散, 亦如后重之法也。 自丹溪云: 大孔痛因热流于下, 木香, 槟榔, 芩, 连加炒干姜主之, 是但知火能为肿为痛, 亦焉知元阳之下陷也。 后人所宗, 皆其法也, 凡虚寒之辈, 其不能堪此亦多矣。

蓝天百云

凡泻痢之证, 必多口渴, 今人但见口渴, 即认为火, 而不知有火者固能渴, 无火者亦能渴, 此不可不辨也。 如火盛于中, 则熏脾烁胃, 津液耗干, 故酷好冰水, 多而不厌, 愈凉愈快, 随饮随消者, 此因热而渴, 治宜凉也。 又如口热作渴, 虽欲饮水而饮不能多者, 即非真火, 不宜凉也。 凡口虽干渴喜凉, 而复不喜凉者, 是即寒聚于中, 而无根之火浮戴于上, 此最忌寒凉者也。 然渴有真渴, 有似渴。 真渴者, 必好茶饮, 但以喜热, 喜凉, 即可辨其寒热。 似渴者, 干也, 非渴也, 口虽干而不欲汤饮, 则尤非热证可知也。 然泻痢之证, 因其水泄于下, 必津涸于上, 故不免于渴, 渴而欲饮, 正以内水不足, 欲得外水以相济也, 岂必皆因于火乎? 诸如此者, 必当详审其有火无火, 若火有余者, 自当清火, 水不足者, 自当滋阴, 是固然矣。 然气为水母, 其有气虚不能生水者, 不补其母则水不能生, 而渴不止也。 土为水主, 其有脾虚不能约水者, 不强其主则水不能畜, 而渴不止也。 使能不治其渴而治其所以渴, 又何渴病之有?

蓝天百云

凡泻痢之证, 小水必多不利, 或多黄赤, 此其寒热虚实大有关系, 不可不察也。 若暴注之泻, 以其清浊不分, 水谷并归于大肠, 故水有不利者, 惟其暂也。 若痢疾之小水, 则病本不一, 今人但见黄赤不利, 无不云其为热, 误者多矣。 凡因于热者, 必其热赤之甚, 或多涩痛, 或见鲜血, 然必上下皆有热证, 方是真热, 此宜清凉治之。 若非真热, 则或以中寒而逼阳于下者有之, 或以泻痢亡阴而水亏色变者有之, 或以下焦阳气不暖而水无以化者有之, 或以妄用渗利而泲逼干汁者亦有之。 但察其三焦无火, 则虽黄虽涩, 总皆亡阴亡液之证, 不得通以热论, 速当培补真阴, 乃为良法。 ＜内经＞曰: 中气不足, 溲便为之变。 至哉斯言, 何今人之不能察也? 不独此也, 每见有小水清白而兼腹痛者, 仍用芩连之类, 余则不知其何谓。 可恨, 可恨。

蓝天百云

阴阳之道, 即养生治病之本, 而人有不易知者, 以其有莫测之妙也。 夫阴阳之用, 欲其相济, 不欲其相贼。 相济者, 相和者也, 阴中不可无阳, 阳中不可无阴也; 相贼者, 相害者也, 阳贼阴则为焦枯, 阴贼阳则为寂灭也。 凡诸为病者, 无非阴阳相贼, 而有失其和耳。 盖阴阳之性, 阴常喜静而恶动, 阳常喜暖而畏寒。 及其相贼, 则阴畏阳之亢, 所以阴遇阳邪, 非枯则槁; 阳畏阴之毒, 所以阳逢阴寇, 不走即飞。 此阴阳相妒之讥, 诚多难测, 凡诸病剧而有假真疑似者, 即其证也, 而尤于伤寒痢疾为最焉。 若今之患痢最甚者, 多见上下皆有热证而实非真热者, 何以见之? 如烦则似热非热, 躁则似狂非狂, 懊卅不宁, 莫可名状, 此非真阳证也。 盖以精血败伤, 火中无水, 而阴失其静, 故烦躁若此也。 又如飞者飞于上; 走者走于下, 飞于上则为口渴, 喉疮, 或面红身热, 走于下则为孔热, 孔痛, 或便黄, 便血, 此非实热证也。 盖以水火相刑, 阳为阴逐, 而火离其位, 故飞走若此也。 今之人, 但见此等证候, 佥曰察病不离形证, 形证之热既已若此, 而犹谓之寒, 何其妄也。 是但知外之有热, 而不知内之有寒也, 知上下之有热, 而不知中焦之有寒也, 又岂知烦躁之为阴虚, 而飞走之为阳虚也。 余言若此, 闻者果能信乎? 将犹疑乎? 疑似之间, 犹不可不辨也。 且如肌表皆有热证, 本当恶热而反不舍衣被, 或脐腹喜暖而宜熨宜按者, 此则外虽热而内则有寒也。 又如九窍皆有热证, 必喜冷饮, 然有口欲寒而腹畏之, 故凡寒冷下咽, 则或增呕恶, 或加腹疼, 或噎塞不行而反生胀闷, 或口舌虽有疮痛而反欲热汤饮者, 此则上下虽热而中焦之有寒也。 此外, 有阳气素弱及脉色少神如前论等证, 若止知为火, 治以寒凉, 其奈内本因寒, 而再加以寒, 则寒凉入胃, 直犯中焦, 是外热不相及, 而中寒必更甚, 故致飞者愈飞, 走者愈走, 所谓雪上加霜, 欲孤阳之不灭, 不可得也。 故凡治此者, 但能引火归原, 使丹田暖则火就燥, 下原固则气归精, 此阴阳颠倒之神理, 而或者昧之, 亦犹苦海无边, 未得其岸, 故余悉此, 用垂普救之衣钵云。

蓝天百云

1.        凡治痢之法, 其要在虚实寒热, 得其要则万无一失, 失其要则为害最多, 辨论如前, 所当熟察。 前如泄泻门调治诸法, 俱宜酌用。
2.        生冷初伤, 饮食失调, 而胃气未损, 元气未亏, 或为痛, 为胀, 为暴泻, 暴痢等证, 而食滞有未清者, 宜抑扶煎, 五德丸, 或平胃散, 胃苓汤, 五苓散之类, 略袪寒滞, 愈之极易。
3.        脾肾虚弱之辈, 但犯生冷, 极易作痢。 无论大人小儿, 凡系脾虚致痢, 别无实热等证者, 先宜佐关煎温其脾气, 如或稍深而病及肝肾者, 即宜胃关煎为最妙之治, 勿以新病畏而弗用也。 或五德丸, 四神丸之类, 俱可间用。
4.        病痢, 凡脾肾俱虚而危剧可畏者, 只宜以胃关煎为最, 温胃饮次之, 或相机间用亦可。 或兼用四维散, 九卅丹, 复阳丹, 庶可保全也。
5.        痢疾呕恶, 兀兀欲吐, 或闻食气即见恶心者, 此胃气虚寒不能容受而然, 必宜温补安胃, 用五君子煎, 或六味异功煎, 温胃饮, 圣朮煎之类主之。 呕甚者, 宜六味回阳饮之属主之。 若阴中火虚, 气不归原而呕者, 宜胃关煎, 理阴煎主之。 若胃火上冲而致呕吐者, 则必有烦热胀满等证, 乃可用清凉降火等药, 宜大分清饮, 益元散之类主之。
6.        湿热邪盛, 而烦热喜冷, 脉实腹满, 或下痢纯红鲜血者, 宜清流饮, 黄芩芍药汤, 或用香连丸, 或用河间芍药汤。 热甚者, 宜大分清饮, 或茵陈饮。 此等药, 若数剂不效, 便当思顾脾肾矣。
7.        痢有发热者, 似乎属火, 宜从凉治。 然实热之证, 反未必发热, 惟痢伤精血, 阴虚火亏者, 则最多为热为躁也。 如或虚中有火, 脉见有力者, 宜加减一阴煎, 或保阴煎主之。 若脉本无力, 全属虚火, 则不可治火, 单宜壮水补阴, 如三阴煎及六味, 八味等丸。 若阴盛格阳而为外热者, 必宜胃关煎及右归饮之属主之。
8.        痢疾初作, 气禀尚强, 或因纵肆口腹, 食饮停滞, 凡有实邪胀痛坚满等证, 而形气脉气俱实者, 可先去其积, 积去其痢自止。 宜承气汤, 或神佑丸, 百顺丸主之, 或用赤金豆以微利之, 此通因通用, 痛随痢减之法也。 但此等证候, 必须确审然后用之, 若以脾肾虚寒致痢, 而妄用此药及寒凉克伐等剂, 再败元阳者, 多致不可解救, 最当慎也。
9.        禁口不食, 乃痢疾最危之候, 而自古未有明辨。 观丹溪云: 禁口痢, 胃口热甚故也, 用黄连, 人参煎汁, 终日呷之, 如吐再吃, 但得一呷下咽便好, 人不知此, 多用温药甘味, 此以火济火, 以滞益滞也。 亦有误服热毒之药犯胃者, 当推明而袪其毒。 此丹溪之说也。 而不知禁口之辨, 其义最微, 岂皆胃口热甚而总以黄连可治乎? 盖噤口者, 以食不得入, 虽亦有实热证, 而惟脾胃虚寒者居多。 若因食积胃中而噤口者, 其胸腹必有胀满, 或见硬痛, 此当行滞去积, 积滞去而食自入, 如青, 陈, 查, 朴之属是也。 有因火郁胃中而噤口者, 其脏腑必多炽热, 或脉见洪数, 此当泻火去热, 邪热去而食自入, 如芩, 连, 栀, 檗之属是也。 凡此者, 皆以邪畜于中, 乃噤口之实证也。 然实证无几, 而近之病者, 每察其胃口, 则多无胀满等证, 或察其大邪, 则亦非实热等证, 但见其有出无入, 而胃口日穷, 精神日败。 盖其既无胀满, 本非积也, 又无真热, 本非火也, 无积无火而食不能入, 其故何也? 以脏气不能容受也。 不能容受, 其故有二: 盖一由脾气之弱, 故或为呕恶, 或为吞酸, 或恶闻食气而泛泛不宁, 或饥不能食而枵枵待困, 此以中焦不运, 故食不能入, 责在脾也。 一由肾气之弱, 故命门不能暖, 则大肠不能固, 小肠不能化, 则胃气不能行, 此以下焦失守而化源无主, 责在肾也。 欲健中焦, 非人参, 白朮, 干姜, 甘草之属不可; 欲实下焦, 非熟地, 附子, 吴茱萸, 肉桂之属不可。 脾肾强而食自入, 其理甚明, 其应如响, 余之活人于此者, 不胜纪矣。 如丹溪之用黄连, 及以火济火, 以滞益滞之说, 乃悉以实火为言, 特一曲之见耳。 局人意智, 绝人生机, 此其关系非小, 不得信以为然。
10.        久痢阳虚, 或因攻击, 寒凉太过, 致竭脾肾元神而滑脱不止者, 本源已败, 虽峻用温补诸药, 亦必不能奏效矣。 宜速灸百会, 气海, 天枢, 神阙等穴以回其阳, 庶或有可望生者。