（转帖）从徐文医生被严重砍伤所想到的--医生是弱势群体（张友平医生的BLOG）

励杏老人

媒体称取消以药补医难纠根本问题2012-06-08 17:50 来源 爱爱医



    苏金巧和顾焕明的共同点是，一提起医药代表的话题，甚至不用抛出太多问题，总会有一连串的抱怨。

    即便如此，他们仍然愿意留在这个行业里。对于结婚不久的苏金巧来说，挣钱仍然让人心动，对于顾焕明而言，挣钱是唯一的生存方式。

    5月末的一个午后，阳光穿透紫荆花叶，映入眼帘的光斑忽明忽暗，苏金巧穿过这道光帘，风尘仆仆地瘫坐在沙发上，只是一如既往地迟到了。

    内外医药代表

    苏金巧是广东潮汕人，5月30日傍晚，苏金巧蜷缩在广州五羊新城的一家咖啡厅里，数落着做医药代表的种种委屈。她是一家外国药企在中国的高级医药代表，领域是靶向治疗。

    所谓靶向治疗，是指针对已经明确的致癌位点，来设计相应的治疗药物，药物进入体内会选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡。而这类药物的费用非常可观。

    2010年初，《阿凡达》在中国内地上映，苏金巧所在的公司给了她100张3D-MAX的电影票。当时广东省仅有一家电影院可以观看这种效果的影片。“我没有办法一次带99个人去看，所以我每次带十个，一共看了九次，每次看都得假装很好奇的样子，其实我早就不想看了。”苏金巧嘴里的他们，是广州市各个医院的主治医生和领导。

    但她还是觉得和内地医药企业的医药代表比起来，自己的工作仍然显得有意义。“虽然重复地干着类似的事，但与国产医药代表比起来，我们牵扯到的利益关系显得单纯很多。”苏金巧说。在这个领域，她已经工作了6年。

    据苏金巧介绍，目前在中国的外国药企，主要就是靠赞助活动和赞助医生进行医药研究。“前两年广州一家知名肿瘤医院的主任希望我们能支持他做一个抗肿瘤研究，我们为他提供了各种药物和研究设备，总计250万元，项目的成果发表在了国际着名的医学期刊上，这样我们的名声也打开了，主任的业务水平同样也得到提升。”苏金巧说，外企有着比较严格的管理制度，特别是在与医生接触方面，超过300元的单次餐费，都会被判定为行贿。

    可实际上，在中国各大医院之间游走的医药代表，外企的仍是少数，更多的是为国内各个新药做代理的医药代表。和苏金巧不同，他们将药品打进医院，靠的仍是利益关系。

    顾焕明是苏金巧的师兄，同样毕业于广州医药大学，只是顾的从业年限已经超过10年。

    在医药代表这个行业，能做到5到8年的，可以做地区经理，10年以上的可以做大区经理，超过15年的一般都在总监级别，到了20年，往往已经是某个药企或者医药公司的老板了。

    顾焕明在做了4年以后，决定跳出这个医药代表行业，往上游的制造企业发展。现在，他在深圳已经合股成立了一家医疗器械公司。

    顾焕明仍然清楚地记得，药物不能直接从厂家以直销的方式进入医院。始于1981年国务院作出的《关于加强医药管理的决定》，其中规定了药物须经国有的第三方配送公司运送到医院，配送公司的意义是控制流向，统计药品产销量。

    但这个制度在执行的时候，演变成了药品出厂价不足售价的10%的局面。“以抗生素为例，医院卖100元的抗生素类药品出厂价可能只是10元，但药物出厂以后，配送公司以低价收购，但票据上通常会开到60至70元，此时医药代表会将药物以更高的价格开给医院。我们将这个行为称为‘过票’，这是为了能将这几十元的利润平均分配到医生、代表和配送公司之间，通常医生拿大头。”顾焕明说。

    一个医药代表的演变

    在过去的十几年里，除了没当过医生，顾焕明几乎在医药的整个利益链条的岗位上都干过。如果，他自己做公司，目标是3年做到1000万。“因为药品怎么从药厂到医院，我都很熟悉，所以现在跟别人谈事情，语速快一点能让人觉得我很专业和强势。”

    他回忆，上世纪90年代初期，已经有一些人从制药企业分离出来，从比较大的医药公司拿了药，自己送过去，自己收款，在国企领一份工资，甚至还做一份兼职。这批人就成了配送公司和医药代表的鼻祖。“在那个时期，他们获得了足够的原始资本积累，现在他们很多已经退居幕后，操控着中国几家比较大的配送公司。”顾焕明说。

    尽管已经过去20多年，但这样的公司依然有其存在的价值。顾焕明解释说，只要制药企业没有自己的营销队伍和渠道，这些工作就只能由配送公司和医药代表来完成，在经年累月的关系交际中，医药代表实际上已经成为了医院最为紧密的合作伙伴。

    几年前，他曾经代理过一种新药，但通过正规的渠道（招投标）用量极少，后来就改成了临床促销。顾焕明发现临床促销有几个好处，一方面不用走正规渠道那种繁琐的手续，另一方面只要跟带组的医生进行利益分成。所谓带组，是指副教授级的医师带领手下的医疗小分队，通过集体的力量，共同推销利润比较高的药物。“我只需要告诉他这个要刻意用在哪几类患者身上，然后一盒给他50元回扣，销量很快就会上去了。”顾焕明说。

    但从事了另一个药物的医药代表后，顾焕明发现医生这个行业有时候令人啼笑皆非。那一次他代理的并不是新药，相反，在没有通过医药代表在医院里进行攻关的前提下，药品的销售量一直令人满意。顾焕明觉得，“我没有去做工作就卖得那么好，如果跟医生拉拉关系，岂不是能翻好几番？”此后，顾焕明约上了用药最多的副教授吃饭，“当时他就问我，这个药他用了好多年都没有人来找过他，我当时马上赔礼道歉说工作不到位。”顾焕明以为工作已经完成了一半，但没想到几周后，这个药的用量大幅减少，“他可能是用这种方式跟我索要回扣，但是我后来再也没有去找过他，几个月后，销量又回到了以往的水平。”尽管对顾的工作没有造成什么影响，但他还是觉得这一行过于现实。

    顾焕明觉得，尽管薪水少一点，但是像师妹苏金巧一样，从给医生回扣转变为助力医疗行业的学术提升，至少心里不会太纠结。

    在这里，顾焕明看清了医院和医药的血亲关系。

    被削减的利润

    在顾焕明看来，如果取消以药养医是一把刀，这把刀仍然无法斩断药厂、药商、地方政府等各个环节之间的利益关系。

    现在已经进入制造医疗器械的顾焕明，已经能切身感受到生产厂家的艰难生活了。以100元的药为例，扣除原料、水电、人工以及17%的税，剩下可能就只有20元的利润，但作为药厂，还需要打点关系，最后剩下的利润通常只能维持在10%至15%。

    另一方面，以广州为例，要入选广州市某区的药品招标目录，一旦中标，还需要缴纳100万元的保证金，“这只是一个区啊！一年一百万，那什么时候能把这一百万赚回来？所以在药品的流通市场中，中间商并不是暴利行业。”

    而随着政府对药品进行价格调控，要求部分药品降价。这个压价的措施一方面是通过招投标，另一方面是政府的调价，但作用并不显着。真正起到作用的是，国家对进口药品的价格的调控。以2010年为例，国家发改委决定从当年12月12日起，降低头孢曲松等部分单独定价药品的最高零售价格，涉及抗生素、心脑血管等十七大类药品。调后价比现价平均降低19%，预计每年可减轻患者负担近20亿元。其中中美上海施贵宝制药有限公司生产的卡托普利（商品名：开博通，12.5mg×20片）价格从34元降到22.1元，降幅为35%；罗氏公司生产的头孢曲松（商品名：罗氏芬，1g注射剂）价格从93.8元降到65.7元，降幅为30%。

    “对进口药品的大力压价，实际上就逼迫着国内厂家降低药品价格，同样是罗氏芬，进口的才卖65.7元，国产的凭什么也卖同样的价格？所以这就逼着国内药厂降价，一降价，就意味着压缩成本。”顾焕明认为，压缩成本，是催生类似毒胶囊事件的重要原因之一。

    这令不少医药代表认为，取消以药养医，实际上对医生无法造成明显影响，尽管少了药价加成，但由于对公立医院发展的思维和监管没有变化，因此即便取消以药养医，也没有任何作用。

    “实际上15%的药价加成，是为了养医和补医，这两者都是政府应该做的。现在政府说我们有钱了，我取消那个药价加成，我来给你补贴，即便是补贴了，对于一个医院来说，这仍然只是很小很小的一笔收入。”

    顾焕明已经开始反思自己曾经的医药代表生涯，在他看来，这是一个需要交易的职业，交易的广度和深度直接影响着自己的职业未来。他说，自己不讨厌交易，只是希望随着行业规范，让这种交易置于阳光之下进行。

励杏老人

刺医背后有谁？


2012-06-08 13:00
     6月2日非常荣幸参加这样的论坛。我站在你们面前，其实也就是站在“刺医”（背景板）前和大家谈一下刺医背后的故事。“刺医”这个词听起来很伤人，医生是救死扶伤的人，什么理由去刺治你的人呢？就算是刺客也不是无缘无故地去刺杀。所以这是一个矛盾，这矛盾是怎么形成的呢？或者说为什么只有在中国才有这么频繁、接二连三的刺医事件，且越来越厉害。一个接一个，前仆后继。说到底，就是人与人的关系。作为医生来讲，更多的具有一些文科的素质，就是怎么人与人之间打交道共同对付敌人。医生是不是患者的朋友？要不是你干嘛来找医生。刚发个微博，提到“我凭什么相信医生”，那你不相信我你来找我干嘛呢？

     好了，这就是我的引子。

     刺医背后有什么故事呢，无非就是三者。一个是“政”，政府、政策、体制；第二是“医”，医院、医生、护士、医务工作者；第三是“患”，患者、患者家属和社会。

    【政】为什么在中国医患关系如此恶化和这样的事件频频发生，大家说是体制问题，毋庸置疑这些问题的确与体制有关，但体制问题会造成杀人吗？如果说体制，国际上有很多体制，典型的美国??市场化的资本主义，福利型的欧洲，社会主义的古巴、朝鲜，还有我们的台湾、香港，为什么不同的体制不会发生，而我们这样初级社会主义阶段的中国就频发呢？思考：是不是我国社会转型阶段不可避免的社会矛盾在医院集中爆发呢？我只是提了个问号？现在医疗体制改革正在进行时，我们也说三年的试点工作取得重大成果，如此说来，本来应该患者很满意、医生很满意，群众看病费用降低。但是事与愿违，大家感觉与我们所说有一段距离。为什么会有这种差距呢？我常常说到，技改的方案是非常美好的，但是执行发生了偏差。医改，作为一项社会制度来改革与实现，去实现我党提出的执政为民的理念，应当举全国之力实现之。其实“执政为民”并不是我党我国的特有，是每个政府、每个国家要做的事情。政府的责任包括什么？一是维护公平正义，二是建立一个非扭曲的政策环境，三是扶贫救弱，四是建立社会基本服务体系，五是保护环境。所以政府办医院就是要实现以上至少四项任务。

    那么政府办医院是怎么回事呢？这就涉及第二个元素??“医”，医生护士等工作者。政府办医院是公益性，是替政府实现其意志的载体，医院和医生本身是不可以实现公益性。在资本主义社会，为什么穷人看得起病？是不是很多公立医院出现？不是，而是建立了一条保障体系，政府通过买服务来保障他们。因此，医院的医护工作者可以认定为政府雇员，实现公立医院的公益性。但是现在，我国的公立医院和民营医院没有两样，相反，公立医院还占据了特权优势，即俗称的垄断。在相同的政策环境下你首先进入占领市场，你不该做的事情你也做，这怎么不使医院和医生趋利呢？目前为止，很多人还不知道公立医院医院运转模式，指责说国家给你们那么多钱，你们凭什么赚黑心钱。这样的“国骂”我到认为可以骂醒那些不知道政府该行使什么责任的人。
市场是唯利是图，换句话好听的话就是尽可能多赢，我们很多企业不是在讲利益最大化、成本中心等理吗，目的就是尽可能多赢。现在医院不敢公开喊这些口号，忌讳与“公益性”相悖，但实际上操作上还是尽可能多赢，也不得不“尽可能多赢”，因而产生的负面影响医院不得不背。这就是我们常说的“医院背上了政策的黑锅”。

    【医】政策的黑锅不仅仅是给社会造成不好的形象，同时医生的劳动价值被绑架的同时也被埋没。假如医生不是通过“大检查”、“大处方”来为医院赚钱“养医院这个家糊医护技管的口”，医院靠什么生存呢？一个医生，就是看一百个人一天也就是400块钱或700块钱，这400块钱能体现医生应有的市场价值吗？在没有保障的情况下，医生没日没夜地做，造成这样一种状态。所以，医生本身对制度也有怨，如果患者也不相信我，我可能会更遭殃??医闹，刺医随时发生。另一方面，当我们要求医生要有医德的时候，我们要理解医生怎么去实现自己的理想和医德，大部分医生是有医德的，在国外医生是不需要药品和检查去为维持自己的尊严，医生开任何的检查他没有一分钱的关系，医生根据病情开检查、开药。在中国，医生不开药就是没有“产值”没有“创收”，如果没有这些产值和创收医院请你干什么呢？每次就收那么4块钱的挂号费。院长说医院的人才培养、建设与发展，这些都是钱啊，没有资金的来源医院如何运行呀？而科主任说如果这个科室发不了奖金，医生护士就没有积极性，就会走，就会转行，我这个主人就当不下去。医院发展钱从哪来，基本都是从患者中来。就算是从医保来， “医保的钱也是我们的，我们是纳税人。”在这种情况下，医生的行为怎么回归他的价值尊严，目前医生没有尊严，两年前的高考是因为江西打医事件，毫无道理地把一个医生的生殖器打烂还要拖到楼下强迫跪下认罪。我看后非常气愤，一气之下呼吁：“今日高考，唯劝学子，要有尊严，别学医”，一时名震全国。说出这句话我心酸，不仅仅是因为医生被杀而奋臂疾呼，刺医背后还有有很多辛酸泪，政策所造成的看病难看病贵只和医生有关吗？当然，这里也不得不承认，医生里面也有很多唯利是图甚至是腐败的，目前三打两建在进行，我们也积极参与。说到去掉以药养医的15%加成，这并没有达到初衷??剪除利益链，而是断了医院发展的资金，如果政府不补偿的话，医院将会另有活法某出路。

   【患】最后谈患者。今天早上，我第一次去参加省的医改会议，大家别以为我是省医改办的，我平时所谈的都是我个人的观点，听还是不听，听还是装听不到，我就不知道。现在我们正在重新推行平价医院的概念，本来没错，很好，公立医院本来的面目就是平价。现在所言，言下之意就是否定现在公立医院的公益性。这个我是赞同，现在公立医院和私营医院在同一个政策环境下，只是公立医院占了一个先进入的先机，没有赢利私立医院会经营吗？所以这个“平价医院”的提出有点自我嘲笑的感觉。说实话，哪有一个国家公立医院里面再设平价医院呢？所以，改革已经进入深水区，事关政府办院理念、部门间利益的博弈、医院的生死存亡与百姓的健康权益的利益大决斗！

    其实，患者除了依靠政府提供安全的医疗保健网之外，确确实实需要增加一些健康和就医的基本知识。这些知识从看病中获得，从病友获得，从书本上获得，从实践来的，也从政府飞健康教育中获得。获得的基本知识包括三个方面：健康知识就医知识和对医疗制度的认识。这就是我提倡的沟通，只有沟通充分，就不会是出现相互埋怨。现在，医患纠纷很多，很多就是不理解而生，一不理解蝴蝶现象接踵而来，相互影响，连带效应。有一种观念。说来医院就是“消费”，因而就用“消费”的观念和“消费法”来约束医生的行为和医患关系，我认为是完全错误的。我花10块钱就一定能看好病吗？我不是为医生的行为辩护，我是生命规律与疾病治疗的规律实事求是说事，如果钱或“消费”可以解决生命与疾病的问题的话，那么医生，我今年99岁，你帮我活到一百岁，维持一年我给你一万块，不行吗？五万、十万、二十万。如果这种“商业叫价”能维持生命和使疾病中止，那要医生学医干什么？况且现在有很多医学仍处于奥秘之中。如果说我说晚期肿瘤的治疗是烧钱，你信吗？你一定从心底不高兴！你一定说医生黑心！不负责任。另一种说法，假如医生为你提供一线希望，病人始终无法挽留的时候，你一定说医院依赖肿瘤赚钱。这从另一个角度说明了医患双方对疾病治疗缺乏信息的对称，对医学认识的差异。作为患者，也要知道，医院在贯彻“以病人为中心”，如果医院不依从患者的要求，可能会受到投诉。当然，做了责任就少一点，费用就高一点，医院也收入高一点。有些病治疗显效、有效和治愈的概念是不同的。比如说，一种药品有效，是90%有效呢还是10%，2%。干细胞移植是一项新技术，假如显效60%的话，其结果是如何的呢？是否达到你期望的结果？

    曾经有人在质疑“手术成功为什么病人死了”，病人觉得不理解，其实这很容易理解。卫星上天两天后掉下来是发射成功还是失败了呢？火箭发射是成功的啊，卫星掉下来可能是其他原因。所以，我非常反对医生盲目闯禁区，也反对患者要求医生尽一切力量去抢救。对一个知者（知道主义者）知道是很痛苦。尤其是知其一不知其二的时候也是最痛苦的。对于一些常见病，不一定都要到医院看的，也不一定非到大医院看不可。比如感冒。最近，大家对儿童看病很大意见，有人指出为什么不增加医生呢？可是在目前儿科医生的行医环境，有多少人愿意做儿科医生，这是一方面。而另一方面呢，需要看吗？很多病人不相信小医院，有不少的朋友，孩子病了，要求我给某某医院打电话，我听了病情介绍之后，我并不是马上介绍去看，而是观察观察，休息休息，喝多点水，毕竟儿童的抵抗能力很强，自愈力很强。现在家长担心可以理解，但是每次来医院就是“一拖二”、“一拖四”的，有点兴师动众了。这样的就诊模式不仅劳身也劳神，就诊过程稍有不顺畅还增加了医患矛盾。深圳儿童医院“拒客”事件，其实从另一个方面也反映患者对医院不信任，医患的心灵沟通。

    论坛每一个阶段的最后环节是主持人与嘉宾的对话。主持人是广东著名的评论员，栖身于电视、电台和报纸的辛辣评论员马志海??马后炮。


马后炮：问一下，三甲医院是最好的医院？还有没有更好的？
波子哥:目前应该是吧。全国百家优质医院正在启动，也许是将来最Top的。三级医院是针对疑难杂症的，不应该是什么病都看的。这设计到分级分段就诊的就诊模式的转变。
马后炮：波子哥在微博上非常活跃，这是非常难得的，肯摆出沟通姿态。首先我们要解决一个态度问题。但是，面对面交流和网上是一样吗？
波子哥:我希望像网上的态度一样，还是匿名好，不然会“面阻阻”，不敢说真话。
马后炮：三甲医院的干部病房什么时候取消？感觉不公平。
波子哥:我和群众一起来取消它！这是旧体制留下来的，公立医院应该为大众提供一样的就医环境和水平。我相信随着医改的进行，真心实意进行医改的话，一定会取消。
马后炮：一定会取消？有些医院还在加紧装修？把公立医院当政府了，为什么都是你们垄断呢？为什么不能让港台、国外的医疗机构来这边呢？
波子哥:那他们是没有认清局势哈。从顶层设计，我们主张民间资本进入市场，与公立医院竞争。其实我不认为是竞争，各做各的，你有你的蓝海，我有我的蓝海。公立医院是做基本医疗的，民营医院提供高端的。而现在民营医院也和公立医院去争夺基本医疗，怎么能比呢？能比是因为公立医院有钱可赚民营医院才会靠过来。昨天我刚拟了个紧急报告给卫生部，关于解除对港资设备的限制。目的就是为民间资本办医创造一个有益条件。
马后炮：第一轮医改，怎么想起来以药养医这个馊主意的？马上取消为什么这么难？
波子哥:表面上看这是一项政策补助，刚刚解放初期，周恩来鉴于财政紧张，允许医院在药品那可以提高一点作为补偿，结果愈演愈烈。现在虚高作价，10块钱的药返回1.5元，100块钱返回15元，这就是市场嘛，因为允许医院这么做，那么谁还愿意去生产10块钱的药呢？基本药物是保证能用得上这种药物的制度，而不是说通过压价来提供给市民。那么这种情况下，政府要不自己生产，要不就是买了，按照市场价来补偿给厂商。所以“以药养医”这个东西，就像毒品一样，一开始了就难戒了。
马后炮：把它形容成毒品非常形象。医生一方面受患者的气，另一方面，受行政主管部门、领导的气。在微博上，我发现你作为医生的时候说话非常帅气，但作为行政领导，就……
波子哥: “你读懂我的喜欢吗？”引用《心术》里面有句话。其实我一贯的言论。从2005年，我从英伦回来后就开始批判制度。政、医、患三点，就是制度关系。
马后炮：制度关系其实和我们每个人都有关系。如果我们新闻工作者，如果做成的新闻是药的话，我想医闹也会不少的。每个公民个体、每个职业者承受体制的压力可能是共通的，医生、记者、公务员都一样。
波子哥:好的制度会有好的人出现，坏的制度有坏的人出现。
马后炮：有没有讨厌做媒体的人？
波子哥:我没有讨厌做媒体的人，而媒体也很喜欢我，因为我说的话都是发自肺腑的。连省长、书记都说我很得民众欢迎、深得民心。我接触的记者都挺有职业道德的，而且我也问心无愧，看我喊了九年还原官不动。
马后炮：我和很多医生是朋友，是一见面就骂的朋友。（谢）有时候不知者无罪。媒体有次登过，一个手术中间停了下来，这引起了很大的讨论。有个记者打电话过来，说你也这样看啊？其实这里面存在普通人不了解的情况。当你到了疲劳、疲倦、低血糖的情况下，你就要换下来，而且肯定在安全状态医生才会下来喝牛奶。
波子哥:媒体的确在里面起到了一个桥梁的作用，即使是“误报”也好，“误报”也能引起争论嘛。
马后炮：社会在进步，怎么人民越来越无知了。
波子哥也不是无知，而是一种沟通问题。
马后炮：为什么沟通不好了？
波子哥：沟通不好有两种情况，一是不愿意沟通，很多医患纠纷，从我们的角度来看，是可理解但不可避免的。我不解剖，我不调和，我不上法庭，就要你给我一百万。医院我有什么理由给你一百万嘛，我给你一百万我对不起医院，也对不起人民。
马后炮：我很感兴趣，在前两年，像这样有患者遇到事情给医院提出要求，那政府尤其维稳办一般怎么办呢？他对医院是什么态度？
波子哥:维稳办很多时候起“负面”作用，比如说什么事情要来了就要处理好，说人家人都死了，你就将就一下嘛。这样的维稳，超越了法制，只会越维越不稳，矛盾日益深重。
马后炮：所以医闹看时间，在多少大之前，可能赔得多。
波子哥:我之所以“敢讲”，目的就是把科普知识介绍给大众，不然这世界就越来越糊涂了。从不明讲到明，去沟通嘛。

励杏老人

医患关系是顾客关系吗？


2012-06-10 11:47
   大概10年前我就着手写《医院前线服务》，2003年第一次印刷，说的就是医院的非医技性服务的管理。此书很实用，尤其今天在抓“三好一满意”正当时。我书中“第六章沟通的意义与技巧”中就谈到医院“顾客”的称谓。虽然，那时候，我还没有认真进修公共管理的理论，只是从医院管理的角度来考虑，因此不多不少有“市场的观点”左右。但是，今天读起来，依然比很多人对医院的认识，和业内人对医院的认识深刻很多。

    为了忠于我10年的观点，我原文照录，以餐读者。

     顾客，customer，在英文不难理解。国外“顾客”一词用于医院也有多时。但是“顾客”在国内医院的应用可能有些人会感到很生疏或者很别扭。确实，当我们开始接触到管理的书籍和到境外参观的时候，我们会发现“顾客”一词已经普遍应用到医院了。作为同属服务行业的医院，它向社会提供的也是服务，是一种特殊的医疗健康服务。ISO9000提到组织的服务原则是以顾客为中心，医院的服务原则是什么呢？国内医院流行的服务口号是“以患者为中心”，现在国外也有提出“以人为中心”的。不管怎么提法，管理越趋于以人为本、人性化和个性化了。
     一般我们认为顾客是你为他提供服务的人。医院的顾客是谁？就诊者无疑是我们的重要顾客，此外还有我们的相关方，如：医药公司，上级部门，社保局，医院内部的各部门，我们的上级、下级和同事。这些都是我们的顾客。因此“就诊者”作为顾客的提法是恰当的。总比我们所称呼的“伤病员”合适些和全面些。
     关于“就诊者”的称谓
     在www.e-5413.com（我是医生）网站曾经就“就诊者”的称谓进行讨论。目前很多医院为了拉近与就诊者的距离在称谓上下了很大的工夫，诸如：就诊者，患友，病友等，而使用“就诊者”和“住院者”的较少。
     称谓是有学问的。“就诊者”的称谓如何使用，关系到你和你的医院对他们的态度和情感。“患者”一词出现在教科书是没有疑问的，是一个学术上的名称，讨论的是疾病的治疗。如果出现在现实的医院中，你就必须从善考虑了。
     患者？患友？就诊者？前两者都是指身体患有器质性和功能性疾病的人，后者包括了健康体检者和孕妇。如果出现在医院的告示性、告知性的文字文件或语音广播中，我认为都不是合适的称谓。其实我们很容易理解，来住院或门诊的都是有病的吗？他们有健康的产妇，有咨询的健康人，有健康的体检者。如果一个健康的产妇被你称之为患友，她感觉是什么滋味？她患什么呢？本来高兴的事被你的称呼给破坏了。其次，人是很忌讳说“病”的，直呼患者好像有一种被“歧视”的感觉。在法律上就有涉案人、嫌疑人和犯人之分。
     “患友”和“病友”在语法上和逻辑上出现缺陷，这两个称谓应该是就诊者之间的称谓，有“同病相怜”的含义。我们把志同道合者称之为“同志”，同一个战线上的人称之为“战友”，但总不能说医生和就诊者是患病的“同室朋友”吧，这是主、谓、宾的关系。称“友”还有一个相互认可的关系在里面，我们不可以说把他当成朋友你才为他服务，就能提供优质的服务；不是朋友你就不为他服务，这背离了医者无类，医学无国界的原则。
     所以，“患友”的称呼不适宜出现在医院的告示性文件中，更不适宜出现在法律文件上。
     顾客“顾客”当然是最贴切和中性的，国外医院对就诊者都是用“customer”或“client”统称。但是对于外部顾客来说，除了看病的是顾客外，还有来联系工作的各类相关人员，如果把他们也称为“顾客”，似乎在中国公民的听觉和视觉中有一种不知所以然的感觉，不适合中国国情，“顾客”泛了点。同时“顾客”一词在中文读写上，具有很浓的商业气息。
     就诊者就诊者就是来医院找医生的人，是一个服务主体和客体关系很鲜明的称谓。因为，来医院就是通过咨询医生，检查，弄清楚身体上的情况，最后作出诊断。有毛病的是患者，没有毛病的是健康人。因此，提倡将“就诊者”一词使用在医院告示性文件中是比较适合的。当然，“患者”或“就诊者”应该使用在医院内部文件或法律文件中。
     就诊者一词虽然平淡，但真实和朴素，正确表达了医患关系，同时把医生的职责正确描述。不提倡过于华丽而虚伪的称呼，让人感觉莫名其妙，提高医院的服务质量关键是我们如何科学地善待来医院的就诊者，解除他们的疑虑和疾苦，使他们满意，这才是真诚的服务。

励杏老人

患方不配合诊疗引起的损害 医方将不承担责任2012-06-11 10:43 来源 医师报



    不遵医嘱复诊 隐瞒病史正常分娩 “湿疣母”产下“湿疣儿”

    不配合诊疗 损害赔偿将不获支持

    ▲ 上海市康昕律师事务所 卢意光

    案例回放

    2003年12月3日，患者何女士怀孕后，感觉身体不适到县医院就诊，医生诊断为“外阴湿疣”，并给予激光手术治疗。当时何女士已怀孕2个月，担心孩子出生后会受影响而向主治医生咨询，医生答曰：“如该病在治疗后半年不复发则对孩子无影响。”治疗一段时间后，何女士感觉病情已痊愈便未到该医院复诊。

    之后，何女士在另一市级医院正常分娩（隐瞒自己患病史），岂料，新生儿声带长有“湿疣”。何女士便以县医院医生没有履行告知义务，造成自己未终止妊娠，将该病传染给无辜的孩子为由，将医院告上法庭，要求赔偿医疗及精神损失费4万余元。

患方不配合诊疗引起的损害 医方将不承担责任

    法院判决

    法院经审理认为，县医院的治疗行为没有不当。一般情况下，“尖锐湿疣”处理得当可以生育，何女士在隐瞒病史的情况下进行正常分娩，造成新生儿患病，与县医院的行为无因果关系，依照民法通则相关规定，驳回何女士的诉讼请求。

    律师评析

    本案例涉及到两家医院，患者就诊的县医院（以下称甲医院）及何女士分娩新生儿的市医院（以下称乙医院）。虽然何女士起诉的是甲医院，但在司法实践中，通常也把乙医院作为被告。
    患方不配合诊疗引起损害 医方不担责

    本案中，何女士起诉甲医院的理由是没有履行如实告知义务，造成自己未终止妊娠，将该病传染给无辜的孩子。而甲医院在诊治期间，已经告知何女士“该病在治疗后半年不复发则对孩子无影响”，但治疗后，何女士未到该医院复查该病是否治愈。因此，甲医院在诊疗和告知方面均已经尽到法定义务，不存在过错，但何女士因其他原因没有按期复查，不配合医疗机构诊治，延误了疾病的检查和治疗不属于医方责任。

    我国民法确立侵权责任的一般原则是过错原则，即侵权人只有存在过错，并且与损害结果之间存在因果关系的情况下，才承担民事责任。另外，我国《医疗事故处理条例》第三十三条规定，因患方原因延误诊疗导致不良后果的，不属于医疗事故。《侵权责任法》第六十条第一款也规定，患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗。由此可推断，何女士起诉甲医院未尽告知义务的理由不能成立，当然无法获得法院的支持。

    告知事项 须在病历中载明

    需要注意的是，法庭审理以证据为基础，因此，甲医院对何女士的答复 “如该病在治疗后半年不复发则对孩子无影响”也需要提供相应的证据，即在病历资料上有相应的书面记载，如不能提供，则可能要承担不利后果。这也是《病历书写基本规范》的要求，门诊病历应当记录“诊断、治疗处理意见”。所以，在日常工作中，医护人员应当严格按照法律规定的项目和内容书写病历资料，不仅有利于患者疾病的进一步诊治，也是维护自身合法权益的需要。

    注意义务 产前常规检查不可忽视

    司法实践中，新生儿出生缺陷引起的医患纠纷逐年增多，虽然新生儿缺陷不是医疗行为直接造成，但如果医疗机构在产前检查及分娩过程中存在过错，导致出现不良后果，也需承担相应责任。

    本案中，何女士在乙医院隐瞒自己的患病史正常分娩，该行为可以认定为不配合医疗机构的诊疗行为。但如果乙医院在分娩前，即使何女士隐瞒病史，通过常规检查也可以发现何女士的尖锐湿疣，并且在新生儿的湿疣可以防范和避免的情况下没有采取积极的医疗防范措施（比如对于尖锐湿疣的孕妇应当建议剖宫产以防产道感染），则乙医院仍应承担相应责任。相应的法律依据是我国《侵权责任法》第六十条第二款，患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。反之，如果乙医院在分娩过程中，尽到了相应的注意义务，新生儿湿疣则无须承担责任。

励杏老人

截断医疗系统贿赂之源仍须制度改革2012-06-11 10:40 来源 法制日报



    编者按

    最近一期出版的《求是》杂志，发表了中共中央政治局常委、中央纪律检查委员会书记贺国强题为《着力解决发生在群众身边的10个方面腐败问题，不断以反腐倡廉建设新成效取信于民造福于民》的文章。

    文章强调，在继续加大力度查办大案要案特别是高中级干部违纪违法案件的同时，把着力解决发生在群众身边的腐败问题摆上更加重要的位置来抓，严肃查处征地拆迁、矿产资源开发、各类学校乱收费、医药购销和医疗服务、食品药品制假售假、国有企业领导人员侵占国家和集体以及职工权益、基层干部吃拿卡要和收受财物、为黑恶势力充当“保护伞”、买官卖官和拉票贿选、作风粗暴和奢侈浪费等方面的腐败问题，以反腐倡廉建设的新成效取信于民、造福于民。

    中央纪委提出的“着力解决发生在群众身边的腐败问题”，可以说是当前反腐倡廉实践面临的一项重大而紧迫的任务，充分体现了党和政府强烈的民生意识，是党和政府“真诚倾听群众呼声、真实反映群众愿望、真情关注群众疾苦”的具体行动。从今天开始，《法制日报》视点版推出“治理群众身边的腐败”系列报道，报道各级政府部门采取各种有力措施，严肃查处损害群众利益的腐败案件的举措，探讨从源头上铲除基层腐败现象的对策，以为各地着力解决发生在群众身边的腐败问题提供参考和借鉴。

    治理群众身边的腐败之医疗腐败
    二审判决书的生效，意味着王海林的10年铁窗生涯将正式“拉开帷幕”。

    从2008年到2011年的每个月，时任江苏省海安县人民医院网络管理中心主任的王海林只要滑动几下鼠标，简简单单地统计一下医院药品销售的使用信息（俗称“统方”），便能轻轻松松地从不同的药商处入账数万元，以至于在不到4年的时间积累财富超百万。

    又是一起因“药”而起的腐败案件。

    已身在囹圄之中的王海林也许不知道，就在他迈入高墙的同时，湖南常德和广东深圳的个别医务工作者也因与药商“纠缠”而涉嫌商业贿赂被警方查办。

    “医疗腐败问题之所以久治不愈，根源是以药养医，这是一系列医疗腐败的根源。”北京中医药大学卫生法专家卓小勤向《法制日报》记者表示。

    对于医药购销和医疗服务中的腐败问题，中共中央政治局常委、中央纪委书记贺国强近日在谈到“着力解决发生在群众身边的腐败问题”时明确指出，近年来，医务人员收受病患“红包”、开“大处方”、吃“回扣”等问题，一直是社会关注的热点问题之一。医院是救死扶伤、关爱生命的最后一道守护线，发生在医务人员身上的这些腐败问题，不仅败坏了医德医风和医院的声誉，而且造成医患关系紧张。

    医院网络主管“统方”收回扣

    医药购销和医疗服务中的腐败是怎么发生的？记者翻阅了王海林的二审判决书后发现，王海林的敛财之道可以说是一个典型。

    王海林于2007年7月至2011年5月，担任海安县人民医院网络管理中心主任，负责全院计算机网络系统的管理及日常维护，系统硬件设备的配置、维修和保养，以及系统软件的开发、调试和升级，及时为院领导提供计算机信息咨询等工作，并具体负责HIS（医院信息化系统）、PACS（影像系统）系统的管理等工作。

    正是这份看似不起眼的工作，为王海林带来了“商机”。

    利用上述职务上的便利，王海林为狄吉庆等人以及多家药品公司，通过海安县人民医院HIS查询系统，统计相关医生开具其销售药品的使用情况。为此，从2008年2月至2011年3月间，王海林非法收受相关医药销售代表所送的人民币合计103万余元。

    只是提供几个数据，为何每月就能入账万元

    据了解，王海林在担任海安县人民医院网管中心主任期间，掌握该院HIS系统的最高权限，能够对系统内所有的用户进行授权，访问所有的数据，看到前台界面的内容（如病区医生站、护士站、门诊医生站、电子病历等），也可以看到后台数据库的内容，通过数据库可以看到全院各个病人的用药情况等。

    在判决书中，记者注意到，向王海林行贿的药商均表示，找其是为了能够较准确地了解海安县人民医院相关医生开具其销售药品的使用情况，支付药品回扣。

    “我们请王海林提供医院药品销售的使用信息，并同意按照王海林的要求，以药品零售价的1.5至2个点支付‘统方费’。”曾向王海林“购买”统方的药商说。

    “医药卫生领域的腐败从药品生产开始，遍布于每一个环节。一是医药采购、行政审批环节。部分医药代表为了牟利，需要打通药事委员会、药械科、药房、医生等各个环节；医药卫生领域的审批权分散于卫生行政管理部门和食品药品监督管理部门，权力的集中和监管缺失极易导致权力寻租。”北京市西城区人民检察院专门审理此类案件的检察官向记者介绍说，他们曾经对医疗腐败案件进行专门的调研工作，发现医药卫生系统最为典型的职务犯罪是贿赂，“回扣”和“红包”是其主要形式。

    “如从药品定价到医生开药，药厂、药品批发商、医药代表、医院和医生层层加码，生产成本实际只占最终药价的约30%,医院、零售商的利润约占30%,其余约40%是流通成本，而其中30%以上属于回扣成本。”西城检察院的检察官说，医疗腐败案件主体涉及职务层级多，不仅包括中、高级纵向领导关系，同时涉及横向业务管理，且涉案人员均为担任一定职务的实权人物，“也就是说每个层面上只要是有一点权就有可能犯罪，大权可能大犯罪，小权可能小犯罪”。

    多重原因致医疗腐败“久病不愈”

    一直以来，医疗腐败问题备受关注，并被认为是看病难、看病贵背后的一大推手。相关部门为此屡屡进行打击，然而，医疗腐败却屡打不绝。

    北京市西城区人民检察院经过调研发现，在限制医生诊疗费用并且财政对医疗系统的支持有限的前提下，一些医院或者医生将眼光投在药品和医疗器械的采购上，通过“吃回扣”获得额外的收入，现在大多数进入医院的药品虽然实行“集中招标采购”，但对中标的药品，医院在使用上有最终选择权。

    “这就出现了高价药销售得很好，低价中标药却由于获利少，无人问津的现象。在这种大环境下，一些临床普药品种，由于价格低，差价小，医院不用或者少用，药厂就不生产，销售企业也不经营，从而退出了市场，老百姓也买不到用不上低价药。即使国家不断地对药品降价，可是群众却享受不到任何实惠，药品价格虚高，看病贵的问题越来越严重，同时也为行贿者提供了资金来源，成为诱发贿赂型职务犯罪的外部原因。”西城检察院的调研人员向记者介绍说。

    北京市一名基层反贪检察官向记者表示，在侦办医疗系统的腐败案件中，他们发现医疗系统存在监督管理制度不完善，财务制度不健全或落实不到位的问题。

    “随着药品及医疗器械购销矛盾日益突出，营销形式和手段不断翻新，医疗机构的主要领导、有关科室的负责人、医生等关键人员的地位和作用也随之显现出来，成为药品及医疗设备营销代表们‘主攻’的对象。而有的医院虽然建立了监督机构，但要看领导的眼色行事，没有认真履行监督职能，形同虚设，导致一些关键岗位人员失去了应有的监督和制约。”上述反贪人员介绍说，在医疗系统一些监管部门与被监督对象关系过分紧密，甚至站在被监管对象的立场上行使监管职责，失去了作为监管机关所必须具备的“超脱性”，导致部分监管职能错位，“另外是多个部门如药监、物价、工商、纪检监察、卫生、劳动和社会保障部门、医师协会、药品招标委员会共同参与医疗卫生领域监督管理的情况下，缺乏协调配合，造成部分监督职能空当或互相推诿。”

    实行医药分业截断贿赂之源

    对于医疗腐败问题，贺国强强调说，今后要在深化医疗卫生体制改革的同时，严肃查处医务人员以各种名目开单提成、收受“红包”的案件，严肃查处药品和医疗器械采购、工程招标投标、项目合作等环节收受贿赂的案件，切实解决群众看病难、看病贵等问题，维护人民群众的健康权益和合法利益。

    卓小勤认为，要想根治医疗腐败问题首先要改变“以药养医”的政策。

    对此，西城检察院的调研人员建议，实行医药分业，从制度上解决医疗机构“以药养医”所带来的各种问题。

    “一是药房的所有权、经营权和管理权与医院分离，医院和药房的销售利益没有任何关系，利用市场机制和供求规律消除行业垄断，从根本上解决药价虚高的问题，同时使消费者获得更多的知情权和选择权。二是调整医疗服务价格。医药分业后，医院收入主要来源于医务人员的技术和劳务价值，有利于促进医院和医务人员把精力用在提高医疗服务水平上，避免开大处方现象，重新建立合理的医生激励机制。三是严格控制药品及其他医疗用品价格，截断贿赂之源。贿赂型职务犯罪的源头是行贿，对于药品及医疗设备采购环节来讲，关键是要理顺药品、医疗设备、医用耗材、医用试剂等在流通中的价格关系。”上述调研人员分析说。

励杏老人

广东拟规定医疗纠纷调解由政府埋单2012-06-11 14:13 来源 新快报



    备受关注的《广东省医疗纠纷预防与处理办法》（下称《办法》）再次挂上省政府法制办官网公开征求公众意见，截止到6月25日。据介绍，《办法》第二次征求意见稿较前稿内容有较大变动，最大的变动当属提出医调委的设立可采取政府购买服务的方式，这给医调委设立提供了更为明确的经济保障。新快报记者发现，新版本对医疗纠纷的预防和处理均作了更为详细的规定。探索政府购买服务调解

    在当下，医患成为直接冲突的双方，缺乏缓冲地带。《办法》明确，地级以上市人民政府司法行政部门应当指导当地设立医调委，县（含县级市）、市辖区人民政府司法行政部门应当指导当地根据实际需要设立医调，负责本行政区域内医疗纠纷的人民调解工作。

    纠纷调解了，谁来埋单？这是当事方最关心的问题。《办法》规定，县级以上人民政府对医疗纠纷人民调解工作所需经费、人员、办公场地等应当给予必要的支持和保障。值得注意的是，医调委作为依法设立的专业调解医疗纠纷的群众性组织，《办法》提出，有条件的地区对医调委的设立及开展医疗纠纷人民调解工作可以采取政府购买服务的方式。

    记者了解到，目前，佛山、珠海、潮州等地已经成立市级医调委，其中佛山、珠海是由政府出资购买服务。省医调委也已于去年6月成立，并在广州市设有工作站。

    医疗机构设统一投诉窗口

    “公众对医疗纠纷的预防提出了许多解决办法。”昨日，省法制办工作人员告诉新快报记者，《办法》吸纳了第一次征求的意见，将医疗纠纷的预防独立成章，对卫生部门、医疗机构、医务人员、患者各方的职责、行为规范进行了非常详细的规定。

    其中规定，医疗机构应当建立健全医务人员医疗质量监控和评价制度、医疗安全责任制度、医疗纠纷处理制度和内部责任追究制度，并报核发医疗机构许可证的卫生行政部门备案。医疗机构应当建立健全医患沟通机制，设置统一投诉窗口和接待场所，公布投诉电话，在显着位置公布医疗纠纷的解决途径、程序以及医调委等相关机构的职责、地址和联系方式，并及时解答和处理有关问题。

    患者及亲属有权复印病历

    《办法》此次还对病历资料书写保管进行了严格规定：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。不得丢失、隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。

    患者及其近亲属或者其委托人有权复印或者复制门（急）诊病历、入院记录、体温单等病历资料。复印或者复制时应当有患者及其近亲属或者其委托人在场。

    发生医疗纠纷时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。纠纷处理完结6个月后医疗机构可以自行启封封存的病历。

    争议死因48小时内尸检

    在新增的条款中，《办法》规定，若患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，无正当理由拒绝签字的，医疗机构可以邀请医调委、居委会或者村委会、公安机关、卫生行政部门等第三方人员签字见证。

    拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。

    医疗纠纷双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。

    行政处理15日内确定受理

    发生医疗纠纷后，《办法》规定医患双方可以通过协商解决、申请医调委调解、申请行政处理、向人民法院提起诉讼四种解决办法。当事人向医疗机构所在地的县级以上人民政府卫生行政部门申请行政处理的，应当自收到投诉之日起15日内确定是否受理，并告知投诉人。对决定受理的，应当及时组织调查并将处理结果告知投诉人。确定为医疗事故的，卫生行政部门可以进行医疗事故赔偿调解。卫生行政部门在行政处理过程中发现医疗机构及其医务人员有违法行为的，应当依法作出处分或者行政处罚。

    此次《办法》还特别指出“医闹”需要付的法律责任同患者及其近亲属和其他关系人违法一致，由县级以上人民政府公安机关依据《中华人民共和国治安管理处罚法》予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

    权威回应

    上次收到200多条意见 此次逐一修改慎重出台

    去年年底，《广东省医疗纠纷预防与处理办法》送审草案曾在法制办官网上公开征求公众意见。“第一次上网征求意见收到200多条修改意见，还征求了21个地级以上市、省直部门的意见，省法制办通过一段时间的调研、修改，对里面内容、篇章、结构改动比较大，为了慎重起见，再次在网上公开征求公众意见，各界对此文件的出台是比较慎重的。”昨日，省法制办工作人员如是对新快报记者说。

    “改动比较大，如原来的草案对医疗纠纷预防和处理的规定设在一个章里面，公众认为，预防的内容不够，此次意见稿，将预防和处理分成了两章，增加了卫生部门、医疗机构、医务人员等的职责，提出患者应该遵守什么样的规定等，另外，复印病历、尸检等都是公众较为关注的问题，我们也增加、明确了相关规定。”该人士透露，“希望在各方的努力下，将《办法》完善好，成为解决医疗纠纷的制度规范。”

励杏老人

门诊处方药量之惑2012-06-11 14:07 来源 健康报 分享到： [url=]
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    随着越来越多的医保患者实现了持卡就医、实时结算，各地对门急诊报销药量的限制规定也纷纷出台。这些限制不仅让很多慢性病患者频繁就医，也让医生们困惑不解：仅为开药而增加的门诊量，到底是对医保基金的节省，还是人力和资金的双重浪费？

    常年吃的药为什么不能多开点

    北京退休职工、62岁的曹阿姨家里最醒目的地方挂着一本挂历，不为看日期，而是用来提醒她每个月需要去医院开药的日子。在这本挂历上，一个月里甚至有一个星期需要跑5天医院，而要开的药名实在太多，只能在那一天上面再贴上一张写得密密麻麻的小纸条。

    曹阿姨的老伴老赵2010年4月被确诊为脑血管炎，这是一种罕见的免疫系统疾病，先是右脚不听使唤，接着双手不能动弹，最后连话都说不清楚了，只能依靠打针和服药来控制病情。同年6月，曹阿姨被查出患膀胱癌，术后也需要不断吃药。老两口还都有高血压，对于他们来说，每天定时定量地吃药比吃饭更重要。

    按照北京市基本医疗保险的有关规定，医院门诊开药需遵守“急三、慢七、行动不便两周”的原则，即急诊不超过3日量或一个最小包装量；门诊一般患者不超过7日量；行动不便的不超过两周量；患高血压、冠心病、糖尿病、结核病、慢性肝炎、肝硬化、精神病、癌症、脑血管病和前列腺增生十大疾病的，门诊最多可开1个月的药量。

    曹阿姨拿出一个饼干盒，里面满满地装的都是药。她告诉记者，这些只是老赵一个人吃的药。除了降压药外，还有两种激素、甲氨蝶呤、环磷酰胺、各种维生素以及治疗并发症白内障的眼药水。曹阿姨说，这些药有一盒7片、10片、100片的，经常是去开这种药时，另外几种还不到开的时间。虽然说高血压的药可以开一个月，但老伴吃的拜新同一盒7片，只能开28天，提前两天去可以，早去3天就开不出来，而自己吃的高血压药和老伴的又不一样。仅开高血压的药，一个月跑两三趟医院都不够。

    麻烦的事还不只一件，环磷酰胺是化疗药，门诊开不了，每次都得请老赵的主治医师给预约号或者加号。曹阿姨说：“我就纳闷了，既然我们要长期吃这几种药，少吃一天都不行，干吗不能多开点呢。总去加号，不仅我们麻烦，大夫也不方便，医保也没省钱呀。”

    和曹阿姨比，在职职工魏阿姨的病情轻得多，她的慢性胃病只需要吃两种药，但就是为了这两种药，她半个月也得跑上两三趟。“没办法，一种药一盒7片，另一种10袋，而我又不算行动不便，只能开一周的量。去开第一种药时，第二种药还剩3片，不能开；去开第二种药时，第一种药还剩4袋，又不能开。”魏阿姨的不少同事也有类似的遭遇。有的同事说，碰上出长差，有时就只能停几天药。有的说，就算不小心把药掉在地上了、弄脏了，也得吃，不吃就等于停一顿药。

    门诊量增大了，但解决的问题多了吗

    “对老赵这样的病人，我们医生很同情，但解决不了。”北京协和医院风湿免疫科医生、老赵的主治医师王迁无奈地摇摇头。

    虽然北京职工医保制度对于门诊开药量一直有明确限制，但自2010年实现“持卡就医、实时结算”以后，医生们逐渐感觉到，这一规定开始“动真格”了。

    2011年上半年，医保中心开始拒付医生超量开出的药费，很多医生都有被罚的经历。2011年年中，北京市各医院完善了自己的计算机系统，一旦医生超量开药，计算机将自动发出提醒，医生为超量药品“买单”现象大量减少。

    但医生还有别的苦恼。王迁告诉记者，很多免疫类疾病无法治愈，患者只能终身服药。进入稳定期的病人，用药并不需要频繁变动。但按照门诊限量的要求，即使是行动不便的病人也需要两个星期来一次。随着开药病人越来越多，出一个上午的门诊起码要腾出一个小时专门用于开药，而这一个小时本来可以多看五六个新病人。“我们的门诊量看上去是提高了，但解决的问题真的比以前多了吗？”

    北京协和医院风湿免疫科主任张奉春曾被多家媒体评选为北京市最难挂号的十位名医之一。按照保证每一位患者看病时间的原则，张奉春原本一上午只需要看十几位病人，但就在记者采访当天，他一个上午看了48位病人。尽管他已建议患者找下级医生或到开药门诊拿药，但仍有大量患者请求他给预约号或加号，有的甚至一直站在诊室里不肯走。

    张奉春无奈地说：“需要我解决的应该是疑难病症，绝不是单纯为了开药的。”而免疫科的慢性病患者原来只需要3个月来1次，现在至少3个月要来6次。虽然协和医院也有专门的开药门诊，可是不少患者，特别是老年人，总觉得既然来了，又挂了号，总得请医生给看看才踏实。这样也给医生带来不必要的负担。

    据北京协和医院门诊部主任王晓波介绍，该院的门诊量月月攀升，仅今年1月~4月，就已经达到83万多人次，比去年同期上升了10.54%。“造成门诊量持续攀升的原因是多方面的，但门诊开药量的限制肯定是其中一个因素。”一位医生对记者说，挂号费同样需要医保部分支付，患者频繁来开药，难道不会大大增加医疗费用吗？

    很多地方的医生都面临着同样的疑问。福州总医院肿瘤科的一位医生认为，慢性病限制开药天数只能徒增门诊医生无谓的工作量。而慢性病患者以老年病人居多，在空巢渐多的现实社会里，可以想象病人的怨言。

    北京协和医院骨科医生余可谊告诉记者，一位以前可以开一个月药量的骨质疏松症患者，听说今后每次只能开两周的药量时，禁不住破口大骂，“实在太没有医德了”，认定医生就是为了多赚挂号费故意刁难自己。余可谊说，限量严格后，门诊病人中起码有10%的人就是为了来开药，医生的压力特别大，需要不厌其烦地向患者解释。

    北京友谊医院的一位医生担忧地对记者说，病人会把频繁往来医院的怨气撒在医生身上。

    没有药品，怎么实现双向转诊？

    慢性病患者能不能在家门口的社区机构开药呢？北京德胜社区卫生服务中心主任韩铮铮同样无奈地摇摇头说，目前根本实现不了。因为社区中心和三甲医院使用的医保药品目录并不相同，两者之间起码要差出400多种药品，而社区卫生服务站比社区中心又要再少一些药品。之所以有这样的制度设计，是希望通过药品的限制，实现大医院和社区的功能区分。但造成的现实问题是，大医院医生开出的3种药里，很可能有2种社区没有，患者还是得频繁地跑到大医院。

    近年来，先后有10位三甲医院的专家到德胜中心定期坐诊，并一对一地带教全科医生，为的就是解决患者到大医院看病难问题。但很多专家对韩铮铮说，到了社区，自己反而不会看病了，因为想开的药，社区没有。只能先问学生，社区有什么药，然后在有的药品中选择。

    “实现双向转诊是医改的核心目标之一。”韩铮铮说，“如果把社区的药品目录放开，起码大医院两三成的病人会回到社区。”

励杏老人

医疗服务提价潮起 政府制定涨价具体方案2012-06-11 14:38 来源 新世纪



    大城市的公立医院改革正在提速。2012年5月间，深圳、上海和北京相继宣布将启动公立医院破除“以药养医”的改革。

    目前除上海尚未公布具体方案外，深圳、北京两地均提出将提升医生诊疗费，并降低药品费用。

    因政府投入有限，以15%固定比例的药品加成来补偿公立医院运营费用的做法早已实施多年，这被看作“看病贵”的源头。

    由于医院“大处方、滥用药”屡禁不止，早在最新一轮医改启动初期，2010年2月23日卫生部、中编办、国家发改委、财政部及人社部等五部委颁发的《关于公立医院改革试点的指导意见》（下称《意见》）中，便提出对公立医院因取消药品加成而减少的合理收入，采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。但当时初步确定的16个公立医院改革试点一方面多集中于二三线城市，另一方面其内容多侧重于住院医师培训、信息化、医院管理等技术性项目，也因此遭到舆论“避重就轻”的诟病。

    而此番上述三个大城市高调宣布将破除“以药养医”，被各界视为今后公立医院改革路径的风向标。

    另据记者了解，湖北、陕西、江苏等地方的医疗服务提价方案也均已在制定中。

    医事服务费登场

    作为首都，北京市的医改颇受高层瞩目。5月18日，北京市公立医院改革试点启动大会上，国务院医改办主任孙志刚、卫生部党组书记张茅、财政部副部长王保安、人社部副部长胡晓义等高官均到场。

    北京市卫生局局长方来英告诉财新记者，北京方案举措分为四方面：在医药关系调整方面，将取消药品加成、挂号费以及诊疗费，增设医事服务费，医事服务费按医师级别确定，纳入医保报销范围；在医保付费方式方面，建立总额预付制，同时推荐按病种分组付费；在补偿机制方面，则强调建立体现公益性的财政补偿调控机制；在公立医院和医疗行政主管部门的关系方面，提出要赋予医院独立法人地位，管办分开。

    医事服务费的设立显然是推动整套方案的关键杠杆。在不少学者看来，合理而透明的劳务回报可以转变激励机制，赋予医生劳动应有的价值和尊重，从而鼓励医生提供充分而优质的服务取代多开药、开贵药。“国家原来叫药事服务费，我们给变成了医事服务费。”方来英说。

    一字之差，意义截然不同。不过，医事服务费在医改进程中虽是一个新名词，但取消药品加成却早已不是新鲜的举措。早在上述五部委《意见》当中即已作出要求。不过，对于相应的补偿，《意见》的规定仍嫌过于含糊，仅要求“适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式”，并未分出主次。与此有关，过去三年中，主流模式乃是将药品加成取消的相应成本选择由财政全部负担。

    “当时的想法是，药价降了，医疗服务价格没涨，对于老百姓来说得好处。正好财政状况那几年比较好，卫生部也支持这个方案。”中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏说。

    以陕西省子长县为例，自2008年起，全县公立医院由财政差额拨款改为全额拨款，100%核发人员工资，历史债务由县财政逐年清还，医院基本建设和大型设备更新也由县财政负担。取消15%药品加成后，医院减少的收入由财政补贴。

    但这种增加财政投入来降低药价的模式，并不能完全杜绝药品回扣，且医生积极性问题也难以调动，推诿病人现象频生；尽管药品费用降低，但药品用量和医疗检查如没有有效控制，医疗总费用可能不降反升。

    由此，医改的相关部委间出现分歧。一位财政部官员透露，卫生部门希望财政继续加大投入来补偿医院取消药品加成后的收入减少，而财政部门认为单纯补“供方”效率太低。直到2011年下半年，这种争议还时有发生。

    在意见无法统一的情况下，以提高医疗服务价格作为主要的补偿模式，逐渐成为各部委间的共识。2011年3月，国务院办公厅印发的《2011年公立医院改革试点工作安排》中和各方意见，就医疗服务价格如何调整，指出“按照总量控制、结构调整的原则”，同时开展按病种等收费方式改革试点。

    浙江省率先开始对医疗服务提价的摸索。2011年底，浙江省在乐清、遂昌等六县逐步试点取消药品加成。根据浙江省要求，取消药品加成收入主要通过提高诊疗费、手术费等医疗服务价格来弥补，同时，财政落实对医院建设、购置设备等资本性支出的投入。

    此次北京的提价幅度比较高，在挂号费、诊疗费与药品加成一并取消的基础上，北京市重新设立了医事服务费的收费标准，并在不同职级的医生间拉开收费差距，分别为每人次普通门诊42元、副主任医师60元、主任医师80元以及收费最高的知名专家门诊100元，与改革前普通门诊3元至5元、知名专家门诊14元相比，显然有较大增幅。

    政府定价

    各地试点定价各不相同。医疗服务价格提高到多少才能起到改变激励机制的作用？不少学者分析，关键是能否实现市场定价。如果对医疗服务与药品价格仍执行政府定价，本质上仍然是“计划经济”的思路。

    然而，在上述试点的定价过程中，纳入决策者考虑的除转变机制外，还有稳定物价，财政承受能力等多重因素。

    例如，考虑到物价部门对医疗服务提价后影响CPI涨幅的担忧，浙江省限定了医疗服务费的提价幅度。在各试点地区，药品加成取消部分均未全部由医疗服务价格补偿，县一级医院仅允许调价43%左右。

    此次北京与深圳的改革方案则有所不同。两地官员均公开表示，在财政保障医院建设等资本性支出的基础上，医院减少的收入将全部由提高的医疗服务价格弥补，提价部分由医保覆盖。

    对于医保而言，只是将药品加成取消后节约的费用，转移到医事服务费为患者报销，即所谓“总量平移”的模式。实质是让药品加成的下降和医事服务费的增加相互平衡，“平衡是个相对概念，不会导致巨大的资金压力出现，（实际上）就是把15%（的药品加成）换到了医事服务费”，方来英说据方来英介绍，北京此次医事服务费的具体定价是参照北京市既往的药品收入，再根据各医院诊疗规模的总量和结构的具体数据，由药品加成总量倒推而来。

    对于为何确定前述四档价格，方来英解释称，是根据北京市不同级别医生收入和出诊量的统计倒推而来。此外还有一重考虑，即 “希望病人尽量‘下沉’”。方来英说，经过对病人结构的分析发现，大部分病人是普通病人，只需在普通门诊就医，特别是慢性病患者，只需在门诊定期开药，“我们的（医疗）资源配置不是不够，而是不均衡。不均衡的条件下，我们希望通过各种政策，让社会公众的医疗消费行为更合理，让整个系统的效率得到提高。”

    《2011年北京市卫生事业发展统计公报》显示，2011年，北京市二级以上公立医院门诊药费约213亿元人民币，住院药费约103亿元，合计316亿元。如药品加成率按照15%计算，约为41.2亿元。这意味着未来医事服务费的总量不能低于此。

    北京市医改办主任韩晓芳称，此次改革不会增加患者负担。目前的设计是，医保定额报销每人次医事服务费40元人民币。

    她分析，80%以上的普通门诊医保患者每人次只需自费支出2元，比改革前每诊次的实际支出是减少的，再加上取消药品加成带来的降价，以及过度医疗行为的减少，“还会进一步减轻老百姓的负担”。

    方案看似完美。但未来药品加成和医事服务费一减一增能否天衣无缝，四档收入标准能否真正为医生所认可，补偿机制改变后医生的行为和病人模式能否完全符合预期，这些决定改革成败的关键变量尚难预测。

    一位接近人社部的医改专家告诉财新记者，在提高医疗服务价格的讨论之初，人社部并不同意价格提高部分由医保来覆盖。

    人社部的担心是，药品回扣仍然存在的情况下，药品总费用仍难控制，同时医疗服务价格上涨，医保负担过重。

    更大的顾虑则在于，北京此次改革仍未能触动医生收取的药品回扣部分。根据方案，未来的医院药品仅按进价销售，而取消的加成部分并不涉及包含在医院采购价内的药品回扣，进价则由政府部门招标决定，对于医生和药企而言，仍然存在寻租的空间。

    也因此，不少百姓十分担忧，改革后会不会出现，“药并没少吃，诊疗费又上去了？”

    难觅市场价

    首都医科大学教授崔小波也参与了此次北京医改方案的研究制定。他告诉财新记者，整个方案的研究过程超过一年之久。讨论中，有专家提出，提高医疗服务价格是为了打破“以药养医”，但医生收取的药品回扣包含在医院的药品进价之内，取消药品加成并不能真正切断医院、医生和药品之间的联系。而行政性地确定医事服务费额度也难真正体现医生的价值。

    “为什么不能让患者到社会药店买药？”崔小波说。但这一建议最终未能纳入改革方案。

    方来英接受记者专访时称，目前社会药店纳入医保定点的数量有限，不便于患者购药，此外，医院药房不仅是卖药，临床药剂师有其不可或缺的作用，而社会药房并不具备条件。

    这与业内专家的看法不尽相同。“这牵涉到底要不要把医院的大门打开来改革的问题。”中国药学会医药政策研究中心执行主任宋瑞霖说，医药分家并不是简单地为了把药房搬出来，而应该是通过市场充分竞争的定价机制，真正令药价回归合理，同时也形成医、药之间的相互制约。因此，不应制造人为的政策障碍。

    也有专家提出，推行总额预付、按病种付费等新型付费方式，没有必要再对具体的医药价格管制。

    “对于医院来说，医保支付总额既定的情况下，医院一定会减少用药的成本，这也就提高了医疗服务的价格。”中国社科院经济所公共政策研究中心副主任杜创说，“（政府部门）最终应该只管总额，内部多少成本在药品，多少成本在检查，多少体现医生价值，都是医院内部的事情，政府不应该过多干预。” 但这在现行制度安排下仍有难度。受到行政管制的还不只是医药价格，医生收入也是如此。

    即便医疗服务价格有所提高，医院因医保控费而有意识地控制成本、减少过度医疗，其利润也无法与医生收入直接挂钩，总额预付制下，医生难有为医院控制成本的积极性。

    基于上述原因，医事服务费制度在友谊医院未能受到想象中的欢迎。多位友谊医院医生向财新记者表示，不认为提高的医疗服务价格可以用来提高医生收入。“这部分费用是来自原来的药品加成，原来那部分也不是都拿来给医生发工资奖金的。”

    一位友谊医院医生说，其每周六加班门诊，医院发放薪酬并不与就诊患者数量挂钩，统一发薪100元人民币。日常门诊中，普通门诊的5元挂号费，医生个人收取的部分也甚微，“不是5毛就是1块”。

    “工资制下，医生的正常收入还没有作为医院的成本，体现不出医生的价值。关键还是要放开医生，让医生自由流动，这样（医生的）价格才能出来。” 中国社会科学院工业经济研究所研究员余晖说。

    友谊医院一位科室主任私下表示，关键在于社会资本举办的医疗机构尚未发展成熟，自由执业仍受到限制，“医生还没有别的选择，没办法光明正大地拿到市场价。”

    上海财经大学公共经济与管理学院的教授俞卫则认为，囿于公立医院目前仍处于垄断地位，公开、透明的市场至今尚未真正形成，“没有市场，就没有市场价 。”

励杏老人

医疗纠纷：15万以上索赔须有医疗鉴定2012-06-11 15:27 来源 现代快报



    医患纠纷人民调解委员会受理纠纷后须在30日内调解结束；对于摆放花圈、倒卖挂号凭证等行为，在劝阻无效下医院可报警……为进一步加强医疗纠纷预防与处理，苏州市政府拟对政府规章《苏州市医疗纠纷预防与处理办法》进行修改。日前，该修订草案已在网上公示，征求各界意见。

    多亮点

    医疗纠纷有了专家库护航

    《修订草案》首先强化了医患纠纷人民调解委员会的地位和作用，规定市和县级市、区人民政府应当建立医疗纠纷预防与处置工作协调机制。调解委员会的工作经费由本级人民政府财政予以保障，有条件的市、区调委会可以在辖区内二级以上医疗机构设立调解工作室，将医患纠纷人民调解工作延伸至医疗机构。

    为增加医患纠纷人民调解委员会的权威性，《修订草案》要求调解委员会应当建立由医学、药学和法律等专家组成的专家库，为医疗纠纷的调查、评估和调解提供咨询。

    医疗纠纷调解30日内要有结果

    在强化医患纠纷人民调解委员会地位的同时，《修订草案》明确了调解委员会的责任和受理时限。即调解委员会除调解医疗纠纷外，还负责宣传法律、法规、规章和医学知识，并需要在显着位置公布医疗纠纷的解决途径、程序以及其职责、地址和联系方式。

    调解委员会对当事人提出的医疗纠纷调解申请，符合受理条件的，应当在3个工作日内予以受理。受理后应当指定1名人民调解员为调解主持人，并可以根据需要指定若干名人民调解员参加调解。当事人对人民调解员提出回避要求的，应当予以更换。此外，调解委员会应当自受理调解申请之日起30个工作日内调解终结，医患双方同意延期的除外。调解协议书由双方当事人签名、盖章或者按指印，经调解人员签名并加盖医调会印章后生效。依法达成的调解协议具有法律约束力，双方当事人应当按照约定自觉履行。

    发现倒号黄牛，医院可报警

    对于“医闹”以及赔偿的具体操作，《修订草案》进行了补充：对于在医疗机构摆设灵堂、花圈、侮辱恐吓医务人员，或者非法限制医务人员人身自由的，以及倒卖医疗机构挂号凭证等行为，医疗机构在劝阻无效的情况下应当立即报警。

    医疗纠纷发生后，医患双方协商解决，患方要求赔偿金额在3万元以上的，应当向医疗机构所在地的调解委员会申请调解处理；患方要求赔偿金额在15万元以上的，应当先行进行医疗鉴定，明确责任。

    业内人士分析，上述规定可以将更多的医患纠纷从院内引导到院外处理，保障医疗机构医疗秩序。数额巨大的赔付先行医疗鉴定，可以保证纠纷处理的公平性、专业性，在维护医患双方合法权益的同时，有效防止国有资产任意流失。

励杏老人

问路医药分开，推动公立医院改革2012-06-12 11:41 来源 中国医药报



    5月18日，北京市召开公立医院改革试点启动暨医改工作会议，发布了《北京市公立医院改革试点方案》。北京市公立医院改革先期选择北京友谊医院、北京朝阳医院等5家市属公立医院，分别在医药分开、法人治理运行机制、医保付费机制等不同方面进行试点。

    其中，医药分开即取消15%的药品加成和挂号费、诊疗费，设立医事服务费。涉及增加财政投入、提高基本医保水平、实行药品耗材统一采购等举措。本版特组织业内人士对此项改革中需要注意的问题以及医药行业所面临的机遇与挑战进行探讨，以期为改革的顺利实施助力。

    医保付费方式科学，患者看病才能不贵

    北京市结合公立医院改革，在小范围内进行医药分开，取消药品加成，增加财政投入，提高诊疗、手术、护理收费标准的试点。由此可以看出政府对此持十分谨慎的态度。既然是试点，自然有可能成功，也有可能失败。对此，笔者有以下两点认识：

    第一，仅靠医药分开和取消药品加成，依然难以让患者看病不贵。

    其一，从理论上分析，导致患者看病贵的原因至少包含6个方面：过度用药、药价虚高、过度检查、过度手术、乱收费、造假骗保。而医药分开和取消药品加成仅对上述前两个原因起作用，如果医院采取“堤内损失堤外补”的方法，将过度用药向过度检查等方面转移，患者看病负担依然会十分沉重。

    其二，从事实上看，现在全国的基层医疗卫生机构普遍取消药品加成，这些地方虽然药品“明扣”没有了，但“暗扣”依然存在。既然有药品回扣存在，自然过度用药的动力依然存在。所以仅取消药品加成恐不足以解决医院过度用药问题。

    其三，医院的医药分开不可能在住院单元中分开，因为如果让住院患者或家属到药店去买药，这不仅不方便，还会导致更多的医疗纠纷。而对门诊患者来说，其早已有持医院门诊处方到药店买药的自由。

    其四，医院实行了医药分开和取消药品加成后，为了弥补医院的损失，政府必须增加财政投入。而政府的财力是有限的，增加对医院的财政投入，恐怕会影响到对医保和“新农合”的财政投入，从而影响其保障水平的提高。据悉，已有不少省份因无力支付基本药物“零差价”补贴资金，不得不在药品招标时向中标企业收取5%或8%的“卫生促进基金”，而药品中标企业所付出的成本最终还得要转嫁到患者头上。

    其五，对医药分开和取消药品加成给医院造成的损失，财政依据什么来补贴，这也是一大难题。按医院规模补贴？这会形成“干多干少、干好干坏一个样”的大锅饭机制。按用药金额补贴？这就会回到医院过度用药的老路上去。也就是说，这种财政补贴，政府不仅补不起，而且补不好。

    其六，实行药品零差率后，政府必然会对医院药品的品种、数量进行严格限制，把握不好，会给患者的治疗带来不便。

    其七，为了弥补医院的药品收入损失，政府提高医院的诊疗、手术和护理等收费标准。虽然这几项费用可以纳入报销范围，但这些增收的费用较大部分依然是由患者个人埋单。尤其是如果增加的诊疗、手术和护理费用也像药品和检查费一样，再冒出一些不能报销的全额自费项目，那么由患者个人承担的费用还会更多。

    由上可知，仅靠医药分开和取消药品加成，恐怕患者看病依然贵，医院医务人员的工作积极性难以调动，政府财政负担更重。

    第二，科学的医保付费方式加之配套的措施，能让患者看病不贵不难。

    业内人士都知道，要让中国13亿人病有所医的关键是全民医保，而全民医保的关键是选用科学的医保付费方式。可以说选择科学的医保付费方式是中国新医改成功的关键。那么什么是科学的医保付费方式？

    国家新医改方案要求“积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”。从最近上海和保定发生的医院推诿医保患者事件不难看出，总额预付难以有效遏制医保基金浪费和流失；而按病种付费因覆盖范围有限，且操作复杂、成本高，也让推广受限。因而笔者认为，按人头付费才是我国目前比较理想的医保付费方式。

    当然，按人头付费也不能简单操作，必须采用能让参保人有定期选择定点医院自由的竞争性按人头付费，而不是像计划经济年代个人没有选择定点医院自由的垄断性按人头付费。而且按人头付费不仅用于门诊，还应同时用于住院和预防保健。

    按人头付费的关键作用是改变长期以来让医院自己点“菜”由别人（政府、企业和患者）埋单的不合理做法，让医院自己点“菜”自己埋单。如果是医院自己埋单，即使不实行医药分开、不取消药品加成，医院也会自觉控制过度用药和高药价，而且还会自觉控制过度检查、过度手术和堵塞骗保漏洞。如果是医院自己埋单，那么医院必然会合理点“菜”和买“菜”，药商和药厂也会合理卖“菜”和做“菜”。受益的首先是患者，同时受益的还有医院、药厂、药商和政府。

    采用按人头付费还必须有多项合理配套措施助力。首先是在一个医保统筹地区建立多家能相互竞争，以综合性大医院为龙头，有多家专科医院为成员，有众多社区卫生服务机构为网络的大型紧密型医院集团。比如，全国社区卫生服务和双向转诊的典型——大庆油田医院集团就是一个有2家三甲综合性医院、9家成员医院（其中有多家专科医院）、14家社区卫生服务中心、59家社区服务站，覆盖大庆市55万服务人口（占大庆市总人口1/3）的大型综合性医院集团。这种医院集团无疑在小病、大病的治疗和预防上都不成问题。如果在一个医保统筹地区有多家这样的医院集团，参保人的门诊、住院和预付保健都可以按人头包干给他们，在医院自己点“菜”自己埋单和充分竞争的机制下，参保人看大小病，不仅不贵，而且不难，尤其是医院集团还会自觉做好预防保健工作，从而提高参保人的身体健康水平。

    按人头付费方式，还需要利用多元化办医政策，建立更多的民营医院，尤其是民营医院集团，通过强大的竞争压力促使公立医院自觉改革、真正改革。

    笔者上述建议归纳起来是：“1”个科学的按人头付费的方式+“N”项相应配套措施（建立大庆式医院集团、政府集中投资全民健康保险、建立多元化办医格局……）=早日让中国13亿人看病不贵、不难。

    医药分开，药企应未雨绸缪
    医药分开是公立医院改革的重要内容，近期在一些地方已经开始试点并有加快趋势，这不仅会影响到医院的药品销售，而且也会让药品生产企业与经营企业重新洗牌。药企应未雨绸缪，以应对医药分开带来的冲击及影响，以便能够在医药分开后，占领更多的市场份额。

    医药分开后，医院的用药品种将会发生极大的变化，付费方式的改变对药价的冲击是非常直接的。如推行预付费制度后，一些疾病治疗药的品种将按照病种进行付费，超过部分将由医院埋单，再加上有关部门正逐步努力降低药品费用和比例，提高医疗技术服务收费，必然会让医院选择一些价格相对低廉的产品，尤其是那些性价比较高的品种将会受到医院的欢迎，而过去那种拼“促销”的做法会得到改变，价格适宜、疗效肯定、安全的药品将会大行其道。

    基本药物品种将会迎来更大的机会，将会有更多的市场份额。因此，药品生产企业应该以此为契机，把调整药品生产结构作为重要的发展方向，根据国家的基本药物制度，按照国家的基本药物目录，有的放矢地生产药品。实施订单式生产与销售，以医药分开为中心，这是当务之急。同时，企业的经营理念应该尽快转变，改变过去那种依靠“带金销售”来撬动市场的生产与营销模式，转而提高本企业品种的竞争力。

    具体来说，药品生产企业应该在品种的优化方面多下功夫。心血管药物、脑血管药物、抗菌药物、糖尿病治疗药物、抗肿瘤药物等高发病和慢性病用药使用范围广、使用频率高、使用数量大，在基本药物目录中都有常用品种。企业应尽可能通过提高产品质量，降低生产成本等来提高这些品种的竞争优势。

    以上是对药品生产企业而言，医药分开对药品零售企业的影响也是非常明显的，药品零售企业的洗牌可能会比药品生产企业更快。医药分开后，药品零售企业的价格优势将会失去，医院的药品价格和零售企业的价格将会趋平，所以药品零售企业也应该在药品的销售结构上进行必要的调整。过去那种高毛利产品将会越来越受到抑制，销售会受到影响。

    药品零售企业应该在丰富销售品种上下功夫，可以通过经营一些医院使用量相对较少的品种（这些稀缺产品可能会成为增长点之一），来填补一些经营空间。同时，还可调整一些常用品种的价格，与医院分一杯羹。另外，药品零售企业需要在药学服务上下更多工夫，吸引更多有丰富经验的执业药师为顾客做好细致周到的健康服务，从而吸引更多医院门诊患者购药。

    总之，医药分开对于药企来说，既是机遇又是挑战，药企应尽早着手调研，把那些市场潜力大的品种及经营策略调整到位，努力在未来的竞争中占有一席之地。

取消“明加成”也要取消“暗加成”

    药价改革是新医改的核心内容，也是公立医院改革成功的重要因素。2012年公立医院改革是医改的工作重点，从目前北京朝阳医院、北京友谊医院试点“医药分开”，以及其他各省的公立医院改革看，在药价上采取的方式均是“取消药品加成”。笔者认为，取消药品加成不仅要取消“明加成”，也要取消“暗加成”，否则只能起到扬汤止沸的效果，难以撼动“药价虚高”的根源。

    现有举措仍未改变旧的机制  自1992年起药品零售价执行批发价顺加15%的政策；2000年政府开始只管最高零售价，医院可以按照招标价格购进药品，药品的加价在各个地区都不同，药品购进价格越低、医院获利越多；2006年国家对于各地加价不同的问题，出台了药品零售价强制执行实际采购价顺价加价15%的差价率管制政策，但药品价格竞争机制失灵，“高定价、高差价”以及回扣现象出现；随着医改的推进，政府充分认识到此问题，开始试行差别加价——低价产品高加价，高价产品低加价；在基本药物中实施零加价，医院与药品的利益分离。药品价格政策从顺价加价15%，差别加价，又到零差价，药价政策一直在医院的“明加成”上做文章。

    笔者认为，“明加成”只是医与药利益关联的一个方面，更紧密的关联在于暗中的加成，“暗加成”是助推药价虚高的根本原因，其中包括了处方费、统方费、学术费等，近年来商业贿赂、红包现象屡见不鲜就是最好的例证。因此仅取消药品加成，没有改变旧的机制，恐仍难解决以药补医、药价虚高问题。

    医院具有降价主观意愿才能真正降低药价  需要注意的是，医院是药品的真正采购者，只有医院有强烈的主观降价意愿，药价才能真正的降下来。取消加成，是为了使医院不再关心药价问题，药价的高低与医疗机构无关。但要防止医院对于“暗加成”采取顺水推舟的态度，因为没有哪个医疗机构会为了降低药价与自己的医生作对。另外，医院里“价格越高越好卖”的潜规则恐将依然存在，这会倒逼生产经营企业依然采用之前的销售方式应对医院、医生的各种需求，暗中依然会推动药品价格的上涨。
    期盼药价政策改变  《药品价格管理办法（征求意见稿）》可以说是未来我国药品价格管理的方向，但至今依然没有出台。笔者认为从目前的情况看，差别加价较顺价加价、零差价等政策更符合实际，但是这几种价格管制政策解决的都是药品的明加价问题，并没有触动深层次的药价虚高的暗流。但愿新的政策可以彻底改变“头痛医头，脚痛医脚”的现状。

    只管最高价格和医保支付价格  笔者建议，政府只定药品最高零售价和医保支付价格，并依据市场变化动态调整，以此改变机制，这样才有可能在取消“明加成”的同时也取消“暗加成”。

    新政须针对问题探索前行

    北京市为改变“以药补医”的现状，选取试点医院，取消挂号费、诊疗费和药品销售加成的费用，对试点医院收入来源进行结构性调整，建立医事服务费，即按照医师职级确定患者在门诊的诊疗费。

    这项新举措从本意上讲是为了减轻病人负担，割断医药之间的利益链条。但笔者认为，在新的政策实施中，仍有些问题需要关注：

    一是以往医生收入是与药品销售挂钩的，医生不多开药就没法多挣钱。如今取消了药品销售加成费用，药品实行进价销售，从表面上看，即便医生开再多的药，医院和医生也不会从药品中获得额外的收入。可如今终究是经济时代，药品销售下降必然让某些医药公司重新思考销售策略，所以新举措有必要思考如何杜绝医药公司暗中与医生之间发生利益关系，只有将药品销售与医生个人利益真正分开来，才可能杜绝过度用药、滥用药等现象。

    二是实行医事服务费的初衷是想有效分流患者，让专家能发挥更大优势，为真正需要的患者诊疗。但笔者认为，在当前就医环境下，要用医事服务费来解决看专家难似乎并不会发生根本作用，也很难改变人人都想看专家的心态。医事服务费标准是2～60元，对于不差钱的患者来说，不会因为便宜几十元钱就不会去看专家。所以有可能出现选择医生并不是因为确实需求而只在于个人经济能力，这似乎与新政实施的初衷相违。

    三是取消三项收费，目的是使医院收益体现在医疗服务的技术、水平、能力等方面，激励医院提高服务水平。的确，医生是靠技术来提高自己收入，而医院也应该用能力和服务水平来吸引患者，提高收益，这才是合理的，也才会得到公众认可。但取消三项收费后，对医院的补偿能否到位是新政策实施面临的重大考验。如果补偿不到位，医生收入下降，又何谈调动医院和医生的积极性。

    新医改开展以来，相关政策陆续出台，但“看病贵，看病难”的问题并未得到根本解决，其中主要的原因是一些政策理论上可行，但实际上或多或少地存在一些漏洞，加之配套措施不完善，真正实施起来，或效果差强人意，或被扭曲，没有发挥出应有的作用。北京市此次实施改革新政，特别注重试点与探索，在表现改革决心的同时，更对改革表现出了科学的、谨慎的态度。笔者认为，这是对改革的负责。希望北京市能为全国医改探索出具有成效的新路。

    微博互动

    边走边看：取消以药补医的效果到底如何，还有待实践检验。一般来说，试点的成功可能性比较大，因为无论政策还是财政扶持，都会有比较大的倾斜，但试点是否能够推广，还有赖于政府财政实力。就付费制度改革来谈，无论是总额预付还是单病种付费，从理论上讲都会对医院用药品种产生影响。医院为了压缩医保费用，会选择一些性价比比较高的产品，而未见得是价格比较高的产品。这就对制药企业本身的产品力提出了要求。

    青鸿：新政试行后，医院在药品的使用上，利益驱动品种会逐渐减少，单独定价药、外资药、一些价格相对低廉而疗效确切的仿制药会有机会发展。

    恒文：各地都可以试点，其实，北京的步子迈得还是太小了。既然有医保付费框着医院，不妨拿出一家三甲医院做试点，放开医疗服务价格同时放开药品采购和定价权，试一年看什么结果？要给试点医院收入分配自主权。

    观察者：必须考虑的问题是：医疗服务费的范围大于医事服务费，门诊医生的收费提高以后，护理、医技的收费是否要提高？如果不提高，诊疗链条内部会产生矛盾；若提高了，对单次诊疗总成本有何影响？

    海无边：应按照市场价格规律来形成试点医院的服务价格，最终，其他公立医院以此医院的价格作为定价参考系，这样政府定价才会更合理和准确。而目前缺少的就是定价的参考。

    小明：公立医院改革最根本的主线：第一，医药分家，政府提高对医院资助；第二，医生合理的劳动收入回归理性价格；第三，完善对公立医院医务人员的监管，中纪委作为第三方对医务人员实施财产申报制度。有此三点，什么乱开药，会统统解决。

    石头：总额付费，恐医保出钱不那么容易；降低药费，鼓励患者来试点医院——若不给钱还要多干活，最后的结果恐怕是：限号。

    流氓兔：医事费只是补偿医院药品损失，并没有增加医生的合理收入，医生为何不乱开药？公立医院建立财产申报制度才是解决乱开药、药品回扣的根本办法。

    坏老：医生是否过度用药跟医院的药品采购方式无太大关系，在一定程度上医生甚至可以脱离医院药房来用药。过度用药既有防御性用药，也有利益导向性用药。这与学术素养有关，与道德有关，与法制更有关。缺乏全局配套的任何改革，都恐将事倍功半。

    相关链接

    北京市公立医院改革试点核心是实施“两个分开”，建立“三个机制”。“两个分开”即管办分开、医药分开；“三个机制”是法人治理运行机制、财政价格补偿调控机制、医保付费机制。5家医院的试点内容各不相同。

    据悉，法人治理运行机制试点医院为北京友谊医院、北京儿童医院、北京朝阳医院，主要是建立现代医院运行管理制度，建立以法人为核心的医院法人治理结构。通过实行理事会制度、院长负责制和监事会制度，构建决策、执行、监督的权利运行机制。

    财政价格补偿调控机制试点医院是北京友谊医院、北京朝阳医院、北京同仁医院、北京积水潭医院、北京儿童医院。财政将全面落实政府对公立医院的6项投入政策，在医院的基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才队伍建设、离退休人员费用和承担公共卫生服务等方面予以补助。建立服务量和绩效考核挂钩的财政补偿机制，改变现行的按人头给医院补助基本经费的补偿方式。

    医保资金总额预付制试点医院为北京友谊医院、北京朝阳医院、北京积水潭医院、北京同仁医院。以试点医院上年发生的实际费用为基础，适当考虑增长因素，确定医保定额年度管理指标，超过年度定额的费用由医保基金和医院按比例分担。

    按病种分组付费制度试点医院为北京友谊医院、北京朝阳医院，依据北京市基本医疗保险定点三级医疗机构平均费用等因素，确定108个试点病种组定额支付标准，进行打包支付。