（转帖）从徐文医生被严重砍伤所想到的--医生是弱势群体（张友平医生的BLOG）

励杏老人

医药分开能否破除“医生卖药”怪圈?2012-05-23 16:32 来源 新华网



    医生开大处方、患者"看病贵"问题暴露出"以药养医"问题，导致医患失信，甚至纠纷频发。目前"医药分开"被寄予厚望。北京将在三甲医院展开试点，取消药品加成、挂号费和诊疗费，建立医事服务费制度，通过一系列政策联动，阻击"看病贵"。

    医事服务费：卖药提成变服务收入

    "6岁小孩发烧，在北京一家三甲医院挂号验血120元，医生看了5分钟，给开了17盒药，药价850元。"在北京一家科技公司上班的蒋涛谈起带孩子看病的经历很激动，他甚至认为，"医生不是在看病，是卖药。"

    医生多卖药的动力在于"以药补医",这将要改变了。北京市已决定在北京友谊医院进行医药分开、法人治理运行机制、医保总额预付等改革试点。

    "以药补医"是上世纪50年代，国家为弥补医疗卫生事业经费不足制定的政策。即允许医院销售药品时，在进价基础上加价15%.随着时代发展，弊端逐渐显现。

    北京市医改办主任韩晓芳表示，目前医院卖药越多收入越高、医生开药越多获得提成越多。这种政策逐步演化成一种逐利机制，导致医生乱开大处方、滥用抗生素等问题，导致"看病贵",破坏医患关系。

    韩晓芳介绍，北京市决心从机制上彻底解决"以药补医"痼疾，掐断医院、医生卖药的利益链，在北京友谊医院取消目前的挂号费、诊疗费、15%的药品加成，药品实行进价销售。然后，通过建立医事服务费来弥补医院这些损失。

    医事服务费以2010年医院药品加成、挂号费和诊疗费收入为基础，按照总体平移的原则算出医事服务费总额，因此按静态测算医院总收入不会减少。这项改革将医院卖药的收益变为零，而只有服务好病人、多诊治病人才能获得更多的医事服务费。

    医事服务费按医师职级确定，纳入医保报销范围。韩晓芳介绍，医保定额支付每人次40元，北京市医保患者每人次个人支付标准为：普通门诊2元，副主任医师20元，主任医师40元，知名专家门诊60元。

    医院收入不减 患者负担减轻

    记者5月19日到北京友谊医院采访。一位主任医师表示，"挂号费不如停车费"的怪现象早已证明，医生的诊疗费、手术费偏低。这就意味着，即使专家诊治了一个疑难杂症患者，如果不使用药品和耗材，就难以取得收入。

    北京大学公共卫生学院教授周子君说，实际上，医事服务费就是在提高医生的劳务价格，因为以前医院的劳务价格太低，弥补不了成本，所以会多卖药增加收入。

    北京友谊医院院长刘建表示，医院内部调查显示，绝大部分医生不满"以药补医".医生有知识、有技术，却要靠卖药来养，毁坏形象，大家希望尽快撕掉这个标签。"药品收入等量平移至医事服务费。只要医院门诊量与过去持平，收取的医事服务费与过去的药品收入会基本相当。"

    北京市财政局副局长师淑英说，北京市将完善财政投入机制，对试点医院基本建设、大型设备购置等给予补助。还将建立考核奖励基金，将财政补助与试点医院的绩效考核结构挂钩，医院服务量越大、绩效考核越好，获得的补偿和奖励越多。

    政策联动 斩断医生与药品利益链

    有专家认为，取消药品加成只是切断了医院收入和药品销售的关系，医生多卖药、医药企业送"回扣"的链条并没有完全斩断，医生仍有多卖药的动力。对此韩晓芳解释，友谊医院试点医药分开绝不是单纯地取消药品加成，而是多措并举、政策联动。除了加大财政投入外，友谊医院还试点医保总额预付制。

    北京将在北京友谊医院、北京朝阳医院、北京同仁医院、北京积水潭医院4家三甲医院展开医保支付总额预付改革试点，以医院上一年度发生的实际费用为基础，适当考虑增长因素，确定下一年度医保定额管理指标，节余奖励，超过定额的费用医院和医保机构按比例负担，超过费用越多医院分担的比例越高。

    总额预付是否会导致医院推诿病人，年底医保基金额用完不收治病人？对此韩晓芳说，其实所谓总额预付既考虑医院过去的现实医保数目，也考虑增长的可能，超额的部分不是说不让病人治疗了，而是医院和医保机构各承担一部分。

    北京市人力社保局副局长孙彦表示，虽然医药分开改革令医保基金的支出会有所增加，但同时医药分开后，医生不再有开"大处方"的动力，医院的用药将会更趋于合理，有利于医保基金的结余。因此，医保基金增支，不能简单地视作增加了多少压力。

励杏老人

医院引第3方疏导医患纠纷 曾聘警察当副院长http://www.sina.com.cn  2012年05月24日02:29  新京报 微博
　　　　5月10日，武夷山市立医院。过去的医患纠纷中，曾有患者家属在医院设灵堂。新京报记者 孟祥超 摄

　　目前南平的经验正被借鉴。各地到南平取经，学习“调处”医患纠纷的经验。
　　福建南平的医患纠纷也一度有些“白热化”。患者家属与医院的矛盾甚至发展为群体冲突，震惊全国。为减少冲突事件，南平先后推出诸多举措，其中包括加强打击“医闹”，甚至聘警察出任医院副院长，后因舆论批评而“流产”。
　　打击的手段之外，以疏导沟通为主的第三方机构“医患纠纷处理中心”，在南平运行已近3年。“调处”被认为起到较好效果，有统计数据认为，冲突事件下降40%。
　　董汝池的遗体至今仍躺在殡仪馆里。对于这样的结果，刘志华觉得有些无奈。
　　董汝池是南平下辖武夷山市黄土村人。刘志华是武夷山市医患纠纷处理中心(下称武夷山调处中心)的调解员。
　　4月6日，61岁的董汝池突然倒地，在被送往医院的路上，没了呼吸。之前他因胸痛在家对面诊所输过液。
　　董家人认为诊所难逃干系。诊所一方则认为没有责任。双方僵持不下。这种情形下，当晚，武夷山市调处中心刘志华等几名调解员从几十公里外赶来。
　　因医患纠纷事故频发，南平一直在做缓解矛盾的尝试。调处中心已运行了近3年。
　　目前，南平或要进行新的尝试。今年5月4日，卫生部曾紧急通知，要求二级以上医院等重点医疗机构，协调公安机关派驻警务室，“严厉打击侵害医患双方权益的违法犯罪行为”。
　　5月22日，武夷山市立医院表示还未接到上级通知。
　　南平认为，调处中心的运转，相对起到了缓解医患纠纷的作用。有统计数据称“同期比较，纠纷发生数和赔偿额下降40%左右。”
　　“械斗”后的新举措
　　调处中心成立之前，南平发生了震惊全国的冲突事件，患者家属、村民近两百人围堵医院
　　4月6日，董汝池去世后，调解当晚在黄土村村委会办公楼进行。现场由调解员主持，董汝池家属和诊所双方代表，以及公安、卫生、司法、民政、综治办和村、镇干部，悉数到场。
　　谈判进行了几个小时，未果。次日凌晨，董家人撬开诊所的门，将尸体抬了进去，将诊所变成了灵堂。
　　初次调解不顺，双方火药味十足，“哭闹、叫骂、拍桌子”。调解员刘志华觉得，后面会愈发艰难。
　　在去年8月成为调解员之前，刘志华做过村支书，调解过一些村民矛盾。
　　他介绍，一般，医患纠纷发生后，医疗机构报到卫生局或政府办，然后调处中心会接到信息。
　　调处中心成立于2009年8月。那个时期，医患冲突事件不断发生。2009年全国发生了十多起重大医患事件。
　　在武汉江夏区疾控中心，一名护士被杀。北京市北大医院医生拒开假证明被砍5刀。河南省武陟县妇幼保健院院长被逼披麻戴孝。
　　那年南平发生的冲突事件，更是震惊全国。2009年6月21日，一患者在南平市第一医院手术后死亡，家属认为医院有责任，“扣押”了医生。随着矛盾升级，患者家属、村民约两百人围攻医院，从赤手空拳发展到械斗，双方多人受伤。
　　武夷山市立医院一名副书记回忆，那之前，已是纠纷不断。只2006年，市立医院就发生了三四起家属在医院摆设灵堂的事件。
　　仍是在武夷山，2007年7月，一孕妇在市妇幼保健医院产下一个死婴。转诊抢救中，又被迫切除了子宫。次日，家属在医院门诊大厅烧香、摆花圈、燃放鞭炮，医院被迫停业。
　　据南平市卫生局2009年《南平市近年医疗纠纷情况调研报告》，从2006到2008年，南平10个县、市、区的医疗机构共发生医疗纠纷554起，总赔付金额一千余万元。
　　2009年南平“6·21事件”后，当年7月，南平市发出《医患纠纷预防与处置暂行办法》(下称暂行办法)，要求各区县成立调处中心，隶属司法系统。
　　2009年8月3日，“南平市医患纠纷调解处理中心”成立。当月，武夷山调处中心也成立。中心是“武夷山市医患纠纷调解和处置领导小组”的下设单位，分管副市长担任“处置领导小组”组长。
　　南平市司法局副局长、南平市调处中心主任龚选民说，武夷山调处中心，是南平市调处中心的子项目。
　　该中心设主任一名，另有事业编制2名，人事关系在武夷山市司法局。
　　此外，调处中心还设立了100万的调处基金。其中70万元，由市里5家医院和14家乡镇卫生院支付，作为调解赔偿款。另由市财政提供30万，为一些家庭困难的患方提供人道主义救助。
　　警察副院长的尝试
　　警察朱闽乐受聘出任副院长，他在市立医院的办公桌还没支起，就被通知搁浅
　　在调处中心之前，武夷山还尝试过其他举措。
　　2007年4月，武夷山推出“平安医院”行动。当年4月10日，14名民警收到了聘书，出任14家医院的综治副院长。
　　“副院长”们被赋予的使命是，抓好医院治安安全基础工作，应对突发事件，指导医院做好治安保卫工作。
　　城关派出所教导员朱闽乐是当时的“副院长”之一，他认为，副院长职务能落实责任到警员个人，能积累处理医患纠纷的经验。
　　武夷山市立医院一名负责人称当时是欢迎“警察副院长”的。他认为医患矛盾是多种原因造成，但只有医院一家顶在最前面，警察有时要几十分钟才到。有了副院长，还能帮医院“做起内保”。
　　不过，警察做副院长的尝试，在武夷山并未真正推行。
　　媒体报道此事后，此举被公众质疑。有批评者指出这是公权力滥用，警察成为医院“保安”、“家丁”。
　　聘书下发一个月后，朱闽乐还没有在市立医院支起办公桌，就被领导通知计划搁置。
　　武夷山市综治办主任蔡柳顺至今认为，新鲜事物应有一个实践的机会。
　　到后来，2010年，沈阳市也曾聘请27名警察担任27家医院的副院长，不过，不久也悄然搁浅。
　　并行“关几个小时”
　　与调解处理并行的，还有警方的打击。一名医院负责人认为，“关几个小时，再放出来就好多了”
　　2009年后，与调处中心并行的，还有公安机关大力整治。
　　南平“6·21”事件发生当月，南平市公安局发出《全市公安机关开展维护正常医疗秩序治安专项整治实施方案》，要求侦破一批医闹案件，“打击现行违法犯罪活动的嚣张气焰”，整治一批医闹重点地区和单位，“有效维护其正常医疗秩序”。
　　武夷山市立医院的一名负责人认为，这是武夷山市医患纠纷的转折点。警方在几例“医闹”事件中抓过人，“关几个小时，再放出来就好多了”。
　　公安打击医闹的举措，被认为收到好的效果。“现在就算闹，当天都能解决，不像原先闹好几天。”武夷山市立医院副院长林文如说。
　　武夷山市公安局宣传科长杨德宝不认为是“抓人”，他称是控制家属情绪。他说是在劝说、警告、下告知书无果后，警方才强制将家属带离现场，带到别处冷静一下。
　　杨德宝说，警方打击还另有原因：医闹现象蔓延到了其他领域。个别交通事故里，死者家属曾不止围堵市政府，还有人上街堵路。
　　南平市卫生经济学会副会长、南平第一医院副院长吴剑，今年4月，曾发表《南平市医患纠纷调处模式探讨》。他在文中称，南平市打击医闹后，“医疗秩序明显好转，在医院停尸、摆花圈、设灵堂、拉横幅等不文明行为明显减少”。
　　据武夷山市综治办主任蔡柳顺介绍，除了调处中心、警方打击，武夷山市还推行过医疗责任保险的举措。发生纠纷后，分清责任，由保险公司负责理赔。
　　今年5月8日，卫生部新闻发言人邓海华在例行发布会上称，全国已有30个省(区、市)启动了医疗责任保险工作，覆盖238个地、市、州和90个省(市)直管区县，参加医疗责任险的医疗机构数达10113家。
　　不过投保的方法，在武夷山没有起到很大作用。蔡柳顺说，很多家属并不愿做医疗事故鉴定，认为找医院更直接。而医疗事故鉴定，是保险公司理赔的关键依据。　　调处的天平
　　武夷山市调处中心原主任郑方群说，调解时他会稍稍倾向死者一方，毕竟“死者为大”，且患方相对医院处于弱势
　　武夷山市立医院一负责人说，几年来纠纷处理有改观。不过，一般还是患者先闹，再进行调解。
　　他称在有些纠纷处理中，市领导也经常出面调解，有时武夷山的纠纷还会转到南平调处中心。从社会稳定角度出发，有时医院不该出的钱也出了。
　　武夷山市立医院副院长林文如也称，在一些纠纷的处理中，即便最后医院被认定没责任，也不得不拿出几万元作为补偿。他说，现在，除了通过调处解决与患方矛盾，医院有时也会动用人情关系，做家属工作。
　　按照《暂行办法》，要求赔付1万元以下的纠纷，由医患双方自行协调。万元以上的疑难复杂或重、特大医患纠纷，必须通过调处中心。要求赔付10万元以上的，必须做医疗事故鉴定。
　　武夷山市综治办主任蔡柳顺介绍，但“有些人就要10万，不做鉴定”，也增加了调处的复杂性。
　　患者家属吴仁福认为，无法跟医院平等对话，是家属“闹”的原因之一。
　　去年4月，吴仁福3岁的儿子因发烧到武夷山市立医院就诊，输液期间突然死亡。“院长、主治医生都不出面，没人告诉我孩子是怎么死的。”第二天，吴仁福在医院设了灵堂。
　　“他们说美国这么发达，都有20%误差。尸检也有20%误差。专家鉴定有20%误差。加起来60%。我儿子不是白死了？”吴仁福说，还有人告诉他，“肯定是你孩子有病才往医院送”，让他认清家长责任。
　　据吴家人讲，设灵堂当天，上百防暴警察抓了十余名亲属，有的亲属受了伤。
　　“等了一个月，他们还想拖。我们被拖垮了，死的心都有。”吴仁福说，他后来找到了一个到武夷山的省检查组“喊冤”。市领导当天就答应解决。第二天鉴定出来，认为家属占主要责任，医院次要责任。他得到赔偿20余万元。
　　武夷山市司法局原局长郑方群，是武夷山调处中心成立后第一位主任，今年1月退休。他认为，类似发生在医院的死亡事件，面对家人突然离世，家属有发泄情绪，属于正常现象。
　　在调解的天平上，郑方群说他稍稍倾向于死者一方，毕竟“死者为大”，并且患方相对医院处于弱势。
　　郑方群粗略计算，武夷山这几年调解的医患案例，做了医疗事故鉴定的15起案子中，医院负有责任(主要或次要责任)的纠纷占到一半以上。
　　纠纷“呈下降趋势”
　　南平市卫生经济学会副会长吴剑认为，南平的医闹现象得到有效遏制
　　董汝池的案子，调解一直不顺利。
　　因双方就责任认定、赔偿问题分歧过大，调解不顺，最终政府力量强力介入。4月7日董家人将遗体放入诊所后，4月10日，警察将尸体强行运到了殡仪馆。
　　5月初，董汝池家人申请了法律援助，准备起诉诊所。
　　调处中心这个第三方机构，被当地政府寄予厚望，并被认为起到了效果。
　　据介绍，通常，调解成员有几十人的队伍，包括医生、律师，政协委员和人大代表。需要哪个出面，再由调处中心调配。
　　吴剑认为，随着患者维权意识的增强，医患纠纷本身并没有减少，但南平“医闹”现象得到了有效的遏制。
　　根据吴剑论文中的数据，至去年年底，南平调处中心接待咨询1638人次，不需要受理就达到化解矛盾效果的有198件，受理医患纠纷案件302件，调解277件。“与同期比较，纠纷发生数和赔偿额下降40%左右。”
　　今年5月8日，卫生部新闻发言人邓海华在例行发布会上称，据不完全统计，截至2011年底，全国已成立医疗纠纷人民调解专门组织1358家。医疗纠纷人民调解网络地市级以上全覆盖，县级覆盖面达到73.8%。
　　南平的调处已成为“典型”。南平市医患调处中心主任龚选民曾赴多地讲课，并频繁亮相媒体。
　　5月15日，龚选民说，南平已经接待了包括司法部、卫生部及多个省市，将近300人的考察队伍。某市卫生局及6家大医院的院长、书记曾组团前来取经，他们还接待了来自台湾高雄的20人考察团。
　　他认为，他们把医患问题预防做得很好。一个例子是，每逢重大节假日，调处人员都会到医院，与可能发生纠纷的病患及家属谈心，宣传政策。
　　龚选民很期待有卫生部门的政策研究者能和他坐下来“论道”。他认为，处理医患纠纷，很多是“上面的问题”得不到有效解决。
　　龚选民说，根据卫生部统计，目前全国医患案件仍处于上升趋势。不过，南平处于明显下降趋势。

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马英九：不会牺牲医护人员成就健保2012-05-28 11:11 来源 华夏经纬网



    据台湾媒体报道，血汗医院逼得医师出走、护理人员上街抗议，但台湾地区健保制度被誉为全世界三大最杰出健保制度，引爆许多医护人员劳动条件问题。马英九27日出席台湾医学会活动强调，当局绝不会牺牲医护人员创造亮丽健保，台“卫生署”正研拟将医师纳入“劳基法”保障。

    据报道，台湾医学会春季学术演讲会昨天在成大医学院举行，应邀出席的马英九表示，两个月前，美国CNN电视报道全世界三大最杰出健保制度，包括英国、瑞士及台湾地区，台湾地区健保涵盖率高达99.4%，创下世界纪录。

    但美国与台湾地区医师的待遇相差八倍到九倍，马英九表示，台湾地区与欧美医疗人员的待遇差距、超时工作等问题都需要面对，当局绝对不会牺牲医护人员来创造亮丽的健保。

    马英九还表示，“卫生署”已成立项目小组，研拟医师可否受到“劳基法”保障。虽然可能无法百分之百做到“朝九晚五”，但应正视工时、伤害赔偿、休假及保险条件。“卫生署”初步规划以定型化契约方式规范，并纳入医院评鉴，加强保障医师的劳动权益。

励杏老人

取消以药养医遇钱关：穷县没钱富县不肯出钱2012-05-28 10:57 来源 21世纪经济网



    导读：药品零差价后相应的补偿环节，成为改革成败的关键。“现在问题是，穷县没有钱补偿，富县又不肯出钱。”苏州市医改办的一位人士如此概括改革面临的可持续困境。

    进入5月，旨在取消“以药养医”的公立医院改革试点陆续启动，但成败尚未明朗。

    5月22日，重庆市宣布已初步确定江北等9个区县为县级公立医院综合改革试点，试点医院必须取消药品加价。

    这是最新的进展。此前，4月18日，国务院办公厅印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排，提出今年要选择在300个左右县（市）开展县级医院综合改革试点，取消药品加成政策。

    之后一个多月，改革迅速“蔓延”。5月7日，广东提出今年将选取25个县市开展破除“以药养医”试点。5月9日，深圳出台公立医院医药分开改革实施方案，提出2012年底以前全市公立医院将全面取消药品加成。5月11日，上海市宣布下半年将在新建的4家三甲医院进行取消“以药养医”试点。5月18日，北京市公立医院改革正式启动，试点医院将取消挂号费、诊疗费和药品销售加成的费用。浙江省预计今年6月做到29个试点县全面推开，“年内改革所有的县级公立医院”。

    而更早之前，根据卫生部的说法，截至2011年底，全国已共有陕西、湖北、江苏、河南等18个省份正式启动县级医院综合改革试点，试点医院共计561家。

    然而“形势大好”之下，改革的难度亦以突显。

    比如，据了解，去年7月就宣布在14家县级公立医院取消15%药品加价的江苏省，在将近一年后，事实上试点迄今尚未启动。“现在还在调研、测算、制订方案的阶段，试点至迟将在下半年全面推开。”江苏医疗系统参与试点的一位人士向记者表示。

    药品零差价后相应的补偿环节，成为改革成败的关键。“现在问题是，穷县没有钱补偿，富县又不肯出钱。”苏州市医改办的一位人士如此概括改革面临的可持续困境。

    苏北：穷县无力补偿

    在新一轮医改中，江苏样本扮演着不寻常的角色。江苏省以其苏南、苏中、苏北的区域差异，被认为是全国东、中、西部发展差异的缩微版，因而其分片试点具有全国参照意义。

    这一次，江苏省又早于全国，于2011年7月底即宣布启动取消“以药养医”试点，当时确定了14家试点医院，其中苏南7家，苏中3家，苏北4家，后来又增补了地处苏南的常熟市第二人民医院。但在药品零差价销售方面，这15家试点医院目前还停留在做测算或制订方案阶段，迄今无一破题。地处苏北的徐州市雎宁县某县级公立医院是15家试点之一。据该院的一位院长介绍，2011年该医院的业务收入为2.4亿元，其中药品销售收入约1.2亿元，占比为48%。如果按15%的加成率测算，则取消药品加成后，医院收入将减少1500多万元，需要相应的补偿。

    据江苏省县级公立医院新医改方案，公立医院不再“以药养医”后，其药品出售收入的损失，将通过三个途径来补偿：增设药事服务费；提高医疗服务收费；增加政府财政补助。县级公立医院改革原则上由同级财政补偿。

    “而实际上，药品采购环节的加成率远远不止15%,如果据实补偿，那么就要补偿两三千万，这相当于实施基本药物制度之后，雎宁县财政对全县所有镇级医院投入总和的两倍。”这位院长告诉记者。

    公开资料显示，雎宁是苏北的农业大县，农民人均纯收入尚不到1万元，财政收入在全省49个县（市）中排名40位开外，其地方一般预算收入只有20多亿元。在这种情况下，“县政府一直在不断加大对卫生事业投入，按全口径统计2011年达1个多亿，其中实施基本药物制度后，县财政对基层的补偿就达到4333万元”。雎宁县卫生局的一位人士告诉记者。

    尽管如此，从数据上看，雎宁的公共卫生保障仍落后于全国平均水平。官方数据显示，2011年雎宁县GDP为250亿元以上，以上述人士称当年医疗卫生支出1亿多元计，则占GDP总额不到1%,远低于1.35%的全国平均水平。

    “这里是穷县，县里很难拿出更多的钱了。”雎宁医卫系统的一位人士认为，苏北不比苏南，苏北的县级公立医院要搞药品零差价，除非省级财政加大转移支付。

    苏南：“富县出钱也不易”

    雎宁的情况在经济欠发达地区具有一定代表性。而在富裕的苏南地区，问题则表现为另一方面。

    南京市江宁区某县级医院是15家试点医院之一。据该院的一份内刊资料测算，2011年该院业务收入4.49亿元，其中药品销售收入2.6亿元，若按15%的加成率测算，则取消药品加成后，需要补偿的药品加成收入近3400万元。

    但是，对于如何补偿，政府方面的补偿方案却迟迟难以出台。

    “这项改革仍在试点阶段，而且只是部分试点，将来还有可能新增试点，所以补偿的项目和数额都不固定，因而无法列入正式的财政预算，这是造成补偿困难的原因之一。”一位医改办人士告诉记者，公立医院规模越大财务越不透明，相关数据都需要从头测算。一些医院为了多要补偿，也不愿意公开自己的真实账目。

    这种情况下，双方的博弈便变得微妙。“一提到要补偿，财政就会跟我们算账，补偿依据是什么，标准多少”，该医改办人士表示。

    在发达地区，零差价补偿除了面临技术上的困难，也还有着更深层的因素。

    “财政不是没钱投入，比如对这家医院（指上述江宁区某县级医院）的新业务大楼，财政就拨了5亿多元，帮助他们提升硬件设施，争创三级医院。”南京当地卫生系统的一位人士对记者说。“财政当然希望把钱花在看得见的地方。”

    “苏南反映出来的是个普遍问题。”江苏省某地级市的一位医改办主任评价说，东部发达地区的县级医院，平均规模达六七百张床位，业务收入4.5亿，按药占比45%计算（2011年江苏省三级医院平均药占比43.6%,一般规律县级医院更高），一家医院就要补偿2600多万，10家就要两三亿，即便是富裕地区，要从财政掏这么多钱出来也不是那么容易。

    浙江：“以费养医”实验

    江苏试点受阻于“补偿难”而迟迟难启动的同时，比江苏动作更早，因实行“全民免费医疗”、“财政兜底”的陕西神木、子长两县，也遇到了困扰。

    4月10日，卫生部在杭州召开全国县级公立医院改革试点工作交流会。据一位接近会议的医改办人士透露，会上反映，在“免费医疗”口号下，神木本地人去北京等大城市就医越来越多，尽管有私人老板的赞助款，医保基金报销的压力仍然非常大，县财政负担日益沉重。“与会者普遍的看法是，陕西模式难以为继。”

    在此背景下，浙江省以多样化补偿化解财政补偿压力的试验受到关注。

    据浙江省卫生厅的人士介绍，浙江对县级医院的补偿分三大块：财政补一部分，医保补一部分，同时调整医疗服务价格，六大项目综合上调幅度为90%。

    浙江省新出台的医疗服务价格政策中，把挂号费、诊查费、药事服务费合并为普通门诊诊查费，标准统一为每人次10元，急诊诊查费每人次12元；护理费、治疗费、手术费等均在现行基础上有所上调，比例从15%—30%不等。

    “这次调整历经半年的测算”，浙江省医改办的人士称，浙江强调“总量平衡”原则，即医疗服务价格调整总量不超过药品差价总量。这次普通病房的床位费，B超、CT、X光拍片等检查费和各种化验费就暂未作调整。

    以首批试点的乐清为例，全市有公立医院6家，2010年医药总收入5.7亿元，其中医疗收入2.8亿元，药品收入2.9亿元，药品综合加成率为17.63%,药品加成收入为5708万元。2011年9月按省里政策调整医疗服务价格后，全市医院增加医疗收入4775万元。

    这笔费用由医保支付。医保的作用还包括控制医疗费用过快上涨。浙江省卫生厅的人士介绍说，浙江虽然没有试点总额预付，但医保普遍对医院有总额控制，可以有效防止药品零差价之后医生开大检查。

    据这位人士介绍，浙江省的试点从2011年9月正式启动，统计显示试点医院的门诊及住院医疗服务费用收入分别增加44.48%和12.35%,医务人员技术和劳动价值得到一定程度体现。

    不过，“以费养医”加医保和财政补贴，是否就能破解“以药养医”，前景尚未明朗。

    “现在医疗服务收费还远不到成本价，如果提高到那个水平，医药费用就会按下葫芦浮起瓢，甚至可能出现‘两头翘’，没人敢做。”江苏省医学会理事、南京医科大学一附院心内科专家黄峻认为。

    浙江省医改办的人士也证实，浙江这次大幅提高收费后，仍然没有完全实现医疗服务按成本计价，所以补偿方案仍然留下一定缺口。比如乐清市的6家县级医院医疗服务调价增收的部分比药品加成收入还少933万元。

    “考虑到公众的心理预期及医保的承受力，医疗服务价格不可能快步上调。缺口大补偿少的矛盾仍然存在。”这位人士表示。

    而参与改革方案设计的一位浙江省发改委人士认为，三级医院才是药品销售的主战场，所占市场份额约为70%。上述补偿办法如果上推到三级医院，即便是较富裕的浙江省财政也未必负担得起，欠发达地区更是无力效仿。

    “如果政府财政拿不出足够的钱来养医，那就应该转变体制，鼓励社会资本更多进入医疗领域，缓解医疗资源供给短缺的瓶颈，满足公众的医疗需求。”黄峻的观点代表了一部分“市场派”医改专家的看法。

励杏老人

廖新波：医患失信中的政策影响2012-05-29 11:44 来源 廖新波



    广东在历次改革中得地理、人文之优势，在某些方面走在全国的先列。近年来CEPA的先行先试，是广东在服务业和医疗领域与香港的交流更加密切。放宽了香港、澳门医生到广东独资办医院的条件。虽然目前广东已经有17家港资申请办诊所、门诊和医院，10家已经开业，但是规模上没有明显的突破。原因很多。除了公立医院占领和垄断了大部分市场份额之外，关键的是由于政策的伦理道德偏差的影响，医生和患者的医疗行为与国际上存在极大的差异。

    缘于我是分管外事与港澳工作，为落实CEPA的各项工作经常出入粤港两地，除了了解香港的医疗制度之外，更多是进行政策宣讲，为加强两地更密切的合作关系做一些实际的工作，因此香港医疗界各阶层的人员与我都非常密切的联系，同时也反映出大陆的医院与医生医疗行为、患者的就诊观念对他们办医的一种担忧。最近，有一位香港专注社区医疗服务的医生给我发了一份感想，大家可以从中读出目前我们医改如果要回归医疗的本质还面临着巨大压力与距离。

    刚刚有一位二十岁的内地女学生前来求医，主要征状是流鼻水和喉痛，我的诊断是由一般上呼吸道病毒引起的“伤风”。我照惯例在处方之前，先探讨一下在病人心里面，究竟期望我今天能怎样治疗她；不出我所料，又是这个答案：“医生，我看我应该是‘上火’了，我想调理一下身体；我还想快一点痊愈，可不可以替我‘吊针’呢？”

    从最普通的伤风感冒，我看到两地市民对诊症期望以至整个医疗文化的差异。我相信大部份因伤风而求诊的香港人，也不会期望医生要安排他入院“吊盐水”的；相反，这个冶疗方式在内地就较为常见，难怪女学生今早有这个期望。上星期，小区医护联盟邀请我到惠州教学，对象是当地新毕业的年青全科医生。我经验尚浅，教学愧不敢当，于是我把本来用作单向式“讲书”的两小时，设计成“模拟诊症”形式，即我预先准备好七个截然不同且各具教学意义的模拟个案，由我来饰演病人，再选出七位观众分别担起医生的角色。起初他们都很不习惯这种互动的学习模式，但毕竟是充满潮气的年青人，很快他们已经很热烈地接受挑战，争取饰演医生的机会，其它台下观众还涌跃地成为智囊团呢！通过“模拟诊症”，我能够直接跟内地的前线医生对话，了解当面对同一个征状时，他们的思维模式跟我有甚么分别，适当时把我的临床经验与他们分享，的确是一次很难忘的经历。

    课后我与分别来自香港与内地的医学前辈闲谈，才了解到内地的医改困难重重“以药补医”政策缘起于五十年代，由于医护工资一直低微，因此医疗机构依赖药物收入作为重要补偿渠道，造成过份处方、过份检查。除了增重了市民看病就医的经济负担，滥用抗生素亦引发抗药性问题，而过份检查导至的大量“假阳性”报告则造成市民无辜的担忧；这种情况不免扭曲了医护人员在一般市民心目中的形象，甚至有网民以「战争」来形容医患关系！

    作为一位家庭医生，良好的医患关系，是我在整个诊症过程中最重要的一环，是我们家庭医学专科培训的重点之一；倘若医生与病人之间丧失了互信，无论在微观的个人健康层面上，还是在宏观的公共医疗成效层面上，也是损失惨重的。很高兴得悉国家卫生部打算全面取消“以药补医”这项逾五十年的政策，不过改革长路漫漫，实际困难重重，要改善医患关系绝非一朝一夕就能达到的。寄望香港和内地的医护同业不要气馁；尽管我们的病人来自不同地域、不同阶层，也自然拥有着文化上的差异，但只要我们抱着敬业、乐业的精神，一点一滴的工作积少成多，病人是会感受得到的。

    最近，在网上与网友们就“任督两脉”的是否可以打通进行了激烈的讨论。在讨论当中说到中医生与西医生的价值的时候，我提醒大家，首先不要争论谁能“创收”，要注意的是，现在看病，不管是看大医院还是看小医院，不管是看中医院还是看西医院，都是病人选择的。也不管中医院还是西医院，都在利用可以赚钱的手段维持这医院的发展，假如中医院不利用意义的手段赚钱，可以生存吗？反观西医院呢？您知道为什么吗？这是所有医院不可逃避的一种政策陷阱：医生的劳动价值不是通过他们的能力来体现的！而是通过过度医疗的行为来体现的！我们还真的不要认为我们很行！回去看看你创造了什么价值？如果，中医生与西医生都是通过诊金体现价值的，我不认为中医生就比西医生穷！医改当前，作为医生可不要认为与己无关！你也许会说：“你是干什么来着”。我能做什么呢？我不能左右政策，我所在的位置既要考虑到医院的生存，也要考虑到民众的利益，更要扭转不合理的医疗环境而呼吁，也只能呼吁。

    医患失信中政策影响因素远远不在此，我们应该好好检讨，不要再执迷不悟了！

励杏老人

廖新波鼓励医患换位思考2012-05-30 11:09 来源 廖新波的博客



    在去深圳的高铁上发布   #新颖访谈#，新鲜出炉！为一次满足粉丝们多个愿望，即日起推出自微博专栏--“新颖访谈”，由本人 @医生哥波子，及“电”女郎 @刘颖婷 联袂“主持”，不定期微博推出，关注医疗热点、加强互动！欢迎各位 @ 我们点题！首期话题：医患关系缘何交恶？ 这是什么回事呢？ “电”女郎 @刘颖婷如是说：在一次采访，一次微博交流中意外诞生。那天，廖厅在微博“投诉”我，“说了那么多，怎么只播了那么少？”虽是玩笑，她却当了真，凭着记忆把采访的20分钟访谈整理成文字稿！心想这力也甭白出啊！干脆开个微博专栏吧！#新颖访谈#，就这么成了！

    【给医患关系开处方：鼓励市民换位思考】

    刘：我们《新闻最前线》与新快报联合推出的“医患呼唤体验”，您之前有在微博关注，怎样评价这个活动？

    廖：其实我很欣赏媒体最近组织的体验话题，其实就是角色呼唤，站在对方立场考虑问题。市民体验医生的角色，会知道，原来医生可能一个早上都不能去洗手间，因为后面还有很多病人，希望能够快点看完这一个，让后面的患者不用等候太久，所以医生问诊的时候希望快点再快点。有时候市民问医生问题，不是医生不想回答，只是回答了一个问题，又要继续接着解释另一个问题，就要花更多的时间。通过这个活动，市民可以理解、体谅医生。

    【缓解医患关系紧张，需加大政府投入】

    刘：您认为，目前医患紧张的原因有哪些？

    廖：首先是体制的问题，目前政府对医院的投入很少，或者说倾向于投入大医院。政府的投入远远不足于支撑医院的正常运作，医院的正常运作包括病房更新、设备购买、医生奖金、人员培训等等。政府把医院当做企业来运作，医院开支不够，就要靠医生开处方，从患者身上把钱收回来。

    【缓解医患关系紧张，@医生哥波子开出三大处方】

    刘：你认为应该如何改善医患关系呢？

    廖：

    1，合理分流病人：市民到医院排队看病的时候，五分钟、十分钟，市民觉得可以接受，但是一旦超过十五分钟，市民就会等得不耐烦了。现在很多市民喜欢去大医院看病，其实现在社区医院的医生水平都很不错。建议市民按级、病情的类型决定去什么级别的医院，当病情治疗到某个阶段，可以转去社区医院、小医院，不要都挤在大医院。

   2，加强基层社区医院建设：很多社区医院的医生会觉得，我的同学在大医院收入那么高，而自己的收入那么少，所以社区医院很难留住医生。建议通过激励机制，增加社区医院医生的收入，让社区医院的医生愿意留下来，为社区居民服务。

    3，建立完善的医疗保健体系，严厉打击医闹，而且是有组织的、恶性的医闹。一般来说，感冒是绝对不会死人的，但是如果有些病人有基础病，例如心肌炎，起初医生没注意到，这个时候感冒就有可能会引发死亡。有些家属对这些医学知识不理解，以为闹一闹，可以从医院获得一些赔偿，这是不理性的，应当通过法律途径去解决。

    【深度：药费虚高 看病难！】

    刘：为什么现在看病那么贵？尤其是白血病，地贫等重大疾病！这个也是医院关系紧张的一个原因

    廖：这个不是医生的问题，而是药的问题，还有血的问题，血找不到。一个是药价贵，一个是药难找。重大疾病看病难，谁去解决这个问题。不是患者也不是慈善机构，但是，政府背的起嘛？

    药费虚高，我认为是国家发改委定价问题。其实，药品出厂价格加上成本，以这个价格卖出，这才真正叫公益性！很显然目前不是，因为医院还有自己本身必要的开支。

    解决办法，应该确定一个机制，不要把医院推向市场之后，又把市场的弊病，让医院来背上。

    刘：为何一颗药，进医院之后卖得那么贵？

    廖：是不是医院赚了？不是。不管什么药，取消以药养医之前，允许加10％的费用。比如100元的价格，可以定为115元卖出。如果卖100元，医院没有赚还亏本。为何一颗药最后卖得那么贵？这取决于定价系统，毫无疑问，是发改委、物价局。是医院推翻不了的。还有一关是招标，招标回来的药，医院只有用的权利，没有还价的权利。价格定了，你不买？医院也没办法。希望大家了解这个途径，从招标到医院的这个流程

    为何那么贵，看看一颗药的流通渠道！

    刘：像我们之前报道过的刘碧心，动辄六七十万医药费，难道医院没有办法再降价嘛？

    廖：药都那么贵了，怎么可能降价呢？你采访医药公司也好，病人也好，甚至医院的药配也好，一颗药多少钱，你就知道了。有些要还不是说贵，而是没有，很多药贵，你也要买！对于重病的患者，你说你同情嘛，我同情，但没办法，因此我只能同情。

励杏老人

医学人才付出与回报成正比么？2012-05-30 10:13 来源 南方都市报



    近日，教育部网站公布了《教育部卫生部关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》，提出包括实施“卓越医生教育培养计划”在内的一系列措施。据悉，此次改革的目标是，优化临床医学人才培养结构，建立医学人才培养规模和结构与医药卫生事业发展需求有效衔接的调控机制：加强医学生职业道德教育，加强全科医学教育，加强临床实践教学能力建设，提高人才培养水平等。南方医科大学校长助理、教务处长文民刚说，南方医科大学已着手准备申请卓越医生教育计划试点，从去年开始南方医科大学招收了卓越创新班，打破传统医学生培养模式进行教学改革。

    “十二五”期间不增设临床医学专业点

    此次临床医学教育综合改革意见提出，调控临床医学专业招生规模，相对稳定临床医学专业招生总体规模，“十二五”期间，原则上不增设医学院校，不增设临床医学专业点。根据国家和地方卫生服务需求及医学教育资源状况，确定临床医学专业点的招生数量，对临床医学专业招生规模过大的省市区、高校缩减招生数量。

    解读：文民刚表示，调控临床专业招生，并不是说临床医学专业学生过多，实际上我国每千人中医生数量低于发达国家水平，“目前有这样一个问题，临床医学学生在区域上不平衡，有的省份很多，有的少。在院校招生上也不平衡，有的院校甚至招生一两千人。临床医学是个实践的学科，如果人数过多的话，教育质量不容易保障。同时，人均教育资源不够。另外，毕业生都希望去大城市大医院，实际上社区医生还是很缺的”。

    “5+3”临床医学教育体制确立

    改革意见提出，逐步建立以“5+3”（五年医学院校教育加上三年住院医师规范化培训）为主体的院校教育、毕业后教育和继续教育有效衔接的临床医学人才培养体系，培养一大批高水平医师。适应国家医学创新和国际竞争对高水平医学人才的要求，深化长学制临床医学教育改革，培养少而精、国际化的医学拔尖创新人才；适应农村基本医疗卫生服务需求，按需办好三年制临床医学教育，培养农村实用型助理全科医生。

    解读：文民刚说，“5+3”是一种临床医学教育体制。近年来，有部分医学院校已经开始使用这种模式。这次教育部发布文件，标志着确定了这样的体制。“目前，临床医学教育存在的问题有，第一个是共性的问题，国家的投入不足，经费不足。第二，教学的问题。传统医学教育主流的培养模式是三段式教学，普通课程、医学基础、临床。三段直接界限比较明显，且学生临床晚。这次改革意见是要求早临床多临床。”

    临床医学专业硕士培养与规范培训结合

    此次改革，教育部卫生部提出实施“卓越医生教育培养计划”。具体内容包括，以强化医学生职业道德和临床实践能力为核心，深化五年制临床医学专业教育教学改革。建立临床医学硕士专业学位研究生培养与住院医师规范化培训有效衔接的制度。着力推动研究生招生和住院医师招录相结合，研究生培养与住院医师规范化培训相结合，专业学位授予标准与临床医师准入标准有机衔接，硕士研究生毕业证书、硕士专业学位证书授予与执业医师资格证书、住院医师规范化培训合格证书颁发有机结合的临床医学硕士专业学位研究生教育改革，强化临床实践能力培养培训，为培养大批高水平、高素质临床医师打下坚实的基础。

    解读：文民刚认为，这正是考虑到了五年制临床医学专业学生毕业后，还要进行三年的住院医师规范培训，教育部提出新的政策，把规范培训与临床医学专业硕士培养结合起来，就是说三年后可以拿到两个证书，医师和专业硕士毕业证。实际上也是鼓励学生按照这个模式去学习，未来会有越来越多的学生走这条路。

励杏老人

公立医院九成收入靠自营

2012-05-30 09:25 来源 京华时报

中国社会科学院劳动保障研究中心主任王延中昨天透露，大部分公立医院因财政投入不足，90%的收入来源于医院本身的业务收入。昨天，卫生部、中国社会科学院等有关专家做客中新网，解答医改热点问题。
中国社会科学院劳动保障研究中心主任王延中在访谈中指出，公立医院应该以公益性为根本，但事实上大部分公立医院因为财政投入不足，收入的90%是来源于自己的业务收入，包括检查、手术、原材料的消耗加价和药品的加价，既加重了医务人员的负担，还消耗了更多的药品。

励杏老人

让医生成为“阳光职业” 靠卖药吃饭是社会的悲哀2012-05-31 09:41 来源 人民网



    ●医生如果不靠技术吃饭，而是靠卖药吃饭，那不仅是医生的悲哀，也是社会的悲哀

    近日，北京市公布公立医院改革试点方案。北京友谊医院将取消目前5元、7元、9元、14元的挂号费和诊疗费，设立医事服务费。医事服务费按医师职级确定，标准分别是：普通门诊42元、副主任医师60元、主任医师80元、知名专家门诊100元。医事服务费纳入医保报销范围，医保定额支付每人次40元，医保患者每人次个人支付标准分别是：普通门诊2元、副主任医师20元、主任医师40元、知名专家门诊60元。此举令很多医生备受鼓舞。

    众所周知，医生是一个晚熟的职业。培养一名合格的医生，至少需要十几年的周期。在国外，虽然学医的成本很高，但学成之后的回报同样很高。因此，白大褂的职业魅力从未减退。尽管学医之路充满艰辛，仍有大批优秀学子愿意为之献身。

    然而，我国医生的职业自豪感却越来越少。由于医疗服务价格严重扭曲，医生自嘲为“廉价劳动力”。以挂号费为例，北京协和医院一名主任医师的普通号是14元，而门外的停车费却是每小时15元。以手术费为例，全盆底脱垂是妇科的高难度手术，至少需要7名医护人员干6个小时，但手术费不到400元。类似的不合理定价，比比皆是。这说明，我国的医疗服务价格已经严重背离了价值规律，而这也正是医生抱怨最多、最不满意的地方。

    据丁香园网站的一项调查显示：大多数中国医生对自身薪酬与待遇不满意。医生是一个高技术、高风险、高责任的职业，理应享有较高的收入和社会地位。在西方国家，医生的收入普遍高于教师和公务员。但是，我国的医疗定价很不合理。一方面，技术劳务价格远远低于市场价值；另一方面，药品价格远远高于实际成本。医生收入主要反映的不是人力资本价值，而是药品、耗材、大型检查的价值。很多医生把“灰色收入”视为“合理补偿”，由此催生出大处方、滥检查等一系列问题。在扭曲的价格政策下，医生由“阳光职业”变成了“灰色职业”。

    我国很多医疗服务价格长期偏低，严重背离了价值规律，难以激发医生靠技术吃饭的积极性。尽管社会各界大声疾呼，有关部门却始终岿然不动。其主要原因在于，我国医药费用快速增长，老百姓普遍反映看病贵。有关部门担心，如果医疗服务价格大幅提升，而药品价格依然降不下来，就有可能变成“两头翘”，引发社会不稳定。所以，很多地方政府虽已多次酝酿提价方案，但迟迟未敢出台。

    眼下，医改已经进入“深水区”，显然不能再“摸着石头过河”了。只有大胆破除体制机制障碍，才能“柳暗花明又一村”。医改遇到的一大障碍就是医疗价格改革，这道坎绕不开、躲不过。如果因为害怕“微词”而选择回避，那就很可能使医改的航船停滞不前。

    在医改的一盘棋中，医疗价格改革是一个“敏感棋子”，也是一个“核心棋子”。价格改革到位，可能满盘皆活；价格改革滞后，可能陷入僵局。因为医疗价格是医生劳动价值的体现，与调动医生的积极性密切相关。建立合理的医疗价格体系，既是对市场经济规律的尊重，也是对医生劳动价值的尊重。

    医生是医改的主力军，也是决定医改成败的关键因素。医生如果不靠技术吃饭，而是靠卖药吃饭，那不仅是医生的悲哀，也是社会的悲哀。因此，惟有从改革不合理的医疗价格体系入手，才能让医生回归“阳光职业”。

励杏老人

专家呼吁政府出资保障医生工资2012-05-31 09:49 来源 中国新闻网



    中国社会科学院劳动保障研究中心主任、教授王延中提议，“医药分离”之后，政府应出资保障医务人员的工资，使其得到有尊严的收入保障。“这样，药品的加成问题也会解决。”

    近日，卫生部官员及相关专家就当前医改热点，及医患关系等话题进行解读，并与网友在线交流。

    对于网友关注的“医药分离”之后，原来医院依靠药品提成所获得的医疗卫生费用从何而来的问题，卫生部医改办信息组组长、药物政策与基本药物制度司副司长姚建红介绍：
    第一，医保，医保是大头，中国医保是政府出资占绝大部分，比如新农合，中国政府出资占到85%，剩下15%才是个人出。医保的钱是补助给医疗机构。

    第二，财政要补偿，中国已明确，对基层的补偿制度，比如要盖房子，买设备，离退休干部要退休，要发相应的养老金，这都是国家支持的。

    第三，调整一部分医疗服务价格。北京市已经指明，像浙江、上海都已经做了这些工作，让医务人员的价值更加好地体现。目前按照国家规定的，大概是这么一些主要途径。

    国务院医改专家咨询委员会委员、北京大学经济研究中心教授李玲则认为，问题核心不是把药的加价取消，而是怎么给医务人员的服务定价，“否则把药价加成取消，他可以检查加价，把检查加价取消，他可以用手术加价。根本的问题是要一揽子方案，解决公立医院的运行体制。”

    中国社会科学院劳动保障研究中心主任、教授王延中则认为，真正的改革还是使医务人员得到有尊严的收入保障。

    首先要保障医务人员的工资，也就是说如果政府在支出中，把医务人员的工资能够包下来，这样，药品的加成问题也会解决。

    王延中介绍，按照目前600万医务人员这样一个规模，其实这个数量可能还需要再去研究，到底卫生系统有多少人员？如果保600万医生的收入，按照我们目前社会平均工资，其实国内外的经验，医生的收入应该高于公务员的平均工资，我们就按公务员工资的1.5倍到2倍来测算，也就是一个医务人员大约10万多块钱一年。600万人，就是6千亿人民币，那就能够保障医务人员队伍的稳定。

    王延中介绍，中国现在是2万2千亿的卫生总费用，但是医保基金已经是7千亿，还有政府的财政投入有4、5千亿，其实政府用在卫生系统的已经有1万多亿，如果这1万多亿的结构做一个调整，把1万多亿的资金用来保人工工资，按人均10万的年收入，这不算高，也是就6、7千亿的数量。

    王延中建议，对于基本药物，中国可以定点生产，平价供应。“如果不解决医生的收入问题，让医生通过自己完全市场化的劳动去挣收入，政府是很难监管的。”