（转帖）从徐文医生被严重砍伤所想到的--医生是弱势群体（张友平医生的BLOG）

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暗扣变明扣 传言背后有何深意

发布日期：2012-09-21　 来源：健康报

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在本周，一条新闻引发了社会的关注。据报道，国务院医改办可能会出台文件，将医生收取的回扣转化为医院的收入，以解决医生获取提成的问题。消息一出，引来质疑声一片。    暗扣变明扣 传言背后有何深意   □本报记者 曹 政□    　　传言与“辟谣” 　　一则真假未知的消息引发了行业内外的“口水战”。 　　9月17日，新华社主管的《经济参考报》在头版重要位置刊发文章，透露《关于药品流通行业改革发展意见》（以下简称《意见》）的相关信息。这份《意见》一直由商务部牵头酝酿，旨在配合医药流通行业“十二五”规划的实施，指导行业的发展。 　　这则后来被广为转载的新闻援引匿名“消息人士”提供的消息称，《意见》力图解决目前医药流通出现的问题，主要包括四部分内容：一是从政策等各方面给予药品流通企业间的并购以支持，清除并购的政策障碍；二是规范医院药品的流通程序，解决医生拿药品提成问题；三是充分保护基本药物配送企业的利润，保障药品质量；四是鼓励药品零售企业的发展，医院不得限制处方外流，要充分保障患者知情权。 　　这些内容均在医药流通行业“十二五”规划中有所体现，新闻中也并未透露具体的实施细则。但是，唯独在谈到“规范医院药品的流通程序，解决医生拿药品提成问题”时，记者详细引用了那位“消息人士”的分析。据那位“消息人士”透露，药价虚高的流通环节还应包括医院中的“流通”——向医生支付30%左右的提成费用。因此，《意见》提出了具体解决措施：将暗扣变明扣。暗扣是指药品分销企业给医生个人的提成，明扣则是医院将这笔收入纳入本单位的绩效考核。 　　暗扣变明扣的说法，迅速吸引了公众的注意力。由于新闻中对消息来源语焉不详，与之相关的国务院医改办以及商务部也未作任何表态，因此其真实性受到质疑。 　　9月18日，江苏的《新华日报》刊出报道“辟谣”，不过这同样是一条没有明确消息来源的新闻，记者转述江苏省医改办匿名人士的话称，经过与国务院医改办核实，“国务院医改办权威人士说，这个消息子虚乌有”。 　　同样在9月18日，国家发改委再次调整药价，降低95个品种、200多个代表剂型规格的抗肿瘤、免疫和血液系统类等药品的最高零售限价，平均降幅为17%。尽管这是国家发改委在今年启动成本价格调查以来的首次调价，但和流通行业的《意见》引发的热烈猜测和讨论相比，关注度小了许多。 　　多位医药从业人士向记者表示，在深化医改和医药分开的大背景下，对药品流通环节的监管力度也将加大，流通领域的改革有望提速。此前，多部委已于近期联合出台《关于开展药品、医疗器械生产经营单位和医疗机构发票使用情况专项整治工作的通知》，严格规范医疗流通过程中的发票使用，重拳打击医疗领域的商业贿赂。与药品最高零售价格的调整一样，药品流通环节的管理日趋严格是大势所趋。 　　不过，暗扣变明扣传闻到底是真是假，中国药学会一位参与政策酝酿的专家认为并无细究的必要，“只要《意见》没有正式公布，什么都有可能”。不过他也表示，消息既然传出来，至少表明政策制定者考虑甚至酝酿过这一思路。 　　“二次议价”能不能合法化 　　尽管吸引公众眼球的是回扣、提成等字眼，但有专家告诉记者，暗扣变明扣思路的实质，是想将“二次议价”合法化。 　　从2002年开始，公立医院逐步实行药品集中招标采购，并最终统一为以省级为单位集中确定药品购买价格。“二次议价”，是指在省级招标结果确定后，医院再与医药企业砍价，砍出的折扣与中标价之间的利润空间，就归医院所有。和医生收取的回扣相比，医院议价的折扣同样来自于药品名义采购价（即省级招标中标价）和医药企业能够承受的最低销售价之间的差价。在药价水平基本稳定、差价空间相对固定的前提下，显然如果医院公开议价所得的折扣多，那么医生非法回扣的来源就会大幅减少。这也就是所谓的医生暗扣变为医院明扣的过程。 　　目前，“二次议价”仍是《医疗机构药品集中采购工作规范》明文禁止的行为。但是围绕“二次议价”的争论，却一直没有停止。 　　有专家表示，之所以不允许“二次议价”，主要是为了防范在议价过程中可能出现的不正之风和腐败问题，以设置红线的方式来压缩药品流通环节中的灰色地带。另外，议价会导致省级采购价格不一致，给生产企业增加销售成本和费用，压缩生产企业的利润，大企业和名优产品在“二次议价”中会失去与中小企业的竞争优势等。而政府层面还会担心如果地方“二次议价”的口子一开，统一招标就会名存实亡。因此，各地招标部门和外资药企对“二次议价”的反对呼声最大。 　　支持“二次议价”的声音则主要集中于国内医药行业以及医疗机构的从业者。湖北省一家医药公司的负责人向记者表示，“二次议价”在降低药品价格方面发挥了巨大作用，使中标价格更接近于市场，而且在一定程度上抑制了由于药价虚高所引发的商业贿赂现象的发生。“‘二次议价’已经让价格大幅下降，压缩了企业的利润，在这个前提下腐败仍有生存空间的话，那么，如果维系现行的价格虚高中标价，其中蕴藏的腐败空间岂不是更大？” 　　对招标体制应全面反思 　　尽管可能的消息还没变成事实，但舆论已经出现了一边倒的局面。人民网发起了有数千人参加的投票，超过半数的投票者反对医院药品提成从暗扣变明扣。 　　有媒体质疑，将暗扣变成明扣，结果会不会变成“双扣”——明扣出世，暗扣不死？毋庸讳言，这种可能性是存在的。一个厂家成功中标，仅意味着他们生产的药品获得进入医院的资格，但具体到某家医院用不用该药，用量大还是小，最终还得听医生的，药企对此不可能置之不理。因此，极有可能出现的情形是：药企既给医院明扣，又要给医生暗扣，因而出现“双扣”。如此一来，药企的“公关”费用难以下降，药价的下降空间也因此受到挤压。 　　“折扣和回扣，虽然一字之差，但是性质完全不同。”成都市一家公立医院院长对记者表示，尽管二者都来自企业的“让利”，但折扣是正常的市场经济行为，而回扣是商业贿赂，是违法行为。如果允许医院“二次议价”，采购价格越低医院获利越大，任何个人索取回扣的行为都因为抬高采购价而损害了全院职工的利益，医院内部就会形成约束回扣行为的内部监督制衡机制。 　　这位院长承认，折扣归全院所有，医院就可以根据员工绩效实行按劳分配；而回扣是医药代表直接给医生个人并与处方量挂钩，诱导医生多开药、开贵药，成为不合理用药的直接推手。尽管医院为多拿折扣也有可能多卖药、卖贵药，但由于利益归全医院而并非直接给医生个人，医生过度用药的激励不强，滥用药现象会相对缓解。 　　也有专家表示，“二次议价”之所以存在，关键是省级集中招标价格的虚高。除了应该从源头上干预药品定价、缩小出厂价和最高零售价之间的利润空间外，对药品集中招标制度的反思也是必须的。 　　医药行业专家王宏志表示，问题首先是主体错位。目前，药品集中采购的主体是医疗机构，使用主体是患者，支付主体是患者或医保（含新农合）管理机构。“花人家的钱办人家的事”，药品集中采购导致药价虚高就不足为奇了。其次是激励扭曲。集中采购政策的目标是降低药品价格，但同时医疗机构又实行顺加作价政策，医院只能在真实采购价基础上加成15%，再加上禁止“二次议价”等限制，越降低采购价格，医院收益越低，是典型的负性激励。再次是竞争不足。目前的集中采购多以综合评分法作为成交规则，中标数量较多，相比基本药物的招标采购方法，竞争偏弱。因此，进一步进行药品采购政策调整，实现药品采购政策的统一、协调，是深化医改的一项重要任务，有关部门应尽快妥善解决。 　　尽管中央政策尚未明确，但据记者了解，在一些省市，地方卫生部门和医疗机构已经在悄然进行“二次议价”的尝试。在深圳，由深圳市公立医院管理部门制定全市公立医院采购药品目录，以广东省药品统一采购中标目录和中标价格为基础，对进入深圳市公立医院的药品实施二次遴选；与中标药品供应商进行价格谈判，代表全市所有公立医院实施集团式采购，并实行统一配送，从而降低药品入库价格。 　　不过，和业内普遍提到的“二次议价”不同的是，配合医药分开的改革，深圳市公立医院的药品销售价格和二次遴选之后的价格相同，这也就意味着，医院并不能享受到其中所蕴含的折扣。深圳市卫生部门官员表示，在制度设计之初，也有部门建议将这部分差价作为补贴返回医院，但最终医改方案还是确定，医院的补偿只通过服务价格调整和政府投入。“既然能把药价谈下来，为什么不把这部分利益全部让给老百姓呢？” 　　治本之策在于“革医院的命” 　　整治回扣与提成，单靠流通环节的改革是不现实的。 　　8月1日，卫生部下发了《关于加强公立医院廉洁风险防控的指导意见（征求意见稿）》，针对社会普遍关注和群众反映强烈的突出问题规范诊疗服务行为，特别提出防止收受红包及回扣、过度检查治疗、乱收费等损害群众利益问题的发生。而列在首位的预防手段，是在医院内部对医务人员加强医德医风教育和行动督导。在强化医院内部监控的同时，对供应商营销行为进行诚信管理。供应商与医院签订业务合同，必须在合同中设置不得收、送商业贿赂的条款，并明确约定法律责任。 　　山东省一家医院的党委书记告诉记者，为了做好监督工作，医院除了纪检部门，还专门设立了医德医风监督科、投诉办公室，门诊大厅还装上了电子化的自助投诉举报系统。“通过教育和监督，80%以上的医生能自律。” 　　但他也承认，在医院内部，即使发现医生有收受回扣的行为，通常也只是对其进行教育后作出罚款或者换岗处理。“比较严厉的处罚就是停掉他的处方权，调到库房等部门。” 　　事实上，即使在法律层面，也是直到2008年11月，最高人民法院、最高人民检察院才终于给医生“吃回扣”法律定性。两高院联合发布的《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》明确规定，医疗机构中的医务人员，利用开处方的职务便利，以各种名义非法收受医药产品销售方财物，为医药产品销售方谋取利益，数额较大的，以非国家工作人员受贿罪定罪处罚。但是4年过去，这个被社会各界普遍认为是治疗回扣特效药的法律，并未起到应有作用。 　　目前，医药市场的根本问题在于，医药服务人员报酬的市场定价机制被行政管制严重扭曲，医药服务人员的行为也相应地发生严重扭曲。“不能只靠道德约束、靠指责来解决问题，应深度分析制度原因，尤其是制度中医生阳光收入的来源。”中国医院协会副秘书长庄一强表示。 　　在中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏看来，公立医院药品零售环节的垄断才是导致药价虚高的根本原因。由于处方药销售占国内整个药品零售额的80%以上，因此公立医院事实上控制了绝大多数药品零售业务，成为垄断者。再加上以药补医，实际上是鼓励不合理用药，增加了患者的药费负担。而面对患者，医院同样处于卖方垄断地位，因为它控制着绝大多数处方药的开方权、销售权以及公费医疗与定点医保的资格，面对这样一个垄断卖方，患者更没有什么讨价还价能力，到医院就诊的患者基本也没有选择权，只能从医院买药。 　　他认为，根本之策是尽快推进公立医院改革，理顺医疗服务价格，鼓励民营医院发展，赋予社会零售药店更为宽松的经营环境，促进药店与医院的公平竞争，打破公立医院对处方药的垄断。 　　观点 　　暗扣变明扣激励不出好医生 　　医生和病人应该是协作关系，而不是消费关系。病人花钱，调动了医院资源。医生是资源一分子，同时也是资源的协调者和指导者，加上病人自身的免疫力及抵抗力，共同与疾病作斗争。归根到底，政府才是医疗资源的建设者、提供者和组织者，而不可能是医生。医生救死扶伤的能力不只由个体的医德决定，也取决于政府对这个职业设置的准入标准以及培训力度等。 　　但是也要看到，救死扶伤已然被货币化。医院通过控制医生自由行医的基本权利，将医生“禁锢”在医院，垄断了这种医疗资源。医药企业则利用回扣的诱惑，想方设法把医生变成自己的商业伙伴，让他们想办法通过开药赚钱。在这里，无论是暗扣还是明扣，医和药依然挂钩，医生一样需要靠多推销药物来得到更多的收入。 　　对于医生来说，好的激励其实只有一种，就是通过医药分开，激励医生恪尽职守。医生需要的是足够的尊重，尊重才是最好的激励。从这个意义上而言，暗扣和明扣都不是上策。如果医药不分开，如果医生不能实现自由行医的基本权利，只怕再丰厚、再合法的回扣也不能真正带来尊严。 　　（摘编自《华商报》 作者吴  帅） 　　回扣暗改明或许是一种进步 　　怕得病，看不起医生，这是近些年老百姓的一个普遍感受。原因在于药价太高。药价为何这么高？老百姓普遍认为，是医生通过开给患者的药品吃回扣，导致药价虚高。可是，当现在有关部门开出暗扣变明扣的药方进行诊治时，为何还会招来白眼呢？ 　　问题也许就在于回扣两个字刺激了公众的神经。在许多人看来，回扣就是腐败，就是药价虚高的根源，药企卖药给回扣就是商业贿赂，给医生暗扣也好，给医院明扣也好，最后都是羊毛出在羊身上，统统要由患者买单。 　　尽管这样的认识是来自于人们的种种生活体验，但不能不说，还是有失偏颇。关于回扣，1999年版《辞海》是这么解释的：是指卖方从买方支付的商品款项中按一定比例返还给买方的价款。按照是否采取账外暗中操作的方式，回扣可以简单分为两种，即账内明示的回扣、账外暗中的回扣。在《反不正当竞争法》等法律法规中，都是指账外暗中的回扣，也就是人们所熟悉的商业贿赂。遗憾的是，人们大多忽略了回扣还有账内明示这一含义。一讲回扣，就联想广泛。实际上，对于一家单位而言，回扣也是降低成本的一个渠道。从这个意义上说，与其让药品提成在医生那里暗扣，还不如明明白白摆出来进入医院的大账之中。也正因为此，药品流通改革发展指导性意见中所提到的回扣暗改明措施，或许并不像一些人想象中的那么糟糕，而是一种进步。 　　作为制度设计者，要始终把老百姓的利益放在心上，把如何真正降低药价、解决老百姓看病贵作为制度设计的核心，而不能陷入保护集团利益或者是既得利益的泥沼。 　　（摘编自《长沙晚报》 作者肖应林） 　　以支付方式改革为支点切断利益链 　　切断对医生的激励与切断对医院的激励必须同时实施，否则无法实现医药分开。医药分开的实现路径就是切断两种激励方法的组合。我们就两种典型的组合方式进行分析。 　　一、以药价为支点的医药分开：“零加成+药价探底”组合。取消药品加成，能切断过度用药对医院的激励，药价探底能切断对医生的激励。“十二五”医改规划主张通过取消药品加成实现医药分开，零加成必须和药价探底配合，否则不能实现医药分开，改革也必将失败。本组合以打压药价为主要特征。 　　二、以支付方式为支点的医药分开：“预付制+采购价探底”。改革支付方式实施定额付费，能切断过度用药对医院的激励，采购价探底能切断对医生的激励。可以采用“倒加成”的药品加成政策鼓励医疗机构降低采购价格，即政府限制药品最高零售价，医院以零售价为基础，顺减任意比率确定采购价。 　　以支付方式为支点的医药分开应是改革的方向。以药价为支点是管制机制，政府将医药企业、医院和医生统统作为管制对象；以支付方式为支点则利用制衡机制，是用医保制衡医院、用医院制衡医生；以药价为支点是控制药价，以后则是控制总费用，事实证明单纯控制药价不足以控制总费用；以药价为支点需要增加财政对供方投入，后者主要依赖补偿效率的提高；以药价为支点，医务人员薪酬改革主要依赖财政，医生的积极性较难调动；而以支付方式为支点，可以在不增加财政对供方投入、不增加医药总费用的前提下，改革医务人员薪酬制度、实现薪酬阳光化、走出“道德洼地”。 　　（摘编自《21世纪经济报道》作者王宏志） 　　链接 　　过半网民反对暗扣变明扣 　　“医院药品提成将从暗扣变明扣，您怎么看？” 　　截至9月18日23时，共有3799人参与调查。其中，53.6%的网友认为“不能以改革之名固化非法利益”，共2036人；21.3%的网友表示支持此做法，认为“利益透明化有利于降低医疗成本”，共810人；23.2%的网友建议医院应当重“医”轻“利”，共883人；还有70名网友认为自己另有观点。 　　网友“雪源668”：暗扣、明扣都不可取，长期下去对医德建设不利，不利于对症用药、因病施治，由个人行为变为集体行为更可怕。 　　网友“诚实的话”：改革的目标应以人为本！药以成本定价！从流通到治疗用药各环节一律取缔明、暗扣；医务人员应以救死扶伤为天职！这才符合中国特色社会主义本质内含！所有经费，应由国家、集体、个人按不同属性分类别分层次合理承担。 　　（摘编自人民网）

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卫生部：争取实现90%病人看病就医不出县2012-09-25 10:16 来源 京华时报



    卫生部昨天发布通知，要求深化城乡医院对口支援工作，进一步提高县级医院医疗服务能力，争取实现90%的病人看病就医不出县域等目标。

    卫生部通知要求，三级医院与县级医院应建立更紧密联系，支援医院帮助受援医院研究制订发展规划，实行管理人员双向挂职，积极开展分级医疗和双向转诊，探索建立支援医院和受援医院合作共赢的机制。

    为全面提高县级医院医疗服务能力，卫生部要求加强对县级医院重点专科的扶持力度。支援医院和受援医院要根据受援医院近三年县外转诊率前4位的病种、国务院和卫生部要求纳入重大疾病医疗保障范围的20种重大疾病，结合医院发展需求，制订临床重点专科建设计划。

    此外，支援医院的派驻人员要在受援医院参与门诊与病房排班、值班等工作，积极推广应用适宜医疗技术，为当地群众提供优质的医疗服务。派驻医务人员可以在具备条件的受援医院开展本医院和受援医院经批准开展的适宜医疗技术和手术。支援医院通过手术示范、技术指导和人员培训等方式，提高受援医院医疗技术水平。

    通知说，支援医院和派驻医师要通过组织查房、手术示教、疑难病例和死亡病例讨论等形式，以及住院医师规范化培训等途径，提高受援医院医务人员业务素质和技术水平。同时，建立完善远程医疗系统，开展远程会诊、远程诊断、远程病理、远程教育、远程培训等，特别是要开展疑难危重病例远程会诊。

    卫生部还要求，要按照病种分级诊疗和转诊标准，一般大病原则上尽可能在县级医院诊治，复杂疑难病例转诊到三级医院。受援医院要配合做好筛查与治疗等环节的衔接，加强对筛查异常和确诊病例的管理，保证确诊病例得到及时有效的后续治疗。

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大病保险政策细化“保本微利”成关键2012-09-25 14:40 来源 半月谈



    继发展改革委等六部委公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》之后，保监会近日召开的城乡居民大病保险工作会传递出的消息称，目前保监会正在制定规范大病保险业务的通知和大病保险示范产品，细化大病保险相关规定，统一和规范服务标准。

    分析认为，保险业要按照“收支平衡、保本微利”的原则开展大病保险，最大程度上让利于民；承办公司要将大病保险列入整体发展规划，做长期服务的打算，确保大病保险制度持续稳定运行。

    ——大病保险为保险业参与医疗保障体系建设提供新途径

    根据发展改革委等六部委此前联合发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，城乡居民大病保险承办方式为向商业机构购买大病保险，这标志着商业保险机构首次得以在国家政策的鼓励下进军城乡居民大病保险业务领域，从政策环境和制度层面为商业保险机构创造了更大的发展空间。

    根据《指导意见》，承办大病保险的商业保险机构通过政府招标选定。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

    此外，承办大病保险的商业保险机构必须具备多项基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。

    开展大病保险是完善多层次医保体系的重要举措，标志着我国医保体系建设从实现“病有所医”向解决“因病致贫、因病返贫”迈出了关键一步。在政府主导的原则下，采取向商业保险机构购买大病保险是重大体制机制创新，也为保险业参与医疗保障体系建设提供了新的途径。

    专家认为，保险业开展大病保险可以提高统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应，加大对医疗机构和医疗费用的制约，有效降低诊疗成本；发挥商业保险机构的专业技术优势、风险管理优势、服务优势和市场化运行机制，形成政府、个人和保险机构共担大病风险，保障水平与经济社会发展水平及财政承受能力相适应的机制。

    ——保险机构把握政策时机积极参与承办大病保险

    事实上，在“新农合”与城镇居民医疗保险陆续推出之后，各地不断探索引入商业保险机构参与医疗风险管理和健康服务，涌现出了多种操作性强的试点经营模式，例如阳光保险的“襄阳模式”、中国人保的“湛江模式”、“太仓模式”等等。

    2009年，襄阳市政府拟在全市实施城镇居民大额医疗费用保险制度，一举中标的阳光保险详细制定了风险管控措施和数据监控模型，与襄阳市医保局“合署办公”，将“六个统一”作为风险管控的核心，即统一征缴、统一政策、统一人员调配、统一系统管理、统一医疗管理、统一支付标准。

    具体做法是，由襄阳当地医保基金筹资每人20元，城镇居民不需再出资便可获得大病保障，只要患病支付合理费用超过3万元，超出部分将由阳光保险按一定的比例支付，公司支付封顶为9万元。

    也就是说，患者出院时结算自费部分，然后由定点医疗机构来进行结算，3万元之内的其他部分由社保来承担，3万-9万元部分由保险公司来支付60%-65%。患者不再需要自己先行垫付，然后再跑医保、跑商业保险机构报销，一站式解决了补偿问题。

    2010年，阳光保险协助襄阳市医保管理部门建立了“二次补偿”机制。也就是说，合理医疗费用结算后，个人支付超过1万元的，保险公司将再次对超出部分补偿30%。目前“襄阳模式”大病保险封顶是9万元，未来有望逐步提高至15万元。同时，“襄阳模式”还启动了盈利的调节机制，将大病保险的保险责任从单纯的大额补充扩充到了意外保障。

    阳光保险相关负责人指出，大病保险新政为“襄阳模式”进一步夯实基础、不断推广迎来了契机。为此，阳光保险也在制订大病保险新规划，并将研究覆盖面更广的保障方案，以打开参与“新农合”大病保险的新局面。

    中国人保集团董事长吴焰也表示，中国人保将把握政策出台的有利时机，发挥专业和机构网点优势，继续积极参与承办大病保险，推动大病保险健康有序发展。

    ——大病保险政策将细化“保本微利”成关键

    由于大病保险在我国还是一个新生事物，具有参与主体多、涉及领域广、服务链条长、风险管理复杂等特点，这对保险业专业水平、风险控制、服务能力等都提出了很高要求。

    为此，保监会主席项俊波指出，要加大产品和服务创新力度，协助政府拟定科学合理的大病保障方案；要完善大病保险运行机制，在产品设计、精算技术、偿付能力管理、资产负债匹配管理和消费者利益保护等方面形成相互配套的机制；要改进和完善服务流程，简化报销手续，提供“一站式”即时结算服务；要积极开发多样化保险产品，进一步扩大商业保险参与医疗保障体系建设的领域和范围。

    目前，保监会正在制定规范大病保险业务的通知和大病保险示范产品，细化大病保险相关规定，统一和规范服务标准。同时，在各地政府依据实际情况制订细则的过程中，或将涉及如何与保险公司确定保障方案、医保基金结余多少、用来购买商业保险的资金占比多大等等问题。

    连日来，保监会有关负责人在公开场合多次强调，保险业要按照“收支平衡、保本微利”的原则开展大病保险，尽可能提高保障水平，最大程度上让利于民。有业内人士表示，大病保险如何让保险公司实现“保本微利”，避免像交强险那样陷入亏损困局，将决定商业保险机构承办大病保险的深度和广度。如何合理确定各地保费，既让老百姓交得起，又能保证保险公司的积极性，成为各地政府推行这一政策所面临的主要问题。

    项俊波表示，保监会将适当减免监管费、保险保障基金，调整大病保险资本要求等降低大病保险运行成本。保险公司开展大病保险要遵循科学定价、审慎定价原则，合理设定利润上限，并建立风险调节基金等方式对盈亏情况进行调剂，超出的利润进入基金池，用于提高保障水平或滚存到下年度。逐步形成合理的利益激励和约束机制，保障大病保险制度可持续运行。

    与此同时，监管部门要加强对开展大病保险的组织协调和监管，促进大病保险业务规范发展；严格按照相关标准，从严把好大病保险市场准入关，坚决杜绝随意进出和短期行为。

    专家认为，参与大病保险业务的保险公司必须将大病保险列入自身的整体发展规划，要有意愿、有能力进行长期服务。大病保险要引入市场机制，通过竞争降低承办费用和管理成本。承办公司应降低管理成本、合理分摊费用，尽可能提高保障水平，充分发挥大病保险资金的效用。

励杏老人

世卫组织赞中国医改成效 需脚踏实地步步为营2012-09-25 10:12 来源 新华网



    世界卫生组织西太平洋地区办公室卫生事业发展司司长贝汉卫日前接受新华社专访时说,中国医疗体制改革取得了很大的成功,并有着非常清晰明确的方向,但不可否认,离既定目标还有一定距离,需要脚踏实地一步步实现。

    贝汉卫2002年起担任世卫组织驻华代表,2007年起担任现在的职位。他长期关注并亲眼见证了近10年来中国医疗体制改革所取得的成就。

    他说,中国医改最重要的经验就是中国政府表现了很强的政治决心,并成功将之转化为包括资金在内的巨大投入,这一点非常值得世卫组织其他成员国学习。

    贝汉卫说,中国将公共卫生事业放在优先发展的位置,应对公共卫生问题挑战的能力提高很快。2003年非典之后,中国政府大大加强了对公共卫生事业的关注和投入。最初几年主要关注在传染病防控领域,例如投入疾病预防控制中心系统建设,艾滋病、结核病防控等;2006年中国启动医改方案研究制定工作以来,政府将关注点更多转向让公众获得公共卫生服务。中国政府投入巨大的财力、人力、物力,同时积极寻求世卫组织、世界银行等相关机构的帮助,也注意学习和借鉴其他国家的经验。

    贝汉卫指出,衡量医保质量有三个因素:人口覆盖率,覆盖服务的种类以及报销比例。中国医保的人口覆盖率和报销比例毋庸置疑取得了很大的提高,而在覆盖的服务种类上,目前还有一些不足,例如门诊患者的支出等。

    他说,中国的医保体系取得了明显的改善和进步;而要改进存在的不足,并非一日之功,需要一步一步地努力。最重要的是,中国有着非常清晰明确的目标和方向——到2020年实现人人享有基本医疗卫生服务。

    谈到中国深化医疗体制改革所面临的挑战,贝汉卫指出三个方面的问题:一是病人直接付钱给医疗提供者,导致过度医疗、“大处方”问题;二是医院缺乏职业化的管理者,影响效率;三是医保的异地覆盖问题,对于很多在非户口所在地工作的人有很大影响。

忘忧闲人

病人总认为医生能包治百病，事实上，医生能治的病相当有限。大部分病都没有什么办法医治。人类对付疾病仅处于初级阶段。

励杏老人

回复 忘忧闲人 的帖子

是啊！可惜这个简单的事实被别有用心的群体蒙蔽，可怜这个显而易见的事实不被广大人民群众接受。

励杏老人

卫生部官员回顾三年医改成就：药价下降约三成2012-09-27 11:25 来源 中国新闻网



    卫生部医改办信息组组长、药物政策与基本药物制度司副司长姚建红指出，目前中国参加医保的人数已经达到了13亿，新农合参合率已经达到了97%。药物价格按照统计已经下降了大概30%左右。

    卫生部官员及相关专家今日上午做客中新网，就当前医改热点，及医患关系等话题进行解读，并与网友在线交流。

    姚建红称三年医改取得很多收获。“第一个，我们坚持一个目标，中央提出的，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全社会服务。”

    姚建红指出，三年间中国建立来公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药物供应保障体系。中央提出的开展五项重点改革，也取得了比较好的成效。“建立全民医保制度，目前我们国家参加医保的人数已经达到了13亿，新农合参合率已经达到了97%；建立国家基本药物制度。”姚建红说。

    据姚建红介绍，药物价格按照统计已经下降了大概30%左右。

    在总结三年医改成就时，姚建红还指出，“第三个，关于建立城乡基层卫生服务体系建设。过去三年，中央投入470多个亿，加强体系建设，培养了一批全科医生。”

    姚建红表示，第四个成就是促进了公共卫生服务均等化。“包括两个含义：第一，国家出钱，让人们群众免费享受基本公共卫生服务，到现在为止，国家财政投入人均25块钱，免费给老百姓提供十项基本的公共卫生服务。第二，国家投入大量的资金，给老百姓提供重大的专项服务，比如妇女的两癌筛查。”

    针对公立医院改革试点，姚建红提到，主要是做了两方面的工作，探索重大体制机制改革，第二项提供便民惠民服务。“中央提出的医改的理念、原则、路径都得到了比较好的贯彻。中央首次提出把基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供，是科学发展观的具体落实，也是卫生改革发展从理念到体制的重大变革。

    姚建红强调，医改过程中也落实了中央提出的“强基层、保基本、建机制”的基本原则，从中国的国情出发，借鉴世界各国先进经验，确定中国医改基本理念、路径和原则。“过去三年，应该说特别是我们基层，医改工作取得了很大的成效，也为我们在十二五期间的医改工作奠定了良好的基础。”姚建红总结说。

励杏老人

武汉：80%医生愿买医责险 99%医院未入医责险2012-09-27 08:10 来源 湖北日报



    在六成医务人员看来，导致纠纷的主要原因是医患缺乏沟通，其次是患者期望值过高。医患双方易在医疗责任认定和高额医疗索赔上分歧巨大，难以达成一致，甚至发生“医闹”。

    医患纠纷3年赔付逾2000万元

    “越买越不安”发人深省

    医患纠纷，一直是社会热点。武汉市政协一项抽样调查显示，3年来，该市百余家医疗机构共发生纠纷1562起，赔付金额高达2066.73万元。21日，农工党武汉市委员会向武汉市政协常委会提交报告，建议应尽快成立医患纠纷调解理赔中心，形成有效的医患纠纷第三方调处机制。

    3年赔付超2000万元

    政府闹心，社会揪心，患者伤心，医生寒心。尴尬的医患纠纷屡屡发生。

    一年来，农工党武汉市委抽样调查了113家医疗机构，对1897名医务人员、757名患者进行问卷调查。结果显示，3年中，113家医疗机构共发生纠纷1562起，赔付金额达2066.73万元。其中，96%的纠纷发生在二级以上医院，堵门、拉横幅等严重扰乱医院秩序的纠纷达139起。

    在六成医务人员看来，导致纠纷的主要原因是医患缺乏沟通，其次是患者期望值过高。医患双方易在医疗责任认定和高额医疗索赔上分歧巨大，难以达成一致，甚至发生“医闹”。

    调查结论让人有些吃惊：尽管近90%的医院、80%的医生和近60%的患者愿意购买医疗责任保险及医疗意外保险，但99%的医院因“无责不赔”的条款，至今没参加医责险。

    出了医疗纠纷，近六成的医生和患者都首选医学鉴定，对于赔偿等问题，53%的人选择打官司，44.2%则选择第三方调解。

    据了解，一些严重纠纷，经常是病情急重且医疗费用高，出事后，双方在责任与赔偿上一时各唱各调，患者从“闹”到“骂”，最后成“打”；医院只得花钱买平安，但“越买越不安”。近3年来，有91名医务人员因纠纷受伤，40人住院。一些大医院甚至被迫雇佣上百人的保安队伍，靠“打架”解决问题。

    调处不等于“和稀泥”

    常常有人说，应该理性处理医疗纠纷。事实上，医疗事故鉴定经常缺乏认同度，而上法庭也让人无可奈何。

    农工党武汉市委在调查中发现，一家区级法院近6年来受理54起医疗纠纷案件，平均审限达529天，个别案件长达6年。打医疗官司，让医患双方及法院都叫苦不迭。

    为此，去年武汉各区相继成立医患纠纷人民调解委员会，即医调会。数据显示，医调会调解成功率达87.2%，但因省市均没有医调会，区级医调会30%以上的患者不了解医调会，22.9%的医疗机构也认为医调会有“和稀泥”之嫌。

    究其缘由，医调会“调”而无法“赔”，赔付的主动权在医院，医院对其调解结果可采纳也可不采纳；区级医调会级别低，该市也并未硬性规定医患双方必须进入医调会调解；专业人才的缺乏，也导致医调会的公信力和权威不足。

    对此，农工党武汉市委建言，颁发“武汉市医患纠纷与处置”政府令，对医患纠纷处置原则、设立医调会等作出明确规定，形成患者满意、医院认可、政府放心的处置“链”，将医调会与保险经纪公司相结合，由保险经纪公司运作，成立医患纠纷调解理赔中心。该理赔中心主要负责风险防范、纠纷调解和赔偿处理，其运行经费从医疗机构参保基金中支付，以解决医调会“调”而不“赔”的尴尬。

    另外，必须从源头与机制上预防医患纠纷。一是医患沟通制度，二是纠纷追责制度，追责因管理混乱导致恶性纠纷的医院及个人，并与个人职称评定挂钩，三是纠纷反馈制度，定期分析，通报情况，举一反三。(湖北日报讯 记者 胡弦 通讯员 阮鹏)

励杏老人

什么是常识性的医改？2012-09-27 08:16 来源 医生哥波子新浪博客



    这是网友推荐的简直的博客--普及常识在2009年3月发表的一篇博文，题目是：“常识意义上的医改就是正确的医改”。

    律师和医生，好象是全世界范围内最令人艳羡的服务业者。只是，这个“全世界”里，惟独不包括中国。

    由于中国社会运行的独特规则，法律并非各种大小事务的最终裁决者；法律自身的政治地位决定了依赖法律维生之律师职业的社会地位。所以这个行业是驴粪蛋儿表面光，部分从业者也可以因其“涉外”或“通天”而混到天天高尔夫夜夜俱乐部的生存境界，但其内心的虚空和暗黑实则无可比拟。最近又“进去了”几位，其生命前期甚至都白风光了。

    如果说律师还有“表面光”，那么医生在中国甚至可以说是表面都无光——民间俗语中“披着白皮的狼”可能就是对他们的尊称。这个职业中人，其最优秀者的个人收入可以和前述风光律师比肩，但其中绝大多数可能都来自私下交易的红包而不是名正言顺地来自扣税后的工资卡。

    如果我们可以把律师的社会地位归咎于法律的政治地位，那么,救死扶伤的医生活得如此猥琐，又是“为什么呢”？能不能通过这次闹得沸沸扬扬的医改，把医生们拯救出来，重回高尚，从而使接受服务的病人也随之感觉高尚起来呢？虽然说医改方案是政府花了无数银子让教授、博导和外国专家们制订和争论的，肉食者谋之，吃素的大家似乎没有“间”的必要，但最终它的的确确关系到在这片土地上生存的每一个人。那么，让我们也以普通人的视角，从常识的角度说说这个医改到底怎么弄，才算是正确的、也就是对症下药的。

    任何长眼睛的人，只要在上午八九点前往北京的任何一家三甲医院，就会被挂号大厅里的拥挤的人潮、污浊的空气而搞得心情灰暗无比。常识告诉你，医疗服务是多么的供不应求——如果说非要一比，那就只有春运期间的火车票可以与之媲美。但火车票买不到可以不回家过年，病人看不到医生可能就会死，所以最终这两者还是没法相比。

    从常识出发，这些拥挤的场面告诉我们，在中国，医疗服务市场存在着其他任何领域无法相提并论的供不应求现象。即使中国百分之九十九的内需都需要人为地扩大，医疗服务的需求也在例外的百分之一之列。医改方案如果真的可以从常识出发，专家们用脚趾都可以想出来，其最关键的一着棋就是要扩大医疗服务的供应。

    想到扩大供应之后怎么办？几乎所有的人接下来都想到了资金投入，部里想到了分配权，局里想到了划拨权，医院想到了花钱权。这就是现有方案讨论来讨论去的“补贴供方还是补贴需方”。大家都是站在公立医院这盘经营了六十年的蛋糕上，用医改的大文章来浇自己的小块垒。几乎没有人想一想，医疗服务是为什么搞到如此紧张的田地？

    本文起首就拿律师和医生并列，并非只为发个牢骚。事实上，医生和律师之所以屡屡被相提并论，就是因为，这两者都是纯而又粹的手艺活儿，其中最关键的要素并非大楼、设备与仪器，而是专业人士的判断和操作。中国的律师行业最早认清了这个形势，在上世纪80年代末，司法行政当局就放开私人举办律师事务所，从而使律师业成为中国最为市场化的行业之一。如今的中国律师行业，既有街头小所里的维权斗士（美国所谓的street lawyer），又有为跨国公司服务的高层买办，收费标准五花八门，客户视自身情况各取所需。但身处医疗服务行业里的医生们，其制度安排下的命运就没有身处法律服务行业的律师们这么幸运了。这真是一件非常奇怪的事，因为律师行业从任何逻辑出发，都与政治相关，按说它要比医疗行业更晚“放开”才对。

    上一段不可避免地提到了“市场化”三个今天大家似乎已经避之如蛇虎的字眼，尤其在医疗服务行业，市场化甚至已经到了人人喊打的程度（当然还有教育服务行业）。这是为什么呢？其根本原因在于，当医生创办医疗服务机构、或民间投资人投资设立医疗服务机构这个真正的“市场”层面上的“行业准入”几乎接近“不准入”的状态之下，公立医院的操刀者们利用市场上巨大的供求差距，把“市场化”内化为医药加价、床位加价、红包加码的代名词。似乎市场化就意味着医院放弃社会责任、科室承包搞创收。大学教育也是一样的情形。这么多年来，以市场化之名所做的这些鸡鸣狗盗之事，不但伤害了老百姓，也伤害了市场的名声。

    需要强调的是，市场化并不仅仅意味着挂号费、手术费、床位费、药价等费用标准由医院自定，同样，政府收紧医院的上述定价权也并不意味着“去市场化”，因为这些收费细目的灵活度，并不是宏观意义上的市场化。真正的市场化是行业的自由准入——只要你有资金并且能聘到足够多、足够能干的拥有行医执照的医生，你就能办一个三甲医院出来。

    实际上，就本人所了解的有限信息，医院这个行业，即便是在政府最严格的价格管制之下，以目前的收费标准而言，其都是一个非常值得私人资本投资的行业。那么，在政府似乎已经出台了许多私人资本甚至外资进入医疗服务市场的法规、政策的背景之下，为什么大型综合性私人医院没有产生？这是一个非常耐人寻味的话题。我认为，医改方案应该最少有二分之一的篇幅来向公众报告这个现象里面包含的真实原因。本人不揣冒昧，在这里试着列举一二，以达抛砖引玉之效。

    首先，是“营利性”和“非营利性”方面的思想误区

    在各种官方规则或官员言论中，无不显露官方对民营医疗机构的非营利性憧憬。而民间投资人创办医院之时，也纷纷以搞定“非营利性”牌照为目标，方好落实进医保体系等等实惠。然则，何为非营利性，这一问题的本质却被有意或无知地忽略了。其实，一个机构是否属于营利性，并不是说它本身对外提供服务、收取报酬时是否在成本基础之外还要加上利润，而是说它是不是向它的投资者分红。换言之，一家营利性的医院，和一家非营利性的医院，其在收费标准上可以是一模一样，甚至于如果管理效率足够高，营利性的医院可能比非营利性的医院提供相对较优惠的收费标准。在向客户提供服务收取费用这一点上，二者本身没有任何区别。它们的区别仅在于若经营有所盈余，营利性的机构有可能向它的投资人分配红利，而非营利性的机构则应全部留存做发展资金之用。

    也就是说，所谓营利与否，纯系指从出资人立场出发而言。微软公司是营利性商业组织，它赚了钱要计入股东权益或向股东分配红利，而梅琳达·盖茨基金则是非营利机构，它在投资股票过程中赚了钱，只是增加了做善事的能力，盖茨夫妇或巴菲特这样的出资人对基金赚到的钱是没有财产权主张的。

    基于上述，明眼人想必已经看出，如果政府鼓励民间资本进入“医疗产业”，就根本不应该明示或暗示这些民办医疗企业应成为非营利性医疗机构——那么做几乎是逼着投资者把商业投资玩成捐款。民办医疗企业只要得到公正对待，完全可以在现行医疗收费管理体系下为股东们赚得盆满钵满，彻底打破公立医院“亏损经营”的神话或说鬼话。而在对待客户的医疗服务感受方面，正因为有了股东要光明正大赚钱的硬约束，为了客户市场的竞争，这些医疗企业从业人员的服务态度、软硬件设施环境也没有理由比在神州大地处处开花的洗脚城差上一点半点。

    那么，非营利性医院该由谁去举办呢？首先当然是政府；其次是发了大财的富商；在海外则还有教会组织等等。除了政府举办医院是以纳税人缴纳的公共资金提供公共服务产品之外，富商及教会举办非营利性医院本身是一种慈善行动，是一种捐献性质，根本谈不上是“投资兴办医院”。以这种方式举办的医院，其赚了钱后只能用于医院本身的发展而不会以任何方式向出资者分红。

    目前，政府以“进医保网点”作诱饵，使私人资本举办的医院大打非营利牌，实际上，无利不起早，这些医院既然是投资人办了赚钱用的，那么它肯定要使投资人获得投资收益。既然不能光明正大的拿红利，他们就设计了进药环节的差价、以及用“医院管理公司”名义进行第三方管理从而把医院经营中的奶油部分以管理费的方式拿走。其实质与营利性医院一样，但其过程之曲折灰色，足令诚信者不齿、胆怯者不为。

    写到这里，联想到讨论中的医改方案制订者之一的某教授在以公款周游列国之后，发表宏论称，在世界各主要国家，大大小小的医院中大多数都是非营利性的，所以，坚持医院的非营利性质，是医改不可违背的大方向（大意如此）。此人忽略了一个最基本的事实：其所前往的那些“主要国家”，遍地都是教会组织，而教会组织作为这些国家最大规模的募捐主体，其足以出资举办各种规模的非营利性医院。这与中国国情是完全不同的。在中国当下，一边是嗷嗷待救的病人，一边是拿着资金无处可投的民间投资人；一边是大学及研究生毕业找不到工作的医科学生，一边是苦苦等候床位的住院病人。大家可以看出，所谓体制，在各种市场供需双方之间插入的这一杠子，使社会承受了多么痛苦的代价。在这种国情下，以西方发达国家的非营利医院比例来说事，甚至开发出一个法律及政策上均不存在的词汇“公益性”来忽悠领导，这要是放在古代，几乎可以办一桩欺君之罪了。

    所以说，营利性、非营利性，论者大言炎炎，却无人想到这两种性质的医院在提供医疗服务方面并无区别，就象在股票市场上奋力博杀的共同基金与慈善基金一样，两种医院完全可以平等地参与市场，向病人提供同样的医疗服务，最终通过市场竞争，改进病人的福利、天下的福祉。

    其次，是医院的登记问题

    多年来，公立医院本身作为一种“单位”，其本身大多既无事业单位登记、亦无企业登记，全凭卫生部门的一纸“医疗机构执业许可证”蒙事。在这种背景下，私人资本进入医院，在全国各地就出现了各种有关商业主体登记的怪象和问题。有些地方，工商行政管理机关同意将这种医疗机构登记为企业；另一些地方，工商局则觉得这种机构和自己无关，要求它们去向卫生局登记，而卫生局不提供这种服务；在其他一些地方，由于民营医院急于穿上非营利机构的外衣（外衣上戳几个洞就不得而知了），这门生意就由民政局来承揽下来，将其登记为“非企业法人”。

    如果有人在民营医院领域做过什么事，他肯定会清楚，一个民营医院可能会持有各种登记证照，一种是拿营业执照的，一种是拿非企业法人登记证的，还有一种是什么登记也没有，拿着一纸医疗机构执业许可证就开业了，反正到银行开户什么的，这几种证都能用。混乱的登记状况使得民营医院的产权关系不确定且难以流转，从而影响到资金融通、做大做强。

    以上就是民营资本在准备进入医疗服务市场之时，面对的一地政策鸡毛。至于卫生部门在颁发医师执照等方面对私人医院从业人员的歧视，尚不在这些问题的级别之列。在上位者，如果对上述高级别市场准入问题不管不顾，只热衷于研究谁补贴、补贴谁，把个医改方案写得如同天书，又如夹带私货的空洞社论，那么到头来这番雷声震天的医改，恐怕仍然不免是小孩子过家家，把公共资金从我的口袋挪到你的口袋，它解决不了北京三甲医院的排队问题，空气污浊问题，和病人及其家属、也就是全体国民满腹怨愤之上的社会压力。