绍奇谈医【zt】

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叶天士用虫药

虫类药物的临床运用，仲景鳖甲煎丸、下瘀血汤诸方实开其端。至《千金》、《本事》，更为广泛地用于内、妇科杂病。叶天士治癥瘕、积聚、久痹、久痛、单腹胀，亦善用虫类药。
　　可贵的是，叶氏通过大量临床实践，第一次把虫类药的运用提高到理论认识的高度。这些内容虽然仅仅是片言只语，散见于其医案中，但却更真实，更亲切，因而也更珍贵。
　　1.倡言络病。叶氏说：“初病在经在气，久则入络入血”，“新病为气结在经，久则血伤入络”。络病说曾被徐灵胎斥为“杜撰”，周学海予以驳斥，依据便是《素问.调经论》说的“病在血，取之络”。金寿山老师则认为此说实本《难经》“气主煦之，血主濡之，气留不行气先病，血壅不濡血后病”也。究之实际，久病入络，则气血呆钝，瘀血痰浊，溷处其间，草木不能建功，故必借虫蚁入络搜剔络内久踞之邪，使“血无凝著，气可宣通”。
　　2.飞者升，走者降；有血者入血，无血者走气。此言虫类药的不同功用，既从实践中观察，又聪明善悟。飞者如虻虫，走者如水蛭，无血者如山甲、九香虫，有血者如蜈蚣、地鳖虫。
　　3.多用丸剂。叶氏谓“新邪宜速散，宿疾宜缓攻。”“凡虫蚁皆攻”。“缓攻”既为久病正气不足着想，又因邪在络中，与瘀血痰浊混杂，不可能一下子廓清，因此只能用丸剂慢慢来。
　　4.随见证之虚实、寒热、润燥不同而配伍。

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淡以通阳

叶天士《外感温热篇》有云：“热病救阴犹易，通阳最难……通阳不在温，而在利小便，较之杂症则有不同也。”
　　首先，为什么要“通阳”?当然是阳气不通。至于阳气不通的原因，则由于湿热壅遏，气机不得通达。清人陈光淞认为“盖此词专属湿温，热处湿中，湿蕴热外，湿热交混，遂成蒙蔽。”“专属湿温”倒不一定，实际也见于温邪夹湿。为什么说“通阳最难”?就因为湿热混处，不通阳不行，但常用的通阳药如桂枝、肉桂之类，又不免于辛温助热而不能用，所以说“通阳最难”。
　　不同的意见主要产生在“通阳不在温”这一句话上。或云：通阳，用药则不免于温，但因为这是阳郁而非是阳虚，所以温药虽是温药，目的却在通阳气以利小便，而不是温阳。有人说：温药范围很大，用肉桂之类大辛大热固有助热之弊，如用微辛微温之品以通阳行水，却是可以的。这些意见，都有一定道理，但细绎原义，通阳“不在温”之“温”，非是指大辛大温或微辛温的药，而是从更大的方面说“温法”都不可用。要不，为什么下面还有一句“较之杂病则有不同”呢?大辛温也好，微辛微温也好，总不免于温，杂症用这些药通阳，是顺理成章的。如果说湿热或温邪夹湿也可以这么用药，那和杂症就没有什么不同，也就不存在什么“通阳最难”的问题了。
　　20多年前，笔者曾就这个问题请教过前辈蒲辅周先生。蒲老精辟地指出：这里有个讲究，我把它概括为“淡以通阳”。病属湿热，不能用温药，只能用药味淡薄者，如芦根、茯苓皮、滑石、通草、苡米之类渗利小便，湿去热孤，阳气自通。在蒲老医案中，治疗乙型脑炎之暑湿并重或湿甚阳郁者，以及腺病毒肺炎之痰热蒙蔽者，常可见到“淡以通阳”法的运用。
　　“淡以通阳”，可以说是蒲老对叶天士“通阳不在温，而在利小便”这句话的极好解释。

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复发性口腔溃疡

复发性口腔溃疡，在中医文献中概称为“口疮”、“口疳”。
　　“诸疮疡毒，皆属于心（火）”。而火有虚实之分：实火多由饮食积滞，或烟酒过度，辛辣厚味，脾胃积热化火，熏灼口舌而致，也有肝郁气滞化火，挟胃热上冲引起的。虚火多属阴虚火旺，但也有气虚、阳虚而致阴火上浮者，兹分述之。
　　实火口疮患者多为中青年，身体较壮实，口疮一个或多个，此伏彼起，疡面呈鲜红色，周围黏膜色黄，伴见心烦易怒，口臭口渴，腹胀便秘，尿黄，舌红，苔黄腻或夹黑苔而干，脉象洪大滑数。治宜清泻，常用凉膈散（栀子、黄芩、连翘、薄荷、竹叶、大黄、玄明粉、生甘草）加减。
　　病案举例：
　　蒋和平，男，34岁，北大教师。患口疮已年余，以其病久而反复发作，前医遂从中虚脾胃治，始终用甘草泻心汤，服药已逾百服，察患者饮食享用过丰，且常饮酒，动辄半斤，脾胃积热可知，口渴，心烦，舌赤如血，苔黄厚腻而干，脉滑数，无一非实热之象，甘草泻心汤内虽有黄芩、黄连，而不敌参、姜、枣、甘之温补，所以其效欠佳。改拟清泻之方，药予大黄10g，黄芩15g，黄连6g，连翘15g，大青叶20g，天花粉15g，栀子10g，丹皮10g，滑石20g，升麻6g，竹叶10g，芦根30g。6服。药后上半身发出热疖甚多，其大者数枚，有脓头，患者复诊时说他有洁癖，每天洗澡换衣，如何会生疮？是不是用药有差？我说此热毒自里发外，病将愈矣。原方去大黄，合五味消毒饮（银花、连翘、野菊花、紫地丁、冬葵子），又6服，口疮与热疖果愈。嘱饮食清淡，少饮酒，避免复发。随访一年余，有时还会起口疮，但不几天只要注意饮食，不饮酒，即自愈。
　　实火口疮可配合外用药，常用枯矾研细外抹，一日数次。或用青黛、黄柏、冰片、枯矾、人中白、儿茶等份研末，蜜调外抹。
　　虚火口疮以阴虚火炎最为多见，但多挟热湿，其原因多因素体阴虚，或常熬夜，或多忧思郁怒，而致营阴暗耗，也有因肠胃长期有实火劫烁津液伤阴的。其证心烦、口舌干燥、口臭，舌质红，脉细数，兼见乏力、纳差、大便干结或初头硬，尿黄。甘露饮（生地、熟地、天冬、麦冬、黄芩、石斛、枇杷叶、枳壳、茵陈、甘草）为常用之方，我常用玄参易熟地，因玄参善清无根浮游之火；清热可加绿豆衣、银花、蒲公英，不可过用苦寒；口干渴酌加石膏、天花粉。此外，可加牛膝以引火下行。不效，可用肉桂2g反佐，往往有效。唐人方含煎（升麻、大青叶、射干、竹叶、栀子、黄柏、生地、玄参、蔷薇根皮、蜜）也是阴虚心胃有热的适用方。
　　段秀兰，女，49岁。1984年1月6日初诊。患复发性口腔溃疡两年余，常因生气、感冒而发作，此次发作已历两周，服清热解毒中药七、八剂无效。检见上、下唇各有一黄豆粒大小溃疡，表面呈黄白色，周围黏膜色红。自诉口腔疼痛，遇热食疼剧，口臭，口干，但饮不多，饮食尚可，大便干结，尿黄，舌边尖红，脉细数带滑。证属脾胃阴虚，虚火上炎，兼挟湿热，拟养阴以治其本，清利以治其标。方用甘露饮加减：北沙参、细生地、石斛、枇杷叶、枳壳、滑石、丹皮、川楝子、白芍、升麻、生甘草、黄芩、淡竹叶。服四剂，口腔疼痛明显减轻，已不渴，饮食增进，大便转畅，但溃疡未见愈合。复诊仍用原方，少加砂仁、黄柏，4服而愈。后因生气又复发作，用初诊方加蒺藜、钩藤、蒲公英、生麦芽，又4服即平复。
　　虚火口疮亦有因气虚、阳虚、阴火上浮而致者，笔者于此究心多年，我认识到：此类口疮，多长期反复发作，病程最长者甚至数十年之久；追溯患者病史，大都属气虚或气阴两虚之体，其中尤以乏力、易于疲劳汗出、食少、便溏等慢性脾胃病见证为多；发作时的诱因，与工作、学习劳累，紧张或郁怒有明显关系；溃疡凹陷平塌，表面及周围黏膜颜色淡红或灰白（如其色由白转红，即接近愈合）；舌淡并有明显齿痕，脉虚细或大而无力；服一般清热解毒剂效果多不佳。
　　如就以上脉证而论，似与东垣所论脾虚阴火相吻合。李氏云：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤，喜怒忧恐，损耗元气……脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”，“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行”，虽然原文中没有提及“口疮”这一病证，但其所论气虚阴火，与本病病机若合符节。因此我治疗这类患者，往往师法东垣“以辛甘温之剂，补其中而升其阳”、“大忌苦寒之药损其脾胃”之意处方用药：
　　1.复发性口腔溃疡兼见脾胃功能一般性衰减者，以四君子汤（党参、白术、茯苓、炙甘草）为基础，加黄芪、山药、当归、升麻、乌贼骨、荷叶。
　　2．证见短气，乏力，大便次数增多等中气下陷表现者，用补中益气汤（党参、黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、当归、炙甘草）。
　　3．证见腹痛喜暖喜按，大便澄彻清冷或完谷不化，肢凉，脉弱，舌淡者，为中虚寒证，用附子理中汤（党参、白术、干姜、炙甘草、制附片）；胃、十二指肠溃疡患者以中虚寒证为临床表现者，用黄芪建中汤（黄芪、白芍、肉桂、炙甘草、饴糖、炮干姜）。应当指出，由于本病病程长，又易于为医者误认为实证口疮而用清热泻火，或以为“虚火”即指“阴虚火炎”而泛投凉润之剂，皆损伤脾胃之阳，并且往往因日久而累及肾阳，脾肾两虚，阴寒内盛，则逼阳上泛，证见口腔溃疡久不愈合，两足冰凉，下利清谷，舌淡，脉虚细或大而无力，两颧独红，故其治亟宜温补脾肾，破阴返阳，使火安其位，而口疮自愈。
　　4．病久气阴两虚者，可用四君子汤合生脉散，如再加升麻、玄参、当归、白芍，即《证治准绳.口舌门》之清热补气汤，日本学者矢数道明就常用此方治口疮、口糜。
　　病案举例：
　　邓巨悦，男，56岁，内蒙古乌兰察布后旗贲红公社玉印山村农民。1984年1月10初诊。
　　患者５年来，口疮反复发作，长期服用泻火解毒药。最近一年之久，口疮一直不愈合。1983年12月来京求治，××医院诊断为“复发性口腔溃疡”，予西药（不详）及清热解毒养阴中药内服，外用漱口药，治疗一月无效。
　　患者自诉舌、咽疼痛，妨碍进食，食欲差，经常泛吐清水、酸水，头皮发痒，时觉热气上冲头面，大便初硬后溏，尿时清时黄，小便后阴疼，少腹有拘急感，足底长期冰凉。检见：右侧舌缘有一沟状深在溃疡，其色淡红间白，咽腭弓亦有一条状溃疡；颊黏膜水肿。面部颧突处独红。脉象六部俱沉弱，舌胖嫩，色淡，齿痕，苔白滑。综合脉证及口腔溃疡反复发作病史，认为病属脾肾阳虚，阴寒内盛，迫火上浮，虚火上炎，熏于口舌所致。治拟温补脾肾，俾阴霾消而火归其位。用附子理中汤加味：党参15g，白术15g，干姜10g，炙甘草6g，制附片15g（先煎40分钟），黄芪25g，当归10g，砂仁6g，山药20g，乌贼骨10g，牡蛎25g。4服。二诊：服完3服，舌缘溃疡开始愈合，已不觉疼痛，唯腭弓部在进食时仍有痛感。饮食增加，泛酸减少，大便仍先干后溏，颧红，足冷，尿时小腹拘急，阴疼如前。原方加肉桂3g、龙骨12g，黄芪增至35g。三诊：服药10服，两处溃疡均愈合，疼痛消失。每日主食1斤左右，不吐酸，头皮也不再发痒，大便基本成形，少腹拘急感及阴疼已愈，唯颧红仍在，晚间足心仍有凉感，久病初愈，患者及其子均欣喜过望，因春节将至，要求带药回家，拟方用参、芪、桂、附、砂仁、干姜、白术、山药、炙甘草、当归、龙骨、牡蛎、牛膝，一月后患者来信，告诸症悉愈，问善后治法，回信为拟补中益气丸6g晨服，金匮肾气丸9g晚服。
　　按：此案为鄙人平生治验中得意之案，曾报道于《湖北中医杂志》1984年3期，有关气虚、阳虚、阴火的认识也同时刊出。近年读尤怡《金匮翼》及《静香楼医案》，云：“胃虚食少，肾水之气逆而承之，则为寒中，脾胃虚衰之火，被迫上炎，发为口疮，其症饮食少思，大便不实，或手足逆冷，肚腹作痛……宜附子理中汤，参、术、甘草补其中，干姜、附子散其寒，使土温则火自敛也。”可见古人早有这样的认识和经验了。

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荨麻疹

荨麻疹即中医文献中的“风疹块”、“风疒疒”、“风疒”。荨麻是一种野生麻类，我国南北俱有，无论狭叶、阔叶，叶片及茎上均有芒刺，一旦与人的皮肤接触，便起疙瘩，剧烈瘙痒，皮肤灼热，所以有“荨麻疹”之名。“荨”本读（qián钱），但在医学上由于约定俗成，仍读“寻”音。
　　我治荨麻疹，常从以下三方面辨证论治：
　　1．外感风邪：多在季节变换时为风邪乘袭，客于肌肤。证见无汗恶风，舌淡苔白，风团微红，遇风则甚，脉浮。治宜疏风散邪，常用麻黄连翘赤小豆汤（麻黄、连翘、赤小豆、甘草、梓白皮、杏仁、生姜、大枣）加减，梓白皮可用桑白皮代，赤小豆即饭赤豆，不能用一头红，一头黑的相思子。痒甚加蝉退、荆芥、防风；口干咽干，舌红脉数，去姜、枣，加石膏；风团色红者，加凉血药如紫草、丹皮、赤芍；搔之流水者，加祛湿药如苍术、车前草、地肤子、苡仁、滑石；腹胀、大便干结者，加酒炒大黄，或配吞防风通圣散表里双解。
　　病例举例：任某某，女，14岁，2002年9月13日初诊。患荨麻疹三天，已用过抗过敏西药及地塞米松，风团仍未消退，周围色红，有抓痕，瘙痒异常，微恶风，心慌烦躁，脉浮数。拟祛风，解表，清热凉血。药予：麻黄6g，连翘10g，蝉退3g，荆芥6g，防风6g，赤芍6g，丹皮6g，甘草3g。二剂仅服一剂，即愈。
　　2．血热：风团周围色红，剧烈瘙痒，心烦汗出，口干，舌红，脉滑数，多由风邪在表不解，深入血络，或忧思郁怒，五志化火，重灼血分，而致血热生风，治宜清热凉血，常用桃红四物汤加味，药如生地、红花、桃仁、赤芍、丹皮、紫草、白鲜皮、当归、夜交藤、银花或忍冬藤等。
　　病例举例：何某某，女，22岁，风团周围色红如丹，周围痒甚，烦躁欲哭，咽干，舌红，脉滑数，凉血清热可也，用桃红四物汤加银花、连翘、丹皮、紫草、蝉退、荆芥，一剂效，二剂已。
　　3．积滞脾运不及：荨麻疹亦有因饮食积滞，聚湿而致者，徒用一般祛风清热凉血之剂往往乏效，湿为有形之邪，其性黏滞，故往往日久难愈，时轻时重，反复发作。湿邪未化热之前，临床表现为腹胀，纳呆，大便干溏不定，或便前腹痛，或恶心作呕，舌苔厚腻，或白或黄，渴不思饮，舌淡，脉濡，瘙痒风团周围呈淡红色。治宜芳香淡渗，燥湿行气，常用药如苍术、山楂、白蔻、藿香、茯苓皮、徐长卿、苡仁、木香、厚朴、槟榔、陈皮、冬瓜皮、防风。湿蕴化热，或饮食辛辣燥热，风团周围鲜红，痒甚，为湿热化火生风，治宜清利，常用药如大黄、黄芩、黄连、茵陈、车前草、茯苓皮、滑石、石膏、丹皮、赤芍、地肤子。
　　病例举例：谭某某，男，46岁，军人。荨麻疹合并湿疹，已一年余，瘙痒不已，面红，喜冷恶热，腰腹部血痕累累，牙龈肿，苔腻，大便干结，脉滑数。湿热深入血分，治拟凉血活血，燥湿祛风，佐以清热泻火，用桃红四物汤加丹皮、紫草、苦参、白鲜皮、虎杖、山楂、蝉衣、荆芥、防风、黄芩、白芷、升麻、细辛、徐长卿。6剂。
　　复诊：荨麻疹不再起，自谓已愈80%以上，已不作痒，局部遗留色素沉着，眼眶周围黯黑，苔仍厚腻，餐后腹胀。重点改为燥湿活血，用楂曲平胃散加土茯苓、防风、蝉衣、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹皮、白鲜皮、紫草、徐长卿。10剂而愈。
　　慢性荨麻疹有病延十多廿年的，我有两例治验，值得一说的一例为胡某，十几年来，风团此伏彼起，痒无宁日，曾经中西医多种治疗方法，俱无明显疗效。经仔细辨证，此人疹块焮红，喜冷恶热，湿热素盛，大便干溏不定，舌质黯淡，舌苔厚腻而黄，乃思子和“陈莝去而肠胃结，癥瘕尽而营卫昌”之语，用酒炒大黄、黄芩、黄连、马齿苋、冬瓜子、败酱草、生苡仁、槐花清肠，枳壳、木香调气，桃仁、丹参、红花、赤芍化瘀，佐以僵蚕、蝉衣、地肤子祛风止痒，十余剂而痊愈。十余年后，我回四川相见，彼尚感谢不已也。另一例是北京外语学院教师，因在年轻时接受输血后而患荨麻疹，已二十多年。疹块苍白，遇寒则起，得热暂安。因门诊病人多，我简单问了几句，就开出一张通套的祛风活血方，患者看了，皱着眉头苦笑，说：这样的药，我吃过上千服了。我要回处方，询及尚有食少便溏，乏力，自汗等症状，静心思虑再四，乃从“得热暂安”上悟及此阳气不足又加营卫失调，改拟玉屏风散合桂枝汤加减：黄芪20g，白术15g，防风10g，制附片12g，淫羊藿12g，当归10g，桂枝10g，赤芍10g，珍珠母30g，大枣5枚，生姜3片，炙甘草6g。服24剂，竟愈。

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水中疏木话四明

为章次公先生誉为“清代医中奇人”的高鼓峰，以擅治杂病见长，他在《四明心法》中提出的肝病三方，即疏肝益肾汤、滋水清肝饮、滋肾生肝饮，“水中疏木”，别开生面。
　　兹将三方用药罗列如下：
　　疏肝益肾汤：六味+柴胡+白芍。
　　滋水清肝饮：六味+柴胡+白芍、当归、枣仁、栀子。
　　滋肾生肝饮：六味+柴胡+当归、白术、甘草、五味子。
　　缘其主病，皆起于郁怒，证见胃痛、胁痛、胸乳痛伴见胀满，嗳气，女子月经不调，证属肝郁气滞，治当疏肝解郁，以复其条达之常，此尽人皆知者。问题在于，肝郁日久，极易化火而伤及阴血，诸如头晕耳鸣，口燥咽干，心烦多梦或不寐，大便燥结，小便淋漓，口苦舌红，脉弦细而数，种种阴虚火旺证象，纷至沓来，此际若再以常法疏肝，则其用药不免于香燥，必致阴血愈亏，肝气愈滞，肝火愈炽。也就是说，明明是肝气不舒，可怎么“疏”也疏不动，反而助了肝火伤了阴，这就是后来王旭高治肝三十法中说的“疏肝不应”。当我在香港和曾晓阳大夫谈到这里时，他说他就遇到过这样的情况，改用滋水清肝饮后病情即迅速好转。
　　高鼓峰也正是在这样的情况下用六味地黄汤与逍遥散组成一个复方的。用六味滋水，逍遥调肝，但他不是简单地将两方相合，而是有不动、有动。不动的是六味以及逍遥散中的柴胡，动的是三方中疏肝益肾汤只取逍遥散的柴胡、芍药，用于胃痛由肝木犯胃而同时又见阴血不足，大便燥结者；滋水清肝饮则于加白芍之外，再取丹栀逍遥散的丹皮（六味已有丹皮）、栀子来清肝泻火，再用一味酸枣仁养心安神，用于肝郁化火伤阴，证见胃痛，胁痛，口苦，咽干，心烦失眠或夜梦纷纭，体中忽热忽止者；滋肾生肝饮则取逍遥散的柴胡、当归、白术、甘草（六味已有茯苓），再加一味五味子，用于治疗阴血虚而木失条达更影响到脾胃，证见胁痛，腹痛，眩晕，失眠多梦，饮食少进，易疲乏者。
　　学者对此三方，评价甚高。吕留良即以为滋水清肝饮一方“真从来所未及”。在《东庄医案》的按语中，后人也有“肝血燥痛，在四明（指高鼓峰）、东庄（指吕留良）之前无人阐明其义”的话。而寻其来源，水中疏木之法，实始于明人薛立斋，不要说六味、逍遥合方是薛氏常用之方，就是以上三方药味的加减出入，也可以看出薛氏用药的路子。但薛氏于此，并未著文阐明，其后始由赵养葵加以发挥。赵氏，鄞人，其说直接影响到四明当无疑问。而且赵氏的《邯郸遗稿》中，就有一首方叫“清肝滋肾汤”，用药与滋水清肝饮完全相同。不过，《邯郸遗稿》当时并未刊行，所以，也完全可能是在薛氏的影响之下，“两家制方，不谋而合”（见《四明心法》王汝谦按）。

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肩关节周围炎

肩周炎属于中医学“痹证”范围，但古代文献亦有在痹证之外，另立“肩背痛”、“臂痛”名目者。民间称之为“漏肩风”、“五十肩”、“冻结肩”。一般对肩周炎多按痹证治疗，效果欠佳。其原因就在于大多数肩周炎患者以虚为本，风寒湿痰瘀为标，如果仅仅祛风散寒逐湿化痰行瘀，则本末倒置。《素问.生气通天论》说女子“六七三阳脉衰于上”，男子“六八阳气衰竭于上”，学中医的人何人不知？但每每将此二语草草读过。古往今来，唯清人叶天士能于此会意，提出“阳明络虚”的观点，如《临证指南医案.肩臂背痛》：
　　邹 五旬又四，阳明脉衰，肩胛筋缓。不举而痛，治当通补脉络，莫进攻风。
　　俞妪 高年阳明气乏，肩胛痛，难屈伸，法当理卫阳通补。
　　我在叶氏启发下，进一步考虑到肩周炎的病变，在骨、筋和肌肉，而肾主骨，肝主筋，脾主肌肉。人至中年以后，脏气渐亏，气血不足，尤为突出的是阳虚而失温煦，筋骨肌肉皆失温养，营卫空疏，风寒湿邪乃得乘虚而入，病久，留连不去，则更变生痰浊、瘀血，以至有形之邪，阻于经隧，故肩周疼痛不已，上举、外展、内旋、外旋受限。
　　这样，我治疗中老年肩周炎，便确定了以通补为法，以健脾益气、补肾、养肝为主体，佐以温阳散寒、活血、化痰、通经络、调营卫。常用药如黄芪、白术、淫羊藿、山萸肉、赤白芍、桂枝、附子、姜黄、海桐皮、羌活、当归、防风、鹿角片（或鹿角胶）、甘草、生姜、大枣。这里面包含了益气温阳固表的芪附汤（黄芪、附子），玉屏风散（黄芪、白术、防风），调和营卫的桂枝汤（桂枝、芍药、炙甘草、大枣、生姜），两补气血的当归补血汤（黄芪、当归），宣痹止痛的舒筋汤（赤芍、海桐皮、片姜黄、羌活、当归、白术、炙甘草）和桂枝附子汤（桂枝、附子、炙甘草、生姜、大枣）几张方子。
　　体丰，多湿多痰，苔厚腻者，去山萸肉、黄芪，加苍术（燥湿健脾）、炮南星（善去经络之痰）、炒白芥子（善去皮里膜外之痰）；用力不当或外伤后而致瘀血阻络，痛剧而痛点固定者加红花、威灵仙、川芎、乳香、没药（当归、丹参、乳香、没药，即活络效灵丹）；寒盛，畏寒，患处冷感，每于睡觉时肩露于被子外即痛剧，舌淡脉沉者加制川乌、细辛、生姜温经通阳。
　　附子为方中要药，应予重用，一般从10g开始，不知，可渐增至30g，均需先煎40分钟以上，以策安全。
　　病案举例:

　　李某，女，49岁，左肩痛，延及肩胛，屈伸上举不便，兼右侧网球肘，疼痛不能负重。手足常冷，畏寒，舌淡，苔白，脉沉弦。疼痛夜甚于昼，睡觉时被子稍一漏风，疼痛即加剧。年近50，阳明脉衰，营卫失调，风寒外袭，其诱因也，拟温阳气、调营卫、养肝肾、通经络。制附片30g（先煎半小时），桂枝10g，细辛6g，炙黄芪30g，炒白术15g，防风10g，赤芍10g，淫羊藿15g，姜黄10g，赤芍10g，海桐皮10g，威灵仙10g，当归12g，山萸肉12g，川芎12g，羌活10g，炙甘草6g，大枣15g，生姜3片，蜂房6g。服30余服，痛止。此后断续服用此方约百服而活动自如，手足从此亦不再冷矣。
　　肩周炎可配合针灸推拿等外治法，患者也可以在医生指导下进行功能锻炼。我在德国时曾买过一种叫ABC的膏药，其成分即是辣椒（脱去色素）。据德国医生告诉我，他们在多种药物试验中，发现以辣椒效果为最好。所以我采用我国自制的伤湿止痛膏之类膏药，嘱患者撒上一层辣椒粉再贴，效果不错。热熨药包我也常用，能饮酒者也可以饮用药酒。热熨方及药酒方如后：
　　热熨方：生川乌，生草乌，刘寄奴，伸筋草，红花，乳香，没药，白芷，羌、独活，赤芍，骨碎补，细辛，桂枝，干姜各等分，研为粗末，白酒四两拌匀，装入布袋内，每袋重约150g，放锅上蒸10～15分钟，取出，稍晾一下，趁热熨患处（注意不要烫伤），早晚各1次。
　　酒药方：桑莶酒。姜黄45g，桑枝100g，当归60g，三七30g，五加皮60g，红花60g，海桐皮60g，骨碎补45g，羌、独活各30g，川芎30g，赤芍45g，肉桂30g，苍术30g，炮附子30g，豨莶草100g，木瓜45g，乳香15g，炮南星30g，黄芪100g，黄酒或白酒5斤浸泡10天后取饮，每次一两，1日2次。

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关于温胆汤的嬗变

温胆汤方出自《千金要方》，由半夏、枳实、陈皮、竹茹、甘草、生姜六味药组成，主治“大病后虚烦不得眠”，并且指出其病因是“胆寒故也”。寒者温之，故方中生姜、陈皮用量独重。
　　宋代陈无择《三因方》中温胆汤凡“三见”，其中，见于“虚烦”和“惊悸”的两方用药相同，即用《千金》原方加茯苓、大枣，生姜则由原来的四两减为五片。指证不再说是“胆寒”，而说是“气郁生涎（痰），变生诸证”，主治也扩充为“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不详，或异象惑……或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”《三因方》这一调整，遂使温胆之性由温而平，临床运用也更广泛了，后世所沿用温胆汤，也大都为《三因方》的温胆汤。
　　历代医家由于未能搞清这一嬗变关系，所以不免曲为之说。如吴崑说，为什么叫温胆？是因为胆为甲木，阳中之少阳，少阳以温为常候，所以叫“温胆”。吴谦《医宗金鉴》说：命名温者，是温和的温，不是温凉之温。罗东逸甚至说，和就是温，因此“温之者实凉之也”。吴、罗所说的温胆汤，都是《三因方》的温胆汤。他们不知《三因方》虽沿用《千金》温胆之名，但已经部分地改变了原方性质，成为平调胆胃之剂，主治也由“胆寒”而移至“痰涎”和“气郁”变生的诸证上了。
　　而正因为《三因方》的温胆汤不偏热，也不偏寒，中正平和，所以临床用它较多。如神经官能症、内耳眩晕症、胃炎、气管炎、冠心病、高血压病、尿毒症早期、妊娠剧吐等凡属七情所伤，气机紊乱，痰多呕逆而苔腻、脉滑者，投之辄效，而且可随寒热虚实等具体病情加减变化。如偏寒者可加大生姜、陈皮之量，即恢复《千金》方法；偏热者可加芩、连，即《医宗金鉴》中风门的清热化痰汤法；单加黄连则名黄连温胆汤，见《六因条辨》；虚则减竹茹，加熟地、人参、五味子、枣仁、远志，是为十味温胆汤，见《世医得效方》及《证治准绳》。俞根初《通俗伤寒论》更收温胆汤减去姜、枣，加青蒿、黄芩、碧玉散，变为清泻胆火，和胃化痰之方，治疗伤寒病在少阳，胆火内炽，湿热阻遏三焦而见寒热如疟，胸痞作呕者。他干脆连方名也改了，这就是有名的蒿芩清胆汤。
　　王孟英见温热病颇多邪热入里，重灼津液为痰，以至痰热留恋三焦，气机窒闭，而见寒热，胸闷，脘闷不食，眩晕，呕恶，二便不畅，苔黄白而腻者，此病已离表，无汗之之理；病在气分，但又非白虎、承气证，于是他针对上述邪留三焦的病理变化提出：“所谓清气者，但宜展气化以轻清的治法，师温胆汤之意而变通之。常用药如栝楼、薤白、旋覆花、杏仁、贝母、紫苑、竹茹、枳壳、桔梗、川楝子、淡豆豉、海蜇、芦松、苡仁、花粉、栀子、郁金、黛蛤散、滑石、通草之属，平淡而远温燥，转枢机而开痰路。肺不受痰热之扰，则肺气清宁，治节复矣，气化行矣。我们读王氏医案，有许多湿热重证及内科杂病之属痰热互结的患者，经用上述方药，每收良效。孟英心思灵动，不拘于方，他曾经讥笑过吴鞠通、章虚谷辈“拘守其迹，岂是心传！”从他的用药来看，就基本上找不到温胆汤的影子了。神化无迹，此之谓乎？

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“冰伏”小议

近年来，我看过一些发烧持续不退的病人，初起大都是普通感冒，而医生一见发烧，便不辨表里，径用凉药。药后高热虽然暂退，过两天又烧起来，甚至持续半月、一月，甚至更久，或者变生他病。烧虽被暂时压下去，病邪却隐伏起来，这就叫“冰伏”。
　　不同质的矛盾要用不同的方法解决。病在表者，即当从表解。风寒之邪在表，用辛温解表；风温初起，虽然忌大汗，但仍须在清热的同时兼用微辛微温之品透达祛邪于表；若非表里同病，从原则上说，必待表解始可清里，这正是中医学治疗外感病初起的特点所在。
　　一个三岁小孩名叫高兴，前些天，感冒发烧，无汗，咳嗽，本来略用疏散就可以好的，而医生一见高烧39℃，即输清开灵。当天烧就退了，但家长还没高兴过来，这个小朋友又烧起来，双颊赤，咳嗽，烦躁哭啼。我用大剂量麻黄配苏叶、杏仁、黄芩、半夏、石膏、姜皮、桑皮、竹叶、芦根，解表清里。二服，热始退，咳亦止。
　　一位老太太，年已八十，偶感时邪发烧，其子（某医院西医）即给输清开灵。据他讲，前年夏天，凡是发烧的病人，无论男女老幼，他输一个，好一个。他还认为，清开灵里有板蓝根，不是抗病毒的吗？应该比抗菌素更好。谁知这一下来，老太太低烧持续两个多月，温度虽然只比正常温度略高，但自觉烦躁不安，背部如有火燎。我在用药时顺便给他讲了“冰伏”的道理，他也觉得是这么回事。
　　我在国外工作期间，有位姓柳的在比利时开餐馆的上海人，她的孩子二岁，发热，惊厥，外国医生为了退烧，竟把孩子放在冰水里泡，热度却退而复炽。这真是名符其实的“冰伏”。我用大剂量麻黄汤加蝉衣、僵蚕，一服即溱溱汗出热退。

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创口不敛

痈疽溃后，或手术后创口久不愈合，脓汁或无，或有而清稀无臭，兼见神疲乏力，自汗出，口干，低热，脉细弱，舌淡，苔薄等种种虚象，这是因为痈疽本身就耗气耗血，手术也伤气血，何况平素气血不足者乎。所以我对创口不敛的患者，恒用大补气血之法，以大剂量黄芪(60～90g)为主药，配当归、党参、枸杞子，与血肉有情之品老母鸡一起炖汤，1日1剂，空腹多次分服，连用7～10天创口即可收敛，而且患者会感觉周身有力，精神复振。
　　《神农本草经》即载黄芪主“痈疽久败疮”，古方也有内补黄芪汤，出自《刘涓子鬼遗方》，薛民《外科发挥》曾引用之，方即十全大补汤去白术，加麦冬、远志、大枣、生姜。惜乎其方用量太小，如黄芪仅用一钱(3g)，当归仅用五分(1.5g)，大枣仅用1枚。揆度其用意，恐怕是因为痈疽溃后，脾胃功能又差，所以用小剂量，意在不伤胃气。但胃纳正常者，上述小剂量就无异杯水车薪了。对胃纳差的，我的经验是先调理脾胃，然后再用大剂量黄芪。例如患者魏素花，女，78岁，住北京市白塔寺白塔巷中楼201室。有糖尿病史多年，因足丫瘙痒，搔破感染，伤口越来越大，足趾全部坏死，遂在武警总院作足趾切除。术后，感染仍不能控制，医生决定截肢，家属及患者本人均不愿意，乃来门诊。检见创口血水淋漓，溃烂延及整双脚，但口干，不思饮食，舌淡，苔薄腻，脉细数。《千金要方》曾说“消渴病人常于大骨节间发痈疽而卒”，此其例证也。尤怡说“疡症以能食为要”，大剂参芪虽有敛疮收口之功，而胃纳极差者未可遽投。先拟养胃阴，化湿浊，俾胃苏能食为吉。药予石斛、北沙参、麦冬、玉竹、藿香、佩兰、鸡内金、陈皮、谷芽、扁豆、桑叶三服药后，口干减，能食知味，即改用芪归参杞汤，加银花、天花粉、白术、桔梗、远志、白芷，入鸡汤中炖服，1日1剂，至第4天伤口即开始愈合，从而免却了患者截肢之苦。
　　创口不敛患者，确多虚弱之人。如北京刘家窑石榴园小区赵小燕，男，55岁，身体素弱，因支气管哮喘急性发作在朝阳医院作气管切开术，术后病情缓解，但刀口历4周不愈合，呼吸时漏气，颇以为苦。我用大剂芪、归、参、杞，仅4天刀口即完全长拢。又如裴新华，女，30余，留学伦敦，偶然发现右膝上方外侧有一拳头大包块，英国医生认为是恶性肉瘤，于是回北京在中医医院手术切除。术后，伤口不愈合，或表皮愈合，肌肉不愈合而又裂开，已3月。我用芪归参杞汤后，不到10天即完全愈合。患者体质素弱，婚后数年未孕，治疗期间竟意外地怀孕，但孕后胎萎不长，虽孕五月而腹部平坦如常人，此气血不足，不能充养胎儿，嘱再用原方炖鸡汤常吃，至期产一婴儿，重七斤半。

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从“三十三味”谈起

某地，有位医生，用药味数多，用量又大，外号人称“某大包”。一次，家里
　　的人病了，他开了方，取回药来，一清点，少了几味，便亲自去找药房交涉。药师一一查对后说:“先生，你开的三十味药，一味不少哇？”他说:“还少了三味。”，药师再一次核对过了，说“不是三十味么？”他说:“哦，是这样──正面写不下了，还有三味，写在背面呢﹗”这不是笑话，而是一个真实的故事。这位医生也就由此而得到一个“三十三味”的外号。
　　不久前，一位患者来找我看病，她得的是更年期综合征(96年曾作乳癌根治术，术后情况良好)，久治不愈，听人说哪位医生好，就奔那位医生，医药费已经花了数万。她向我出示了前两位医生的处方，头一位医生开了六十味药，第二位医生更邪门儿，竟然开出九十几味药来。看来，比我前面讲的“三十三味”还多三倍﹗

　　那么，究竟一张方子里面用多少味药好呢？《黄帝内经.素问》最早提出一个标准:“治有缓急，方有大小……君一臣二，制之小也，君一臣三佐九，制之大也。”也就是说，君药(主药)加臣药(辅药)共三味的，为小方；君药、臣药，再加上佐使药共十三味的，为大方。这里说的三味、十三味，不过是例举而言，差不多这个样子就是了。

　　下面我们再来看看历代的医家的处方。汉代的张仲景，是后世公认的“医圣”，他的著作《伤寒杂病论》(由于历史的原因，后来被分成《伤寒论》和《金匮要略》两书)至今还是高等中医院校的必修课。他的方子一共有二、三百首，至今常用的还有近百首。书中诸方用药从一味到十味都有，信笔例举如下:

　　一味:甘草汤

　　二味:芍药甘草汤、甘草干姜汤、干姜附子汤、栀子豉汤

　　三味:茵陈蒿汤、桃花汤、小承气汤、调胃承气汤、四逆汤、大黄黄连泻心汤

　　四味:白虎汤、葛根芩连汤、肾着汤、理中汤、四逆散、苓桂朮甘汤、麻杏石甘汤、黄芩汤、白头翁汤、十枣汤

　　五味:酸枣仁汤、五苓散、桂枝汤、白虎加人参汤、大黄牡丹汤

　　六味:桂枝加葛根汤、麦门冬汤

　　七味:黄连汤、小柴胡汤、桂麻各半汤、桂二越一汤、桂枝加厚朴杏子汤、旋覆代赭汤

　　八味:肾气丸、小青龙汤

　　九味:当归四逆加吴茱萸生姜汤、炙甘草汤、射干麻黄汤

　　十味:乌梅丸、竹叶汤

　　可知其用药，大致以用3-7味药者为多，很少超出10味者(丸方薯蓣丸用21味，鳖甲煎丸23味，可谓绝无仅有者)。皇甫谧说:“仲景垂妙于定方”；张洁古说:“仲景一部，为群方之祖”；韩飞霞说:“仲景方何等简洁”；近贤任应秋说:“《伤寒论》、《金匮要略》诸方，法随证立，方依法制，药味无多，配合得宜，经历二千余年历代医家的临床验证，疗效均甚确切，只要辨证准而用之，无不如响斯应，实为方剂学中无出其右的典型。”都是允当之言。

　　较仲景生活的时期稍晚，被后世誉为“外科鼻祖”的华佗，据陈寿《三国志?华佗传》载，其用药“不过数种”，可见其处方也很简洁，他用针“亦不过一两处”，疗效很好，不像今天有的医生像插秧一样在病人身上胡乱扎。

　　金元时期以《脾胃论》、《内外伤辨》著名的李东垣，用药就多一些，著名的生脉饮仅三味，补中益气汤仅八味，但补气升阳和中汤用16味，清神益气汤、消暑益气汤各用15味，后世医家如韩飞霞、徐灵胎等于此皆有微词，甚至有东垣用药“如韩信用兵，多多益善”的说法。

　　清代名医，温热学的开山叶天士用药很精炼，《临证指南医案》三千余案，其中一方只用六味药的居多。近贤程门雪因有“六味之中，咏涵不尽”的赞叹。近代名医丁甘仁的用药每方大致在十二味左右。我的老师朱良春先生用药一般为7-9味。

　　我的看法是：总的来说，处方用药要看病情的需要，当多则多，当少则少，没必要也不可能追求一律。但是，大致上也应有一个“谱”，这个“谱”，还是以《内经》讲的少则二三味，多则十二、三味为宜。为甚么很多医生提起笔来就收不往，要开很多味药呢？我的体会，毛病就出在以下几方面:

　　一是急于见功。医生想三下两下把病给治好，动机是好的。不过万事万物都有个规律，医生也只能照规律办事，急是没用的，因此希望通过多开些药去追求疗效，是不可取的。这就是古人讽刺的“如虞人张罗，广络原野，而脱兔殊多，诡遇获禽，无足算者耳”。
　　二是对药物的功用与弊端认识不够。对药物要“拿得准，唤得应”，“如臂之使手”，若非阅历相当丰富，勤于观察者，是不可能做到的。据金元四大家之一、毕生以善用汗下吐法攻邪著称的张子和称，他最拿得准唤得应的药也不过十来味而已，可见知药之难，为此有的医生甚至亲口尝药，以了解药效药力。
　　三是由于现成的套方套路，前人方用多少味，我悉数照搬，老师治病用甚么方子，我也甚么病用甚么方子。实际上，前人所拟之方，有的是从多方面设计的，如五积散，而病只有一积、二积，如六郁丸，而病人只有一郁二郁，是不是就非照五积、六郁那样用药不可呢？至于师徒相承，赶巧老师正好是“三十三味”，那我也“三十三味”，我的徒弟将来也“三十三味”，则相沿成习，不可收拾矣﹗