31 [url=]港大深医如何突围低价围城[/url]
2012-08-22 17:20:07
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门诊试业月余的香港大学深圳医院看上去一切比较平稳，这只是开始，或许是良好的开端，还有很多问题等着人们去解决、去适应。这只是门诊，如何在即将全面营业的医院运行中寻求落脚点和发展点呢？也许港大深圳医院的管理者们依然等待着；深圳政府和卫生部也在等待着从这个国内公立医院的改革样板中吸取什么。
我见证着这家医院诞生，港大深圳医院是引入香港的管理模式、管理团队来管理医院。，用一种国际上认可的医院管理手段，来改变中国现行的“以药养医”等引起的弊病，改变现行大陆医护人员的薪酬制度，以体现医生的劳动价值。这种试验令国内医疗系统上下感到震撼，也带来质疑。从130元的门诊打包收费能否维持医院的高昂运营成本的质疑到财政单独投入与补贴如何带来公益性和对公共卫生的公平性如何实现，都是人们求解答的问题。
人们不是不知道的。我相信香港大学的管理者知道，两地政府官员也知道，因为管理政府的人无不对公共管理深谙。然而，人们总是从担心中得到“快慰”，因为中国卫生部对港大深圳医院的探索表示支持，港大人很有信心也很有依赖，他们觉得“如果他们觉得这个方向是不对的，就不会请我们来做这个医改”，有道理！他们是请进来的。
港大深圳医院前身可追溯到八年前即已立项的滨海医院。当年我也参与了该项目的论证。成立滨海医院的初衷是在深圳兴办一家有一定水准的国内一流的三甲医院。因为审计当初的论证报告指出：深圳总体的医疗资源远远没有达到国家的平均水平，当时真正的三甲医院只有深圳市人民医院一家。而深圳是改革开放的前沿，不仅拥有大量的高科技、白领人士，精英人士常来工作和休闲，对高端和VIP医疗有一定需求。
在医院快要建成的时候，“有人提出要跟香港合作。”国家卫生部首先找到港大，希望港大与深圳合作，结合香港经验，探索医改新思路。这促使滨海医院承载的价值重新定位。
香港大学的引入，在深圳市政府看来，有引入高端医疗，带动深圳整体医疗水平提高之功。而深圳市卫人委则看到了引入新制度，促进内部改革，提高医生的劳动价值的曙光。这个想法是很好的。
作为港大的愿望，则主要是希望有个平台让两地在医疗、科研、教学方面共同发展，互补共赢。毕竟港大的附属医院是委托香港医管局管理的，他们缺乏管理医院的经验，这是一个弥补其科研和临床实践缺口的好机会。
经过多次磋商和深港高层的促进下，滨海医院开始深港合作的“先行先试”。
首先，这家医院推行“政事分开、管办分离”的法人治理结构。医院的产权为深圳市政府拥有，由香港大学与深圳市政府共同管理。
其次，人事和分配制度改革上，港大深圳医院取消公立医院的编制管理，实行全员聘用，并在政府核定的工资总额内，实行岗位绩效工资制度，建立体现医务人员劳务价值的薪酬标准，医务人员的绩效与工作量、工作质量挂钩。
此外，医院非营利性服务与营利性服务分开，其中非营利性服务(即基本医疗服务)收费根据广东省医疗服务收费指导价执行，占比约20%-30%的营利性服务(即特需服务)，则实行市场调节价，并将探索医疗服务分级定价制度改革和社会医疗保险付费制度改革。
港大深圳医院这个动作，几乎伴随着深圳以取消公立医院药品加成为突破口医药分开改革的正式启动。试业期间开设全科门诊和内、外、妇、儿、骨科五个专科门诊。病人需要提前预约，专科门诊需要从全科门诊转诊，或者需要有其他医院的完整病历。专科门诊按照项目收费，其基本医疗服务的收费根据广东省医疗服务收费指导价执行。
130元门诊包 “全包干”备受关注。据说这一“诊费包”提供26个检查项目和七天的药物。其中药物包括抗生素，检查项目有B超、X光等，并由医生根据病情选择是否进行哪项检查和开哪类药物。
就目前已知的收入构成看，港大深圳医院的全科门诊收入，是其与现存其他医院收入重要的差别点之一。除去尚未开始的营利性特需服务外，其基本医疗服务部分，与其他公立医院的定价无大差异，均根据广东省医疗服务收费指导价执行。而且，如果按照香港的经验，80%的门诊在全科门诊阶段即可解决。如果这种全科门诊费用包能自负盈亏，无疑是一个进步，甚至可复制。
全科门诊130元的定价是如何确定的呢?据说是医保部门深圳市医药分开实施第一周，67家公立医疗机构医保病人次均门诊费用227.4元，其中次均药品费用95.3元，次均医疗费用132.1元。制定的价格。假如这130元都没有药品与检查成本支出的话，恐怕也难维持医生、护士、药房等辅助部门的人工成本的支出。与香港相比更是羞于启齿了。
全科门诊偏低的收费可能带来的运营包袱，令人担心。由于是打包收费，可能会出现“套利”和“洼地效应”的可能。即在病症比较复杂，费用较高的时候，选择港大深圳医院。而医院面临复杂病例越多，支出也越庞大；技术与服务越是做得好，病人越多，医生做得越多医院亏得越多，将会打击医生的积极性，也会使管理者的信心也下降。政府如何“兜底”？
130元/次门诊对于内地医生来说也许“很高”但是，港大深圳医院如何按照香港的医疗支出标准，支付给香港医生呢？按照香港的医疗支出标准，80%是工资支出，20%才是医疗器械药品。以此估算，130元的门诊费中，约有100元支付给医生，30元是各类检查、药品的支出。深圳公立医院平均门诊费超过60%是药品支出。在整体运营上，沉重的人工成本支出，这将使港大深圳医院在与其他公立医院的竞争中陷入被动。
中国的药品费用不知道怎么会高于港澳台，假如港大深圳医院的药品通过广东省医药服务采购平台统一采购，这种负担会沉重；如果从香港采购，政策法律如何调节。即使调节得力，药品使用不作为医院赢利管理而是作为成本管理，这就更使“洼地效应”更加明显。
港大深圳医院离不开中国药品市场的大环境，当然还有昂贵的卫生材料市场，就算药厂低于其他公立医院的供货价卖药给医院，医院也难以维持日常的运营开支。目前港大深圳医院的开支标准并未公开，但业界人士指出，这家医院将为同等资质医务人员提供一般公立医院2倍-3倍的工资，支出大头在人工，与其他公立医院迥异。
应对潜在“财务窟窿”的方式主要有两个途径：
一个是政府补贴。目前，深圳公立医院的政府补贴约占收入的17%，这一比例将对港大深圳医院放宽，五年内逐步降低。不过，政府投入的力度不可与香港而语。香港政府计划在2012至2013财年，向医管局提供约411亿港元的拨款。虽然深圳过去10年在医疗领域上的投入在全国已经是佼佼者了，但还只相当于香港一年半的投入。
另一方式则是以特需医疗反哺基本医疗。港大深圳医院是深圳最大的综合性医院，占地面积约19．2万平方米，总建筑面积35万平方米。完全建成后，将设有普通床位1700张（含ICU床位72张）、VIP特需诊疗中心床位300张。其特殊医疗服务占总收入的比例，比一般公立医院的10%的上限高出许多，可以达到20%-30%。由于尚无数据，这部分服务能否覆盖医院的运营成本，尚不可知。
而在医院管理者的眼里，该医院并不以营利为目的，收支平衡则可。“千山万岭吾独行，千军万马吾不惊”，院长邓惠琼强调，“不用担心，这家医院有它的方法。”这家医院有什么办法呢？无非有尚方宝剑而独立与众多公立医院之外？
早在2009年，深圳卫人委就指出，深圳和香港在医院资产管理、人员聘用、薪酬管理、政府补贴、绩效审计等方面都有较大差距，实施港大深圳医院项目具有较高的复杂性和较大的难度，并建议合作双方要认真研究两地的法律制度，以减少项目实施过程中的争议。
港大深圳医院实际上是香港一家非政府机构和深圳一家公立医院的一种合作，但由于体制、机制与筹资渠道不同，双方如何合作缺乏理论的和法理的根据，诸多细节性的问题没有解决，而这家医院就在诸多悬而未决的机制问题中诞生。
如上述医疗支出结构，香港80%是工资支出，20%才是医疗器械药品。而内地公立医院几乎是正好相反。且香港医生的平均收入较高，就算10倍于深圳，给三五万元，也是一种磨合，是对现有制度的一种冲击。
引入香港模式后，势必带动整个深圳医疗费用的提高，而不是降低。过去医生的劳动价值被压得非常低，靠检查和过度医疗来维持其生存，或者以药品加成来维持其生存。现在提高了医生的劳动价值只是一种“回归”。医生的价值回归之后，过度医疗和在药品流通环节上的灰暗是否可以大幅度减低呢？又有什么机制在监督呢？不容乐观。
中国目前好像是在走美国商业保险的路子，也好像在走德国社会保险的路子，不管什么保险，我们目前都没有一条合适的路径去解决与监督费用的合理性。如果我们医改不从深层去改，而是“公立医院”在原有的制度下做一些“平价”的动作，必定一事无成！医学科学是循症科学也是经验科学，必须有一条基本临床路径规范医生的医疗行为，规范就是约束过度医疗和医疗不足。这亦是循证医疗决策过程，专业化、科学性本身也会使费用上涨。
港大的管理者也不得不认可，港大深圳医院的改革，无法脱离国内的医疗现实，不可能完全照搬香港经验，是“摸着石头过河”。事实上，解决过度医疗、“以药养医”的关键可能超出了港大深圳医院改革所能涵盖的范畴。公立医院超过80%的收入属于“自负盈亏”。当前对公立医院服务的支付制度，过于市场化，必然导致唯利是图。港大深圳医院以比例颇大（据说40%）的特需服务反哺医院运营的路径，正有重回旧路之嫌。以香港经验看，公立医院的特需服务比例极低，以保证其医疗服务的公平性。也就是说，香港都非常清楚的：公立医院不可有私人产品，必须是保持其公平性和可及性。
而取消“以药养医”虽是医改的重要方向之一，却不能是简单一步。在享受特殊的政府补贴和政策之下，港大深圳医院得以高薪养医，却也限制了经验的复制。我们要考虑的是如何建立一个新的平台，因为过去的“以药养医”有15%涵盖了医院的所有支出，包括医护人员价值过低的不合理性也通过这15%来弥补了。削减这15%之前的利润空间，才是最重要的。
港大深圳医院的运行模式的实验，其实是为深圳整体医疗改革探路的。如果港大深圳医院之外的公立医院改革成功了，可能它就失去优势！原因：不堪负重！
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楼主: 励杏老人
