绍奇谈医【zt】

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红铅

读清人吴天士《医验录二集》（《新安医籍丛刊.医案医话类（二）》，程亦成等点校，安徽科技出版社，1987）药伤气绝症汪姓案，有云：
　　余藏有红元数分，为制丸药佐之。
　　点校者注谓“红元，疑是上等红砒之别称”，不觉骇然。“红元”之“元”，当是“铅”字之假借，“铅”，读yuán，南方人过去都读这个音。“红铅”是古代方士的用药，不知点校者怎么会想到这是“上等红砒”？如果真用红砒合药，会出现什么样的后果？即以这一病例言之，正气将绝，无论如何，也断无用“红砒”之理。点校、注释古书，尤其是动关人命的古医书，一定要慎重，“知之为知之，不知为不知”是做学问的准则，千万不可如此轻率。
　　红铅是什么药？现在可能知道的人不多了。它就是女性的月红，室女初潮之月经，谓之“先天红铅”，俱载于李时珍《本草纲目.人部》，不过李时珍对此是持批判态度的。他认为这都是邪术家所为，是“巧立名色”，以邪术鼓弄愚人，而误以为服此即可“采阴补益者”，更是愚不可及。他郑重地写道：“凡红铅方今并不录”。
　　由此而联想到明史三案中的“红丸案”，明光宗朱常洛服鸿胪寺丞李可灼所进的红色丸药后暴毙，此丸药即是以“红铅”为主药的。先前我曾想李时珍对“红铅”的态度，似与此案有一定关系，但一查证，他死于万历21年（公元1593年），其后27年才有红丸案出来。

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学方四境界

初学医时，听老师讲，邻县有一老医，一辈子用一张荆防败毒散，几十年盛名不衰。中年来北京后，又见老前辈中，有毕生用一方加减者；也有专攻某一病，只要是那个病，便用一张固定方者。读书读得多了些，见古人也有这样的，薛立斋、高鼓峰便是。《薛氏医案按》全部的方加起来不过 20 来首，用得最多的是补中益气汤，六味、八味地黄丸。高鼓峰《四明心法》以 25 方统率万病。曹颖甫、陈逊斋两先生都是治《伤寒论》的大家，曹先生非仲景方不用，对清代温病学家之用桑叶、菊花深恶痛绝；陈先生则宣称“用仲景方以不加减为可贵”。对于这些，我一向是不以为然的。前人的好见解、好经验，我要学，但不学他们的狭隘与偏执。
　　我在湖南、河北讲学时，大学生们问我：方剂重要不重要？临床究竟要掌握多少方才好、我说：方是理法方药的一个部分，岂有不重要之理！就大学教材而言，200 多个处方，初入门墙，也就够了，当医生以后，恐怕还得增加一倍吧。
　　学生听了，纷纷咋舌。又有人间我：你会多少方？我不能答，没有算过，不能在这些可爱的年轻人面前吹牛。但我告诉他们：南京有位樊天徒先生，知道一万首处方。
　　学生再问：临床都用得着吗？记那么多有什么用呢？问得也有道理。于是我向他们谈了我学习方剂的一些体会，我称之为“学方四境界”。
　　必须记住一些名方及常用药。大学教材的选方还是比较精的，各方面有代表性的方子差不多都选了。二三百方不算多，对于年轻人，要记住这二三百方，是不难做到的，只要下死功夫背就行了。歌诀琅琅上口，好记；也可以自己编顺口溜来记。我的朋友绍兴董汉良医师曾经编写过一本《方剂趣味记忆法》，可以参考。年轻时记得的东西，到老来还忘不了，这叫“童子功”。背得了，不久又忘了，怎么办？再背。重复是记忆之母。
　　学习、记诵的目的在于运用，因此进一步须深入理解其立方之义。君臣佐使，药物用量，都要搞清楚，此外，还要学会作同类方的比较分析，例如桂枝汤与麻黄汤，麻黄汤与麻黄加朮汤，麻黄加朮与麻杏薏甘汤，大小青龙汤，小青龙汤与射干麻黄汤，桑菊饮与银翘散，三承气汤……。比较分析的结果，是能明白处方用药的要点，同时也会加深对方子的记忆。理解是记忆之父。需要指出：有些方子，是撰方的医生一生心血的结晶，如东垣的补中益气汤，丹溪的大补阴丸，陶节庵的回阳急救汤，吴澄的补脾阴正方等等。有的医生简直是“名以方传”，如三子养亲汤的撰方人韩飞霞，一贯煎的撰方人魏柳州，牵正散的撰方者杨倓等等。如能由其方而进一步学习他们的学术思想，不仅方记得牢，收获也更大。
　　把学到的方剂运用于临床，并在临床实际中学会加减变换，此外，还要不断补充没有学过的有效的新方，借以丰富自己。“加减变换之美，从来所无。”这是已故名医程门雪评叶天士医案的话。叶氏之心思灵巧，确实很少人能及。若能细读叶案，从中揣摩，受益无穷。
　　已经作医生 10 年、20 年，有了较丰富的理论知识和临床经验之后，就要逐步摆脱方剂的约束，以追求更好的临床疗效。宋代名医许叔微说：“余读仲景书，用仲景法，而未尝泥于仲景方，斯为得仲景之心”。说得好。元代罗天益也主张“临病制方”。已故名中医蒲辅周先生更进一步强调“一人一方”。他说，医生没有“通关钥匙”，看病就如同拿钥匙开锁，一千把锁，就要一千把钥匙。就是所患病状完全相同，但人有男女老幼，地有南北东西，时有春秋冬夏，人体有不同禀赋、体质以及不同的生活、精神环境，就要我们同中求异，做到，“一人一方”，我理解“一人一方”的意思，是用方而不执方，只有这样，才能摆脱习用的套方套药的路子，提高疗效。明乎此理，临证之际，有现成方可用者用之，有些不合适的加减变换之，完全不对路子，无方可用者，则因证立方，自僻蹊径。正如东垣的老师张洁古说：前人之方，也都是前人对证之药，你要用，就必须审证求因，“体指下脉气”，看合适不合适。他曾形象地把这比作拆旧房，盖新房，有的材料可用便用，用不上就不要用，完全不适用就只好自己想法子。孙思邈说“读方三年，便谓天下无病可治（不在话下），及治病三年，乃知天下无方可用。”韩飞霞也说“余每以夜央跏坐，为人处方，有经旬不能下笔者”，道出了作医生的甘苦。事实上医生的许多好方，都是这样“逼”出来的。

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关于医书种种

　借书

　　四十年前，我在四川梓潼拜师学医，老师先授以《医学五则》。此书作者为清末中江人廖云溪先生，书凡五卷，曰：《医门初步》、《切总伤寒》、《药性简要》、《汤头歌诀》、《增补脉诀》。此书作为课徒之书，在川北流行已久。其中，汤头大体上取自汪昂，药性则以汪氏《本草备要》为蓝本编成歌诀，脉诀以李时珍《濒湖脉诀》为主。《初步》则颇不足道，最差的是有关伤寒的一卷：“一日二日宜发表而散，三日四日宜和解而痊，五六日便实方可议下，七八日不愈又复再传，日传两经名为两感……”大悖仲景原义。质之业师，业师说：尽信书不如无书—旨哉言乎！于是，我便尽可能找其它书来读。其时适值二版中医院校教材公开发行，无奈僻处小县城，总买不齐，一遍遍去书店询问，××书到了没有？同时，学徒补助费一月仅人民币八块，就是一下子到位了，也买不起。只好到处借书读。业师新三先生惜书如命，向他借书，很难启齿。一次，借了他一本《中医学基础理论》，谁知上厕所时不慎一下子落入茅坑，急得我眼泪都下来了。好在有位西医马锡昌斯时大施援手，救我于水火之中：他说他刚好有这本书。以后，我在肖老安相先生、师兄发祥、志孝以及其它同学那里都借到不少书。借了书，就边读边抄。如南京的《伤寒论讲义》（《释译》前身），张锡纯的《衷中参西录》，曹颖甫的《经方实验录》，孙一奎的《赤水玄珠》等等，都抄过。为了省钱，都是用蝇头小楷，至今手边还留有一部分，有时翻出来看看，既觉得高兴，又有些心酸。前些年，金寿山老师在一篇谈治学的文章里说，他的经验之一是：书，是不买的好。他说，你买了书，就放进书柜里，不知什么时候拿出来读。如果不买，想看什么书，可以去图书馆借，借书都是有期限的，势必要逼着你读，逼着你动笔摘抄。此说可谓深得我心。
　　在上海延安饭店，一次统稿组和顾问组的人在一起闲聊，谈及已故名医章次公先生，严世芸兄忽然愤激地说：章次公最没品德了--- 一时语惊四座。我的老师朱良春老当时也在座，他正是章先生的高足，连声问：怎么啦？怎么啦？严说：“他借了我父亲（苍山先生）一部善本书，不但不还，一高兴竟然转赠给他人了。气得我父亲生了一场病。”一时满座哗然。朱老也满面通红地承认，章老名士风流，不拘小节，或有此事。

　　惜书

　　书是读书人的至宝，当然要爱惜，对那些得来不易的书，就更是珍若拱壁了。上海范行准先生藏书极多，有不少善本、珍本。据朱良春老告诉我，解放前，这位范老先生因为要买一部什么书，钱不够，大冬天把棉衣当了，才凑齐书款。捧著书，一路冻得打哆嗦。刚好章次公先生出诊回来，在人力车上看见他了，一问才知是怎么回事，身上也没带钱，当即脱下身上新做的皮大衣给范披上，自己哆嗦着回家去了。

　　姜春华老的书橱上，贴着两张小纸条，一张是“闲谈不得超过十分钟”，另一张是“图书自用，概不外借”。

　　任应秋老的书，全部用一色蓝布做的书套，又整齐，又漂亮。几次去他家，很想抽出一本来看看，又不敢，任老叹息说：“这几架书，已经是劫后之余了。”

　　我对书没有老一辈那么爱惜。只要是自己的书，读的时候，常常信笔把自己的看法写上去。不少研究生、进修生来借书，我也很慷慨，惜乎往往借去不还，一毕业，走了，更是杳如黄鹤。我出国以后，也有不少人向我妻子借书，妻子也传我的家风，来者不误。几年回来以后，四大书柜的书，仅余一半，徒呼奈何。

　　焚书

　　清代吴澄在《不居集》中说：医书很多，但说愈多而理愈晦，而且误人。他说秦始皇焚书以后，患书少，而今之患却在书多，安得有一大圣人出，把这些乱七八糟的东西一火而焚之，才大快人心。章虚谷《医门棒喝》也有过类似这样的话。他们的话，当然失之偏激，而且也只是说说而已。

　　其实，我倒觉得，这些话对于所有写书的人来说，不啻是一声警钟！提醒我们：著书，是一件十分严肃的事情，要对社会负责，对学术负责，也对自己负责。好书不嫌其多，但事实上，无论古昔，真正的好书却并不很多。

　　卖书

　　大约从十几年前开始，作者出一本书，要自己“包销”若干册，凑够印数才行，否则出不了。“包销”的数字若小，倒也罢了，动不动就是几百册、一千册以上，谁受得了？

　　我辈不早不晚，干了三十多年，刚好在学术上成熟一点了，辛辛苦苦写出书来，劈头就遭这么一棒。住房本不宽大，再堆上一摞摞书，一开门，只得侧身而进，这且不说，这批书要砸在自己手里，数以万元计，还吃饭不吃？

　　有一次，在上海工作的同学朱邦贤君约我和江幼李等几个人写了一本《中医学三百题》，没有稿费，以书折价，自己的书还没卖出去，一下子又增加了一大摞，真叫人发愁。后来幼李出了个主意，说距咱们西苑不远有一所京侨大学，有个中医系，这些书不妨拿去卖。于是我们一行数人就骑上自行车，带上书，直奔京侨大学。不巧人家正在上课，站在教室门口静候了大半个小时，学生出来了，幼李就向他们介绍，无非是说这本书如何如何好，我则站在一边，实在说不出话来。学生们翻著书，七嘴八舌，评头品足，或说这本书的用纸怎么这么坏？是不是盗版书？或说真有用么？或说太贵了，能不能便宜点？这和集贸市场卖菜卖鸡没有什么两样，而且只卖出一两本。我骑着车驮著书往回走，脸上火辣辣的，真恨不得有个地缝钻进去。这就是我生平第一次，也当是最后一次卖书的经过。

　　偷书

　　关于医书，我发了上述一些感慨，最后想到一个题目是：偷书。

　　说到“偷书”，我想先谈谈我曾经遭受过的一次不白之冤。那是1971年，我在甘肃碧口电站工地作医生。时间一长，和当地居民渐渐熟了，便向他们借些书看。其中有一本郭沫若的《十批判书》。打开一看，扉页上有两个图章，一个圆形的，是某大学图书馆的藏书章。一个方形小章，竟是我的图章。图章的一角，有一根用钢笔划的线，线的末尾，大书三字曰：偷书贼。不知道这本书是怎么从四川沦落到甘肃的，更不知道我何以成了“偷书贼”！仔细一想，原来此书是我以前从旧书店买的，那位不知名的先生误以我袖自图书馆，故尔愤激如此也。

　　偷书固属不雅，但也有因偷书而成为名医的。元末明初有位医生叫王宾，今江苏省吴江县人。习儒，精古文。因慕丹溪弟子戴原礼之名而谒见之，向戴请教学医之道。戴说：无它，熟读素问耳。王宾遵其教，归而习之。过了三年，戴至吴江，闻其谈论，骇了一大跳，自愧弗如。其实王宾虽得纸上语，却未解用药，听说戴藏有丹溪医案十卷，欲学其术，戴原礼便想把他收归门下，说：“吾固无所吝，君独不能少屈乎？”王宾不干，说：我老了，不能给你当弟子了。过了几天，王宾伺原礼外出，便把戴所珍藏的丹溪医案席卷而去，朝夕诵读，后来竟成为吴下名医。这个王宾倒不大为今人所知，但他的学生尚启东（寅）却是明代大医家。

　　我讲这个故事当然不是鼓励大家都去偷书。

　　校书

　　“校书”作为一个专用名词，大致始自唐代，是指“歌伎”。我这里说的“校书”，是指古书的点校。

　　由于年代久远，加之兵火战乱等诸多原因，古医书往往有很多残缺破损，或在重新翻刻中，又增添了诸如鲁鱼亥豕的错讹。这就需要点校的工作了。句读便是点校中的一个大问题，句读不对，意义大变，例如孔子说的“民可使由之，不可使知之”，这是一种意思。如果句读改作“民可，使由之；不可，使知之”，就变成另一种意思了。从前上海名医陆仕谔先生认为《素问?上古天真论》“上古圣人之教下也，皆为之”句读不对，他说“教下”二字，成何语气，应该是“上古圣人之教也，下皆为之”才对，以前句读错了。时下一些点校的古医书中，错讹太多，甚至到了“不忍卒读”的地步:

　　如:仲景于《伤寒论》中，温热森森，具载黄芩白虎等汤，是其治也。

　　《温热病专辑》引周扬俊《温书暑疫全书》。

　　应为:仲景于《伤寒论》中，温热森森具载，黄芩白虎等汤是其治也。

　　再如:《金匮》硝石散症，经文当断，自膀胱急以下十六字，属黑疸。《研经言》

　　应为:《金匮》硝石散症，经文当断自膀胱急以下十六字，属黑疸。

　　再如：夫胞者，一名赤宫，一名丹田，一名命门，主男子藏精，施化妇人，系胞有孕。《兰室秘藏》

　　这就太不成话了。“施化妇人”，如何作解？应作：主男子藏精施化，妇人系胞有孕。

　　所以，我认为校书的工作不是甚么人都能干的，这是一门大学问。俗话说“没有金钢钻，莫揽瓷器活”。你是医生，你就好好去看病；你教书，就好好教书。一句话：该干甚么干甚么。浅学如我，前些年就几次蒙出版社盛情相邀，要我替他们点校几本书。我只有敬谢不敏，因为自己能吃几碗饭自己知道。

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蒲辅周先生访谈录

　三十六年前，我有幸在北京拜访了同乡前辈蒲辅周先生。那是一个春光明媚的上午，蒲老谈兴颇浓，他一边吸着叶子烟，一边回答我提出的问题。其间，有沈仲圭先生、陈鼎祺大夫来过，寒喧几句之外，我们老少两代的谈话没有停止过。我们都忘掉了窗外如火如荼的世事。蒲老这次的谈话，影响了我一生。香江教余，心境颇静，回想往事，恍然如昨。兹就记忆所及，追写出当年谈话的内容，浑金朴玉，以公同好。是为记。

　　— 伤寒本寒而标热，故治用辛温，汗出热去；温病本热而标寒，故清热必兼透达。

　　— 外感病重在辨表里寒热，内伤病重在辨虚实阴阳。

　　— 张菊人先生改银翘散为银翘汤，说北方室外天寒地冻，室内却炉火不熄，如此，则寒郁于外，热固于中，银翘散中辛温的荆芥，升提的桔梗皆非其宜，当去之，加黄芩、瓜蒌，我说：此固一说也，但不可视为定例，我用银翘散，治风温初起，无汗畏风者，怕它透达之力不足，还要加葱白呢。葱白辛润，汗而不伤，和麻桂羌防不同。表解热透，我一般不用苦寒药，用白虎汤亦嫌早，常用鲜芦根、鲜竹叶，衄者再加白茅根，此名“三鲜汤”。

　　— 沈钧儒先生的公子，感冒发热，午后为甚，倦怠，纳少，口淡，尿少，自服银翘散，药后热不退，反增便溏。外感当分六淫，当辨何邪而区别治之。区区感冒，也不是只分风寒、风热那么简单。此乃阳气不足之体，感受寒湿，湿为阴邪，治当芳香淡渗，间可用刚，凉药伤中阳，湿就更难化了。我用平陈汤合三仁汤，二剂，即汗出，尿畅，热退。

　　— 湿温或温邪夹湿，最容易见到湿热郁遏，阳气不能通达。徒清热而热不去，湿留之故也。叶天士说通阳不在温，而在利小便，常用芦根、通草、薏米、茯苓皮、滑石、竹叶。通阳不在温，是因为湿热混在一起，热在湿中，故与杂病不同，不能用温药如桂枝、肉桂、大茴香去通阳，小便利，则湿去热孤。利小便的药味淡，所以我把它概括为“淡以通阳”四个字。

　　— 表未解未可攻里。即使表已解，热邪入里，当清，苦寒药也不要过量，在阳气不足之体，宁可再剂，不用重剂。否则，热中未已，寒中又起，粗工之用药也。不能看“炎”字两个“火”，就攻其一点，不计其余。

　　— 辨证论治的真谛是甚么？是“一人一方”。病同，其证也同，也未必用同样的方药，还要看体质、时令、地域、强弱、男女而仔细斟酌，不要执死方治活人。

　　— 麻黄汤不是发汗峻剂，大青龙才是发汗峻剂。大青龙汤的麻黄是麻黄汤的一倍呢。

　　— 石膏用量也不宜过重。药罐子有多大？那么大量怎么煎？有人动辄就用今制半斤、一斤。再说，是药总有利弊，不能只看到石膏清热之力，而不怕它伤阳损胃。

　　— 热邪与燥屎相合，不得已而有承气之设，仲景先生于此谆谆告诫：一服利，止后服，得下余勿服。一次会诊，一小儿食滞，发热，已经用过许多抗生素无效，不食，腹胀，但鼻准光亮，一医主张用大承气，我说脾虚之质，鼻准光，必自利，不必用下，不妨消导。但他坚持，正在讨论时，护士来报，拉稀便了。

　　— 王清任一心苦苦探索医学真谛，其精神可敬。他的活血化瘀方，如血府逐瘀汤，果是气滞血瘀，用之多效。但强调气血，将七情六淫一概抹煞，就未必有当。其方，有效者，也有不效者，未如所言之神。如说通窍活血汤可治十年、廿年紫脸印，多少付可见效，实际用之无效。

　　— 曾见有人久病恶寒，人着单，彼着夹，人着棉，彼衣裘，冬天生着火炉，犹自呼冷。此真阳虚也。可考虑用玉屏风散，加附子、姜、枣，剂量不必太重，阳气复振，营卫和谐，或可见效。

　　— 有人三天两头感冒，前人称为数数伤风，可用玉屏风散，营卫不调者合桂枝汤。辛温峻汗，表阳愈伤，病愈不解。苦寒则伤中阳，脾胃一倒，病变蜂起。

　　— 肾盂肾炎，临床颇常见。因其尿频尿急，我常用五苓合二妙，加大茴香一个，琥珀五分，以解膀胱之困，肉桂只用三、五分而不宜多。

　　— 有很多病，只宜调而不宜治。与其药石杂投，损伤胃气，不如不服药。我自己就有痰饮宿恙，多年来，我一直不服药，中西药一概不服。唯注意调饮食，适寒温而已，虽然衰弱，但又多延了一些岁月。

　　六十年代初，我在广东从化温泉疗养，有人来访，他有多种慢性病，终年西药、中药不离口，每次吃一大把药。而日见消瘦，饮食不思，餐后还有腹胀。我说，古人说“有病不治，常得中医”，药石杂投，本已见弱的脾胃如何负担得起？脾胃一倒，就不好办了，我建议他不妨减少用药，他顾虑重重。我让他先减一点试试，果不其然，减一点，各方面的感觉反而好一点。最后他终于甩掉了终年吃药的包袱。

　　希冀吃药来健康长寿，无异于痴人说梦。治病用药无非是借药性之偏，来纠正疾病的阴阳之偏。从古至今，未见有吃药长寿的。

　　— 《金匮》论恶阻，说设有医治逆者，到了第三个月还呕吐不止的，则绝之。楼英说其意是摒绝医药，和之养之，以待胃气来复。古人说“有病不治，常得中医”，就是说，这样仍不失为一个中等水平的医生。

　　— 要是把医生分作三等，我只能算中等之中。

　　— 学拳三年，敢打天下；再学三年，寸步难行。孙真人也说过：学医三年，便谓天下无可治之病。行医三年，始信世间无可用之方。

　　— 罗天益说：医之病，病在不思。医生所思的，就是辨证论治，而非其它。我坚信唯物论辨证法，不向机械唯物论投降，我也这么教我的学生。他们总怕我保守，不给他们我的秘方、验方，我说我没有什么秘方、验方，我用的都是古人的方，要秘方、验方，去查类书嘛，我教你们的是辨证论治。他们又说，辨证论治，难哪﹗我说：孙悟空七十二变，是他掌握了变的方法。不要偷懒，学嘛，没有快捷方式可走的。

　　— 有位广东来的进修生，在门诊跟我抄方。有一天，病人少，她说：蒲老，可不可以让我给你把个脉，我说：好。诊毕，她皱着眉头，说：有结代脉，我说：是结脉？是代脉？她想了一下，说是代脉。我说你不错呀，能看出来。她说三四动止应六七，蒲老你不会出事吧？我说，那你就过六七天再看。过了六七天，她再诊我的脉，说还是那样。我说，你看，我不是活得好好的吗？痰浊瘀血阻滞心脉也会出现脉结代，未必就“三四动止应六七”。

　　— 眩晕，有虚有实。我会诊过一位美尼尔氏病患者，先后采用过滋水平肝，熄风潜阳，泻肝和胃未愈，脉滑、苔腻，我认为其本属阴虚，标为痰热的辨证不错，用药则须斟酌。既挟痰热，便当清化热痰为主，早用滋腻，会助痰热，清泻肝火，亦非其治。我建议改用温胆汤加味而愈。

　　— 子宫脱垂，古称阴挺，多由劳倦气虚不能固摄所致，我常用补中益气汤。补中，健全脾胃；益气，增强功能。每用加鳖头一个，炙酥入煎。

　　— 有人说，古方中用人参的，就一定要用人参。我说不一定，仲景先生生当汉代，那时辽东尚未开发呢，故白虎加人参汤，理中汤所用人参，皆是党参。四川的泡参，也很好，其色白中带黄，其味甘淡，入脾肺经补气，加之其体疏松，补而不壅，补气而不留邪。若嫌力薄，可以多用点嘛。我在成都治一血崩妇女，大法补气摄血，泡参用至四两而效。泡参其价甚廉。梓潼凤凰山的桔梗，长卿山的柴胡，也都是很好的药。这种柴胡，叫竹叶柴胡，色绿，用茎，北柴胡用根。

　　— 三物备急丸是仲景方。其功在攻下冷积而止腹痛。伤于生冷瓜果，积久不化，非一般消导药可效。有人病此，求治于某老，其用药，无非楂曲平胃之类，服二十剂无效。此病非攻不能去其积，非温不能已其寒，我用三物备急丸的大黄干姜，不用巴豆，改用阿魏而效。巴豆猛峻，不可轻用，即用，也要注意炮制方法去油用渣，并严格掌握用量。我有个学生，素来用药谨慎，一次处方开巴豆五分，患者服后即暴吐泻不止，所谓“一匕误投，覆水难收。”后来我调治了许久才好。

　　— 对某些慢性疾病，我推崇煮散，即把药碾成粗末、混匀，每用五、六钱，水一盏，煮七、八分钟，去渣，适寒温饮之。一日一、二次，不伤胃气，药效也易于发挥，犹如轻舟速行也。

　　— 便秘勿轻言泻下，如肝失疏泄，用四逆散，气机升降复常，大便自通。脾虚运化不好，我用甘麦大枣汤而效。或以这样的治法神奇，其实不过“伏其所主，而先其所因而已”，何神奇之有﹗

　　— 用药要丝丝入扣，不多一味无谓的药，不少一味对证的药。
　　— 用药丝丝入扣，不是多而杂，用药杂乱，是初涉临床者的通病。原因一是病机不明，病机不明，用药就不能击中要害。二是急于见功，这样就势必见一症用一药，甚至用几种药，这就成了唐书说的“广络原野”。三是瞻前顾后，用一味热药，怕太热，加一味凉药；用一味泻药，怕有伤，加几味补药。曾有学生治一个气喘病人不效，来找我，还说是不是没有按老师的经验加葱白，我看他的处方，一味热药，一味凉药，下面又是一味热药，一味凉药，我就问他，这是寒喘，还是热喘？他不能答，这就是病机不明，所以用药杂乱。果是寒证，用凉药岂非雪上加霜？用药杂乱，就像打架一样，你这里一拳头打出去，他那里拉着你的手，那哪能打得中？我年轻时用药也杂，后来我临叶天士医案，才发现他的用药真乃巧呀。古人说“博涉知病，多诊识脉，屡用达药。”说到达药，当然还是要向仲景先生学习。他是深知药物利弊的。不识药，对它的利弊拿不准，用一味不行，那就多用几味，想不杂乱都不成了。

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学习朱良春先生用虫类药的经验

笔者自上世纪60年代中期开始，即问业于著名中医学家朱良春先生。蒙朱老不弃，数十年来，对我之临证，悉心指点，并将其用虫类药的经验倾囊相授，使我终生受益。今录部分朱老经验的心得体会，供同道参考。
　　一，头痛
　　为常见病之一，其浅而近者为头痛，深而久者为头风。其痛偏在头部一侧者则称为“偏头痛”，“偏头风”。前者多为外感风寒暑热，或内伤肝阳上亢，脾虚清阳不升之兼证，主证去，即自愈；后者则屡愈屡发，有的会达数年，数十年之久，且虚实兼见，不易根除，其中一部分头风极为顽固，一般常规用药，很难取效。朱良春先生从久病精血必亏与久痛入络着眼，拟定“蝎麻散”一方：全蝎20克，天麻，紫河车各15克，共研细末，分成20包，每服一包，一日2…3次。痛定后既为每日或间日服一包，有显著的疗效，有的甚至可以获得根治。我用此方时，常配以小剂汤药，如因感冒风寒诱发，证见口干，舌红者，用薄荷，茅根，菊花泡开水冲服；气虚之体，乏力，自汗，遇劳则发者，用党参，黄芪，升麻，炙甘草，大枣煎汤送服；肝肾阴亏，头目眩晕，遇恼怒则发者，用枸杞子，菊花，石斛，白芍，钩藤，夏枯草煎汤送服；无其他症状者，用淡茶水送服即可。茶性苦降，善清头目，不会影响药效。
　　蝎之功用在尾，无尾者入药效果则欠佳，故处方称“全蝎”。活全蝎易腐烂，都是用盐渍过的，用时须用热水浸洗后晒干，即“淡全蝎”。用全蝎作散剂（或用空心胶囊装贮）比入汤剂效果好。
　　二，尿床
　　多见于小儿，但成人亦有尿床者，治之亦更为棘手。我从前治疗尿床，多用缩泉丸，肾气丸，水陆二仙丹之类，有效者，有不效者，或暂愈不久而又复发。后来用单方公鸡肠一具，洗敬，炖烂吃，鸡内金一个研冲服，有些效果，但患者很难坚持服用下去，因为北方人不喜欢吃肠杂，嫌脏，洗起来也麻烦。后来我采用了朱老的“蜂房散“，即蜂房100克，放瓦片上，焙半焦，研粉，一日两次，白天一次，临睡前一次，每次4克，开水冲服。有一中学生，几乎夜夜尿床，以至不能住校，学习大受影响，四处求医，用了几千元都没有好，我让她服“蜂房散”后，当天见效，随访大半年中仅一，二次尿床。蜂房有韧性，不烘烤便研不碎，应予注意。近来我在蜂房散的基础上，加进麻黄30，鸡内金30，甘草30，研粉，每次5克，一日二次，观察一些病人，疗效不错。
　　三，瘰疬
　　多为颈部淋巴结核，圆形，如指头大小，一枚或数枚不等。局部皮色不变，按之坚实，推之可动，不热不痛。内服药常用消瘰丸加减，药如浙贝，玄参，牡蛎，夏枯草，黄芩，百部，丹参，桃仁，炒白芥子，海藻。但仅用内服药消退起来较慢，遵朱老经验，外用蜈蚣散，即金头蜈蚣一条，用白纸两张裹住，点火烧之，趁热将蜈蚣研成细粉，入少许香油中，搅匀，涂抹患处，一日二次。我在兴华大学讲课时，一广东学生颈部有一枚结核，如法用之，（未用内服药）仅一周即完全消散。后来又用过多人，亦效。惟有的人对蜈蚣过敏，用后感到刺痒不适，不得不停用。
　　四，顽痹
　　痹证初起，多为风寒湿热之邪乘虚袭入，久之，则湿变为痰，气血淤滞，痰淤相合，深入骨骱，阻于精隧，而致关节肿大变形，疼痛不已，用祛风，散寒，逐湿，清热多不能效，必以虫类药物，搜剔钻透，直达病所，始克有济。前人说“久痛入络”，就是指的这种情况。考历代著作，大致从唐宋时期开始，就用虫类药物治疗痹证，朱良春先生从《千金方》《本事方》《圣济总录》《临证指南医案》等著作中，汲取了大量前人的用药经验，倡用虫类药物治疗类风湿关节炎，其自拟之益肾蠲痹丸，即以虫类药物为主，疗效卓著。现在此药已经面世，而在其由药厂批量生产，投放市场之前，我就学习老师的经验，将方中的蜈蚣，全蝎，白花蛇，蜣螂，地鳖虫，蜂房研粉，装入胶囊中吞服，再视其病之寒热虚实，配以汤药取效。三十年前，四川灌县人民医院陈定可药师，患“类风关”多年，遍求中西医治疗无效，骨节肿痛，弯腰驼背，生活已不能完全自理，我即以朱老方与之，服药大半年而愈，最近还来电话，说多年以来一切都很正常，没有复发过。
　　五，骨刺
　　即骨质增生，多发于颈，腰，膝，足跟及其它负重关节，为中老年人常见病之一。根据中医学“肾主骨”的认识，我在长春刘柏龄先生的经验方骨刺增生丸的基础上，加用虫类药物，组成“三骨汤”，取得较好的效果。常用药如熟地，淫羊藿，鹿角胶，山甲珠，威灵仙，骨碎补，透骨草，补骨脂，续断，赤白芍，红花，制川乌，当归，丹参，地鳖虫，三七（研吞）等。方中的地鳖虫不可或缺，研来吞服效果更好。
　　地鳖虫亦用于腰痛，不仅对跌打损伤，风寒湿热所致的腰痛有效，肾虚腰痛也有效。用量一到两个，用酒精浸泡二十分钟后，晒干，研末，一日两次，白开水或黄酒送服，连用7天为一疗程，可单用，也可与补肾方药合用。
　　五，慢性肝炎，早期肝硬化
　　肝炎迁延不愈，其病理变化由湿热，气滞而渐至肝血郁滞，淤凝肝脉，气血两虚，肝脾肿大。为此，朱老曾拟定复肝丸一方（紫河车，三七，红参须，地鳖虫，姜黄，郁金，山甲珠，鸡内金），有益气活血，化淤消症之效，为扶正驱邪之良方。多年以来，我观察到此方对肝脾肿大，或单肝肿大，肝功能异常，血清蛋白改变都有较好疗效。地鳖虫在方中起到活血消症，和营通络的作用，为不可或缺之品。脾肾阴虚，肝肾阴虚，肝郁脾虚者，除用复肝丸外，应配合对证汤药；肝胆湿热尚盛，口苦咽干，舌红苔黄腻脉滑数者，应以清利湿热为主，不宜搬用复肝丸，或于原方去紫河车，人参，即无“实实”之弊矣。

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治疗骨质增生的体会

骨质增生俗称“骨刺”，可见于人体任何部位的负重关节，以颈椎、跟骨、腰椎、膝骨关节最为常见，是中老年人常见病之一。其主要临床表现是患处疼痛，伴酸胀麻木，患者颇以为苦，如跟骨骨刺每在初立、初走时剧痛难忍；颈椎骨刺可引起颈、肩、臂、背部放射性疼痛，头痛，恶心，眩晕，猝倒。
　　我治疗骨刺，是受20世纪70年代长春刘柏龄先生骨质增生丸的启发，他认为骨刺是由于肾虚，不能生髓充骨而致骨的退变，骨质增生丸（熟地、肉苁蓉、骨碎补、鸡血藤、淫羊藿、莱菔子）有抗增生和镇痛作用，既使骨质得到物质的填充而修复，又能使经络畅通而改善症状。很明白，刘先生是在中医学“肾主骨”的理论指导下拟定此方的。此方不仅对骨刺有效，对其他痹证也有效。80年代中期我去江西讲学，万兰清教授说她用骨质增生丸治疗风湿、类风湿性关节炎效果也不错。
　　我临床师刘氏方之意而变通之。例如我常用的补肾壮骨药是鹿角片、鹿角胶、山甲珠，取以骨补骨之意；余如山萸肉、补骨脂、淫羊藿、骨碎补、续断、狗脊、牛膝、杜仲、桑寄生等，取其既能补肝肾，又能强筋骨。如续断，《本草汇言》说它“所断之血脉非此不续，所伤之筋骨非此不养，所滞之关节非此不利”；狗脊，《名医别录》说它“坚脊，利俯仰”，《本草求真》说它“凡一切骨节诸疾，有此药则关节自强。”对骨刺单补不行，还必须补中有通。骨刺的疼痛有一个特点，即初立、初行即疼痛甚剧，活动一会儿就会好一些，活动后则气血流通，说明其病乃是瘀滞，所以要因势利导地使用活血行气药（反之，活动久了，如久立久行，而致酸痛加剧，则是虚的表现）。其中用于活血最有效的药是地鳖虫。黄宫绣说它“去血积，搜剔至周，主折伤，补接至妙”，余则三七、红花、赤芍、当归、乳香、没药、丹参。用于骨刺的行气药最好是威灵仙，《本草正义》说它“以走窜消克为能事，积湿停痰，血凝气滞……风寒湿三气之留凝隧络，关节不利诸病，”《药品化义》说它“性猛急，走而不守。”我家乡草药医说它的别名叫“九十九条根”，又有“铁脚”之称，可知其性通利善行。
　　以上用药，综合起来，我称作补肾化瘀法。疼痛较剧，夜甚，胃寒肢冷，舌质不红者，加制川乌、炮南星、细辛、桂枝、附子，则为补肾活血温阳散寒法。
　　病案举例：
　　病例一：袁某，女，50岁，北京145中教师，1998年12月19日初诊。髌骨软化，骨刺，上下楼时痛。舌淡，脉沉细。用补肾化瘀法：熟地15g，骨碎补15g，赤、白芍各20g，木瓜10g，续断12g，淫羊藿15g，红花10g，威灵仙12g，山甲珠3g（研粉二次冲），川芎10g，当归10g，怀牛膝10g，炙甘草6g。七服。1月9日复诊，膝已不痛，腰酸，食后腹胀。易方调理而安。
　　病例二：孙某，女，51岁，中国科学院。
　　初诊：2000年2月28日。颈椎、腰椎、胸椎骨质增生，腰椎间盘轻度脱出。疼痛，麻木，不能蹲下、弯腰。补肾化瘀何疑。淫羊藿18g，骨碎补12g，熟地12g，山萸肉10g，续断12g，当归15g，丹参15g，没药6g，制川乌10g，桂枝12g，肉苁蓉12g，巴戟天10g，赤、白芍15g，甘草6g，葛根30g，威灵仙10g。七服。
　　复诊：稍感轻松，心烦，失眠，每晚仅能睡4小时。原方加酸枣仁、知母、川芎、茯苓（合酸枣仁汤）、鹿衔草、鹿角片、木瓜、地鳖虫。
　　三诊：睡眠改善。服药24服，已无腰脊颈痛之苦，可以打乒乓球了。改以补肾壮骨为主。原方去川乌、知母、茯苓、葛根，加杜仲、萆薢。
　　病例三：徐某，女，52岁，中央党校。
　　初诊：2001年11月14日。腰椎2～3、4～5突出伴骨质增生，起坐困难，面色不华，背冷，脉沉细，偶有早搏。乏力。每晚只能睡6小时。拟补肾活血益气温阳法。淫羊藿15g，狗脊12g，续断12g，山萸肉10g，萆薢15g，威灵仙12g，制附片15g，桂枝10g，党参30g，黄芪30g，麦冬15g，当归12g，地鳖虫10g，丹参15g，赤、白芍各15g，酸枣仁20g，炙甘草6g，玄参15g。6服。
　　复诊：转方时，校医院大夫误将“萆薢”抄成“草乌”，但服后其痛大减，起坐已无困难。易方加骨碎补、怀牛膝、熟地。随访至今。
　　病例四：任某，男，73岁，北京理工大学。1992年1月18日初诊。患颈椎病多年，眩晕，卧时只能右侧，不能左侧，否则晕眩加剧。指头发麻，脉弦滑，舌质正常。拟补肾活血法：熟地15g，肉苁蓉12g，当归10g，老鹿角15g（镑），红花10g，葛根15g，赤、白芍各12g，威灵仙10g，巴戟天10g，骨碎补12g，丹参15g，黄芪30g，淫羊藿12g。
　　服药30剂，眩晕已除。

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外感咳嗽

前人曾经很形象地把人体的肺比喻为一口钟，即所谓“肺体属金，譬如钟然”。外感之邪，从外撞这口钟；内伤之邪，从内撞这口钟，钟都会响。这么一个比喻，竟把咳嗽的病因病机囊括无余了。

　　我想在这里谈谈外感咳嗽。这是临床上最为常见的一个病，但是如果辨证不清，治不得法，却不易见效。有的人一咳就是十天半月，甚至还有连咳好几个月的。实际上中医治疗外感咳嗽，效果是好的，较之西医有明显的优势。现将我多年的体会，分以下几个方面陈述，谨供同道参考。

　　一、外感咳嗽，当究六气

　　“治嗽当分六气”，语出叶天士《临证指南医案》，《内经》亦早有明训﹕“百病皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”(《素问.至真要大论》)。所以，对于外感咳嗽的认识，首先要注意时令的变化，这是中医学的特点之一。

　　六气在一年之中是循环往复的，一年四季、十二个月、二十四个节气，有六个气候上的变化，即风、火、暑、湿、燥、寒。六气过则为淫，外感咳嗽的发生，即与六淫攸关。

　　六淫引起的咳嗽，因邪气的性质不同而呈现不同临床表现，因此不可能用任何一方一药去解决它。

　　六邪　　风　　寒　　暑　　湿　　燥　　火　　温热
　　临床特点　　
　　恶风喉痒、鼻塞、咳痰呈风泡状、脉浮滑　　
　　恶寒发热、无汗、咳痰清稀、脉浮紧　　
　　头昏、恶风、咳嗽、小便短赤、脉浮数　　
　　形寒、胸闷腹胀纳呆、痰多、易咯出、苔腻、脉滑　　
　　干咳无痰或痰少而粘不易咯出、口干、脉细数　　
　　呛咳气逆、面赤痰黄或白而胶粘、口干舌红、心烦引冷、脉滑数　　
　　初起多兼表证咳嗽
　　治法宜忌　　
　　辛平疏散外邪　　
　　辛温散邪、大忌寒凉　　
　　清暑利湿、大忌发散　　
　　燥湿化痰、大忌凉润　　
　　宜凉润或温润、大忌苦寒辛温　　
　　清热泻火、大忌辛温　　
　　清肺泄热、初起兼表须透达
　　发病季节　　
　　多在春季，但一年四季均可见，多与其它病邪相兼为病(如风寒、风热、暑风)　　多在冬季、但一年四季均可见　　
　　在夏季发病　　
　　多在长夏，但一年四季均可见　　
　　多在秋季　　
　　六淫皆可比火(热)故四季均可见　　
　　多在春季(风温春温)，但其它季节亦可见，称做风热
　　俗话说“一把钥匙开一把锁”，如用一方一药去解决不同邪气引起的咳嗽，就无异于企图用一把钥匙去开所有的锁。这样，即使有个别有效的，也是幸中而已。当然，强调重视时令，只是一个方面，并不是说不考虑其它诸如体质、居处环境等因素。例如虽当盛夏，因为空调、电扇开得太大，或贪凉饮冷，睡卧当风而引起的咳嗽，即不可仅仅从发病季节考虑，而要从风寒辨治，对具体的情况作具体的分析和处理。

　　二、风是重要的诱发原因

　　六淫之中，风是最活跃的，善行而数变，前人因此说它是“百病之长”。外感咳嗽，往往以风为先导，风与寒或热(温)合，则为风寒、风热(温)，风与暑相合，则为暑风；风为阳邪，故易化燥，而燥为秋季之主气，其罹病，必兼风邪，即所谓风燥袭人，风挟温热而燥生；湿盛阳微，则易感风邪而致病，为风湿相合。如此等等，不一而足。

　　三、外感咳嗽证治

　　伤风咳嗽﹕即是风寒咳嗽的轻证。恶寒发热都不明颢，或微恶风，喉必痒，一痒就咳，鼻必塞，咳出的痰呈风泡样，舌象一般无特殊，脉浮滑。其治宜用辛平疏解为主，稍稍佐一点降气祛痰药。所谓“平”，即既不能太温，也不要太凉之意。《内经》说﹕“风淫于内治以辛凉，佐以苦甘”。常用止嗽散，但我嫌它袪风解外之力不足，常加薄荷、杏仁。我更欣赏顾松园疏风利肺汤(荆芥、防风、前胡、杏仁、橘红、桔梗、甘草)。

　　头胀痛加薄荷，鼻塞加辛夷，痰多加浙贝，气逆加苏子。恶寒加麻黄少许，咽干加天花粉。肺位最高，药宜轻清，故药量不宜大，煎煮时间也不要太长，否则就会药过病所。把药物研成粗末，合匀，每用20-30克作煮散，只煎几分钟，去渣服，效果好。风咳其来也速，其去也快，如无兼挟及宿恙者，一、二付即愈。

　　风寒咳嗽：风寒之邪伤人，多在冬令严寒之时，但春季天气多变，忽而春光明媚，忽而春寒料峭，使人很难适应，一不小心就受凉了。夏天虽说很热，但偏偏易于受寒，古人多责诸睡卧贪凉，今天外则空调冷气，内则冰水雪糕，这就应了古人“长夏善病洞泄寒中”这句话了。风寒咳嗽，或有兼恶寒，发热无汗之表证者，更多只有恶寒而无发热者，或只有背心发冷者，咳痰清稀，舌淡脉浮。其治宜辛温之药解其外，稍佐化痰降气。轻者在麻黄汤、桂枝汤二方中选择，如寒不甚，麻黄汤减桂枝，即为三拗汤；背冷即咳，叶天士常用桂枝汤去芍药加杏仁，同属辛温法而用药却有所弃取。重则苏陈九宝汤（麻黄、桂枝、杏仁、甘草、苏子、陈皮、薄荷、桑白皮、大腹皮、乌梅、生姜），此方看似用麻黄汤为底子，但麻桂用量均较轻，一般只用3克，取“轻可去实”，温散风寒外邪之效，方中桑白皮、乌梅，略同于小青龙汤之芍药、五味，寓发中有收的意思。呕，加半夏；痰多加苏子、白芥子。

　　此证当然亦可用小青龙汤或射干麻黄汤，只要中外皆寒，即无痰饮宿恙者也可以用。我学习宁波范文虎先生的经验，小青龙汤除半夏外，其全的药都只用2-3克，颇验。

　　寒咳可不可以不用麻桂？寒甚者必用，寒不甚者，就可以变通。诚如明人缪仲淳说：仲景之法不可改，其用药则有时可改，淮阳荆广，虽值冬令，也不甚寒，就可以从时从地而调整用药。新安吴楚常用的温肺汤（苏叶、防风、前胡、杏仁、半夏、茯苓、生姜、桔梗、甘草、细辛）的用药就可以参考。寒咳也多由误治引起，最常见的就是误用、久用寒凉之剂，伤及中阳，当然这已经是内伤咳嗽，离开我的议题了。

　　此外还有一点要说明，有些寒咳表现并不典型，杏苏散、小青龙汤、华盖散大家都学过，可一到临床，遇到具体的病人，说是寒又非寒，说是热又非热，很拿?不住。我的经验，五个字：无热便是寒。也就是说，没有明显的热象，如舌不红，口不渴，尿不黄，就可以照寒证处理。这不是我的发明，是我从张介宾的书中学到的。

　　暑风咳嗽：暑是夏天的主气。暑热本同气，“在天为热，在地为暑”，但二者也有不同，热在一年四季都可见到，暑则专主于夏天。暑热挟风，袭于肺卫，也就是夏季感冒，其以咳嗽为主证者，即暑风咳。夏暑发自阳明，是说暑热由口鼻吸受，但初起仍多兼表卫症状，如头额胀痛，无汗畏风。其治宜清暑泻热，挟湿者兼用利湿，勿拘拘乎止咳，忌大发散。常用六一散加香薷、杏仁、蒌皮、天花粉、西瓜翠衣，此叶天士药法。热盛加黑山?、黄芩，伤阴加沙参、地骨皮，咳甚加川贝、枇杷叶。

　　香薷，前人称之为“夏月之麻黄”，实际上它发汗作用并不强，只微微发汗，但可以化湿（其气芳香），兼“去宿水”，实为暑热证初起较理想之药。吾乡农民，夏季在农田劳作时，自采香薷煮水代茶饮，一大碗喝下去，一汗而暑湿顿消。

　　湿痰咳嗽：其发病不惟长夏，四季均可见，病者皆多湿多痰之体，有?酒茶嗜好者居多，平时咯痰，痰滑易出，不一定咳，咳则由风寒外邪，引动在里伏痰。其证憎寒喜暖，面色黄晦，或兼头重身痛，或兼发热，胸闷呕恶，腹胀纳呆，便溏尿少，苔腻脉滑，即丁甘仁医案所谓“外寒袭于表卫，湿痰内蕴中焦，太阳阳明为病”者。其治，在外解散风寒，在里燥湿化痰，和胃行滞，常用平胃散（苍朮、厚朴、陈皮、甘草），二陈汤（半夏、茯苓、陈皮、甘草）合方，是为平陈汤，加苏叶、防风、羌活、独活一、二味解外，此证麻桂亦可用，加白蔻、杏仁、苡仁、建?、紫菀、前胡、枳壳、车前仁、桔梗和胃畅中，多效。犹记三十年前，我在甘肃水电站工地作医生，三营参谋李诚友罹此病证，我为之处方后即因事返川。同道赵君，见我的处方，说此非感冒之方，改用银翘散加?子、黄芩，药后诸恙不减，咳嗽愈剧，更增腹泻不食，改用原方一、二付即愈。读《蒲辅周医案》沈某感冒案，正与此案相似。蒲老指出，外感六淫之邪，皆可致感冒，不得执银翘一方，通治六淫外感。此湿痰咳嗽，实际上是表里兼病，也就是广义的“新感引动伏邪”。湿胜则阳微，更何况苔腻、脉滑、憎寒、胸闷、腹胀纳呆者乎！

　　燥咳：燥是秋天的主气，在北方，因天气干燥，燥咳尤为多见。如从时序而论，诚如沈目南所说“燥为次寒”。甚么叫“次寒”？春温、夏热、秋凉、冬寒，寒不甚寒即为凉。凉比寒差一等，形似风寒，唯唇干咽燥舌干。故沈氏强调燥邪属性非是火热之邪，而是“次寒”。叶天士则说秋燥很像春月风温化燥，吴鞠通来个折衷，从胜复立论，大旨胜气属凉，复气属热，而有凉燥温燥之分。证之实际，秋气凉劲肃杀，感之者即为凉燥；若久晴无雨，又碰上“二十四个秋老虎”，感之者即为温燥。而据我从南到北四十年的观察，燥邪不仅出现在秋季，全年都可见，其原因很多，如居处几十层高楼，接不到地气（水泥地上泼水即干），空气污染，尤其是大城市汽车尾气的污染以及饮食积热等等，故以温燥为多。其证呛咳，气促痰少而黏，音哑，喉痒，唇干，鼻干，渴喜凉饮，舌红而干，脉细数。初起或兼恶风，发热等表证。治宜清凉甘润，轻宜肺燥，药如桑杏汤（桑叶、杏仁、北沙参、象贝、栀皮、梨皮、豆豉），恶风加薄荷，热甚加连翘、石膏，咳甚咽痒加枇杷叶、瓜蒌，口干加天花粉、玉竹、麦冬。豆豉根本无解表作用，可去；梨皮不如将整个的梨连皮切开入煎，也可用麦门冬汤去半夏、人参加天花粉、北沙参、梨、枇杷叶。

　　凉燥，其证恶寒、头痛、无汗、鼻塞，咯痰清稀而多，舌淡，脉弦或浮滑，与风寒袭表无异而较轻，所异者，鼻干咽干而已。可用杏苏散（杏仁、苏叶、半夏、茯苓、橘皮、甘草、枳壳、桔梗、前胡、姜枣），我常用此方合止嗽散或只取止嗽散的紫苑、百部，以增强温润止咳之功。

　　温邪咳嗽：

　　指风温、春温以及不同时令的冬温引致的咳嗽。温邪上受，首先犯肺。风温为新感，即风与温合，风挟温热；春温为伏邪，其热自里发外，也就是说，甫病则里热亢盛，热多由新感引发，所以初起都可有不同程度的表证。冬温则多属客寒包火。其证恶风，发热汗出、头痛、咳嗽、鼻干、口干或渴，或声音嘶哑，或咽痛舌红，脉浮数，右寸（肺）独大。其治宜清泻肺热，然必兼用透表，清热是针对温邪，透表的意义不仅是解除恶风头痛症状，散热，更重要的是给病邪以出路，减削病邪对机体的损害，使病邪外解，不至深入。一般地说，风去热撤，消除了病因，咳嗽亦可随之而愈。轻者桑菊饮，重则银翘散，万友生先生主张重证可合桑菊、银翘于一方，收效较捷。实际上，两方用药都不必拘泥，更不宜原方照搬，因为两方对于肺胃郁热者，清热之力都不足，而邪在卫分，恶风寒而无汗者，即叶天士所说的“冷束”，解表之力也嫌不足。我对于温邪咳嗽，则首选麻杏石甘汤。我小时候读过的一本《温病四字诀》，就主张用此方。

　　“风温春温，微兼表证，初起恶寒，主以麻杏”（麻杏石甘）。张锡纯则认为此方本来是温病之方，但温病忌用温药，麻杏之性皆温，所以用薄荷蝉退换麻黄，用牛蒡子换杏仁，保留石膏、甘草。

　　实际上，麻杏石甘汤之麻黄，在方中用量轻，其用意也不在发汗，而在宣肺；杏仁微温，更不至助热，何况还有较麻杏二味药多十倍用量的石膏呢。但我汲取了他用牛蒡子的经验，因牛蒡子外可散风热，内可利咽喉，化热痰。胸闷加枳壳、桔梗（一降一升）。里热亢盛者，加银花、连翘、鱼腥草、黄芩、知母、芦根，痰多加桔梗、蒌皮、车前仁袪痰，咳剧加枇杷叶、浙贝，肺气上逆加射干、桑白皮，口干加天花粉。初起恶寒无汗，应合葱豉汤，或只加葱头，表解则去之，不可再用。总之，温邪咳嗽，无论风温、春温、冬温，重点不在咳嗽，而在温邪。透之，清之，病邪去，咳嗽就不成大问题。

　　但痰热留连不解，亦颇费周章。痰热不去，则气化不展，所以反复发热，咳嗽不爽，痰黄而黏，胸闷，尿赤、舌红、苔黄腻，脉滑数，时间长了，阴也伤了。治宜清热化痰，通利三焦，俾气化得展，治节乃复，阴虚也才有可能慢慢恢复。常用小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌仁）、千金苇茎汤（桃仁、苡仁、冬瓜仁、鲜苇茎或芦根）温胆汤（半夏、茯苓、陈皮、枳壳、竹茹、甘草）等方化裁，胸闷加郁金、菖蒲，发热加石膏、竹叶，发热持续加黄芩，重加葎草、鱼腥草。虎杖既能透表，又有清热活血，化痰通腑之力，我也常用。前面已经说过痰热久?，其阴必伤，此际若多用滋腻，则适以助痰，所以不能早用滋腻，唯北沙参养阴而不腻滞，且有袪痰作用，可在清化痰热的同时用以护阴。

　　葎草又名拉拉秧、过沟龙、锯锯藤，乡村田野，路边荒地处处有之。最早见于《别录》﹐谓“主瘀血”，《唐本草》亦载，谓“主五淋”，并说“古方时亦用之”。《三因方》用治“血淋”。性味甘苦寒，无毒。有清热、利尿、清瘀、解毒之功。不知为何，此药竟遭冷落，挤到草药堆里去了。近世始有葎草及其花“治肺结核”（叶橘泉），“肺病咳嗽，大叶肺炎”（《贵州中草药》）及呼吸道炎症，气管炎，菌痢的报道。我体会葎草清肺泄热，利水活血，故用于温热性质的咳嗽是比较适宜的。但用量宜大，常用量鲜者可用至 120克（煎汤代水）。

　　火咳：

　　如前所述，六淫皆可化火：伤寒由表及里，温病由卫入气，燥邪化火，暑风化火，痰热化火…… 不一而足。火为热之极，熯万物者莫过于火。其证面赤、发热、汗多、烦躁、口渴引冷，咳嗽痰少、痰色或黄或白，但无论黄痰白痰，必黏而稠，难咯出，痰中带血，咽痛、声音嘶哑或胸痛，便秘。舌红、苔黄、脉洪大滑数。古方有泻白散，泻白者，泻肺也。出钱乙。但此方适用于小儿，而且是热势不盛者，用于火咳则病重药轻矣。但后世许多治疗火热咳嗽的方子，多从此方衍化而出，如《医学统旨》的清金化痰汤（黄芩、栀子、桑白皮、知母、贝母、桔梗、麦冬、茯苓、橘红、甘草），《景岳全书》的桑白皮汤（黄芩、黄连、桑白皮、?子、贝母、杏仁、半夏、生姜、苏子），《医宗金鉴》的加味泻白散（黄芩、桑白皮、地骨皮、知母、贝母、麦冬、桔梗、薄荷、甘草）。但火热太盛，里热成实者，仅用清热却如扬汤止沸，凉膈散（大黄、玄明粉、甘草、?子、连翘、黄芩、薄荷、白蜜）可收釜底抽薪之效，不治咳而咳自止。

　　几个有关问题的讨论：

　　1. 关于桔梗的使用：

　　桔梗在外感咳嗽方药中颇为常用。徐灵胎在评批《临证指南医案》中，曾不止一次地提出异议，他认为桔梗升提，究非嗽家所宜。桔梗汤（桔梗、甘草）虽是仲景方，但也应该多用甘草，少用桔梗。桔梗的主要作用是祛痰，古今论者皆以桔梗升提，故为“诸药之舟楫”，实际上不过指其祛痰外出的作用而已。咳嗽痰多者，当然可用。桔梗虽升，但配以枳壳之降或前胡之降，升降相合正适以舒畅气机，利胸膈咽喉。但对于干咳无痰者?当忌用。金荞麦、远志袪痰作用似较桔梗为强，刺激性干咳用之多不佳。桔梗的用量，一般以 3 至 6 克为宜。

　　2. 关于止咳方：

　　如前所述，外感咳嗽的治疗，应当以病因治疗为主。这也是中医学“治病求本”的思想之一。“治病求本”的概念较广泛，对于具体的病证来说，就是症状（如咳嗽）为标，病因（如风寒、风温）为本。张介宾说阳气、阴精、胃气这些内容是万病之共本；起病之因，便是病本。《灵枢》说“治之极于一，一者因得之。”就是这个意思。所以，外感咳嗽，当分六气论治，原因消除，咳嗽可止。

　　但是，也有风去、寒散、热清、燥复，而咳嗽仍然不休不止者。这时，要看有无兼挟（如痰饮、瘀血、食积等），有否脏腑内伤（如脾虚、肾虚、肺虚），如有，则须兼治兼挟，脏腑内伤有时更需要放作重点，例如咳嗽不止，而食少，便溏、乏力、汗出畏风这样的脾肺两虚症状出现了，再用宣散降气消痰止咳，势必更加损伤已虚的脾肺，应改以调理虚损的治法，甚至可以完全不管咳嗽，诚如叶天士所说：“已经食减便溏，何暇纷纷治嗽”。通过健脾、益气、温肺，治本为主，不治咳嗽而咳嗽自止。这里本的概念又调整成为“病为标，人为本”了。

　　如果已无六气为病的表现，也不见兼挟及脏腑虚损而咳不止者，可以考虑用止咳方来止咳。于此宋元多用罂粟壳、冬花，《圣济总录》多用百部（如百部丸方：百部、款冬花、天门冬、贝母、桔梗、紫苑；百部煎方：百部、生地、生姜、百合、麦冬；紫菀散：紫菀、冬花、百部）。以及九仙散（冬花、罂粟壳、贝母、人参、桑白皮、五味子、乌梅、阿胶、桔梗）。

　　今人姜春华老师用截咳汤（南烛子、五味子、乌梅、诃子、马勃、天浆壳）；姚善止医师用咳停方（焙蜂房、蝉衣、诃子、浙贝、川贝、木蝴蝶、桔梗、白前、玄参、野荞麦、连翘），张孟林医师用速效止咳汤（炙冬花、炙僵蚕、川贝、炙粟壳、桔梗、全蝎），这些处方，可供临床者参考。一般来说，表证未解者，痰多者皆不宜用。

　　3. 关于痰白为寒，痰黄为热：

　　此固其常也，教科书上这样写，原不为过。但是，只凭痰之颜色分辨寒热是不够的，有些时候甚至会导致判断出错。痰白痰黄不要紧，关键是痰稠不稠，黏不黏，黏稠之痰，始为真热痰，这种痰，很难咯出。病人会告诉你：“黏在喉咙里出不来”。黄而黏稠为热，白而黏稠更是热。痰色黄而稀，易咯出，即不能判断为热，亦只不过说明其在体内停蓄的时间稍长而已，而白而胶黏的痰，?是津液因为燥火熏灼煎熬成痰，还没有来得及在体内停留，即变为胶黏，因此属热属燥。当然，这只是就痰论痰，并不是说不要四诊合参。

　　4. 关于燥邪

　　前面已经说过秋燥，并且提及，由于诸多原因，使燥邪致病更为多见，除了风挟温热而燥生，风寒化火化燥这些之外，还有诸如大气污染，汽车尾气，吸烟，居处高楼这些致燥的现代因素。我在这里想说，燥要分别内燥与外燥。外燥有二，一是指秋令感受的燥邪时邪，二是指风寒风温化燥的病理变化。时邪初起，病在表卫，故虽见干咳无痰，口干咽干燥象，但仍须透达外邪。寒温化燥，清其热则燥气自平，其间略加养阴生津之品就可以了。这些都属于外燥。内燥则不同，属于杂病的内燥由五内精血津液枯涸所致，虽然燥象相近，但其程度严重得多。知此，喻氏所论乃是阴虚肺燥，而清燥救肺汤为什么要选人参而不是沙参的道理也就出来了。

　　此方之适应证，也应当不是“温燥伤肺”，更不当在什么“轻宣肺燥”之列，而是杂病内燥之方。二十五年前我在西苑侍诊于方药中老师时，北京拉炼厂有一老工人患肺癌来就诊，其证干咳，喉有黏痰，但胶黏不出，气逆喘促，方老即处以清燥救肺汤用人参的方，加吞浙贝、虫草粉，效果不错。此病例我曾留心随访过数年，所以印象颇深。

　　5. 关于喉痒：

　　外感咳嗽常见喉痒的症状。痒属风，故风咳，风寒咳，风热咳初起，外邪袭肺，都可见喉痒，袪风药如荆芥、防风、薄荷、牛蒡子、蝉退都可以止喉痒。风寒化热，因热而动风之喉痒，清其热，则火平风息喉痒可止。燥邪伤肺，燥甚则干，气道失润，则有取于甘凉濡润。湿痰咳嗽，气道受阻，肺气上逆，则降其气，化其痰，气道通达，痒才能止，前者如射干、苏子，后者如橘红、半夏，有时我也用僵蚕、蜂房。

　　6. 关于体质：

　　叶天士说：“凡论病，先论体质，形色，脉象，以病乃外加于身也。”（见《临证指南﹒呕吐门》蔡妪案）。故我此文虽然是说外感咳嗽，但患者的体质不可不究。就临床而言，体质在很大程度上决定了患者对不同病邪的易感性和既病之后病理变化的倾向性。大抵体丰肉柔，阳虚之体，本来就多湿多痰，而且腠理空疏，故较易为风寒之邪伤；而形瘦色苍，阴虚之体，本来就多燥多热者，则易感受风热之邪。是以风热、燥热咳嗽，在阴虚体质者，常须照顾到阴分，叶天士处方中常选用玉竹、沙参、花粉、麦冬、蔗浆等一、二味，就是这个道理。

　　风寒咳嗽，在阳虚体质者，直须扶其阳。郑钦安说：阳虚者，定见困倦懒言，四肢无力，人与脉息无神，唇舌青淡白色，而喜热饮，食少心烦，身无发热，吐白泡沬痰，喜食辣椒、姜等热物，扶其阳则咳嗽自止，不可见痰化痰，见咳止咳。

　　我曾治过这样一些病人，咳连数月，吹点冷风，沾点冷食就咳，追溯其治疗经过，大都如郑氏所云，所用无非市俗之杏仁、贝母、紫苑、冬花、半夏、南星、芥子、百合、桑白皮、化红、苏子、枇杷叶，一味杂投，治成“坏病”了。改从体质论治，根本不管咳嗽，温其阳，散其寒咳嗽即愈。这也就是前面说过的“病为标，人为本”了。

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外感咳嗽治疗中的几个问题

我前文（9月20日本版）就外感咳嗽当究六气、外感咳嗽证治以及伤风咳嗽、风寒咳嗽、暑风咳嗽、湿痰咳嗽、燥咳、温邪咳嗽、火热咳嗽等谈了我的认识和治疗体会，现再就有关外感咳嗽临床治疗中的几个问题，谈谈个人看法。
　　一、关于桔梗的使用
　　桔梗在外感咳嗽方药中颇为常用。徐灵胎在评批《临证指南医案》中，曾不止一次地提出异议，他认为桔梗升提，究非嗽家所宜。桔梗汤（桔梗、甘草）虽是仲景方，但也应该多用甘草，少用桔梗。桔梗的主要作用是祛痰，古今论者皆以桔梗升提，故为“诸药之舟楫”，实际上不过指其祛痰的作用而已。咳嗽痰多者，当然可用。桔梗虽升，但配以枳壳之降或前胡之降，升降相合正适以舒畅气机，利胸膈咽喉。但对于干咳无痰者却当忌用。金荞麦、远志祛痰作用似较桔梗为强，刺激性干咳用之多不佳。桔梗的用量，一般以3～6g为宜。
　　二、关于止咳方
　　如前所述，外感咳嗽的治疗，应当以病因治疗为主。这也是中医学“治病求本”的思想之一。“治病求本”的概念较广泛，对于具体的病证来说，就是症状（如咳嗽）为标，病因（如风寒、风温）为本。张介宾说阳气、阴精、胃气这些内容是万病之共本；起病之因，才是病本。《灵枢》说“治之极于一，一者因得之。”就是这个意思。所以，外感咳嗽，当分六气论治，原因消除，咳嗽可止。
　　但是，也有风去、寒散、热清、燥复，而咳嗽仍然不休不止者。这时，要看有无兼挟（如痰饮、瘀血、食积等），有否脏腑虚损（如脾虚、肾虚、肺虚），如有，则须兼治兼挟，脏腑虚损更需要把虚放作重点，例如咳嗽不止，而食少、便溏、乏力、汗出畏风这样的脾肺两虚症状出现了，再用宣散降气、消痰止咳，势必更加损伤已虚的脾肺，应改以调理虚损的治法，甚至可以完全不管咳嗽，诚如叶天士所说：“已经食减便溏，何暇纷纷治嗽”。通过健脾、益气、温肺，治本为主，不治咳嗽而咳嗽自止。这里本的概念又调整成为“病为标，人为本”了。
　　如果已无六气为病的表现，也不见兼挟及脏腑虚损而咳不止者，可以考虑用止咳方来止咳。于此宋元多用罂粟壳、冬花，《圣济总录》多用百部（如百部丸方：百部、款冬花、天门冬、贝母、桔梗、紫苑，此方很可能是程钟龄止嗽散方的蓝本；百部煎方：百部、生地、生姜、百合、麦冬；紫苑散：紫苑、冬花、百部）。以及九仙散（冬花、罂粟壳、贝母、人参、桑白皮、五味子、乌梅、阿胶、桔梗）。
　　今人姜春华先生用截咳汤（南烛子、百部、马勃、天浆壳），久咳正虚去马勃加五味子；姚善止医师用咳停方（焙蜂房、蝉衣、诃子、浙贝、川贝、木蝴蝶、桔梗、白前、玄参、野荞麦、连翘），张孟林医师用速效止咳汤（炙冬花、炙僵蚕、川贝、炙粟壳、桔梗、全蝎），这些处方，可供临床者参考。一般来说，表证未解者，痰多者皆不宜用，久咳正虚者应结合扶正。
　　南烛子即南天竹的红色果实，成人用量每剂不超过6g，天浆壳又名天将壳，即罗摩的果实，每剂只用三枚。
　　三、关于痰白为寒，痰黄为热
　　此固其常也，教科书上这样写，原不为过。但是，只凭痰之颜色分辨寒热是不够的，有些时候甚至会导致判断出错。痰白痰黄不要紧，关键是痰稠不稠，黏不黏，黏稠之痰，始为真热痰，这种痰，很难咯出，病人会告诉你：“黏在喉咙里出不来”。黄而黏稠为热，白而黏稠更是热。痰色黄而稀，易咯出，即不能判断为热，亦只不过说明其在体内停蓄的时间稍长而已，而白而胶黏的痰，却是津液因为燥火熏灼煎熬成痰，还没有来得及在体内停留，即变为胶黏，因此属热属燥。当然，这只是就痰论痰，并不是说不要四诊合参。
　　四、关于燥邪
　　前面已经说过秋燥，由于诸多原因，使燥邪致病更为多见，除了风挟温热而燥生，风寒化火化燥这些之外，还有诸如大气污染、汽车尾气、吸烟、居处高楼这些致燥的现代因素。我在这里想说，燥要分别内燥与外燥。外燥有二，一是指秋令感受的燥邪时邪，二是指风寒、风温化燥的病理变化。时邪初起，病在表卫，故虽见干咳无痰，口干咽干燥象，但仍须透达外邪。寒温化燥，清其热则燥气自平，略加些养阴生津之品就可以了。这些都属于外燥。内燥则不同，属于杂病的内燥由五脏精血津液枯涸所致，虽然燥象相近，但其程度却严重得多。知此，喻氏所论乃是阴虚肺燥，而清燥救肺汤为什么要选人参而不是沙参的道理也就出来了。此方之适应证，也应当不是“温燥伤肺”，更不当在什么“轻宣肺燥”之列，而是杂病内燥之方。25年前我在西苑医院侍诊于方药中老师时，北京某厂有一老工人患肺癌来就诊，其证干咳，喉有黏痰，但胶黏不出，气逆喘促，方老即处以清燥救肺汤用人参的方，加浙贝、虫草粉，效果不错。此病例我曾留心随访过数年，所以印象颇深。
　　五、关于喉痒
　　外感咳嗽常见喉痒的症状。痒属风，故风咳，风寒咳、风热咳初起，外邪袭肺，都可见喉痒，祛风药如荆芥、防风、薄荷、牛蒡子、蝉退都可以止喉痒。风寒化热，因热而动风之喉痒，清其热，则火平风息喉痒可止。燥邪伤肺，燥甚则干，气道失润，则取甘凉濡润。湿痰咳嗽，气道受阻，肺气上逆，则降其气，化其痰，气道通达，痒才能止，前者如射干、苏子，后者如橘红、半夏，有时我也用僵蚕、蜂房。

　　六、关于体质
　　叶天士说：“凡论病，先论体质，形色，脉象，以病乃外加于身也。”（见《临证指南.呕吐门》蔡妪案）。故我此文虽然是说外感咳嗽，但患者的体质不可不究。就临床而言，体质在很大程度上决定了患者对不同病邪的易感性和既病之后病理变化的倾向性。大抵体丰肉柔，阳虚之体，本来就多湿多痰，而且腠理空疏，故较易为风寒之邪伤；而形瘦色苍，阴虚之体，本来就多燥多热者，则易感受风热之邪。是以风热、燥热咳嗽，在阴虚体质者，常须照顾到阴分，叶天士处方中常选用玉竹、沙参、花粉、麦冬、蔗浆等一、二味，就是这个道理。风寒咳嗽，在阳虚体质者，直须扶其阳。郑钦安说阳虚者，定见困倦懒言，四肢无力，人与脉息无神，唇舌青或淡白，而喜热饮热食，身无发热，吐白泡沫痰，尤喜食辣椒、姜等热物。扶其阳则咳嗽自止，不可见痰化痰，见咳止咳。我曾治过这样一些病人，咳连数月，吹点冷风，沾点冷食就咳，追溯其治疗经过，大都如郑氏所云，所用无非市俗之杏仁、贝母、紫苑、冬花、半夏、南星、芥子、百合、桑白皮、化橘红、苏子、枇杷叶，一味杂投，治成“坏病”了。改从体质论治，根本不管咳嗽，温其阳，散其寒，咳嗽即愈。这也就是前面说过的“病为标，人为本”了。

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辛凉解表面面观

金代刘河间，不满于医人墨守仲景成规成法，倡用“辛凉、甘寒解表”之法以治热病。但刘氏之所谓“辛凉之剂”，不同于后来温热学家的桑菊、银翘之类处方，而是苦寒、甘寒药与辛温药配合，寒以胜热，辛以达表，俾阳之拂郁既除，而表自解、热自清。例如他创制的防风通圣散一方，就既有苦寒的栀子、黄芩、连翘、大黄，又有甘寒的石膏、滑石，辛温的防风、麻黄、荆芥、川芎等。此方的源头，可以追溯到晋唐方书。如冉雪峰先生在《八法效方举隅》中论及葳蕤汤一方时指出：“葳蕤汤一方……乃麻杏石甘汤之变相，加白薇以清上，独活以清下，皆所以助麻黄解表；玉竹合石膏能清能润，川芎伍青木香则疏而能清……芳香则化浊，柔润则益阴。故寒温夹杂、热壅气郁、热中伏寒、寒中包火，悉可治之。其清凉已开后人银翘、桑菊之渐，其芳香已开后人香苏、神芎之渐，其方注一寒一热已开后人启毒、双解之渐”。不过晋唐时不以“辛凉”名之罢了。
　　明初王安道《医经溯洄集》有温暑当用辛凉，不当用辛温之论，论者以此说他始能“脱却伤寒”。“脱却伤寒”，也就是后来吴鞠通说的“跳出伤寒圈子”。陶华《伤寒六书》之说与王氏相近，谓伤寒为杀厉之气，其性凛烈，故初起者治宜辛温；温病则邪热自里发外，故首起便当用辛凉。惜乎仲景书非全书，温暑必别有方，他补了一首“辛凉解表”的方，即张洁古的“九味羌活汤”。此方亦以羌活、防风、白芷、苍术、川芎等辛温药与苦寒的黄芩、甘寒的生地相伍，而名之为“辛凉”者。大率清代叶天士之前的所谓“辛凉解表”者，皆此类也。
　　叶氏治风温初起，主张用“辛凉清上”，“微苦以清降，微辛以宣通”，即《外感温热篇》所谓“在卫汗之可也”，但他反对“医谓六经，辄投羌防，泄阳气，劫胃汁”。《临证指南医案》风温、温热诸案，轻清灵动，足以为后世法。无怪与之同时而稍晚的俞震赞誉他“真足超越前贤，且不蹈用重药者一匙偶误，覆水难收之弊也。此翁聪明诚不可及”。至吴鞠通《温病条辨》乃大倡辛凉解表之说，力辟“以温治温”之非，他大声疾呼“世人悉以羌、防、柴、葛治四时外感，竟谓天地有冬而无夏，不亦冤哉!”影响所及，医人皆以为温病不可用温药，如《温病四字诀》说：“病以温称，顾名思义，热邪伤阴，与寒迥异，要之温病，忌用温药”。就连一代名医张锡纯也以为麻杏石甘汤的麻黄、杏仁皆温，犯了以温治温之忌，径以薄荷换麻黄、牛蒡子换杏仁。我们现在来看吴氏自创的银翘散，其用药显然是师法叶氏《临证指南》风温、温热医案，但也有他自己的经验，例如叶天士治风温初起，用连翘，却绝不用银花。此方对表证明显而见身痛、恶寒、无汗者，解表之力不足，何廉臣《通俗伤寒论》按语及今人孙纯一《温病一得》于此都主张加少许麻黄，蒲辅周则尝用葱白，认为葱白辛温而不燥热，加之原方有豆豉，合葱白则为葱豉汤，正是“温病开手必用之剂”(王孟英语)。其实，吴鞠通也看到了此方存在解表之力不足的问题，但他惑于喻嘉言“微发于不发”之论，用了桂枝汤，甚至不惜捏造仲景原文。其方用得不好，其论则无中生有，所以颇遭非议。如里热明显而见口渴、壮热、心烦、咽痛者，银翘散清热之力也嫌不足。温病初起即见里热，便须早用凉剂直折其热，不必等到热邪深入才用苦寒，等到“舌黄、渴甚、大汗、面赤、恶热”悉具才用白虎汤。张菊人《菊人医话》正是有见于此，才主张去荆芥、桔梗，早加黄芩、栝楼。
　　近20年来，又涌现出一批新型的辛凉解表方，与前述金代、明代的辛凉方相近。如羌活板蓝根汤(羌活、板蓝根)、羌活黄芩汤(羌活、黄芩)、羌蒡蒲薄汤(羌活、牛蒡子、蒲公英、薄荷)等。这些方，无论解表、清热，两方面作用都很强，也不拘于伤寒、温病，剂量也不再是“治上焦如羽，非轻不举”，如羌活一般用9～15克，板蓝根用15～30克。笔者治外感初起，证见恶寒、身痛，高热不退，口渴、咽痛，无汗或汗出不畅者，尝取败毒散之荆芥、防风，竹叶石膏汤之竹叶、石膏，小柴胡汤之柴胡、黄芩，银翘散之银花、连翘，差不多1～2剂即可退热，屡经运用，故敢为读者告。自谓此方虽杂凑而成，但亦得金元之余绪，名之为“辛凉解表方”亦无不可。盖辛者，辛以解表；凉者，凉以泄热也。

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顾松园

如果不是陆以湉在《冷庐医话》中提到顾松园（靖远），我们就很难知道清初吴门这位医学名家了。吴氏手眼极高，而盛赞顾氏之医，更发见与其同时的汪缵功窃取顾氏之作，为之不平。民国十三年即1924年，左国楫氏得到《顾松园医镜》的抄本，认为“书中各症著论，均极精要，治法亦别具手眼”，“自制方多佳者”，始第一次把这部世不经见的书付印，但流传亦不广。我是1983年春在上海中医药大学图书馆见到左氏刊本的，觉得很好，便抄录了一部分（当时还没复印机）；过了些年，我游洛阳时，竟意外地发现《顾氏医镜》的校注本，这是20世纪50年代后期顾氏后人献出来的，虽然校注者有不少画蛇添足之举，但也难得他的一片热心。
　　顾松园之医，实以常熟缪仲淳为宗，旁及喻氏嘉言。其治学亦学缪氏，他既批评浅学者“以药性方歌为至宝，不知入户一误，误己误人”，又批评“好高之辈又辄自称读金匮书，遵仲景法，偏执不化”，主张以灵素为宗，融汇各家；处方用药，则平正效验，不尚奇异，的确也是缪氏风格。其最得意的是虚劳一病，自谓“究心二十多年，独抒己得”，“大要壮水清金，培脾建中，以甘寒为主”。主方保阴煎，载《顾氏医镜?症方发明?卷十一》：
　　熟地三钱至一两生地、天冬、麦冬各二至三钱玉竹、龟甲、鳖甲各四、五钱茯苓二钱怀牛膝二、三钱

　　主治：真阴虚损，相火炽盛，骨蒸，五心常热，唇红颧赤，口苦舌干，耳鸣目眩，腰膝酸软，四肢无力，倦怠嗜卧，小便黄赤，六脉弦数或虚数无力。
　　方用大剂熟地配以生地滋肾填精，培其根本；天、麦冬清肺降火，全其四气；牛膝、茯苓导火下行；山药、玉竹，甘平补脾以建中宫；龟版、鳖甲、滋阴潜阳。滋阴降火而全不犯苦寒，是其特色。
　　我认为此方实系缪仲淳《先醒斋医学广笔记》所载“集灵方”（人参、熟地、天冬、麦冬、枸杞、怀牛膝）的加减方。顾氏以玉竹代人参，是怕人参之热，“肺热还伤肺”，但他在方后注中说，肺经无热，肺脉按之无力者，量加人参；“集灵方”所用杞子，亦见于方后加减法中，可以为证。
　　又“回生丸”方：
　　紫河车、熟地、山萸肉、枸杞子、怀牛膝、菟丝子，黄牛肉膏、山药、茯苓、莲子、天冬、麦冬、五味、枣仁、桂元肉、莲须、玄参、地骨皮、女贞子、龟、鳖、鱼鳔胶。前方为汤剂，此则为丸方，所以药味较多。它差不多囊括了前方用药，更配以血肉有情之品栽培生气，虽以脾肾先后天为主，而五脏兼调。自谓此方功在六味、左归之上，洵非虚语。
　　顾松园书中的“虚劳篇”及篇中这两首处方，不幸落入与之同时的苏州医家汪缵功之手，就是这位汪医生，患热病发呃，病已危重，赖顾氏用大剂白虎汤治愈，但汪医生却把顾氏名论更名为《虚劳论》，收在他的医书《医要》中，《医要》未刊行，而顾氏也有一本未刊印的《医要》，此《医要》是否就是彼《医要》？就不得而知了。其后，汪的孙子汪正希将《虚劳篇》节录，载在唐大烈的《吴医汇讲》中，署名“汪缵功”；而江南何炫（嗣宗）亦将其窃为己有，更名为《虚劳心传》刊行。何氏后人何时希先生不察，遂以《虚劳心传》为其先祖之作，以至博学如程门雪先生者亦未考究而大加赞赏。可见剽窃他人成果的事，是古已有之的。事实俱在，不容置辩也。
　　顾氏书中，有不少自制方，这些处方的特点在于平正立法，看似极平淡，实际却是作者平生毅力所注。如治疗伤风咳嗽的疏金利肺汤，用荆芥、防风、前胡、杏仁、苏子、桔梗、橘红、甘草八味，外则轻开皮毛以疏肺气，内则降气逆而化痰涎，微辛微温，轻清灵动，深得肺主宣肃之理。顾氏原注，初起恶寒，可加麻黄少许，无汗更加苏叶，久则风化为热，不可用矣。又如治胃脘痛，以芍药甘草汤为基础，此方本有制肝补脾，缓急止痛之功，气滞合木香、香附、豆蔻快气；痛甚加枳壳、橘红、延胡、郁金行气化瘀；热加黄芩、黄连、栀子、川楝、泻火则痛自止；寒加肉桂、干姜、附子、吴萸，温中则痛自停，气血亏虚加参、术、当归，饮食积滞加山楂、麦芽，立方选药，堪称精当。再如痹证三方：
　　行痹主方：秦艽、续断、当归、没药、灵仙、松节、晚蚕沙、虎骨（今不用）、羌活、防风、桑枝。手臂痛加姜黄。腰、膝、脚痛加牛膝、萆薢、杜仲，肩背痛加桔梗，倍羌活。
　　痛痹主方：即上方加桂枝，倍当归，酒煎服。外用蚕沙炒热，绢包熨之，或用牛皮胶同姜汁化贴之。
　　着痹主方：前方加苍术、茯苓、泽泻、天麻、白藓皮。肿痛、湿郁为热，加黄柏、防己。
　　此三方，近贤沈仲圭先生曾著文推荐之。谓其立方平正醇厚，可法可师。
　　顾氏临床经验颇丰富，有不少新见解，足以开人悟境。如谓温热病中，尝遇歇止之脉，有因火过亢，有因气血痰食停滞，阻遏其运行之机，其治或清其火热，或通其壅滞，脉自如常，勿拘于炙甘草汤之补。又谓炙甘草汤用于虚证，乃补胃生津，养血润燥，以为复脉之法，若内有热者，姜桂即不可轻用。又如温病，他认为天时温暖，人感微温之气，即谓之风温，当以辛凉轻散；而伏邪温病，则当用辛凉，微汗透表，兼以养阴顾其津液。这些都是通达之论。须知，顾氏之行辈在叶天士之前，所以左国楫说他“实开苏医之先河”，是不为无据也。