（转帖）从徐文医生被严重砍伤所想到的--医生是弱势群体（张友平医生的BLOG）

励杏老人

回首医改：安徽基层模式开拓了医改思路2012-08-10 09:51 来源 人民日报



    三年回眸，新医改取得的阶段性成功离不开科学的顶层设计和制度创新。从最初决策、基本框架的确定到具体实施中的不断完善，医改三年是一个科学决策、不断创新的过程，也是一个充分尊重民意、吸纳民智、发扬民主的过程。

    新医改方案“三年磨一剑”

    从调研、起草到最终出台，新医改方案经历了三年的酝酿期。

    卫生部办公厅主任侯岩对记者说，新医改方案从最初酝酿到定稿通过，经历了一次政治局集体学习、三次国务院常务会、一次政治局常委会。“可以说，新医改方案基本理念、基本原则、基本路径的确定，是在党中央、国务院的直接领导下完成的。”

    自2006年7月起，卫生、财政、社保、药监四部门就医改重点和难点开展专题调研。随后，国务院又分别向各省区市，各阶层、各行业和社会群体广泛征求意见。“座谈会开了不计其数，其中由国务院领导亲自主持的座谈会就开了五六次。”侯岩说。

    新医改方案还首次“借助外脑”，引入境外商业咨询机构参与政策设计。受国家发展改革委委托，世界银行、麦肯锡咨询公司、北京大学、复旦大学等9家境内外机构参与了对新医改方案进行独立平行研究。

    充分尊重民意、吸取民智是新医改制度设计的最大亮点。

    国家医改办组织力量编写了《深化医药卫生体制改革问答》，还专门编印出版了《医改与我》的小画册，通过40个简明扼要的问题设计，加上通俗易懂的配图，向普通群众宣传介绍新医改。

    此后，社会各界邮件、传真、信件如雪片般飞来。最后，国家医改办收到的意见建议多达35929件。根据这些建议，草案最终进行了190余处较大修改。

    基层制度创新“一剑舞三年”

    如果说新医改在顶层设计是“三年磨一剑”的话，那么来自基层的制度创新就是“一剑舞三年”。

    国家医改办主任孙志刚说，新医改在制度设计上，十分重视地方的首创精神。各地在改革中也涌现了大量的典型经验和做法，一些地方基层医疗卫生机构综合改革、医保支付方式改革等实践创新均得到认真总结并在全国推广。许多配套文件的形成，也来源于基层的试点和实践。

    安徽省在国内最先取消基层医疗机构药品加成，实施零差价；为保证这一目标落到实处，安徽设计一系列的配套政策，如基层医疗机构公益性保障制度、规范化的药品招标采购制度、竞争性的用人制度等等。

    作为一个人口大省、财政穷省，安徽并不具备改革优势，但安徽省能够率先在取消药品加成和零差价方面取得突破，对于新医改的全盘推进具有重要意义。

    类似“安徽模式”的制度的创新在三年医改过程中比比皆是。如陕西的“神木模式”、江苏的“镇江模式”、湖南的“桑植模式”“蓝山模式”等等。

    尤其值得一提的是陕西的“子长模式”。陕西省子长县公立医院改变“以药养医”后，患者负担下降，医务人员积极性提高。子长的经验为“十二五”全面破除“以药养医”机制提供了一个很好的样本。

    “我们在北京研究时觉得这个问题很复杂，很难决断，是地方的探索给我们开拓了思路。”卫生部党组书记张茅说。

    “在自上而下搞好顶层设计的同时，注重自下而上的路径探索，是这一轮医改在制度设计上的显着特色。”北京大学中国经济研究中心副主任李玲认为，正是这种中央与地方之间的良性互动，不断丰富着医改新政实施路径，为新医改注入了创新活力，使医改更具可操作性。

    新医改凸显“中国模式”优势

    作为一项关系13亿人民健康福祉的重大公共政策，三年新医改的顺利推进，背后还体现“中国模式”的强大执行力。

    党中央、国务院明确提出新医改的基本理念、基本原则和基本路径，进而统一思想、摒除杂音，为新医改的顺利推进奠定了基础。

    在组织保障方面，新医改在中央层面由国家发展改革委牵头、国务院直接领导，成立了国家医改办公室，组成专门机构，抽调精干人员；在地方层面各级都有专门的机构来综合协调体制改革工作。

    此外，新医改的实施运行突破了以往卫生部门单打独斗和政府独立决策的既定改革模式，从而整合了行政和社会的力量，提高了医改工作的执行力和效率。

    新医改在推行过程中还特别注重对干部的培训。从2009年起，国务院召集各个省份分管医改工作的主要负责人进京就医改进行专题培训，并签订责任状。与此同时，国家医改办召开现场经验会，组织各地参观学习。这些措施一方面使地方决策者们对医改有了更深入系统的了解，另一方面也使他们感到了来自中央的强大推动力。

    “与其他同步开展医改的国家相比，中国新医改的运行推进机制与众不同。一些国外同行在与我交流时，他们最佩服的就是中国医改的高效率和强大执行力。”李玲说，新医改的运行机制实际上是一条具有中国特色的社会改革操作路径。三年医改的成功经验，充分证明了“中国模式”的可行性，这种模式不仅适用于医改，也将为今后其他领域的改革带来有益启示。

励杏老人

中国医疗资源供需失衡无明显改善2012-08-10 09:45 来源 人民网 分享到： [url=]
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    美国哈佛大学公共卫生学院“中国项目部”主任刘远立教授负责领导哈佛大学与中国在医疗卫生领域的学术交流与合作。自1994年起，刘远立教授一直在哈佛大学从事国际卫生政策与管理的科研和教学工作，是“卫生体系学”创始人之一，并从2000年至今在哈佛大学担任该学科的博士生导师。8月8日，刚刚结束三周访华的刘教授就中国医药卫生体系改革接受了人民网记者专访。

    记者问：您刚刚结束为期三周的访华。请问您如何看待中国医药卫生体系改革

   刘远立教授答：首先应当肯定：无论是做横向的国际比较，还是做纵向的历史比较，中国的新医改已经取得了十分重要的阶段性成果，举世瞩目。这些年来，我一直密切关注中国医改的进程。作为哈佛公共卫生学院中国项目部的主任，我平均每年回国出差5-6次，每次都能看到新的进步和变化，很让人振奋。以我这次回国短短的三周为例：除了应邀参加北京市医改创新成果评选活动外，我还到湖北、广西、四川等地搞调研。所到之处，无不对中国政府加大投入所带来的基层医疗机构新建或翻修工程上马之普遍、医保覆盖面扩大所带来的老百姓原先受压抑的医疗需求被释放的程度之大留下深刻印象。

    但要让我从理性和科学的角度谈谈个人判断，我必须首先要表明几个基本观点和评价标准：医改本身不是目的而是手段。各国医改的共同目标有二：一是不断提高医疗服务的可负担性（看病不贵）、可及性（看病不难）、适宜性（安全有效）；二是不断提高人民的健康水平。要客观、科学地评价中国医改的现状，不仅要有过程指标（计划要做的工作实际完成了多少），还要有结果指标（工作有没有取得成效，也就是说医改的目标有没有达到）。虽然新医改的内容很广、举措很多，但本着实事求是的原则，我只想在过程和结果这两个方面都有证可循的前提下，对中国医改三个方面的主要进展做一个评价

    第一，随着覆盖全民的基本医疗保障制度的建立，老百姓医疗服务的利用率明显提高，“看病贵”的问题得到一定程度的缓解。

    建立医疗保障制度的目的就是要一方面降低人们就医时的经济障碍，让患者及时得到其所需要的服务；另一方面，减少“因病致贫“。2011年末与2008年相比，中国新增参保人数是1.62亿。世界上还没有第二个国家在这么短的时间里让如此之多的没有保险的人有了基本保障。目前，中国基本医疗保障制度的人群覆盖率（“名义覆盖率”）已经达到95%,基本实现全民医保。与此同时，中国基本医疗保障的水平也在大幅提升。政府对新农合与城镇居民医保的补助标准从2009年的每人每年80元提高到2011年的200元，使得医疗费用报销比例逐步得到提高，特别是大幅度提高了农村儿童白血病和先天性心脏病患者的保障水平。这些变化带来的直接作用就是让原先被压抑的医疗服务需求被迅速地释放出来。国家卫生部的调查资料显示：2011年与2008年相比，全国年住院率提高了8.5%,而在住院病人中因经济原因提前自行出院的比例相应地降低了7.5%。与此同时，发生大额医疗支出（“灾难性医疗支出“）的家庭比例在新医改实施三年间降低了2.6%。

    10多年前，我曾经在中国农村贫困地区做过长达8年的有关农村医疗保障问题研究和试点工作，并在工作期间经常听到农民念一句顺口溜：“小病养、大病扛、重病等着见阎王”。今天，每当我看到农村乡卫生院新农合报销窗口前的“热闹”景象，我都会为在中国农村这块土地上所发生的翻天覆地的变化兴奋不已。

    第二，随着政府对农村和基层卫生投入的增加，农村和基层卫生服务的“硬实力”得到加强，“看病难”在大部分农村基层和城市社区已经不是主要问题。

    从2009年到2011年，中央政府安排了630多亿元重点投向基层，加强县医院、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构的建设，共支持了3万3千多个基层医疗卫生机构的建设。这几年，我每年的冬季都带一个成员来自世界各地的“哈佛研究生中国卫生考察团”到中国做一个为期三周的调研，大家一致认为中国的基层医疗卫生机构通过短短几年的建设所发生的焕然一新的面貌是世界上的一个“奇迹”。同时，我们也观察到：中国政府正在大力推进基层医疗卫生机构信息化建设，提高信息化的运用水平，大力培养以全科医生为重点的基层人才队伍，制定一系列政策吸引高层次人才到基层去工作，以提高农村与基层的“软实力”。在加强能力建设的同时，中国政府也试图通过建立基本药物制度、改革人事与分配制度等综合改革措施从而提高农村和基层卫生工作的效率。这一系列措施极大地改变了中国农村和基层（特别是欠发达地区）“缺医少药”的状况，方便了群众就近就医。据不完全统计，与上年相比，中国的城乡居民在2011年到基层医疗卫生机构的就医人次增加了3.1亿，增幅为13.2%。

    第三，随着公共卫生服务项目的增加、覆盖人群的扩大，脆弱人群的健康状况得到改善，这是中国卫生体系公平性改善的一个重要标志。

    作为新医改方案的组成部分，中国政府把建立居民健康档案、健康教育、预防接种、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病和突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管等10类服务，作为“基本公共卫生服务”，免费向全体城乡居民提供。截至2011年9月底，5900多万名高血压、糖尿病患者得到规范化管理；220万名重性精神疾病患者得到了管理服务；8175万名65岁以上老年人获得了免费健康体检。孕产妇保健系统管理率由2008年的78.1%提高到2010年的84.0%;3岁以下儿童系统管理率由2008年的75.0%提高到2010年的81.5%。

    另外，在2010-2011年间，“重大公共卫生服务项目”累计受益群众近1.9亿人。其中包括免费为6773万名15岁以下人群补种乙肝疫苗；免费为104万名贫困白内障患者实施复明手术，使患者重获光明，生活质量得到改善。对2456万名农村孕产妇住院分娩进行了补助，农村孕产妇住院分娩率由2008年的92.3%提高到2010年的96.7%;对3644名感染艾滋病病毒的孕产妇实施了干预措施，使艾滋病母婴传播率从干预前的33%下降到7.9%。公共卫生服务的加强已经产生了积极成效，特别是就弱势群体而言。例如：农村孕产妇死亡率由2008年的36.1/10万下降到2010年的30.1/10万，农村婴儿死亡率由2008年的18.4‰下降到2010年的16.1‰。

    作为哈佛公共卫生学院全球健康系的一名教师，在包括许多非洲国家在内的国际卫生工作经历让我深深体会到，如果一个国家或地区仅仅被动地注意“治病“问题，而不把以”防病“为核心目标的公共卫生工作放在一个不可或缺的战略高度，那么，这个国家或地区人民的健康就不可能得到真正意义上的基本保障，而且必然会对其经济社会的发展产生不良影响。这方面，发生“非典”的前因后果给了我们以深刻的教训。因此，我对于中国在实施新医改的过程中注重加强公共卫生体系建设感到特别欣慰。
    记者问：中国是一个有着13亿人口的国家，医疗改革是一项非常艰巨的工作。请问您认为在中国医疗改革进程中目前主要存在的问题何在

    刘远立教授答：是的，由于健康与医疗卫生保健本身的复杂性，任何医改都必然是复杂而艰巨的，更何况在世界上人口最多的国家搞医改。医疗卫生保健不是可有可无的普通商品，而是由一系列相关产业和行业所提供的混合产品（包括私人物品和公共产品性质的东西）所组成，关系到人的生命、健康、幸福。因此，我们看到，受经济发展、人口寿命延长、疾病谱的改变、科技进步等因素影响，人们的健康需求不断增加、医疗费用不断上涨（上涨速度在一定历史阶段超过经济增长速度）成为全球范围内的一个普遍现象。然而，由于资源永远是有限的，各国都在探索控制医疗费用过快上涨的有效措施。也就是说，无限的需求与有限的供应之间的矛盾这一根本问题将长期存在，构成医改的永恒话题。因此，从这个角度来看，我认为有两个焦点和难点问题需要引起决策者和社会有识之士的高度重视：一个是供需失衡，一个是医患矛盾。新医改三年过去了，这两个问题没见有明显改善。

    首先，我们来谈谈供需失衡问题。尽管近些年来政府大大加强了基层和社区的卫生服务能力建设，而且大医院床位数也在不断增加，但基层和社区服务设施利用率低、大医院人满为患的现象还普遍存在。这个问题所造成的不良影响有两个方面：其一，资源浪费和低效率。我们最近对来自全国各地三级医院的100多名院长做了一个调查，他们反映，这些医院所接待的病人中，有30%-60%的病人所患的常见病、多发病完全可以在基层和社区医疗机构搞定。但病人由于缺乏医学常识、对基层医疗机构不信任、对大医院偏听偏信等原因，加上没有实行严格的转诊制度（世界上包括美国在内的大部分国家都有转诊和病人分流制度），舍近求远，不仅消耗了不必要的直接成本，同时也有间接成本（包括在病人密集的医院里发生交叉感染的风险），实在是得不偿失。其二，安全性和质量问题。对供方来讲，大医院的拥挤首先让医生不堪重负：他们每天需要给那么多的人看病，花在每个病人身上的时间就十分有限，一方面会影响服务态度并且因疲惫而容易出现差错，另一方面为了不误诊、并为今后可能发生的“举证倒置”的法律诉讼做好准备，就只能将各项检查“能做皆做”，不仅会加重病人负担、影响医患关系，而且过度诊疗还可能产生对病人健康的损害。再者，如果解决“疑难杂症”的专家资源不断被“小病小伤”的病人挤占，那么，真正需要这些稀缺资源的潜在危重病人的权利和机会就被剥夺了。

    解决供需失衡问题是一项系统工程。我们当然需要加强对病人的教育，让他们具备理性的就医文化素质，我们也需要通过一系列措施（包括医疗资源的纵向整合与集团化，即：将社区服务机构变成有品牌的大医院的“分店”）来加强基层和社区卫生机构的服务能力，从而提高医疗消费者的信任感。然而，在就医问题上“从优”是世界上的一个普遍现象。在没有明显的价格差异的条件下完全让患者“自由择医”，供需失衡的问题就不可能得到有效解决。所以，解决病人合理分流问题的必要措施在于社保部门与医疗部门紧密合作，建立起科学有效的预约和转诊制度。

    现在让我们来讨论一下医患矛盾这个较为突出的社会问题。由于“病人打医生“、“医闹“屡见报端，中国的医患关系正在恶化已是不争之事实，其严重性以及给医患双方带来的不良影响也无需赘述。然而，在“谁之罪”这个问题上，却众说纷纭。社会舆论似乎把主要矛头指向医生、医院，而我们又会常常听到医生、医院的感伤：“没有体面的收入和社会尊重”、“决不让自己的孩子再学医”，如此等等。我想要说的是：一味指责哪一方、将医患双方的利益对立起来、将医务人员妖魔化都对改善医患关系无济于事

    世界各国的经验表明：由于其技术的复杂性（高成本、高风险）、客户状况的特殊性（生病时情绪脆弱），医疗行业是一个矛盾冲突的高发行业，医患双方都有责任。因此，建立起新的医患和谐关系也是一个系统工程，需要在维护医患双方合法权益的基础上，从降低医疗消费者不现实的期望值、提高医疗服务的安全性和质量、尊重和实现医务人员的劳动价值、加强医患沟通、建立公平有效的冲突调解机制等方面下功夫。有关这个系统工程的关键环节，我最近在《社会观察》杂志上发表的一篇文章有详细论述，这里就不展开了。

  记者问：您对中国医疗改革未来发展方向有何看法

    刘远立教授答：再接再厉。我认为中国医改未来有两项主要任务：一是发展完善，拾遗补缺，二是改革创新，攻克难题。

    已经取得的阶段性成果需要巩固和提高。

    就医疗保障制度而言，在“名义覆盖率”已经基本实现全民覆盖的基础上，接下来的注意力应当放在提高“有效覆盖率”。什么意思？除了通过采取适当的开源（例如：通过加强商业保险的补充作用和征收香烟消费附加专项税）和节流（例如：通过支付制度的改革）措施普遍提高保障力度外，强调“有效覆盖”主要指的是要关注特殊的人群和特殊的服务需求。

    中国大概有2.1亿“流动人口”，这个特殊人群虽然大部分参加了新农合，但同其他需要“异地就医”的有保险的人一样，目前的制度设计还没有考虑到如何让这些人的医疗费用能够得到及时的报销。另外，随着基本医疗保险覆盖面的扩大，老百姓常见病、多发病的“看病难，看病贵”问题得到很大缓解。与此同时，包括120呼救系统在内的院前急救方面的通讯、运输系统有了很好的基础。然而，现有保障制度还不完善，急救医疗的财务保障体系没有建立起来，即使现有制度可以报销部分急救医疗费用，需要急救服务的病人常常会有资格认证或自负部分费用的困难。这样就使得急救医疗费用经常会成为“欠费”或“死账”，需要医院自行“消化”，部分医院又让救人的医生承担病人欠费（相当于让消防队员承担救火费用）。凡此种种，目前在中国“见死不救”的现象还时有发生，社会政治影响极为恶劣，解决急救医疗保障的问题已经势在必行

    加大投入、加强保障是改善卫生体系绩效的一个必要条件（解决钱的问题），但不是充分条件，因为所有的问题最终都是靠人解决的。接下来不解决人才缺乏这个瓶颈问题，人民群众仍然得不到适宜、优质的服务。除了专业人才培养这个长线投资以外，目前最需要尽快解决的是管理人才和“适宜人才”的培养与使用。大量国际经验表明：如果没有各个执行层面（特别是医院层面）受过良好训练的、高效的专业化管理人才，是无法让人们获得高质量的医疗服务并达到医疗费用的有效控制的。如同很多其它国家一样，中国医院的院长大多是资深的临床专家，他们并没有受过医院管理这个特殊专业方面的系统训练。因此，他们中的很多人不清楚医院（特别是公立医院）的使命和职责是什么，如何评价业绩，如何利用现代化的信息系统监督医院的表现等等，这显然不利于医改目标的实现。另外，从中国的国情出发，从成本-效益的角度来看，今后相当长一段时间里，我们不能忽视了“适宜人才“（没有高学历，但用得上、留得住）的培养与使用。世界上大多数国家的护士的人数是医生的二至五倍，而在中国则两者数量相当。为什么？因为中国的教育系统目前还偏重于精英教育。我不是反对精英教育，但中国这么大，短期内指望广大农村和基层卫生机构都有高质量的医生既不现实也无必要。

    还没有攻克的体制机制问题呼唤有胆有识的技术创新和制度创新。

    我从卫生体系学的理论和实践中得出这么一个结论：要真正建立起一个公平、高效、可持续的医药卫生体系，就必须遵循“三明”原则，即：目标清明、手段精明、奖惩严明。

    中国医改有些问题（如：公立医院改革），不是没有办法，而是目标不清。什么是“公益性”？到目前为止，我还没有发现哪一位官员或学者对此给出一个明确的定义。如果我们连什么是公益性都搞不清楚，探索“回归公益性”的改革不就成了“无的放矢”和“浑水摸鱼”？因此，实现重点、难点问题突破的前提是我们在清晰地界定了医改的总目标的基础上，还要明确一个个重要、可实现、可测量的子目标。

    有了清明的目标，所谓手段的精明有两个含意：一是手段要服从于目标。例如：我们不能把基本药物制度、“四个分开”等手段本身当成了目标。二是手段的选择要强调有效性、因地制宜。例如：有效的监管必须利用信息化手段，在地广人稀的地方移动诊疗体系更能发挥作用。中国已经有了一个很好的“试点先行”的渐进式改革的传统，未来中央政府可以更加注重以目标管理为核心，调动地方“因地制宜”的积极性和创造性；更加注重用动态监测、科学评估的方法来对各种试验加以甄别，坦然地放弃被证明有问题的原有政策设计，勇敢地扶持、启用在实践中所产生的新思想、新办法。

    体制机制问题说到底就是要针对体系内各相关方的行为建立起科学有效的激励和约束。如果说新医改实施三年后在以需方为中心、解决“看病难、看病贵”问题上已经取得了值得肯定的成绩的话，那么未来三年的改革就要以供方为中心、注重在充分调动医务人员的积极性和创造性的同时，加强医疗卫生领域的职业道德教育和职业行为的有效约束。唯有如此，前三年的医改成果才能得到巩固，医患关系才有可能从根本上得到改善，中国医药卫生体系的绩效才会不断得到提高。
    记者问：我们知道，奥巴马总统所坚持的医疗改革在美国引起争议，您如何看待这一问题

    刘远立教授答：尽管最近美国最高法院以一票之差判定欧巴马总统的医改法案并不违宪，但反对的声音并没有消失，反对派肯定还会在具体实施过程中制造障碍。这至少反映出以下几个问题

    首先，医改确实涉及很多人的利益，牵一发而动全身；第二，正因为医改涉及面太广，需要多部门协调和强有力的政府领导。在中国，为了推进改革，国务院成立了医改领导小组，李克强副总理亲自担任组长，领导小组下设办公室，办公室由20个部委作为成员单位。而在美国，不是总统亲自挂帅是搞不定的。第三，任何重大的公共政策出台，都会导致利益格局的变化，都会出现支持者、反对者、旁观者。政策的有效性主要取决于设计者的智慧，但政策的可行性则主要取决于支持与反对集团的政治较量。最后，美国政治体制的缺陷。事实上，医改是美国好几任总统都想干而没干成的事情。美国的民主政体虽然有很好的“纠偏“机制，但任何一项“为人民服务”的好政策却会很容易因为某个利益集团的反对而“流产”。相比之下，中国“集中力量办大事”的体制优势十分明显，用好了功德无量。

    （新闻链接）刘远立教授简介

    自1994年起，刘远立教授一直在哈佛大学从事国际卫生政策与管理的科研和教学工作，是“卫生体系学”创始人之一，并从2000年至今在哈佛大学担任该学科的博士生导师。2005年被任命为哈佛大学公共卫生学院“中国项目部”主任，负责领导哈佛大学与中国在医疗卫生领域的学术交流与合作，其中包括：1.与中国卫生部合作举办办“中国卫生发展与改革高级国际研修班”（400多名毕业生分别来自中央和各省、市负责卫生与社会发展的厅局长和大型医院院长），2.开展重大卫生政策与管理问题的应用性研究，3.与中央党校合作举办“中国社会发展论坛”。自2007年起，刘远立担任清华大学公共管理学院兼职教授，并创立清华大学卫生与发展研究中心。他参与了中国卫生改革与发展的一系列重大问题的研究和政策咨询，在建立中国城乡医疗保障制度、医药领域政府与市场相对作用的界定、医药卫生体系的绩效评价、跨区域的协同医疗服务体系建设、移动医疗与数字医疗体系建设、健康与经济发展、中国医药产业的国际化等领域产生了重要影响。作为世界银行的顾问，刘远立帮助建立和加强了“中国卫生经济培训与研究网络”。他出版过包括“构建全民健康社会”在内的6本中英文学术专着，在国际和国内学术期刊上发表过100多篇论文。刘远立曾经或继续担任联合国“千年发展目标”顾问委员会委员，世界银行、亚洲开发银行、世界卫生组织、联合国儿童基金会、联合国计划开发署、中华医学基金会（美国）等国际组织以及世界500强企业的战略顾问。此外，刘远立还是中华人民共和国卫生部“卫生政策与管理专家委员会”委员、“健康中国2020”战略规划专家组成员、“健康北京2020”战略规划课题组组长。

    刘远立于1987年获得同济医科大学医学硕士学位，1988年获得美国哈佛大学科学硕士学位，1995年获得美国明尼苏达大学哲学博士学位。

励杏老人

黑龙江医疗机构实施医生处方点评制度2012-08-10 09:43 来源 新华网 分享到： [url=]
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    记者9日从黑龙江省卫生厅获悉，这个省要求各级各类医疗机构严格规范医师处方行为，执行医生处方点评制度，坚决杜绝“过度医疗”，对不执行的医疗机构将予以全省通报，并向社会公开。

    黑龙江省卫生厅要求各级各类医疗机构及医务人员严格依法执业，不得超范围诊疗；二、三类临床技术必须在技术审核合格并进行执业登记后方可在临床实施，严禁开展未予批准的临床技术。同时，严格执行《处方管理办法》及《抗菌药物临床应用管理办法》，规范医师处方行为，执行处方点评制度。对于不开展处方点评的医疗机构，将在全省范围通报，并向社会公示。

    黑龙江省要求医疗机构要杜绝“过度医疗”，推进合理检查、合理用药、合理治疗，坚持因病施治，重点抓好抗生素合理应用管理、临床路径管理和单病种质量控制，全面落实首诊负责制、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保证医疗质量安全和患者权益，切实减轻患者负担。

励杏老人

医生年薪百万元可以有2012-08-10 17:42 来源 健康报



    北京协和医院内分泌科主任医师顾锋在其实名认证微博上发布的一条消息引发关注。其内容为：“惊曝北京医改试点重大成果（刚才午餐时听来，求北京儿童医院证实）：按照北京儿童医院新任院长改革措施，正高级别教授年薪100万以上easy。护士后勤辅助科室收入翻番……”

    这条消息之所以很抢眼，是因为改革可以使正高级别教授年薪达到100万元以上，护士后勤辅助科室收入翻番。虽然这条消息的求证在新闻中未得到正面回应，但笔者以为作为促进医生价值回归的手段之一，为医务人员加薪无可厚非，少数人通过提供高质量医疗服务达到年薪百万未尝不是好事。

    此前，有专家表示，根据经济合作发展组织成员国的普遍经验，医务人员的收入相当于社会平均收入的3倍左右，但我国医务人员收入大多很难达到这一标准。因此，适当提高医疗卫生人员的收入水平，在分配上向提供高质量、高风险服务的医务人员倾斜，应该是改革的一项思路。

    当然，我们不得不思考这样一个问题：在发达地区，实现少数正高职称人员年薪百万应该不是问题。但问题的关键是，少数人有了，那么多数人就会达不到。多数人达不到，就会带来新的逆反性思维：你能达到，我为什么不能？这也是此新闻颇受公众瞩目和猜测的原因之一。

    破解公众疑虑，让改革顺利推进，除了公开透明各项政策以外，还需要公立医院在改革中科学设计改革路径，认真做好顶层设计，在拉开收入分配档次的基础上兼顾公平和效率。

    目前，不少地区公立医院改革已经展开，医务人员工资有所增加是肯定的，但在增多少、拉开多大这些敏感问题上，医院和医改主管部门既要兴利除弊、大胆革新，又不能因噎废食、裹足不前。从这个意义上说，医生年薪百万可以有，但不应都有。

励杏老人

医院和医生不可商业化2012-08-10 17:49 来源 医药观察家　



    从美国医疗行业的自然变迁，我们看到医疗技术和经济增长是刺激医疗组织形式变化的主因，而医疗提供方、病人和付费方三方之间的信息关系又是决定医疗能否市场化或者能够市场化多少的关键因素。我们借助这几点看看中国医疗改革的是与非。

    中国社会跟美国社会一样，也有多个群体，有不同收入群体，有受教育不同的群体。普通大众、低收入群体可能远比高收入群体更容易被医生蒙骗和欺诈，因此，针对这些群体的医院必须是非营利的；如果要有公办医院，就必须定位于为普通大众尤其是中低收入群体服务。此外，如果非要对医药价格和挂号费进行管制，应主要针对这些就医人口。

    最好的办法，是由政府给中低收入群体包括农民提供医疗保险，这些公民可以自由选择医院，然后病人自己付一部分医疗费，剩下的费用大头由政府医疗保险支付，其逻辑跟“教育券”类似。病人掌握对医生的评价权、定价权和付费权，使病人和医生成为服务交易的两主要方，激励医生为病人服务。始于2009年的新医改以提供基本医疗保障为突破口，到2011年底基本医保的覆盖率超过95%。从这个角度讲，2009年的新医改是好的开端。

    总的思路应是：政府对医疗的投入重点和监管重点，应该放在普通大众、中低收入群体的医疗上，以减少他们“被医院宰”的概率，减轻他们的费用负担。但是定位为高收入群体服务的医疗完全可以放开，既可是非营利性的，也可是纯商业性的，医疗和医药的定价完全可以由市场决定，而且高收入群体的医疗都应是民营的。

    要知道，只有在医药公司、医院能赚钱时，它们才有激情投资研发、改善治疗。从这个角度看，鼓励私人资本投资医院应是医改的内容之一。在中国，公立医院还占医疗行业90%以上的份额，跟美国民办医院占84%的份额正好倒过来。除了鼓励私人资本办新医院之外，对存量公立医院进行民营化改革也是必须的。（陈志武/文 作者系耶鲁大学教授）

励杏老人

卫生部：将医改向纵深推进 取消以药补医机制2012年08月10日 18:59
来源：中国新闻网


中新网8月10日电 据卫生部网站消息，2012年8月9日-10日，卫生部在河南省焦作市举办2012年卫生厅局长培训班。卫生部部长陈竺表示，不断把医改向纵深推进，取消以药补医机制。
陈竺强调，当前和今后一段时期，要按照国务院“十二五”医改规划的总体部署和要求，全面贯彻落实全国医改工作会议和李克强副总理重要讲话精神，不断把医改向纵深推进。主要抓好10方面的工作：
一是提升质量，加快健全全民医保体系。
二是巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制。
三是加强乡村医生队伍建设，确保网底不破。
四是取消以药补医机制，加快推进县级公立医院综合改革试点。
五是强化示范引领作用，加快推进国家联系试点城市公立医院改革。
六是积极鼓励社会办医，形成多元化办医格局。
七是强化基层实践，加强以全科医生为重点的人才培养。
八是加强考核评估，提升基本公共卫生服务均等化水平。
九是促进资源共享，加快建设卫生信息系统。
十是加强监管，维护医疗服务安全。
陈竺说，经过三年的艰苦努力，五项重点改革任务如期完成，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度框架初步形成，三年医改取得重大阶段性成果。三年医改积累了宝贵经验：一是始终坚持党和政府对医改工作的领导；二是始终坚持公共医疗卫生的公益性质；三是始终坚持立足中国国情；四是始终坚持创新与发展。

励杏老人

中国每年50万医学毕业生转行2012-08-13 09:31 来源 中国青年报



    原文：中国每年50万医学毕业生转行 农村医生缺口53万
    每年有60万医学毕业生，仅10万穿上“白大褂”？医改专家反思——

    “广种薄收”的医生培养模式该变变了

    “医改推进了多年，核心因素是人，卓越医生改革是在为医改‘加力’。”这是我国医改专家对“卓越医生教育培养计划”的普遍评价。但北京大学国家发展研究院经济学教授、著名医改专家李玲同时提示，我国医生培养体系还需“大改”。

    “国家每年培养约60万医学生，据我掌握的一个数字，只有约10万人能穿上‘白大褂’。‘广种薄收’式的医生培养模式该变变了。”她和北京大学公共卫生学院教授陈育德都认为，从患者利益出发，医生培养模式有必要转为“量少质优”。

    “广种薄收”影响医生临床技能

    在校学习的前5年基本“不临床”，后几年才在医院见习与实习，但还要做研究写论文……这是陈育德眼中，作为顶尖医生培养殿堂之一的北京大学医学部对未来医生的培养模式。“8年应该出个好医生了，但由于‘重理论轻临床’的课程设置，结果连医学博士的看病能力，都不容乐观。”

    我国目前的医学生学制一般分为5年制本科、7年制本硕连读和8年制本硕博连读三种。据卫生部《2011年我国卫生事业发展统计公报》，去年底，我国的执业（助理）医生已达到246.6万人。世界卫生组织数据显示，此数字位居世界第一。印度和美国约为75万，英国仅为16万。

    媒体报道显示，我国各级医学院校每年招录的医学生，约有60万人。李玲认为，在当前培养模式下，不仅大量人才被浪费，而且很难保证每个医学生在临床技能上都被“精耕细作”。

    陈育德告诉记者，在美国学医，一般分为“双4年”，后4年完全用于临床医学。但在国内学医，在被一再压缩的临床实习环节，近年来因扩招而频频遭遇临床实习医院严重不足、有责任心的医生“师傅”越来越少等尴尬。

    “有一年，我们学院的本科医学生一下增加了1000多人。为了安排实习，学校只有想尽办法往现有的实习医院‘塞人’，再降低要求，让周边县市区水平参差不齐的大小医院都成了实习医院。没有学生愿意到没有教学经验、医疗水平也不高的医院实习，但这是没有选择的选择。”一位医学生在自己的博客中这样感叹。

    记者随机采访了8位地方院校的医学本科生后发现，类似遭遇在6个人身上不同程度地上演。有的实习点因为“人满为患”，只能打扫医生办公室、整理粘贴病人化验单、查房；8人中有3人的有效实习时间不超过半年，对基本术前准备工作、写病例等基本功，也自感“不能规范操作”。

    “医生是实践的学科，如果靠‘大把地进、大把地出’，没有尽职尽责的好医生带领，没有足够的实习基地，甚至解剖也不用尸体，怎么能磨练出一名卓越医生，又怎么能让患者放心地‘以健康相托’？”李玲说。

    记者在采访中发现，由于感觉“学不到真东西”，一部分医学生，已把这一年实习期，当成了复习考研、准备转行的缓冲期。另一部分“坚守者”则在走上医生岗位后，还不得不继续尚未完成的实习。
    基层还是留不住人才

    《2011年我国卫生事业发展统计公报》显示，截止去年年底，全国的卫生技术人员一共620.3万人，其中，各级医院占了370.6万人，社区卫生站和乡镇卫生院合计却不足200万人。与之形成对比的是，全国医院数量共约2万家，而社区和乡镇卫生院（站）加起来，超过了7万个。

    《公报》还显示，2011年年底，乡村医生和卫生员一共112.6万人，却要服务66万多个村卫生室。

    “这说明学医的人多了，基层卫生机构还是难留人才。现在的大学本科基本不为农村培养乡村医生。”李玲说。北京大学医学人文研究院一项对380名医学本科生所做的就业意愿调查显示：八成医学生希望留在大城市，愿意去基层的不足二成。

    陈育德告诉记者，在“毕业包分配”的年代，一些县、乡镇一级卫生院还有大学生，现在，他们大多已经或面临退休，后续力量却跟不上。“医学生中的拔尖人才本来就少，近年又大量流向国外，愿意去西部的、去基层的更少，以后乡亲们找谁去看病？”

    更严峻的是农村全科医生的匮乏。李玲告诉记者，“全科医生”是指能以门诊形式处理常见病、多发病及一般急症的“多面手”，对乡村患者尤其重要。按照理想比例，中国至少应配备60万名全科医生，但据媒体公开报道，我国目前只有7.8万，且素质不容乐观。

    国家“十二五”期间深化医疗卫生体制改革规划指出，到2015年，要培养15万名全科医生，定向免费培养已成为“利器”之一。但在两位专家看来，问题要根本解决，还有三个“拦路虎”值得注意。

    “首先是整体人数不足。这15万人能满足城市社区卫生站的需求就已很不易。”李玲指出，对全科医生的培养周期是8年，短期内要让基层“解渴”不现实，以至于一部分全科医生要靠内科医生“转岗培训”而来。

    陈育德认为，如今医学生的教育模式，也不利于塑造“能适应基层的”全科医生。“现在，医学院对知识点分割很细、很窄，没有广厚的医学技能沉淀，即使是全科医生知识面也不全，看病非常依赖化验、检查以及仪器设备。在农村，没有这些设备怎么办？医生的看病能力，恐怕大打折扣。”

    更大的“拦路虎”恐怕在于，乡村靠什么留住好医生。在上述医学生就业意愿调查中，记者看到，多数医学生“回避”基层的理由是：练不出好技术，没有好编制，未来缺乏进步资本。

    “这提示改革者，要为基层的医务人员设计一套职业规划：有他们单独的上升通道，持续地培养计划，更优厚的待遇。”李玲认为，“应该把‘为基层培养人才’与一般医学教育区别开。为基层培养人才是定向的，最好是本地人，语言相通、有文化认同感，比较能够在地方上留得住。”

    保证每个医学生学成后都能从医

    李玲和陈育德都表示，应让医学教育“精英化”，做到量少质优地有计划培养，“一个医学生都不浪费”。

    “培养一个医生是非常昂贵的。以美国为例，医学生在博士毕业后，要接受近10年的住院医生培训和专科医生培训，到独立执业时，欠银行数十万美元是常事。”李玲说。据教育部的数据，中央本级财政2008年给医学教育生的人均拨款，先从7100元提高到了1.15万元，2011年又提高到1.4万元，今年，还将进一步大幅提高。

    在中国最大的医生网络交流平台某医学论坛上，记者却看到，以“不当医生，医学生还能做什么？”为主题的帖子，从2008年起就常演不衰。不少医学生抱怨“毕业即失业”，只有转行当医药代表、研究人员、教师或出国，更有医学生哀叹自己“入错行”。

    “医学教育有其特殊性，其最终产品是治病救人的医生，医德和医术是重中之重。既然用大笔投入和医德说教，来培养水平参差不齐、每年流失约50万名的医学生，为什么不集中力量，培养一批生源好、水平高、乐于奉献的卓越医生呢？”李玲认为，医学教育每年应有计划地甄选医学生，再施以卓越医生培养教育，使医学生回归应有的职业高度。“保证每个医学生，学成后都能从医。每个从医的学生，各项素质都过硬。”

    卓越计划也提出，要着力培养一批有国际视野的精英人才，“调控”未来医生的培养规模。该计划提出：“‘十二五’期间，根据需求，原则上不增设医学院校，不增设临床医学专业点。临床医学专业招生规模过大的省市、高校，要坚决缩减招生数量。”

    但一个不容忽视的现实是，在就业压力增大、从业环境恶化的背景下，优质的医学生源正在逐年减少。“医生是一个制度的产物，卓越医生教育培养计划的效果有赖于公立医院是否真正地回归公益性，也有赖于整个医患关系的改善。”李玲说，“医生的奉献也扎根于社会土壤，如果基本的信任没有了，医生怎么做都不对。医生失望，优质生源流失，最终受害的还是患者自己。”

励杏老人

北京友谊医院改革模式将向全国推广2012-08-13 10:30 来源 南方都市报



    备受关注的公立医院改革又向前走出"温和"的一步。经国家发改委同意，卫生部、国务院医改办、中央编办、财政部、人社部日前印发关于做好2012年公立医院改革工作的通知，要求总结推广地方的成熟改革经验，形成向全国推广的公立医院改革基本路径。专家指出，这意味着北京友谊医院一个多月来的试点模式已获认可，将在全国推广。

    《通知》称，2012年所有公立医院改革国家联系试点城市均要探索调整医药价格、改革医保支付方式等措施和联动政策，破除以药补医机制。

    "此后公立医院不管想不想改革，都得改了。"中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏指出，《通知》中强调推进取消药品加成和改革医保付费方式两项工作，将影响公立医院内部的收入分配结构和财政、用人自主权。此后，公立医院的收入、用人方式的深入改革将提上日程。

    专家解读

    试点城市享有价格调整自主权

    通知原文：将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。调整后的医疗技术服务收费按规定纳入医保支付范围。要在价格调整方面给予国家联系试点城市一定自主权。

    李玲（北京大学国家发展研究院中国经济研究中心教授）：为破除"以药养医"取消药品加成收入，而在药品定价方面，由于发改委的定价较为严厉，为保证部分地方医生的收入，因此给予一定的自主权。这是暂时措施，并且需要一定制度设计，不能盲目提价。关键应把医院、医保和医药联动起来，否则，即使取消了药品加成，医务人员的"灰色收入"并没有消失。比如，北京市友谊医院将首次试设"医事服务费".该项费用纳入医保，个人按医师职级支付2元到60元不等。非医保患者支付42到100元不等。医院药品加成、挂号费、诊疗费全部取消。这样的做法即是改革的方向。

    将建立医院和医保部门谈判机制

    通知原文：同步推进总额预付、按人头付费、按病种付费等复合支付方式。积极推动建立医保经办机构与医疗机构的谈判机制和购买服务的付费机制。国家联系试点城市要加快步伐、加大力度推进支付方式改革。

    朱恒鹏（中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任）：打包付费方式将激励医院和医生控制看病成本，这是为了防止过度医疗。但这需要其他的配套条件，需要公立医院和医保部门之间的谈判。但这样的谈判机制不太容易形成，这就需要竞争。如果医院控费太狠，患者可以选择去别的医院。控费给医院动力，竞争则施加压力，使医院有控费的下限。

    未来院长将不再由相关部门任命

    通知原文：深化公立医院管理体制改革，理顺公立医院所有者和管理者责权。落实公立医院经营管理自主权和用人自主权，探索建立以理事会为主要形式的决策监督机构，建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。

    朱恒鹏：公立医院人事改革的目的是让医院成为独立法人，实现政事分离，最终使相关部门不再管理院长的任命。目前的改革面临压力，因为公立医院数量有限，为保证院长的质量依然需要任命，因此医院并没有人事自主权。这需要放权，有相当长的路要走。北京友谊医院正在对此进行试点。

    无须院长批准医生可自由"走穴"

    通知原文：完善鼓励社会资本举办医疗机构的政策措施。各地要尽快制订鼓励社会资本举办发展医疗机构的实施细则。

    朱恒鹏：吸引社会资本办医的关键在放宽准入标准。目前针对民营医院的准入标准过严，但管理混乱。这需要对民营医院准入放开，而监管主要则应由社会来监管，例如媒体、公益组织等。此外，目前批准民营医院设立和监管的都是卫生部门，应该分开。民营医院创立的最大障碍还是医生。现在医生"走穴"还需要院长批，应该颁布规定允许医生自由执业。例如，只要有合法的执业资格证书就可以多点执业，但行医的时候需要备案。

励杏老人

改革使医生收入下降是误解2012-08-13 08:39 来源 羊城晚报



    深圳公立医院改革正在推进，有医生反映改革后医护人员收入下降了！对此，8月11日在广州参加活动的深圳卫人委主任江扞平接受记者采访时回应说，这可能是某些医生对改革的误解和担忧，其实并不属实，改革是综合推进的，医生的收入不会下降还会适当提高。

    “目前深圳医改还是比较顺利的。”江扞平介绍，经过一个多月40多天的实践，现在有几个“降低”：一是患者每次就医的费用下降；二是患者看病费用中药品费用比重降低；三是所有公立医院门诊的输液量减少了，环比下降量在20%以上，抗生素用量也下降了2.2%。

    最近有公立医院医生反映，深圳医改导致医生收入下降。对此江扞平表示，这可能是个误解。“改革后的工资还没发下来，怎么知道下降了，这可能只是对改革的一种担心罢了。”他说，改革是有配套措施的，取消了药品加成并不意味着医院收入会下降，还会有配套措施补足差额。

    之所以有医护人员对改革表示担心，是因为目前改革中政府补贴还没到位。对此江扞平说，深圳公立医院改革有个“1+6”方案，一方面取消药品加成，同时建立补偿机制，“这个非常明确”。补偿机制包括三个方面：一是有平移机制，取消药品加成的费用转变为适当提高医生诊疗费；二是财政兜底，补贴差额；三是提高医保报销比例，让老百姓也受惠。

    “我们的方案都做好了，现在等待市长批复。”江扞平说，平移机制按照“总量控制、结构调整”原则，取消加成多少就提高多少医生诊疗费，等于钱还是这么多，医院钱不够再靠财政补。“当然财政补要看工作量，工作量多的就补得多，工作量少的就补得少，这鼓励大家多干活，干好活，多劳多得。”

    “改革后医务人员的收入会有提高，至少不会下降。”江扞平举例说，深圳市公立医院一年的药品加成收入大概有6个亿，这6个亿虽能增加医院收入，但实行的是收支两条线，不计入医护人员收入分配。而改革后“平移”出的诊疗费就可计入分配，对医护人员积极性提高大有好处，同时患者负担也没增加。

励杏老人

北京朝阳医院9月试行“医药分开”2012年08月14日 02:33
来源：新京报
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新京报讯（记者温薷）9月1日零时起，朝阳医院本部、京西院区将同时启动“医药分开”试点，即和友谊医院一样取消药品加成、诊疗费、挂号费，增设42至100元的医事服务费。
据悉，这标志着北京公立医院改革重头“医药分开”，从首家试点医院——友谊医院开始向其他医院铺开。
医事服务费和友谊医院相同
北京公立医院改革试点中最受关注的“医药分开”，于今年7月1日起在友谊医院启动试点。此前，北京市医改、卫生部门均曾透露，下一步“医药分开”试点将会选择另一家三甲综合医院——朝阳医院。
昨天，记者从朝阳医院证实，“医药分开”试点，将从9月1日零时起实施。届时，朝阳医院将会实施和友谊医院相同的试点方案，即取消原15%的药品加成，药品实行进价销售；取消目前门诊5元、7元、9元、14元的挂号费、诊疗费，按医师职级设立42元、60元、80元、100元的门诊医事服务费，医保患者每人次可报销40元。
目前，朝阳医院正按照新的药品价格、收费标准进行信息系统改造、调试等预备工作，预计最快25日完成系统准备。
此外，朝阳医院还对简化就医流程等进行了准备，如将门诊区域内30余个挂号和收费窗口进行整合，除个别窗口外全部具备建卡、挂号、收费功能；患者取西药、中成药只需排队一次。
据悉，部分患者已预约到朝阳医院9月1日以后的号源，医事服务费将和原先的挂号费标准存在差异。对此，朝阳医院现已启动患者先诊疗后付费制度，预约9月1日后号源的患者可以先来就诊，事后按照新的标准支付费用。
两院区将同时启动“医药分开”
目前，朝阳医院除了位于工体南路的院本部之外，还包括一处位于石景山区京原路的京西院区。记者昨天获悉，“医药分开”不仅涉及朝阳医院本部，还将在京西院区同时启动。
此前，由于北京医疗结构特殊，“医药分开”最初只选择了友谊医院一家试点。朝阳医院加入试点之后，意味着北京公立医院改革的重头“医药分开”已经开始扩面。
据了解，和友谊医院特点相似，朝阳医院也是一所学科全、门诊量大、建院历史长的三甲综合医院。最近5年，朝阳医院都是北京门急诊量最大的医院，去年一年门诊量达到323万。
市卫生局相关负责人表示，按照市医改部门的部署，“医药分开”将会首先在综合医院试行，之后向全市专科医院、三级医院、二级医院等逐步推广。据悉，北京全面推行“医药分开”试点后，每年预计可节省医药费支出19亿元。
友谊医院“医药分开”情况
【成绩】
医院收入药占比从56.46%降至46.73%，减少“大处方”
医保患者次均医药费用从449.97元降至381.51元，减少68.46元
次均药品费用从344.42元降至241.02元，减少103.4元
【问题】
●未参保的外地患者医事服务费尚不能报销，部分外地患者负担加重
●医生与药商利益关系未完全切断