（转帖）从徐文医生被严重砍伤所想到的--医生是弱势群体（张友平医生的BLOG）

励杏老人

从神木再看中国医改2012-10-08 08:36 来源 医生哥波子新浪博客



    今天是国庆节，似乎很平常，没有以往的喧哗与欢动。这也许是我足不出户的判断吧。我没有出门因为平常出差太多了，只是想好好休息一下。“休息”之中，翻到与新华网的那次微访谈《神木观察》。

    陕西省神木县不仅医改出名，其他民生建设方面也有所建树。只是神木的医改给中国大地吹起一股风，虽不是台风虽刮起漩涡。它，引起各界的关注，也引起不少决策者的称赞。神木模式面世不觉4年。它的面世是在它的雏形期被过早地送到复杂的医改局势下一次“幼儿高考”，有很多殷实的现象无法回答，人们也不愿意接受。不管如何，我是从神木一个决策者的勇气与胆略来看待神木医改的！神木，面对县富民穷、贫富差距过大、各种社会矛盾突出等县情，全民啊地制定了一套包括12年免费教育、城乡统筹养老保险、全民免费医疗等“十大民生工程”。其民生投入之大、标准之高、覆盖面之广在引起广泛关注的同时，也引发了“能持续多久”、“是否做秀”、“能否推广”等众多质疑。在十八大召开之际，新华社邀请我9月27日上午和@邓飞、@点子正和网友组成微博采访团记者共话神木。虽然时间有限而且焦点不突出，但从神木观察完全可以观察到中国医改的一些现象和趋势，到底中国医改何去何从呢？大家谈：

    陈烨骑迹 ： 神木是怎么处理外来务工人员，投资经营人员的这些社会福利？因为只要是中国人离开户口所在地，都被冠名"外来人口"！社会福利也是----没有。

    波子哥 ： 外来工的问题是中国的特色，如果要一揽子解决，必须是配合其他方面的改革。但是据我所知，神木已经做出了贡献。我记得郭书记说过，外来工为当地的经济做出贡献，应当享有当地的基本福利。

    小毛孩317 ： 中国如何做好教育、医疗这两块蛋糕的公平公正？当前最突出的矛盾在哪？

    波子哥 ：也许外来工还不是神木的主要问题，也许还不是很突出。深圳和东莞已经基本“同工同医”了，也许水平不一样。

    朗几 ：  请问12年免费教育和免费医疗 每年分别投入多少钱？钱的来源渠道是什么？

    波子哥 ：我觉得回答这个问题首先要弄清楚建立政府是干什么的？政府的基本职能有五项或N项，但是不管多少项，鉴于与医疗的公平性是政府基本责任。什么可以做到的，我想其他地方不应该以各种借口不去做甚至讽刺。

    北京微博观察 ： 陕西神木应该不是中国最富裕的地方吧？怎么有能力推行12年免费教育、全民医保？资金从哪里来？

    波子哥 ：大有大的做，小有小的做；富有富的做，穷有穷的做！但是有一条，不可以办医和办教育赚钱！

    JoyoCPO ： 我的问题和大多数人一样。第一，该地的产出可以支撑这么大的投入吗？第二，是可持续发展的路线吗？还是博眼球？

    波子哥 ：我们不可以说博人眼球。我郭书记一面之交，但是他深殷实，虽然他不是医疗卫生专家，但是用一个官员不俗感情去投入，他做到了。至于今后能否持续，这不是郭书记要考虑。是我们制度去考虑！现在我们的政制有哪一项可以保证持续呢？

    帕帕罗卡斯 ： 如果神木那块没有大企业，地方财政怎么解决全民医保的问题？

    波子哥 ：问题是我们这样的条件的地方也没有去做呀！

    lsqwp ： 唐家旋国务委员答记者问：＂说共产党不好，那干吗14亿人都投胎到中国来。＂这句话是说中国是共产党的呢？还是？

    波子哥 ：我见识浅，我不能回答。

    瑞森尼科照明 ： 请问接受我们支援的朝鲜都实行12年免费教育了，而我们的9年义务教育没有包含农民工子女，怎么解释？

    波子哥 ：你的例子是很有启发的。我也说过，不同制度的国家都有比我们做得好的。为什么不可以去学，学他们的执政理念。如果一味地强调中国国情，就很容易掉进固步自封、夜郎自大或者无章法的状态。这种日积月累的状态，就将会进入一个积重难返的困境！医改，必须马上改

    祝福你_朋友 ：  关爱民生的行动,永远值得实践!!,愿关爱民生的行为变得更加强大!

    波子哥 ：各部门共同努力！

    SamSamShen ：  占着病床不出院的老人们，怎么办？


波子哥 ：制度去约束！中国是有自己的特色，但是如果过度地强调“中国特色”就是不想改革的思想！

    一点通居家养老服务平台 ： 中国步入老龄化社会，如何为老年人口提供更好的医疗保障和养老服务？

    波子哥 ：从现在起就必须制定2020健康中国的战略！现在如不启动这个战略，10年之后面临的困境将很大！老人的健康问题不仅仅是医疗问题，更是政治问题！

    舞风狂 ：  实施全民医保究竟难在钱上还是人上？究竟难在方法上还是态度上？该如何解决这些困难呢？或许斯巴达后会有改变吧。

    波子哥 ：全民医保难是难，主要难在人的观念上，难在执政者的观念上！可以这么说，除了神木，中国大地不乏免费医疗和近乎免费医疗的地区！

    末代村医-望洞村：  会造成医疗链条的断裂，会给中国农村卫生事业造成不可弥补的损失。这些话是我们的医疗改革领导者应该谨记在心的。

    波子哥 ：同意！医疗链除了医疗，更重要的是预防，尤其基础的一级预防！如今戒烟都这么难，难在哪里呢？无非就是经济利益的驱动吧！假如，不吸烟，卫生状况是不是好的多呢？经济是慢了点，慢，未必是错呀！

    祝福你_朋友 ： 敢爱才能去爱!神木县首先敢爱,敢于爱的实践,值得我们学习!

    波子哥 ：是！敢爱事业，敢爱人民，敢爱党，才是对事业、对人民、对当负责！

    帕帕罗卡斯 ： 另外，这种推广和坚持是否需要或者有所规划？以免以后我们的后辈们抱怨说，我们的钱都让老头子们用完了

    波子哥 ：将来的问题一定会严峻！因为心的老头子会越来越多！赶快达成健康共识吧！很多病是因为我们的经济带来的！不可能经济越发达，病人越来越多！

    seanap ：  我也想听听能持续多久，有多少推广的可能性，是否真值得推广。不一定要复制，因为它本身肯定还不健全。如此民生大问题如果都像神木这样搞，多数人不知要望洋兴叹多少年。虽然神木不错

    波子哥 ：学的是观念与理念！

    末代村医-望洞村 ： 医改初衷是好的，但实际实施中却是上层的歌功颂德一片歌舞升平的假象、各级政府同各级卫生系统却是百花齐放八仙过海各显神通的乱象、底层的乡村医生却是哀鸿遍野生死存亡的真相。

    波子哥 ：我同意您的判断！但不是绝对的，有改得不错的地方，也有更多的改得不伦不类的，甚至改得越来越远的！如果改革是民众看病越来越难的，或者越来越跑得远的，或者医生跟着钱跑而不是钱跟着医生技术跑的，这种改革是不成功的！

    末代村医-望洞村： 这就是目前全国所有卫生院院长的心理状态同时也是事实，乡镇卫生院院长已经成为医疗腐败的高发群体

    波子哥 ：这么说吧，大多数基层院长是有苦难言的！在投入不足又要体现公益性时，他们怎么办呢？从市场求发展时，不免不受大环境的影响加上制度设计缺陷，稍不注意，就会进入大染缸！久而久之，腐败也！尤其注意的是，当经济不景气的时候，更有一些“不务正业”之人进入

    末代村医-望洞村：  乡村医生是中国农村卫生战线的脊梁，百万乡村医生肩负着农村九亿农民的健康重任，是九亿农民的健康守护神，我们的医改不能折腾乡村医生，一些政策不能让乡村医生流汗流血又流泪

    波子哥 ：我非常希望新华社在开通这样的微访谈，将基层医生的苦衷告诉决策者！没有他们的积极性，医改是难以成功！还有，当我们采用先进的管理理念的同时，要顾及基层的实际情况，能看好病的和能坚持在基层的不是经过多少年培训的和有多少学历的人！是实实在在在干的人

    末代村医-望洞村 ：  九十年代的国企改革是国有变私有，解放初的公私合营是私有变国有，现在的村医医改是私有变国有，而且是利益集团收获利益把村医当包袱抛弃，这就是本次改革的实质

    波子哥 ：今天的访谈有很多基层医护人员参加，说明什么问题呢？医疗改革重点不在城市，而在农村！假如我们医疗改革的胃口缩小一点，改题目为：《关于加快县级医疗卫生体系建设均等化改革实施方案》，可能我们的成效会好很多！病人下层了，所有的问题就缓解了。

    十三亿份之一股东 ： 为什么有好的模式其他地方不借鉴推行，那先行改革试点又有何用，现在的医保只是肥了医院苦了百姓，费用高的离谱


波子哥 ：您反映的是事实，但是如何去纠正呢？如何纠正我们政策中的缺陷呢？比如：小病住院。医生收治病人不是原罪，医生滥收病人也不是原罪，病人要求住院也不是原罪，原罪在于政策！

    末代村医-望洞村 ：  一代赤脚医生延续到现在的乡村医生（简称村医）却依然面临尴尬的境地，没有明确的身份、没有正确的劳动关系

    波子哥 ：确实有很多医护人员单位没有为他们购买应该的保险，包括在城市工作的医护人员！

    seanap ： 我觉得不要想着立刻全国普及成神木，让所有人免费。免费绝不应是目的。而且朝着免费的方向去必定推广不了，坚持不久。所以我问神木做法是否有推广的可操作性，是否值得推广。

    波子哥 ：绝对的免费会造资源浪费！应该警惕！或者是所有富起来的地区要警惕的！我曾经提议过用医保资金+政府体育发展资金发行“健康体育?”奖励科学看病和合理看病的投保人。把全民健身与防病治病有机结合起来，即可激励节约，又可强身健体。制止医疗腐败和体育腐败

    波子哥 ：本来随行到神木再次目睹它的发展，只缘工作忙，抽身到广东贫困地区为医改革鼓劲，不能前行。但是，不管如何，神木是一个很好的启迪，一个很好的医改标杆，神木成功之处是又一位开明的领导者！在当今中国政体，还是领导一句话，就可以办好一件事，哪怕是小事！

励杏老人

副部长谈医改：鼓励医生子女继承父业2012-10-08 08:43 来源 新华网



   原标题 ：人民群众得实惠、医务人员受鼓舞——卫生部副部长马晓伟谈公立医院改革

    卫生部副部长马晓伟28日接受新华社记者专访时表示，破除以药补医的公立医院改革在北京和深圳推行两个多月来，在“人民群众得实惠、医务人员受鼓舞”两方面取得了初步成效。

    问：“取消药品加成”的公立医院改革在深圳、北京推行两个多月来，给老百姓带来了哪些实惠？是否有效缓解了“看病贵、看病难”？

    答：北京和深圳破除以药补医的改革推行两个月来，初步缓解了“看病贵、看病难”。

    一是患者就医负担逐步减轻。北京友谊医院医保门诊病人次均医疗费用较上半年下降了69．8元，降幅为15．5％，次均自付费用下降了70．2元，降幅为39．96％；医保出院病人例均医疗费用较上半年下降了2467元，降幅为13．2％，个人自付费用下降了396元，降幅为9．4％。深圳市门诊次均费用与去年同期相比下降了4．3％，与今年6月相比下降了2．1％；每门诊人次个人账户支付减少了12元。

    二是诊疗行为得到规范。北京友谊医院和深圳市药品收入占业务收入的比重分别比改革前下降了12．9％和4．1％。深圳市公立医院门诊患者抗菌药物处方比例下降到13．7％，低于20％的国家标准。

    问：医务人员是医改的主力军。如何调动他们参与改革的积极性？

    答：“人民群众得实惠、医务人员受鼓舞”是公立医院改革的重要目标。在调动医务人员积极性方面，北京友谊医院将医事服务费收入的60％分配给医务人员，深圳市明确医院提高的诊查费等收入纳入医务人员的绩效工资予以分配，医务人员收入水平普遍提升。

    在改革中，有利于医院健康发展的长效补偿机制不断完善。通过调整医疗服务价格、增设医事服务费，初步理顺了对医务人员的激励，促进医务人员通过提高技术水平、提供优质服务获得回报；同时，配合医保支付方式改革，推动医院控制成本、提高效率，减轻了患者负担。

    问：调动医务人员积极性的关键之一，是要提高医务人员收入待遇。在这方面，今后将建立怎样的保障机制？

    答：我国医务人员收入待遇与多数国家相比有相当大的差距。提高医务人员收入待遇，主要是通过不断提升医疗机构人员经费占业务经费的比重予以实现。

    提高医疗机构人员收入待遇经费占医院总支出的比例是当前医院内部管理的一项举措，但也需要双管齐下、内外兼修：一方面，要落实政府保障公立医院基本建设、设备购置等方面的财政投入政策，使公立医院转变支出结构，将支出着重用于改善医务人员收入待遇水平；另一方面，要提升医院管理的科学化、精细化水平，提升效率，节约成本。

    问：近一个时期，发生了多起针对医务人员的暴力事件；也有调查显示，多数医生不希望子女从医。在为医务人员营造良好的执业环境、创造执业发展平台方面，卫生部有何考虑？

    答：让一流的人才成为医生，鼓励“子承父业”，是医疗服务行业不断提高水平和质量的重要保证。我们要建立健全医患纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，严厉打击医闹，和谐医患关系。加强正面宣传引导，在全社会形成尊重医学科学、尊重医务人员的社会氛围。

    要不断完善全科医生制度和住院医师规范化培训制度，广泛开展医务人员继续教育和岗位培训工作，加强三级医院临床重点专科建设，明显提高医务人员医疗服务水平和能力。最终通过医改使优秀人才向往从医，调动医务人员参与改革的积极性。

    问：在公立医院的改革实践中，您有哪些经验和体会？

    答：首先，公立医院改革必须紧紧围绕党中央、国务院的决策部署，以实现“人人享有基本医疗卫生服务”为目标，本着“坚持公益性，调动积极性，保障可持续”的原则，着眼于体制创新和机制转换，切实采取有效措施，解决“看病难、看病贵”问题。要在实践中统一思想、凝聚共识，不断探索有中国特色的公立医院改革基本路子。

励杏老人

大病医保：政府如何与民间组织良性互动2012-10-08 10:34 来源 中国青年报



    近日，国家六部委公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，解决城乡居民因病致贫、因病返贫的问题。与此同时，民间公益组织也在积极致力于解决这一问题。去年免费午餐公益活动发起人邓飞等社会爱心人士共同发起成立了“中国乡村儿童大病医保公益基金”，并在湖北省鹤峰县进行了试点。

    卫生部部长陈竺表示，“在任何国家，就算是在发达国家，大病医保光靠政府，光靠基层医保也还是不够的，需要我们所说的三次分配，需要社会的慈善事业。我们国家现在已经开始动员社会慈善力量，包括红十字会，很多的慈善机构、企业和个人都在积极地参与。对此，政府是非常欢迎的，因为政府和社会之间的互动对一个国家的医疗卫生事业来说是非常重要的”。

    有关人士认为，民间公益组织在大病医保方面已经积累了一定经验，但是力量毕竟有限，政府在发挥主导性作用的同时，也可以借鉴民间公益经验，实现二者的良性互动。

    中国乡村儿童大病医保公益基金“发言人张庆峰表示，”我们希望能够跟政府出台的大病医保计划进行资源整合，但是这种可能性又微乎其微，一个民间公益组织很难进入到政府体系中去。我们也会继续进行试点。在试点之后，我们会进行数据整理和分析，为政府提供不同地区的精算样本。“

    张庆峰说，”国家要求从新农合或者社保中结余资金，或者是地方政府自筹资金购买商业保险为城乡居民补充大病医疗，我们的模式也是这样，只不过我们是自己筹资为试点地区的儿童整体投保商业大病医疗。“

    张庆峰认为，政府目前出台的大病医保意见还存在问题，”中央并没有真正出钱，完全是依靠地方从新农合和社保结余中出钱，如果没有结余，地方就需要自筹资金，实际上会增加省市两级政府的财政负担，这样省市政府执行起来会比较困难“。

    根据他们的经验，张庆峰认为，政府接下来会遇到三个非常实际的问题。”一是地域差异问题，因为是委托商业保险来办，商业保险一定会考虑成本问题。比如广东省做大病医保项目的话，因为其原来的报销比例就比较高，最终计算下来，广东省的保费会比较便宜。但是中国大部分贫困地区和中等欠发达地区，当地居民需要的保费反而会很高，因为原来他们的报销比例就比较低，而且这些地区的新农合和社保结余又比较少。其次是城乡差异问题，目前我国社保的保障幅度比较高，结余比较多，而新农合启动比较晚，保障比较低，结余比较少，但是国家统一规定在基本医保报销基础上，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用再次报销，实际报销比例不低于50%，这样造成的结果就是新农合投保要付更多的钱才能达到国家标准，社保要付的钱则相对较少。这样两种支付方式就产生了不平衡，因此在实际的执行中也容易出现问题。最后是系统接轨问题，商业保险如何与政府的社保基金和新农合接轨，完成报销实时结算，不用垫付，而且跨地区怎么处理，这些都涉及系统如何接轨的问题。我们在执行的时候也遇到了这些问题，希望将我们的经验通过合理的渠道传递到政府的相关部委，希望我们的试验能给政府提供依据。“

励杏老人

应该站在什么角度谈论医改2012-10-12 13:49 来源 医生哥波子新浪博客



    辨别一个人谈论医改是否理性、站的角度是否超脱、讲的是否比较可行，那就是我们谈论医改问题至少要从患者、卫生事业发展和政府自身改革三个方面同时考虑，这三方面缺一不可。

    这是中国人民人学医改研究中心主任、社会保障研究所副所长王虎峰《中国新医改现实与出路》里提到的“应该站在什么角度谈论医改”。今天新任副省长履新第一站来到了卫生厅考察工作。他在阳江担任市长、书记8年，也有在省城的工作经验，现在来主持广东省的医疗卫生工作。医改，也就成为了他的重头戏了。毕竟角色改变了，看问题的角度发生了变化，情理之中。比如：阳江是欠发达地区，任一方长官的时候，知道自己的口袋羞涩，总希望省政府的转移支付到位。现在呢？因此，位置与角度决定了思维与判断。我希望的是多一份初始的感情，尽一份现在的努力，实行好省政府的责任，努力做好全省的医疗卫生均等化发展。下面把王虎峰新书节选给大家思考。

    医改从2005年以来，连续8年被有关媒体评为社会热点和老百姓最关心的问题之一，估计还会热下去。2012年两会有些新的热点冒出来，比如“三公经费”，但是医改始终是大家关注的问题。这么多年搞医改确实还是有一些认识上的变化，也就是社会各界人人都可以发表评论、提出想法。我曾遇到几个很普通的人，他们对医改的痴迷给我印象很深，也可以说是医改积极分子。一个是在北京打工的农民工，他每个周末打工之余就蹲在附近的大医院去观察，了解挂号看病的问题，经过长期的观察和了解，他对解决大医院挂号难、看病难提出了自己的想法。他认为改变就诊流程、加强管理可以缓解大医院门诊看病的问题，于是在别人的帮助下完成了一篇学术文章发表在了专业杂志上。这位农民工兄弟的精神值得我们学习，也成了我激励研究生认真学习的一个案例。另一个人是一位武汉的老先生，原来在社区搞服务维修电器，后来感觉到医改问题很重要，对国计民生都有影响，自己不惜主动歇业专职搞医改研究，自费到国内各地调研，去医改的试点城市去考察，找一些专家来访谈，提出了自己的一套改革的想法，虽然他不是专业人士，也没有什么背景，是标准的民间人士，但是自费研究改革，对医改的这种热情，是很值得大家思量的。我觉得有个有趣的现象，除了这些很执着的人之外，很多的社会上的人、医院的人、有关部门的人都可以对医改提出自己的看法和一套说法，并且都有一定的道理。问题是：大家都有道理，谁说的更有道理?大家都有感受、有体会、有例子，说起来十分感人，但是究竟怎么样才能更加理性?我提出一个判断医改言论的标准是：辨别你对医改是否理性、站的角度是否超脱、讲的是否比较可行，那就是我们谈论医改问题至少要从三个方面同时考虑，这三方面缺一不可。

    第一个方面，首先要想到居民和患者，如果我们搞医改使他们感觉到越改越不利，越改看病越难，那显然既不能得到他们的支持，也很难说我们改得好，这一点很容易理解。

    第二个方面就是要兼顾卫生事业、医疗机构发展，还有医生的切身利益，对这一条，一些人特别是媒体可能不太在意，认为居民要求医生或医院做什么，你就必须来实现，实际上这种认识不无片面之处，因为医生在医院是给别人提供服务，但在其他场合也要接受别人的服务，医生也生活在社会环境之中，也需要养家糊口，也有福利待遇的压力。试想我们只考虑患者不考虑医生，每天让医生在报酬和贡献极不平等、极不合理的情况下工作，如何让他们安心尽责?更何况，假如这些问题不能很好解决，未来优秀的人才不再愿意从事医疗工作，即使在医学院毕业了也不再愿意在医院工作，未来的医生队伍的素质就更加堪忧了，这个行业可能出更大的问题。所以我们还要考虑卫生事业、卫生人才的可持续发展。我想，虽然有些人可能持不同的意见，但多数人是会考虑这一点的。

    是不是把患者和医生的问题解决了，医改满足这两条就没问题了?不是的，还有更重要的第三条，就是政府自身的改革。医改是在社会领域进行改革，是对公共服务体系进行改革，是在社会主义市场经济条件下进行这种改革，政府自身的目标是建设尽责的有限政府，换句话说，我们的目标是小政府大社会，构建服务型的政府。如果为了患者、为了医生，把所有的事情都由政府包揽起来，都由政府来管理，患者医生满意了是不是就可以了?我认为照样不可以。为什么?因为这种改革方向跟我们社会的发展是相背而行的，试想我们的政府包揽的事情还少吗?这么多事情能管得过来吗?能管好吗?很多时候是政府管了不该管的事情。如果现在开出的医改方子还是什么都让政府包起来，这样的改革是往回走，是往后退。我认为任何一个理性的思考至少应该建立在这三个方面利益格局之上去考虑。严重损害了任何一方，这个事情就摆不平、就持续不下去，就可能出现新的问题，就像老百姓常说的“按下葫芦浮起了瓢”，虽然人人都可以谈医改，人人都可以有想法，如果你按照这三个标准去看，很多人讲的医改建议有多大的价值就显而易见了。如果他只站在自己的角度，或者只站在两个方面，没考虑到第三方，这样的建议实际上是很难实施的，一旦实施还会带来进一步的问题，也没有办法持久，不可能向着正确的方向前进。这就是我提出的思考、观察医改政策的一个基本的标准。

励杏老人

哈医大杀医案被告获判无期徒刑 赔偿68万余元2012-10-19 14:23 来源 爱爱医



    19日上午，哈尔滨市中级人民法院对哈尔滨医科大学附属第一医院一名医生被杀、三名医生受伤案进行一审宣判，犯罪时不满18周岁的被告人李梦南因犯故意杀人罪被判无期徒刑，剥夺政治权利终身，附带民事赔偿68万余元。法院对辩护人所提医院存在过错，应对李梦南从轻处罚的意见不予采纳。

    哈中院经审理查明，被告人李梦南因对医生的治疗方案产生误解，遂产生杀人之念，持刀追砍医护人员，致使哈尔滨医科大学附属第一医院医生一死三伤。

    2012年3月23日9时许，李梦南与其祖父李禄到哈医大一院五号楼五楼风湿免疫科治疗李梦南所患强直性脊柱炎。因李梦南还患有继发性肺结核，故医生建议先治愈肺结核，再治疗强直性脊柱炎，李禄对此表示理解，但李梦南对治疗方案产生误解，认为医生故意刁难不给其看病，遂产生杀人之念。

    当日16时许，李梦南在哈医大一院住院处附近购买了一把水果刀，来到该院风湿免疫科医生办公室，持刀刺该科实习医生被害人王浩（男，殁年28岁）颈部一刀，刺医生被害人王宇（男，32岁）头面部及左腕部数刀，刺实习医生被害人于惠铭（女，25岁）头部一刀，刺医生被害人郑一宁（女，30岁）面部一刀、右耳部一刀。王浩因颈部被刺致右颈静脉损伤，失血死亡；王宇头部损伤构成重伤、九级残，右眼部损伤构成轻伤、十级残，左腕部损伤构成轻微伤；郑一宁面部损伤构成轻伤，右耳廓损伤构成轻微伤；于惠铭头部损伤构成轻微伤。

    案发后于惠铭报警，公安人员立即赶到案发现场，确认犯罪嫌疑人系李梦南。17时许，公安人员将作案后逃离现场、后与其祖父李禄又到哈医大一院门诊包扎治疗的李梦南抓获。

    法院认为，被告人李梦南故意非法剥夺他人生命，杀死一人，并致一人重伤、一人轻伤、一人轻微伤，其行为已构成故意杀人罪。公诉机关指控罪名成立。李梦南因对医生的治疗建议产生误解，为发泄不满事先购买尖刀，连续刺杀多名医务人员，造成严重伤亡后果，主观恶性深，社会危害大，应依法惩处，对辩护人所提医院存在过错，应对李梦南从轻处罚的意见不予采纳。法院未认定李梦南自动投案，对辩护人所提李梦南系自动投案进而构成自首的意见不予支持。李梦南犯罪时未满十八周岁，依法不适用死刑，辩护人就此所提辩护意见成立。附带民事诉讼原告人王东清、赵春云、王宇、郑一宁所提赔偿请求中的合理部分予以支持。

励杏老人

医药分开改变医院经营模式 将全国推广2012-10-18 08:32 来源 每经网



    “试点以来，收入的医事服务费与取消的药品加成基本持平，实现平移。”10月16日，北京朝阳医院一名工作人员说。  记者从朝阳医院了解到，试点以来，在医院收入持平的情况下，医保患者次均药费降幅则达到26%。

    继友谊医院、朝阳医院相继展开医药分开试点，记者从权威消息人士处获悉，试点医院近期还将扩大范围。

    医药分开试点：改变医院经营模式

    10月16日，从北京市医药管理局（以下简称医管局）获取的最新监测数据发现，从2012年9月1日朝阳医院正式实施医药分开改革试点以来，截至9月30日，9月份试点数据与上半年月均值相比，医保患者门诊次均费用从393.9元下降到354.3元，下降了39.6元，下降比例为10.05%。京医管局向记者展示的问卷调查结果显示，患者对医生服务的总体满意率为92%。

    其中，医保患者次均药费从277.4元下降到204.4元，下降了73元，下降比例为26.32%；医保患者次均自付费用从185.1元下降到106.7元，下降了78.4元，下降比例为42.36%。

    在医院的收益方面，上述工作人员表示目前所处的阶段是“平移转换，结构调整”，收入的医事服务费与取消的药品加成费用是基本持平的，当记者追问具体的收益数额、分配比例时，对方并没有进一步透露。

    朝阳医院执行院长陈勇曾对记者表示，取消药品加成、药费让利，在短期内对医院的经营肯定会产生一定的影响。从市场的角度来说，和其他医院相比，朝阳医院作为医保A类医院，形成的价格洼地会吸引更多的病人来这里看病、拿药。

    “医药分开在改变着医院的经营模式。”上述工作人员坦言。试点以来，医院成本构成的改变带来了朝阳医院收入来源的变化，在医保患者药占比方面，9月份试点数据与上半年月均值相比，随之从70.43%下降到57.67%，下降比例为18.12%；从费用情况来看，通过医药分开和加强医生合理用药管理，医保病人次均费用、次均药费均呈下降趋势，对专家门诊号的需求亦有所下降，下降幅度约10%，患者个人负担有所减轻。

    中投顾问医药行业研究员蒋华阳指出，从目前的运行数据看，门诊次均费用、医保患者次均医药费都有不同程度的下降，这充分证实了医药分开改革的效果还是很乐观的。医药分开改革从利益机制上切断了医院与药商之间的利益关系，但是在医药改革实践中仍存在一些问题，比如药品销售等不合理问题，医院运营机制、管理体制和补偿等问题，还需要进行药品流通领域等更深层的改革，而这些都需要时间，要随着改革的不断深入逐渐解决。

    医院工作人员：试点可以复制

    记者从消息人士处获悉，鉴于友谊医院、朝阳医院试点医药分开的进展情况良好，有望在全国范围内得到推广。近日即将展开新一轮的试点，参与试点的医院级别、医院名称及试点的具体部署，会在核实后选择恰当的时机公开。

    “试点可以复制。”上述朝阳医院工作人员对试点的继续推广持乐观态度。她认为，以朝阳医院为例，除了药占比、医院收益、医保患者费用减负等，试点给朝阳医院的经营运行也注入了新的血液。

    她表示，由于公立医院改革试点的推进，促使朝阳医院加强了平均住院日、患者次均费用、抗生素合理使用等医疗质量、效率指标的考核。每月召开会议，对全院各临床科室的各项指标完成情况进行评价并与科室绩效分配挂钩。化验检查科室缩短了化验检查的预约、报告时间；各临床科室对常见病、多发病积极推广临床路径（Clinical Pathway），规范医生的医疗行为，加强合理用药管理，在全院所有病区开展优质护理，增强多学科的协同诊治，以期降低抗菌药物的使用率和使用强度、提高医疗质量、确保患者安全。

励杏老人

医闹是信任扭曲的结果2012-10-19 08:53 来源 京华时报



    患者及其家属错误地认为，只有把事闹大了其处理结果才是可以信任的。医闹，也正是这种信任扭曲的结果。

    医闹日益成为医患关系之患。患者对医疗结果产生疑问，通过打砸医院甚至砍伤砍死医生的方式，来伸张自己认定的正义、获取自己认定的真相。最新的一起发生在东莞虎门镇，其“闹点”变得更低。

    一患者因“发热、咽喉疼痛”到该镇太平人民医院就诊，晚上自觉症状有所缓解后回家，第二天早晨感觉胸闷、紫绀而被急救，医生到达现场时即发现其已出现呼吸心跳停止，在医院继续抢救无效而死亡。最终，患者方围堵医院第四门诊部，并打砸门诊部玻璃、损坏铁闸门，围观人数2000左右。

    如此“闹点”表现在：其一，原因不明即先闹。到底是因何而死，尚待鉴定。但在原因不明时，就闹将起来。其二，与医院沾上一点边就闹。只要是在医院就诊，后来患者出现异常，就先闹一下再说。其三，只想通过闹解决问题、伸张正义、求得真相。如果正当渠道走不通，其闹还情有可原。根本不去走正常渠道就去闹，或走了却不信，显然是把闹当成了有效的渠道。

    这表明，一些患者已经对医生、医院乃至有关政府部门失去了基本信任。只要病没好，就是医生医术不高。出了事，医院肯定护着医生，难求得公正。医患纠纷仲裁机构等，肯定护着医院，不是说理的地方。信任出现如此危机，必然滋生医闹的层出不穷。

    在相当意义上说，有关部门和医院的处理方式，在客观上反而为医闹培育了土壤。面对一些纠纷，不闹不解决，爱答不理；小闹小解决，闹就给你点好处；大闹大解决，闹大了就给你大好处让你赶紧平息。这种

    处理就不是以公正为主导，而是以维稳为目的。如此处理，只会给一些患者一个强烈印象，必须闹，只有闹才能彻底解决问题，才能真正获得真相，才能最快获得公正。其结果，必须形成一种信任扭曲，认为只有把事闹大了其处理结果才是可以信任的。医闹，也正是这种信任扭曲的结果。

    医闹求得的公正与真相，是以更加恶化医患关系、吞噬医患信任、牺牲医疗正常秩序和事业发展为代价的。一次医闹的猖獗，足以伤了一代医者的仁心。因此对医闹，应当依法处置。对医院的治安，应当加强管理，以维护正常的医疗秩序。同时，要把医患矛盾纠纷解决于萌芽状态。出现问题时，必须有纠纷仲裁机构的及时在位，提供公正公平的彻底解决方案。如是，医闹也才闹不起来。

励杏老人

医学生弃医改行背后：工作超负荷 收入不高待遇差

逃离白大褂：医学生弃医改行的背后     编者按：“不为良相，则为良医。”这是中国的一句古话。在世界很多地方，医生都是一个令人羡慕的职业，既有丰厚的经济收入，又有较高的社会地位。医生，作为人们生命与健康的“保护神”，光荣而高尚。     然而，在社会转型期的中国当下，医生的职业吸引力和社会美誉度出现较大程度弱化。有业内专家估算，国家每年培养数十万名医学生，只有约10万人穿上“白大褂”。除了刚毕业的医学生逃离以外，不少在职医生也在转行，尤其是基层医生流失现象较为严重。     中国医师协会曾就医生对子女学医的态度进行调查，结果发现，医生不希望子女学医的比例不断上升：2002年为53%，2004年为63%，2011年为78%。     医学生弃医改行的背后到底折射出哪些深层次社会原因？如何采取有力的对策措施，留住这些“白衣天使”，激励其乐于担当救死扶伤之使命？半月谈记者最近分赴北京、吉林、江苏、河南等地进行了深度调研。(《半月谈内部版》2012年第10期)     “我妈妈说了，如果我当医生，就打折我的腿！”近期，一名医生的子女在网上发布这样一则帖子，引起人们热议与反思。一些医生为何不愿让子女学医？医学毕业生缘何不愿从医？半月谈记者调查了解到，主要原因是“三大三低”：投入大、压力大、风险大，收入低、待遇低、安全感低。     学业压力大，工作超负荷     “我总感觉自己可能猝死，太累了！”河南某医学院研究生张晨说。这位外科学生当前最大的梦想是“睡觉睡到自然醒”。“我们研究生都被当成住院医生使用，工作强度太大了。我们是24小时值班制，早上8点上班，次日8点下班。一旦遇到有手术，或者是病人出现紧急情况，什么时候下班就很难说了。交班后走出病房大楼，有种虚脱的感觉，脚下都是飘的，头重脚轻。心里只有一个念头，赶紧回到宿舍睡觉。”     从事医学的艰辛是其他许多行业所无法比拟的。医学技术日新月异，医生必须不断充电才能跟上潮流，免遭淘汰。半月谈记者从北京多家三甲医院了解到，要进入这些医院，医生大都需要博士学历，甚至要有留洋背景。工作后，还要继续学习、考试、做课题、写论文……永远也忙不完。     工作超负荷、劳动超强度，是很多医务工作者的现状。北京同仁医院眼科主任魏文斌是业内一知名专家，同样承受着巨大的压力。该院眼科护士王晶雪告诉记者：“医院本来就很忙，赶上魏主任出门诊，更是忙上加忙。魏主任门诊最高纪录是一天看110个病人。从早上8点开始一直看到晚上9点。匆匆扒几口凉饭菜后，他接着又去病房了。魏主任在上班时很少喝水，他说水喝多了去卫生间的次数就多了。腾出这功夫，能多看几个病人。”     而类似魏文斌这样工作繁忙的医生，在我国有很多。南京妇幼保健医院一儿科主任曾经一边打着点滴，一边给病人看病。她说：“平时工作非常忙，有时一天都离不开诊室，要看近百个病人，连上十几个小时的班。看着排长队等待看病的家长和孩子，作为医生，我们只有争分夺秒。”     假期少，没时间陪家人，没时间谈恋爱，是很多医生面临的现实困惑。高红是一位外科医生的妻子，她对丈夫的意见越来越大。“连续加班、值夜班是常事，有时在医院一待就是两三天，春节都要在医院过。”     郑州大学第一附属医院医生魏冬琳告诉半月谈记者：“医院里的大龄青年越来越多，主要原因就是没有时间谈恋爱。和对方定好的约会时间却不能按时赴约，加上交往的圈子很小，谈恋爱的成功率很低。有的谈了一段时间，对方发现我们医生忙得离谱，就渐渐冷淡了。”     国务院医改专家咨询委员会委员、北京大学经济学教授李玲表示，很多医务人员非常辛苦，承担着巨大的工作压力，基层一些医院还要求医生们分担创收任务。在这种种压力之下，很多医学生不愿意从事医生职业，在职医生辞职转行的也不在少数。     收入不高待遇差，不能体现劳动价值     与医生所承担的工作强度形成强烈反差的是，在社会各阶层当中，医生群体的正常收入并不算高。虽然也有医生靠“灰色收入”致富，但只是个别。如果只算“阳光收入”，对于绝大多数医生来说，并不能体现其劳动价值。     北京大学社会学系进行的一项调查显示，医生平均工作时间每周为50小时，法定工作时间应该是40小时，也就是说工作时间高出20%，但是工资水平却没有相应体现。     一位基层卫生局长透露，大部分基层医院医务人员工资少得可怜，收入不及大医院的1/3，还要承担相当大的责任，因此很难留住人。     在苏北某乡镇医院工作的陈春连告诉记者，大专毕业后，她回到了所在乡镇的医院工作，但逐渐发现自己的收入与在县市里工作的同学相差越来越大。“我并不怕吃苦，但大家的水平、所做的事情都差不多，为何待遇相差这么大，这我有点接受不了。”     近年来，基层医院医生流失的趋势并未得到根本遏制。吉林东丰县小四平镇卫生院院长吕金权谈起此问题，显得有些无奈：“原来卫生院下边有15个村医，现在五六个都不干了。他们有的出去开药店，有的出去打工，还有的人宁可在家具厂做油漆工也不愿当医生。”     长春市人民制药厂总经理蓝志民原来是名医生，学了8年才成为正式医生，后来转行经营医药。他说：“学医要求特别严格，天天战战兢兢，担心出差错。”另外，收入太低也是促使他转行的一个原因。他有个同学是吉林省一家医院的儿科权威，从不收红包，但快40岁了房子还买不起，同学们聚会时凑钱帮他买房子。     “的确存在这样的状况，与发达国家相比，我国医务人员收入还是偏低，工作量要大很多，而且是高风险、高强度的。”国务院医改专家咨询委员会委员、中华医学会党委书记饶克勤在接受半月谈记者采访时表示。     北京大学公共卫生学院教授陈育德亦有同感：“医生曾经在很多人眼中是很有前途的职业，国外有经验的医生，收入会高于教授，在社会上也极受尊重。但如今在我国一些地方，情况却不是这样。”     医患纠纷频发，执业环境安全感低     “如临深渊、如履薄冰”是很多医生的切身感受，工作中他们的神经始终处于高度紧张状态。即便如此，还要随时应对可能发生的医疗纠纷甚至医闹困扰。     医患关系本应是人世间最亲密的关系之一，人们从摇篮到坟墓，最初见到的和最后见到的人，都有可能是医生。但在当前不少地方，医患关系失去了往日的纯净与温情，变得紧张和冷漠。患者对医生不满，医生对患者戒备，医患冲突升级，医生的生存环境不容乐观。     江苏省人民医院内科张医生坦言：“作为一名医生，救死扶伤是我们的天职，工作再辛苦也能承受。但不能接受的是，辛苦为病人诊治，最后却屡屡被误解。”根据经验，张医生总结出误解的三大焦点：一是一些候诊病人因等候时间过长，直接跑进来斥责看病太慢；二是给病人开药时经常会被人怀疑是大处方；三是一些病人病情较重，甚至快要死亡时送至医院，没有救治成功，病人家属轻则埋怨医生不尽责，重则直接打骂。     长春市中心医院妇产科医生杨佳说，患者常为一点小事发火，比如遥控器找不着也要骂人。她有两个成绩特别好的同学，就是因为实习期间与患者闹不愉快，最终选择转行做医药代表、考公务员。“学了这么多年，真的挺可惜的。”     吉林省人民医院副院长韩梅出国学习5年，回国后发现医生让患者签的知情协议也越来越多。做骨穿要签，腰穿要签，用的塞米松也要签……“签的知情协议越多，医生可信度也越低。但是没有办法，为了防止医疗纠纷引起的官司，必须要签协议。”     河南省一家三级甲等医院的脑外科大夫杨丽华认为，医学是一门经验和实证密切结合的科学，要付出相当长的时间来学习和实践。但在实践过程中，现实社会不允许医生出错。“医疗纠纷是当前许多临床医生都不得不面对的问题，我们开玩笑说是‘隔墙扔砖头，不一定砸着谁’。工作做得再好，都难以避免医疗纠纷。”     2011年9月，中国医师协会公布的第四次医师执业状况调研显示，48.51%的医疗工作人员对目前的执业环境不满意，位于首位的工作压力是医疗纠纷和病人及家属对他们工作的不理解。     紧张的医患关系让一些医生怀念和羡慕过去的时代。北京某三甲医院负责人说，他的母亲也是一名医生。“那个年代国家很穷，医生挣钱也不多，但只要看好病就可以。老百姓对医生非常好，患者给医生织袜子，送玉米、大蒜，很朴实。那不是huilu医生，而是表达感谢。现在还那么纯粹吗？我是不愿意让孩子再学医了。”     中国医师协会2011年对北京、河北、广东、海南、云南、甘肃等11个省市的6000余位各层级的医师进行的执业状况调查问卷显示，近8成医师不希望子女从医，近5成医疗工作人员对目前的执业环境不满意，甚至不少医生对自己的执业环境感到恐惧和不安。(半月谈记者 李亚红 蔡玉高 郎秋红 秦亚洲)     “白衣天使”为何不愿下基层     当前，愿意投身基层卫生机构的医学毕业生越来越少。为什么会出现如此状况？半月谈记者调研发现，城乡收入差距过大、成长通道狭窄、教育模式脱节等现实因素，直接导致“白衣天使”们不愿下基层。     基层医疗机构人才青黄不接     “咋不缺人？”一谈到基层医疗人才问题，吉林省蛟河市卫生局局长高尚显得有些着急。“我们上午在吉林市开了一个医改会，几乎所有的县医院都面临着人才短缺、在职人员年龄偏大的问题。”蛟河市共有基层医疗卫生机构16所，其中乡镇卫生院10所、社区卫生服务中心6所，核定编制611人。截至2012年8月，在编职工513人，空编98人。“现在是两头堵，一边是医学毕业生找不到工作，另一边是我们基层医院缺人进不来。”高尚告诉半月谈记者。     《2011年我国卫生事业发展统计公报》显示，截至去年底，全国卫生技术人员共计620.3万人，其中，各级医院共有370.6万人，社区卫生站和乡镇卫生院合计却不足200万人。与之形成鲜明对比的是，全国医院数量共约2万所，而社区和乡镇卫生院(站)加起来超过7万个。     北京大学医学人文研究院一项针对380名医学本科生所做的就业意愿调查显示，8成医学生希望留在大城市，愿意去基层的不足2成。     在不少医学生抱怨“毕业即失业”时，基层医院却招不来5年制的医学毕业生，即使招来也留不住。蛟河市人民医院院长杜宝春说：“本科生只要愿意来，我们都会要，并想方设法给落编，可是招来的人却越来越少。5年制的医学毕业生几乎没有愿意来的，他们宁可上民营医院也不愿来我们县医院。”     北京市卫生局基层卫生处处长许俊峰介绍，2011年该市的社区卫生技术人员为1.8万余人，而实际需要的医务人员应该是3万人，缺口达1万多人。北京西城区德胜社区卫生服务中心4年内调走了9名医生，其中6人离开了社区机构，该中心197名工作人员中，除了夜班和急诊，能做日常门诊和上门服务的还不到20人。     北京大学公共卫生学院教授陈育德表示：“基层医生严重不足确实是现实情况。按照国家计划，到2015年要为城乡基层培养15万名全科医生，而目前全科医生实际只有7.8万，且大部分是转岗培养的，缺口很大。”     城乡医生收入悬殊     江苏涟水县县医院医生李华起初想去乡镇医院服务几年，但身边有朋友提醒他：“你到乡镇后，孩子上学怎么办？老婆工作怎么办？”这些很现实的问题让他打消了自己“幼稚”的念头，最后还是选择留在县城。     从事卫生工作近十年的江苏省射阳县卫生局局长徐勇分析，对于一名本科生来说，选择在乡镇医院工作，就意味着全家人都要陪他在乡镇生活，特别是子女的教育要受到影响，这是一些医生所不能接受的。另外，待遇低是医学生不愿投身基层的重要原因。徐勇表示：“且不论省级医院、市级医院的收入，就是县医院和乡镇医院的收入一年就相差一两万元，这还不包括一些‘灰色收入’。”     徐勇的话在记者调研中也得到了证实。谈起未来的工作方向，正在南通医学院读大三的王梦说，最好能留在市一级医院，实在不行就到县医院，但肯定不会去乡镇医院。“家里人辛辛苦苦将我培养出来，怎么可能再回到农村去呢？”她反问记者：“要是你，你会选择去乡镇吗？”     长春市中心医院妇产科医生杨佳是去年刚参加工作的硕士毕业生。她说，大学生不愿去基层，一怕条件不好，学东西不够多；二怕在基层安家落户，一辈子变不了。     “在待遇方面，基层医院与省市级大医院确实没法比。我们一般不外派进修，送出去的几个，进修后全都跑了。”吉林农安县开安镇卫生院院长贾树魁说，“一是工资低，大学生一个月就1000多元；二是医疗条件差，来了施展不开。”     蛟河市人民医院脑外科主任马宏宇是当地人，也是医院为数不多的本科毕业生之一。他说，之所以回蛟河，是因为当初定向招生，不服从分配要交培养费。“在基层付出不比大医院少，但待遇差很多。大家干同样活，收入差距太大。”     成长通道不畅，教育模式脱节     “从乡镇医院往县级医院流动，可谓难如登天。”徐勇表示，医学生一开始选择在乡镇医院工作的话，可能会一辈子呆在乡镇。上升通道不畅，也是直接导致本科生不愿到乡镇医院工作的重要原因。     即将从医学院毕业的黄明告诉记者，对于刚出校门的大学生而言，究竟选择到何处工作，一方面要看工资收入，另一方面也要看今后的发展空间，从某种意义而言，后者显得更为重要。“从目前接收的各方面信息来看，如果我选择乡镇医院或是社区医院，不仅医疗条件差，技能培训不够，职称晋升的机会也会非常少，这显然不符合正常人不断进步的愿望。因此，宁愿改行，我也不会到乡镇医院去工作的。”     南京医科大学大二学生陈烨说，毕业后能够到基层锻炼是很有意义的，问题是锻炼之后能否有通道回到水平更高的医院工作，这非常关键。“如果能像大学生村官一样给予政策优惠的话，我会毫不犹豫选择到基层工作。”     陈育德分析，如今医学生的教育模式也不利于塑造能适应基层的全科医生。“过去，对医学生的基本功要求很严格，仅凭四诊的望、触、扣、听，就能大致判断出疾病的方向。但现在医学院对知识点分割很细、很窄，没有广博的医学技能沉淀，而依赖化验、检查以及仪器设备等是不利于医学生未来发展的。在农村没有这些设备怎么办？医生的看病能力，恐怕会大打折扣。”     国务院医改专家咨询委员会委员、北京大学经济学教授李玲认为，我国现在的医学教育模式很大程度上是模仿西方发达国家的，分科特别细、教育时间特别长。医学院培养出来的学生，与用人单位需求脱节。“医学院愿意把学生往高端层次培养，因为这样经费也多些，但问题是当前我们需不需要这么多高端医学人才，或者说需不需要所有人都这么高端？”(半月谈记者 李亚红 蔡玉高 郎秋红 秦亚洲)     让更多的医学生穿上“白大褂”     “医务人员是改革的主力军。充分调动他们的积极性，是改革各项目标得以实现的重要保障。”卫生部部长陈zhu在接受媒体采访时表示。针对现状，如何让更多的医学生穿上“白大褂”？业内专家建议，要提高医务人员，尤其是基层医务工作者的待遇、收入；提供更多的培养学习机会，打通基层医务人员发展的渠道；改革不完善的医疗制度，真正为基层培养一批留得住、扎得下根的医学生。     获得合理收入，实现劳动价值     “让医务人员获得合理收入，是当下迫切需要采取的措施。”江苏省射阳县卫生局局长徐勇表示，首先要提高人员经费占业务支出的比例，保障医务人员获得与其劳务价值相当的合理收入，体现多劳多得、优技优酬，调动医务人员的积极性。     采访中，很多医生呼吁：提高收入，让医生成为一个体面的职业。一些专家建议，医务人员的收入不应该一刀切，而应根据他们的职业资格级别、工种的风险与压力、实际工作量等因素综合考核，公平分配。     国务院医改专家咨询委员会委员、北京大学经济学教授李玲说，医生这一职业关系着患者的健康生死，应该给他们足够的尊重、较好的待遇和体面的生活，鼓励他们发挥人道主义，让真正在一线辛苦为老百姓服务的医务人员得到应有的回报。     陈zhu表示，深化医改，完善医院内部收入分配激励机制，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，收入分配向临床一线、关键岗位、业务骨干、作出突出贡献等人员倾斜，逐步提高医务人员待遇水平。     营造尊医环境，保障合法权益     当前，过重的工作压力影响到医生正常的生存状态。对此，受访的业内人士呼吁，要给医生减负，给予必要的人文关怀，保障他们的休息权，让他们有时间与家人团聚，与朋友相会。     营造良好的外部舆论环境也必不可少。一段时期以来，对医生的负面报道连篇累牍、过度渲染，对整个医生群体形象产生了不好的影响。因此，一定要去妖魔化，重塑医生职业形象，提高其美誉度。     北京大学公共卫生学院教授陈育德建议，全社会需要倡导一种尊重医生劳动、尊重医生人格的良好风气，为医生执业创造一个良好的环境与氛围。     此外，专家分析，不和谐的医患关系是医生社会地位下降最为关键的原因，需要建立第三方医患纠纷调解机制，切实保护医务人员的合法权益。     多年从医的夏仁刚告诉半月谈记者，发生医患矛盾，医生有时百口难辩。如果有健全的调解机制及保险制度，可以实现医患之间的良好沟通。同时，对医生的诊疗建立合理的评价机制，不能因极个别病人不客观的评价而影响医生的信誉。     针对困扰医务工作者的医闹问题，今年4月30日，卫生部、公An部联合发出《关于维护医疗机构秩序的通告》，禁止任何单位和个人以任何理由、手段扰乱医疗机构的正常诊疗秩序，医闹、号贩将受治安处罚甚至被究刑责。     当广大医务人员开展本职工作时，其生命和人身安全神圣不可侵犯，这理应成为全体公众的共识。业内人士表示，打击医闹决不能成为一阵风，亟待形成长效机制。     拓宽发展空间，转变择业观念     是否拥有广阔的发展空间要比收入多少更重要。采访中，很多医务工作人员呼吁，为他们制定合理的培养规划，积极开辟上升通道。     徐勇认为，近年来各地纷纷着力提高社区医务人员工资，这固然重要，但要让更多优秀的医生扎根社区，还得让他们获得和大型医院同行同等的职业发展空间，这需要为社区医务人员提供更多进修和培训的机会。徐勇建议，可参照大学生村官的培养机制，面向高校毕业生招收一批大学生全科医生，鼓励大学生村医服务基层，并给予一定的政策优惠，如连续几年考核优秀的在考研、转入大医院方面享有诸多鼓励政策。     南方医科大学南方医院组织人事处处长曹瑞认为，目前我国医学人才评价体系缺失，特别是临床方面，评价医学人才更多是从奖项、文章上去评价。他建议，对基层医生的评价不应仅以成果、论文、获奖等情况来做判断，而应实事求是地完善卫生人才职称评价标准，突出临床技能考评。     大学生也要转变择业观念。蛟河县人民医院院长杜宝春告诉记者：“其实在县医院发展的机会很好，5到10年就能提科主任，我们医院没走的几个大学生全都提拔了，这在大医院基本是不可能的。”他说，全日制本科生基础知识扎实，只要用心，很快就可以独当一面。     因地制宜培养，加强供需衔接     李玲认为，赤脚医生制度曾经解决了我国广大农村人口的就医问题，它低成本、广覆盖，能解决农村看病贵等难题。但低成本不见得是低水平，医疗就应该因地制宜。     21岁的刘安南2011年7月从首都医科大学附属燕京医学院“山区班”毕业后，按照协议要在北京市门头沟区至少当10年乡村医生。他表示：“我在门头沟出生、长大，愿意扎根在这里。”     首都医科大学附属燕京医学院2008年增设“山区班”，刘安南和他的70名同学成为第一届学生，他们都是农村户籍的应届和往届高中毕业生。在校学习期间，学费、住宿费等全部由zhengfu承担，还享受学生生活补贴。     “这些孩子的家就在当地，亲人朋友都在身边，所以他们更愿意留在家乡从医，人才流失率应该会比招收的外地大学生低得多。”北京市远郊区县的社区卫生服务中心负责人李桂芝告诉记者。     吉林农安县开安镇卫生院院长贾树魁说：“针对农村卫生院，有针对性地培养，这个办法行。”吉林省东丰县孤山镇卫生所乡村医生尹国青从长春中医药大学毕业，是吉林省“一村一个大学生”培养的人才。父母对他期望值高，希望他能当个好村医。“村医在我们这里还是很有地位的，我觉得穿‘白大褂’的感觉挺好。”尹国青说。     “其实，基层并不需要高精尖人才，能看常见病、多发病，还有大医院诊断完的慢性病就可以了。”长春市重庆社区卫生服务中心主任高平表示。     中国各级各类医疗机构对人才需求不同，医学教育并不能有针对性地培养各个医疗机构所需要的专业人才。北京大学人民医院院长王杉建议，应该给乡村医生以特殊的学制，在高校设立2至3年制学科，进行全科式培训，让乡村医生能够满足地方基本的医疗需求，而且具备转诊到大医院的能力。

励杏老人

新医改三年探路：行政体制束缚必须突破
2012年10月22日 10:11
来源：瞭望东方周刊 作者：刘武

http://news.ifeng.com/shendu/lwdfzk/detail_2012_10/22/18430684_0.shtml
原标题：专家谈新医改渐行渐深：医疗服务不能再迟钝
编者按
“看病难”、“看病贵”。当中国的经济实力迅速提高，当中国社会的现代化程度显著提升，人们对医疗问题的感受也就更加敏感，对医疗改革的需求就愈加迫切。
民意滔滔，政府顺势作为。
2009年初，国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，中共中央政治局常委、国务院副总理李克强亲自担任深化医药卫生体制改革领导小组组长。新一轮医改正式启动。
国务院推出的新医改方案，使中国的医疗卫生体系重新回归公益性，把基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供，覆盖城乡居民，向低收入阶层大规模投入。
医改是世界性难题。而中国医改事关13亿人，其人口规模比美欧日三大发达经济体的总人口还多上亿人，难度世所罕见。卫生部部长陈竺感慨说，“这是新中国成立以来卫生事业发展史上极为不平凡的三年。”
“可以这么说，经过三年改革，我国的基层医疗卫生体系脱胎换骨，面貌一新，各项改革措施能量相互作用，相互释放，再造了新的体系，并且新体系符合老百姓的切身利益。而且随着时间推移，新体系产生的效果会越来越显现，百姓也会越来越支持。”国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚评价说。
渐行渐深的新医改依然任重道远。在社会各方面改革中，医改是一场相对迟滞的改革，正因为如此，它也是一场有嚼劲的改革。它具有经济改革的很多属性和特点，同时也很大程度上依赖行政体制的突破。今后几年甚至更长一段时期仍然是深化医改的攻坚阶段。
三年攻坚战已取得了阶段性成果。今天，我们以攻坚克难主攻方向之一的公立医院改革为载体，透视这场在世界范围内都将产生深远影响的民生改革。三年新医改攻坚表明，如果没有改革这把钥匙，很多“锁”都难以打开，拿到改革这把钥匙，这些“锁”都能逐步地一一打开。
北京友谊医院医改路径
医药分开、管理体制改革是友谊医院改革的两条主线
《瞭望东方周刊》记者刘武| 北京报道
2012年7月1日是北京友谊医院历史性的一天，这家日均门诊量8000人次的医院正式取消药品加成，实施“医药分开”改革试点，这在全国大型综合公立医院的改革里走在前列。
北京市卫生局局长、医管局局长方来英在谈到以友谊医院为代表的北京公立医院改革时表示，北京医改的背后是试图建立一套新的运行机制。
目前友谊医院改革试点已三月有余，旧的“以药养医”机制破除之后，医院内部新的运行体制机制是否已经建立？医务人员诊疗行为是否得到规范？医院的服务能力和效率是否能够提高？
本刊记者对其一直进行着跟踪和调查。
第一个吃螃蟹者
2009年11月，中央新医改方案刚刚发布，大多数医院还在观望之时，北京友谊医院的医疗工作会已经开始研究、解读方案。时任友谊医院院长、现任理事长的刘建提出要依靠改革“要发展、要机遇、要活力、要竞争”。
“你可以仔细看看，我们每次改革都走在前面。” 友谊医院神经内科副主任医师柏晓利对《瞭望东方周刊》说。她在这个医院工作了超过30年。
1995年2月25日，时任共青团中央书记处第一书记的李克强还曾参加友谊医院青年志愿者“山区医疗服务队”到房山区十渡乡为缺医少药的山区人民送医送药活动。
2011年4月25日，身为中共中央政治局常委、国务院副总理的李克强考察北京市医改工作期间专程来到友谊医院与医护人员座谈。
在座谈会上，友谊医院被作为“全国及北京市的公立医院试点改革重点、试点单位”，北京市被确定为公立医院改革第17个国家联系试点城市。
北京市卫生局副局长、医管局常务副局长毛羽对《瞭望东方周刊》表示：“虽然2010年年初北京市未能列入公立医院改革国家联系试点城市名单之中，但我们一直在脚踏实地做着医改探索，很多改革措施还都是北京最先提出来、最先做的。”
2011年7月28日，北京市医院管理局成立，隶属北京市卫生局。这是北京市落实“管办分开”的一种尝试，在全国省级市里面尚属首次。北京市开始加紧部署医改，不断出台惠民措施。
毛羽说医管局刚成立的时候，只有局长方来英和他两个人，但改革已经启动。
2012年年初，卫生部开始部署对17个公立医院改革国家联系城市进行专家现场评估。5月18日，北京市正式启动全市公立医院改革试点。时任北京市市长的郭金龙强调，公立医院改革是进一步深化首都医改重中之重的工作，是“深水区”中的“深水区”。
当时出台的《北京市公立医院改革试点方案》决定先期选择5家市属公立医院探索实施“两个分开”(管办分开、医药分开)，建立“三个机制”(法人治理运行机制、财政价格补偿调控机制、医保付费机制)。2012年7月1日，北京友谊医院率先启动改革，这是先期5家医院中唯一一家包揽上述所有改革试点任务的医院。
2012年7月1日，友谊医院实施“医药分开”改革之后，李克强副总理曾指示国务院医改办追踪了解，及时总结分析有关情况，给予必要支持。2012年7月17日，国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚第三次来到北京友谊医院，就北京市公立医院改革进行调研。
当时，孙志刚表示，北京市和友谊医院的改革试点工作充分说明“以药补医”机制是完全能够被破除的。
2012年8月7日，国务院医改办等六部委印发《关于做好2012年公立医院改革工作的通知》，对2012年公立医院改革作出上述部署。《通知》明确要求国家联系试点城市要“加快步伐、加大力度”推进改革，2012年所有国家联系试点城市“均要探索采取调整医药价格、改革医保支付方式和落实政府办医责任等综合措施和联动政策，破除以药补医机制”。
刘建在接受《瞭望东方周刊》记者采访时表示：“以药养医使我们医务人员的社会形象受到影响，我们愿意大胆探索，通过改革尽快撕掉这个灰色标签。”
“医药分开”割断利益链条
在2012年7月1日一大早，跟官员和媒体一起早早赶到友谊医院的，还有医药代表们。而他们不是为了祝贺友谊医院成为“医药分开”的试点。
神经内科副主任柏晓利就被一个医药代表找上门来。“老师您放心，我们的药不影响你们的回扣。”
当被柏晓利问医改是否会影响他们时，这个医疗代表反问道：“这有什么影响呢？”
这令柏晓利感到无奈。“医务人员身上拿回扣的标签依然无法撕掉，医患之间的信任依然在受到威胁。”
按照设计，友谊医院“医药分开”之后放弃的药品加成、挂号费和诊疗费等收入，将通过收取医事服务费进行补偿。医生每看一个病人，按照专业级别收取42元、60元、80元、100元不等的医事服务费。
北京医改设计者将这种办法称为“平移”。通过这种收入的“平移”，医院收入最终可以持平或者“略有盈余”。2010年、2011年，友谊医院药品加成带来的直接收入分别为1.10亿元、1.26亿元，改革之后这些收入将通过“医事服务费”收入来弥补。
这从理论上斩断了医院与药品之间的利益链条。
如果是完全“平移”，那还是“换汤不换药”的措施。北京市对此做了一个技术处理，就是由医保报销“医事服务费”的其中40元，余下的患者支付。
这是北京市“花钱买机制”的尝试。有人算过账，如果这项改革在全市医院实施，每年医保支出将增加13亿---但是这能为80%的医保患者减轻负担，另一方面也引导了患者合理就医，使他们不再扎堆挂专家号。
尽管“医药分开”斩断了医院和药品的利益链，但某些医务人员和药品之间的灰色利益链并没有被直接破除。
因此，严格的监督是必需的。改革之后，友谊医院通过信息化手段对医务人员的处方进行监控，杜绝医生“多开药，开贵药”的行为，如果药价超过系统设定的限额，就会发出警告，并被记录在案。
此外，医事服务费如何分配自然受到院内外医务人员关注。
在刘建的理解中，收取医事服务费是对过去医疗服务价格不合理的矫正。这种价格不合理是在长期“以药补医”机制下形成的。当然，目前的矫正还不够，例如护理服务费调整始终没有解决。
“医事服务费并不是全部由医生获得，而是将其纳入整体绩效考核中进行分配。医事服务费并不等于医生服务费，一次性诊疗还包含了其他人员的付出。”刘建告诉本刊记者。
北京市医管局常务副局长毛羽则告诉本刊记者：“为了发挥医务人员的积极性，我们大致给了他们一个60%分配原则，具体细节由他们自己制定。我们希望他们能够达到60%，当然也不希望超出这个比例。”
管理模式同步改革
为掌握友谊医院“医药分开”试点动态，北京市医管局设计了包含29项监控指标的评估体系。
2012年8月底，北京市医管局发布的“友谊医院医药分开七周数据”显示，友谊医院门诊患者次均费用下降12.69元，门诊患者次均药费下降59.12元，医保患者自付费用下降70.27元。
友谊医院改革已初见成效。
与此同时，医院管理模式也在改革。
2012年7月16日，北京友谊医院理事会正式成立。该理事会由5名医院内部理事、4名不取酬外部理事组成。2012年7月30日，友谊医院召开了理事会第一次会议，通过了任命辛有清为执行院长的聘任决定，讨论并通过医院章程、理事会议事规则等。
据了解，医院理事会理事都是由北京市医管局颁发聘书，任期5年，可连任。根据北京友谊医院理事会相关规定，理事会负责医院改革与发展，制定医院发展计划和财务、人事等基本管理制度，按规定可对医院重要干部任免、重大项目投资等事项进行决策，重大决策须有6人(即2/3票数)通过。
现代法人治理结构的核心就是决策权、经营权和监督权分立。按照北京医改的设计，医院理事会接受北京市医院管理局的考核和监督，考核结果与理事长的奖惩挂钩。理事长的任免、理事的选聘或解聘，都由医管局按规定实施。理事长是医院法定代表人，院长负责组织实施理事会决议，主持医院运营管理工作。
据悉，北京市医管局正成立监事会，向试点医院派驻监事，对医院管理和院长履职情况进行监督。最终形成医院的重大决策由理事会决策，院长负责经营执行，监事会履行监督义务。
试点医院后续还将逐步实现扁平化管理，合并职能处室，使医院更加高效运行。同时推进用人制度改革，探索按岗取酬。
北京友谊医院外部理事、《人民日报》高级记者白剑峰对《瞭望东方周刊》表示：“办医院不是要做亏本生意，强调公益性也要讲效益。但无论如何，我们都非常清楚我们代表政府出资人的利益，医院首先应该做到的就是坚持公益性，这一立场是非常明确的。”
目前，友谊医院已经在护士中初步建立岗位管理制度。刘建告诉《瞭望东方周刊》：“现在护士可以持证选岗，不同岗位薪酬不一样，这打破了大锅饭，调动了护士积极性。”
此外，友谊医院还改革了付费制度，以总额预付、按病种分组付费试点取代以往按项目付费的方式。
“新的付费制度限制了过度医疗，现在花费超额需要由医保和医院承担。”刘建说。
目前，北京市医管局已经建立了以公益性为核心的公立医院绩效考核制度，群众满意不满意是其中评判医院绩效的最重要标准。医院年度绩效考核连续2年不合格的，将被做出相应处罚。今后还将进一步通过绩效考核，引导市属医院突出公益性。
医改是“硬任务”，我们要“软着陆”
友谊医院对“医改”有两个基本判断：一是非改不可，否则今后浪费会更加惊人，国家经济都会扛不住；二是改革的机遇大于挑战
《瞭望东方周刊》记者刘武| 北京、郑州报道
2012年7月1日，北京友谊医院率先开展了综合改革试点，其“医药分开”改革试点更受到全国关注。中央相关领导也曾多次批示，密切跟踪友谊医院的改革动态。
近日，《瞭望东方周刊》专访了北京友谊医院理事长刘建。
硬任务要软着陆
《瞭望东方周刊》：通过前一段时间改革之后，医院有哪些改变？
刘建：由于挂号费的调整，挂普通号的病人多了，专家号不再那么紧张了。另外，改革之后外地患者有所减少。这充分证明了价格因素对市场的杠杆作用。
一些科室门诊量增加甚至翻倍，与此同时，一些科室门诊量下降得较为明显。其中越综合、特色越不突出的科室，门诊量降低的幅度越大。前一段时间，我们医院门诊总量减少了1%左右，也就是说，一天减少800人次左右。
《瞭望东方周刊》：在率先实施“医药分开”改革试点的过程中，友谊医院有没有遇到意料之外的情况？
刘建：总体来说没有遇到意想不到的情况。改革之前我们坐在屋子里演练过很多次，对可能会出现的问题以及相应的对策、能够整合哪些资源等都基本考虑到了，我们经常提醒自己“医改是硬任务，我们要软着陆”。
我们最担心的是怕好心办坏事。改革之后，我们每天在院内门诊、住院病人中随机抽查160份问卷，掌握舆情，以便调整做法。
医事服务费如何分配
《瞭望东方周刊》：医药分开之后，医事服务费成了医院新的盈利点，这部分收入将如何分配？
刘建： 医事服务费的标准是为试点医院量身定做的，以前的药品加成等收入“平移”到医事服务费之后，其制度设计应该是“基本平账，或略有盈余”。
医事服务费不是一个新的增量，是从药品加成“平移”过来的。医事服务费也要纳入医院整体的绩效考核当中去，而不是简单地直接分配给医生。将来如果调整了优质护理费，也会依照此规定进行分配。
我们有过测算，新的绩效考核之后，人均月收入会有所提高。通过一年的改革，我们医院的工资总额增加了30%，为了提高医务人员改革积极性，今年还想再增加30%。
什么叫“激励”？一方面，工资总量应增加，因为改革之后医护人员提高了效率，应该得到激励。另一方面，也要改变过去吃大锅饭的制度，实行岗位管理和绩效考核。过去我们绩效考核只是到了科室，医务人员吃中锅饭。将来我们要考核到具体岗位，医生和护士都可以选岗，按岗取酬，彻底打破大锅饭。
医改是一场话语权的竞争
《瞭望东方周刊》：2009年你就倡导依靠改革“要发展、要机遇、要活力、要竞争”。你如何看待这场改革？
刘建：当时我们有两个基本判断：一是非改不可，否则今后浪费会更加惊人，国家经济都会扛不住；二是改革的机遇大于挑战。
作为体制机制改革来讲，大家肯定都有惰性，但我们愿意作为试点。因为我们既有了解基层的优势，也有对国家政策和基层了解缺乏结合的劣势。如果我们再来研究改革方案，就可以找到弥补自身劣势、利用自身优势的途径。
作为有20多年经验的医院管理者，我喜欢这个挑战，愿意作为试点。如果只是当了三四年院长的话，我或许会回避，因为我的经验不足以担负这个试点，
过去我们很多单项改革，比如抗菌素管理、药占比管理、绩效管理推动起来非常费劲，见效也很慢。既然如此，那还不如借助改革大势，将这些问题一一地加以解决。如果没有改革这把钥匙，这些锁都很难打开，拿到改革这把钥匙，这些锁都能逐步地一一打开。
武安医院这个历经十年完成的蜕变源于“不变则亡”的危机
《瞭望东方周刊》记者王炳美、张瑜| 河北武安报道
去过河北省武安市医院的多数人都不相信这只是一个县级市的医院。这座斥资5.3亿元兴建的医院新址不光拥有宽敞整洁的大楼，硬件设施在河北省内也数一数二，完全见不到印象中属于小医院的拥挤和纷乱。
“我们是2011年6月刚刚搬过来的，比起以前的破旧小楼，病人们在这样的环境里不管是看病还是住院都舒坦。”武安市医院院长郝保乾对《瞭望东方周刊》说。
“这些年我们一直在引进高端医疗设备，也在不断扩展科室，培养能看大病的高端人才。以前重症病人基本上就是来了也救不了。但现在许多邯郸市的重病号都会跑到我们医院来治疗。”郝保乾说。
2009年“新医改”正式开始；2012年，全国300个县试点全面推进医改的核心和难点“公立医院改革”，并取消“药品加成”；而河北省也已确定今年上半年在两个县试点，下半年增加至11个县，2013年则在全省推开。
对武安医院来说，这个历经十年完成的蜕变源于“不变则亡”的危机感。
从换掉脏衣服开始
2002年，改革前夜的武安市医院，沉闷的气氛中潜藏着躁动的暗流。
5月的一天，平静的气氛被一条通知打破。“院长让我们把工作服扔掉换新的？”医生护士们对此都有点摸不着头脑。
“2002年我去当院长，医院资产1200万元，年亏损1800万元，设施破旧连个空调都没有。住院部总共才150张床位，还只有51%的使用率。整个医院工作状态懒散，人心涣散。”时任武安市医院院长、现任武安市副市长郝维斌回忆说。当时武安市医院深陷在计划体制里，已经走入了一条死胡同，到了非变不可的地步。
“那时候大家都感觉到医院没希望了，很多年轻大夫都想走。”现任武安市医院副院长何利兵向《瞭望东方周刊》回忆说。何利兵自从1995年大学毕业后来到这里至今，他经历过这个医院最差的时候。
从哪里入手呢？郝维斌思索了很久。在医院转悠的时候，他看到破败的病房和医护人员身上又脏又旧的工作服，心里有了数。
“病床上的被褥和医护人员的制服简直没法看，像从来没洗过一样，这样的医院谁肯来？”郝维斌说。
同时，武安医院也开始着力改善住院环境。虽然一下子还不能把病房用的钢丝床换掉，但充满了各种污渍的床单被褥全部淘汰换新。为了保持这个崭新的形象，武安市医院面向社会招标将洗涤工作交给了专业的公司负责。
随后，餐厅、商店、维修、清洁等后勤工作都通过招标逐一分包了出去。
“形象好起来后，来医院看病住院的人也渐渐多了起来。”郝维斌说。
每个科室独立核算
第一步走稳了，2002年底武安市医院又小心翼翼迈进了深水区：以“成本核算”拉动收入分配改革。
“光靠每年200万元的财政拨款，医院连生存都成问题，更别提发展，医护人员的工资收入也上不去，干不干都一样。我们必须要激活自身的能量提高医院的经营收入。”郝维斌说。
为了不对医护人员产生过大的冲击，武安市医院的第一版改革方案相对保守，其宗旨是“多劳多得、优劳优得、不劳也得”。“干得多、技术含量高的就多得，要体现脑力劳动价值和综合能力价值。”
具体来说，就是每个科室作为一个小单位，收入和成本进行单独的财务核算，每个科室从成本核算结余中提成作为奖金，收入越高奖金越高。
“最初效益差，发展压力也很大，所以提成比例很高，最低也在50%，而2002年以前有奖金就平均发到每个科室，吃大锅饭。这个激励是相当大的。”何利兵说。
同时，医院也将更大的权责下放给科主任和护士长。他们不仅要负责科室全面管理工作，要制定本科室的管理方案，并且享有科室人员聘任权和管理权以及奖金调整、效率量化分配权及不合格人员辞退权。
不久之后，阻力如期而至。当时许多院里的老领导和老医生都觉得难以适应，出现了很多反对的声音。甚至有科室全体人员一起跑到郝维斌的办公室说“这样变不行，不接受新方案”。
2003年底，郝维斌带领所有中层领导去北京和上海考察参观。当看到大医院的规模，每个人都被触动了。
与此同时，人事制度也面临变革。“一方面，编制有限导致人手吃紧，另一方面，许多在岗人员的能力有限，医院要发展还得靠人，我们急需更换新鲜血液，必须面向社会招聘。”郝维斌说。
对于在计划体制下得过且过惯了的人来说，这种改变无疑是残酷的：医生护士必须考执业医师，每人两次机会，考上留下来，考不上的走人；对表现不好的就劝退；对老同志，如果专业技术不行，就转岗；中层领导采用竞聘上岗，两年一聘，主任自己聘副主任。
医院的“生意经”
对每个主任和护士长来说，业务很重要，但作为管理层人员，也需要考虑如何降低运营成本，提高效益，这对他们来说无疑是个巨大的挑战。
“每年都得有个小计划，业务上要怎么改进技术和服务，同时要算一笔账，增收的同时也要压缩成本。科室的占地、水电费、医疗设备、后勤服务等等都算在每年的成本里，这些都要考虑到。”呼吸消化、老年病科主任李祝兵说。
李祝兵负责的是个23人的大科室，下面包含三个科室，是2008年新组建的。这个科室刚成立时根本没人敢来，大家都怕一个新成立的科室没有病源，会影响自己的收入。
现在，呼吸消化、老年病科现在是医院效益和信誉最好的科室之一。“我们现在的病源都是资产，都是病人自己找过来的。尤其是重症病人相对较多，这在内科还是比较少见的。医院每年11月至4月是旺季，5月以后一直到秋收是淡季，但我们科室全年满床。”李祝兵说。
收入并不是唯一的考评指标，还必须做到零投诉、零纠纷、零差错。“现在医患关系这么紧张，要做到这一点非常难。”李祝兵说。在武安市医院，呼吸消化、老年病科被病人们称为“小协和”。
“医院对于收费控制得非常严格，一般的病人每人身上也就能赚几十块钱，所以病源数量很重要，越多人来我们这里看病，收入才可能上去。这就要求我们必须把医术提高，服务必须要好，这样才能有人脉。决不能靠乱开药、开贵药或者诱使病人做一些不必要的检查，这样人家以后也不会再来我们医院。病人去大医院往往是冲着医院的，而来我们这样的小医院就得冲着医生。”李祝兵说。
住院率可以从一个侧面反映出武安市医院的变化。2002年平均每天住院人数为300人，2011年为1000人，基本是满床。包括内科在内的很多科室还常常需要加床。
设备与规模的效益
在收入分配改革和人事改革之后，武安市医院开始重新设计医院的架构，其核心是分科。
原本医院只分为外科、内科、妇科、儿科等简单科室，2004年起开始细分并扩展科室，向专科化发展，并发展特色科室。
“考虑到绩效考核的因素，当时许多人的顾虑很大，怕细分科室之后会分散病源，但长久来看，医院要发展，这是必经之路。”郝维斌说。
于是，武安市医院选择采用三级甲等医院的标准细化，并且填补了肾病科、放疗科、血透室、胸外科、DAS等空白。目前，临床病区由原来的5个扩展到22个，临床科室33个，医技科室8个。
“规模效应是明显的。原来只有一个儿科，现在儿科有三个病区，病床使用率非常高，共有45个床位，最高入住100多个。再比如产科，每年降生5000个新生儿。”主管业务的副院长何利兵说。
但是读了MBA的何利兵思考得更多。“我们新生儿虽然数量多，但产科的效益并不是很好，因为科室的链条还不够长，不能只考虑到产中这一块，产前和产后服务也应该建立，例如早期检测胎儿有无畸形、唐氏筛查等。这样孕妇能获得服务，我们的效益也会跟着上来。”
随着科室的扩张，相关的医疗设备也必须跟着上。
“原来我们没有大型设备，后来我们成立了招标小组，由工会职工代表组成，并通过市财政局的招标办指导进行招标。当时每台大设备我都亲自考察，选择的都是全球前三名的大品牌，世界一流的设备。”郝维斌说。
几年来，武安市医院一直坚持每年2000万元左右的设备采购。
先进设备意味着许多检查及治疗都可以实现，这给医院带来的经济效益是显著的。但医疗设备也并非摇钱树。“比如说除颤仪，一年就用五六次，科室抢救重症病人用到这个按道理是可以收费的，但我们没有收费，因为这个社会效益很高，去年几个病人如果没这个仪器就会死亡。这样非但没有医患纠纷，还能得到病人的感激，把我们的品牌创出来了。”何利兵说。
从绩效考评的角度来说，设备价钱会分为若干年折旧计入当年科室成本，往往占比较大，因此一些先进设备许多科室都不敢上。而为了鼓励重点科室的技术升级，医院会对一些特殊项目特殊处理，延长折旧期。
医院的急速扩张让老院区不堪重负，2003年起医院开始谋划新址，2011年6月搬进了现在的新址。1000多张床位在开业半年内就住满了人。
武安市医院焕然一新，从2002年的亏损1800万元变为2011年的盈利1.9亿元。
为了培养人才、提高技术水平，武安市医院跟河北省及邯郸市的医院建立了帮扶关系，每年聘请专家来坐诊，优秀的还被聘为科室主任，执医的同时也为武安市医院培养了人才。除此之外，由于硬件设施好，还吸引了一批北京名医定期坐诊。
“现在95%的病人都能在我们这里搞定，只有5%需要再上一级。除了心脏移植之类的大手术，其他的病我们都能看。”武安市医院现任院长郝保乾说。
新挑战
随着医改的不断深入，“以药养医”的模式即将被摒弃，而县级医院首当其冲。
“这对每个医院来说都是个不小的挑战。但是这些年来我们一直在主动摆脱对药品的依赖。我们医院的药占比很低，国家规定三级医院不得高于45%，我们一直控制在27%~29%之间。同时为了提高老百姓的报销比例，如果有高档用药，必须病人签字同意。”郝保乾说。
在药品管理方面，武安市医院采取了许多措施。“首先是限制品种，以普药为主，高档药限制，名贵药及新特药不采购，用最少的品种满足临床需要；第二是限制供药厂商，必须是有实力有信誉的厂商；第三是公开招标，选择价格低的，并且由财务科直接汇款，挤压了回扣环节。”何利兵说。
然而，切断了“药品加成”这项重要的收入，还是会不可避免地给医院经营带来不小的压力。
“我们非常支持医改，我们医院的变化就是改革的成果。但是，我们还是希望政府能够加大对基层医院的财政支持，如果公立医院过多地背负盈利的压力，可能无法很好地与公益性平衡。”郝保乾说。
想起以前轻松的日子，身为科室主任的李祝兵偶有怀念。“以前主任不到科室，现在主任不敢离开科室，压力很大，全年无休，非常累。”
“从医者的角度来说，我们应该花更多时间考虑如何提高技术水平挽救病人，并且毫无后顾之忧，不用去思考利润和挣钱的问题。从大的面上来说，这需要政府对整个医疗行业的投入，彻底改善医生的福利待遇。”
医疗服务不能再迟钝下去了
要提高医疗市场资源配置效率，就需要政府力量和社会力量各取所长，而不是抢资源、争机会
《瞭望东方周刊》记者刘武| 北京、郑州报道
新医改近四年来政府不断加大投入，尤其是全民医保体系的初步建立，患者个人医疗支出显著降低，“看病贵”的问题明显改善。与此同时，许多便民惠民措施的出台也方便了老百姓看病就医。
中国医疗服务市场的需求仍在快速增长，这无疑又给医改提出了更高的要求。
北京大学光华管理学院教授、国务院医改专家咨询委委员刘国恩在接受《瞭望东方周刊》专访时认为，要应对这一要求，需要在体制机制方面取得更大的创新突破，进一步解放医疗领域的生产力。
解放医疗生产力，提高医疗服务效率
《瞭望东方周刊》：为什么现阶段公立医院改革显得如此紧迫？
刘国恩：公立医院目前运行的体制机制是过去几十年形成的，越来越不适应新的发展阶段。
医疗卫生问题不是给钱就能解决的，服务能力是决定性因素。
过去十年，全国诊疗人次每年大约增长5%，住院人次年均增长10%左右，总医疗费用的增长幅度达15%，这三个数据都反映了我们医疗服务需求的快速增长。医疗服务供应不能反应。医疗服务供应中增长最快的是医院数量，十年来增长率是1.9%，相比之下，医生和技术人员这十年来的增长只有0.3%。如果维持这样的生产关系，也就是体制机制和管理模式，我们不可能解决供需矛盾。
要解决供需矛盾，必须要在提高资源数量的同时提高资源配置效率。
《瞭望东方周刊》：怎样判断公立医院改革是否取得成功？
刘国恩：现阶段公立医院是我国医疗服务的提供主体，但效率还有相当大的潜力可挖。随着全民医保体系的建立，老百姓的医疗需求必将进一步增长，如果公立医院服务能力不能显著提高，我国医疗服务市场的供需矛盾必将显著加剧。
因此，中国医改的核心就是公立医院改革，而公立医院改革的中心目标则是提高服务能力和效率。实际上，要解决目前看病难的问题，不需要什么高深的理论，就是要靠实实在在地想办法解放医疗生产力，提高效率。
改革存量，开放增量，提高资源效率
《瞭望东方周刊》：解放医疗生产力具体该怎么做？
刘国恩：要把中国医院的生产力解放出来，并且显著提升，还得靠“改革开放”。改革就是对公立医院存量进行改革，开放则是指对增量市场的开放。
存量改革应该与“管办分开、医药分开”密切结合，并配合补偿制度改革。补偿制度改革在“十二五”医改规划里被明确提出。
一个决定性要素是医务人员。目前中国的200多万有资质的医师大多数受制于计划管理体制。出差要么是医院派出的，要么是悄悄“走穴”。如果这200多万医生不能够解放出来变成全社会的资产，向全社会提供服务，医疗生产力的显著提高很难实现。
所以，站在全社会角度，应积极引导、支持医师多点执业。
存量改革还包括其他方面，包括法人治理结构、收入分配，以及去行政化等，这些也都写在了“十二五”医改规划。
《瞭望东方周刊》：应如何提高医疗资源的配置效率呢？
刘国恩：经济学里面关于提高资源配置效率，有一个经典理论叫比较优势理论。
比较优势理论的通俗解释是，社会中各个主体如果各自都从事自己最擅长的工作，再经过市场交换或者产品服务，其社会的总收益和资源配置效益是最大的。
因此，要提高医疗市场资源配置效率，就需要政府力量和社会力量各取所长，而不是抢资源、争机会。社会力量举办医疗机构对市场反应灵敏，相对具有明显比较优势。政府力量的比较优势更多在于公共卫生、基层医疗，而不是那些高端的、容易赚钱的医疗服务。
可以看到，新医改以来各级政府出台的众多文件已明确，今后新办医疗机构将优先社会资本进入。
促进社会办医有利于医院存量改革
《瞭望东方周刊》：社会公众对社会资本办医仍然存在一定的担心。你怎么看？
刘国恩：2007年到2010年，我们曾经就一些问题入户调查了3万城镇居民医保参保人，结果显示老百姓对公立医院的满意度显著低于民营医疗机构。有必要强调的是，公立医院里面不乏质量好、老百姓满意度高的，但其整体水平仍被一些较差的医院给拉低了。
再比如，2008年美国斯坦福大学一位教授做了一个文献综述，把1990年以来欧美杂志发表的对政府公立医院、社会办营利性医院、社会办非营利性医院的比较研究做了一个综合分析，结果发现三类医疗机构在成本或者费用上无任何显著差异。此外，在总费用无差异的前提下，政府办和社会办医疗机构在收入和利润层面上也无差别。
《瞭望东方周刊》：开放增量具体应该如何进行，需要遵循怎样的路径？
刘国恩：中央医改文件已经做了相应规定，即把新增医院的优先权给社会力量，并且提供一个公平健康的成长环境。
过去我们对社会办医只视为配角，忽视了引导其往大型化发展。而“十二五”医改规划强调：“要鼓励非公医疗机构向高水平、规模化的、大型的医疗机构发展。”
目前中国民办医院的床位数和提供的医疗服务量平均只占总需求的10%左右，而国家已明确到2015年要将这个数字翻倍，达到20%。
此外，开放增量也是对改革存量更大的支持，开放增量可以创造更好的外部环境，对公立医院改革本身也有好处。如果仅有存量改革，那它的作用也将非常有限。有些存量也有可能在改革中变成增量，让社会资本参与改革。