绍奇谈医【zt】

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绍奇谈医

何绍奇先生简介

何绍奇(1944～2005)四川梓潼县人。1961年在梓潼县医院拜师学医，毕业后先后在乡、区、县医院工作十余年。1974年～1978年任梓潼卫校教师、绵阳卫校西学中班教师。1978年考入中国中医研究院首届中医研究生班，1980年毕业，获医学硕士学位，留院任教。1982年晋升为讲师，1990年晋升副教授，主讲《金匮要略》、《中医各家学说》等课程。1994年～1996年应欧洲中医进修培训中心邀请，赴荷兰工作，被聘为该中心终身教授、阿姆斯特丹门诊部主任、荷兰中医学会学术部专家。1997年～1998年应聘为北京医科大学药物依赖研究所研究员，从事中医戒毒药的研究。同时兼中国中医研究院基础所治则治法研究室客座研究员。2003年被聘为中国中医药报第二届编辑委员会常务委员。2003年到香港浸会大学中医药学院任教。
　　何绍奇先生在中医药学术及临床方面具有高深的造诣。2000年出任《中国大百科全书·中医卷》副主编、病证分支主编。主要著作有《实用中医内科学》（编委）、《现代中医内科学》（主编）、《读书析疑与临证得失》、《绍奇谈医》等。他一生为人正派，性格爽直，学风严谨；他精通医理，书读万卷，堪称“中医活字典”；他医德高尚，医术精湛，用药果敢，屡起疑难大症。中国中医药报从2002年起为其开设《绍奇谈医》专栏，系列报道了他的治学心得和临床经验，深受广大读者欢迎。他文笔犀利，文风朴实，先后为本报撰写了80余篇稿件，内容涉及医理、临床、医史、医话、中药等，字字珠玑，见解独到，吸引了大批读者。他在香港任教期间，忘我工作，贡献良多，深受学生和同事的爱戴。

绍奇谈医目录

制作此书的缘由

     绍奇谈经典
论医学经典
关于仲景方用药剂量的问题
仲景方药的煮法与服法
谈金匮
金匮要略札记
小青龙汤
半夏泻心汤及其变方
风湿三方
桂枝加附子汤
桂枝加厚朴杏子汤
关于理中汤的两种加味
小陷胸汤
栀子豉汤
奔豚气病
酒客与桂枝汤

     绍奇谈药
附子为百病之长
附子何辜
麻黄浅识
由成都人怕麻黄想到的
谈大黄——兼与沈自尹院士商榷
石膏浅识
我用虎杖
枸杞
鸡血藤
百合
半夏
防风
柴胡不劫肝阴
蜂房治尿床有特效
锅巴焦
十大功劳.苦丁茶.目木
泡参
马
勃
梓
淡菜.牡蛎
橄榄.藏青果.金果榄
白屈菜
红铅

     绍奇杂谈
学方四境界
关于医书种种
蒲辅周先生访谈录
学习朱良春先生用虫类药的经验
治疗骨质增生的体会
外感咳嗽
外感咳嗽治疗中的几个问题
辛凉解表面面观
顾松园
顾氏虚劳三方
梅核气
面瘫
对更年期综合征的认识和治疗
方药心悟
带状疱疹
从罗天益用三物备急丸谈起
我治糖尿病
关于糖尿病的若干问题答读者问
糖尿病与瘀血
叶天士用虫药
淡以通阳
复发性口腔溃疡
荨麻疹
水中疏木话四明
肩关节周围炎
关于温胆汤的嬗变
“冰伏”小议
创口不敛
从“三十三味”谈起
从圣散子谈到玉雪救苦丹
宋代文人与医药
缪松心　　
许胤宗
医生的“外号”
问疑六则
关于“五微”及其他
溯源散

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制作此书的缘由

12月10日　 阴
　　时间已经是冬天了，天气有点冷，广西是没有暖气的，捂着两只脚，却怎么都捂不暖。外面天气有点阴，也不知道多少天未见着太阳了。
　　学医初始受岳美中先生的影响非常的大，那时总是喜欢读岳美中医话，就好象在聆听一个老者的教诲。我一直都认为读书就是在和作者进行交流。有时是心灵的接近，有时是思想的碰撞。所以一直以来也保留着深夜读书的习惯。
　　接触临床后，让我第一个取得好效的是朱良春先生的方子，从那以后对朱氏一派，便报着深厚的感情。从章次公先生到朱良春先生，再到其弟子何绍奇先生和邱志济先生，他们的书籍或者文章我都是靡心收集的。
　　第一次读绍奇谈医，记得还是今年的三四月份的时候，当时读的是《附子为百病之长》。被深深的吸引了，觉得绍奇谈医，生动而又有学术性。绍奇先生以夹叙夹议的方法，让人觉得其实他是在讲一个故事，而不是在谈学术,与一般的医学文章大不一样。从那时起，就开始慢慢的收集绍奇谈医，一直到今日。只可惜到今日还是未能收齐，尚缺着几篇。
　　7月份的时候，偶然在网上一论坛看到绍奇先生逝去的文章，当时并不以为意。觉得只是一个玩笑罢了。怎知确是真实的。
　　做为一个学医的人，生死应该是会遇到得比常人多一些。所以，应该有着更多的面对生死的勇气。只是觉得自己应该做点什么，于是便有了把收集到的绍奇谈医这些文章做成一本电子书的想法。抱着这种想法，认真的摸索了制作电子书籍的程序，花了不少的时间，最终做出了这本书。虽然不能算很优美，但是却浇注着我的感情。
　　丁香花　2005年12月10日晚

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论医学经典

1. 论《内经》

　　《内经》是一本非常了不起的医学著作，当中论及的许多医学观点是中医学的菁华所在。

　　1.1 体质

　　《内经》非常重视对人体质的观察。

　　每个人都有其自身的体质。关于这一点，许多香港人都有留意到。香港人总喜欢说：“此人属寒底、彼人属热底。寒底的人不可随便服食寒凉之物；热底的人则不可随意服食燥热之品。”其实关于人的体质，不仅只有寒热之分。如体瘦、舌体较细的人，多属阴虚体质。故医者在治疗此类病人时应注意“阴虚往往可致火旺”这一点，要小心运用燥热伤阴之品。又如肥胖的人，或俗称“两头尖”的人 (即肚子特别肥胖，而显得头足细小的人)，此类人多有痰湿，运用滋阴之品时就要特别注意了。《内经》中有许多内容是描述人的体质的，如《灵枢.阴阳二十五形人》中就从体质的角度把人分成“金、木、水、火、土”等五种类型。在临床上我们必须要随时观察病人的体质，清代着名医家叶天士在诊病时就相当重视这一点。

　　1.2 疾病的传变规律

　　中医认为每个疾病都有自身的传变规律，如《伤寒论》中提及的六经传变、温病学里的卫气营血及三焦传变等。我认为，疾病的传变规律，基本上是按照五行“相乘”的道理，即“木→土→水→火→金→木”此顺序。故《金匮要略》言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，说的正是这一点。我认为五行间的相生相克本来就有一定的规律，因此在运用五行学说来解释脏腑间的关系时，不能过于盲目。如“脾土是否为命门之火所生”呢？在中医理论里，真正属火的脏腑是“心”，故在考虑命门和脾的关系时，绝不能因此而忽略了心与脾的关系。

　　在此附带提出一点。在当时，《内经》已经相当重视精神环境的改变对人的影响。如《素问.疏五过论》言：“凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。尝富后贫，名曰失精，五气留连，病有所并…始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋屈，痿躄为挛。”

　　1.3 六淫

　　《内经》相当重视六淫与疾病之间的关系。如《素问.至真要大论》就说：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”而“病机十九条”中对六淫之证也有描述。可惜，对于《内经》中的许多内容，教科书的解释常不得要领。如“诸痉项强，皆属于湿”(《内经素问.至真要大论》)此句话，一些教科书的解释是：“因湿邪阻碍经脉阳气，以致颈项强直。”我认为这种解释是不正确的。一般来说，引起项强的原因不外有二：一是寒气；另一则是湿邪化热所导致的阴伤。而《内经》此句话所说的，正是指后者而言。因此教科书的解释，是忽略了湿病也有传变的一面。

　　1.4 辨证论治

　　当医者一开始面对病人时往往会问：“您哪里不舒服？”也就是说，在面对疾病时，医者首先必须要辨清疾病的位置 (即“病位”)。另外，医者在治病前还要辨清疾病的性质 (即“病性”)。上述所说的这两个要点，正是中医所说的“病机”。“机”，就是“关键、要害”的意思。在面对疾病时，医者必须要先看清疾病的要害在哪里，更具体地说，就是辨清中医所说的“八纲”。中医的“八纲”，是“阴、阳、表、里、虚、实、寒、热。”此八纲固然重要，但还有另外二纲我认为是同样重要的，就是“气”和“血”。在治疗疾病的过程中，调理气血是很重要的。《素问.至真要大论》说：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。”此段经文是说，我们在面对疾病时，必须要先把握疾病的病机，找出哪一个脏腑出了问题，再按照疾病的性质作治疗，要“用热远热…用寒远寒”(《素问.六元正纪大论》)，切忌犯了“虚虚实实”之戒。“疏其血气”这句话，有些中医书认为就是“行气活血”的意思，其实是不对的，此话除了“通”的意思以外，尚包含了“补”的意思。因此《素问.阴阳应象大论》说：“定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之。”中医治病，是强调“调整”的，即调节失衡之处。故《素问.至真要大论》说：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”即使是要疏通气血，也是随着疾病的变化而不断调整。《素问.六元正纪大论》说：“大积大聚，其可犯也，衰其太半而止，过者死。”也是强调这一点。至于具体的治法，就要按病位、病性的不同而有所变化。如“因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之…其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内…。” (《素问.阴阳应象大论》)

　　另外，《内经》反复强调医者在面对疾病时，必须要辨证论治。以“咳”为例，《素问、咳论》言：“五藏六府皆令人咳，非独肺也。 ”因此，不要一遇到咳就只知道治肺，或只是想到用“止嗽散”。我曾经看过一位医生在治疗咳嗽时，竟然有七成以上的病人都用“止嗽散”，可见其医术水平有多高了。如“痿证”，不要因为“治痿独取阳明”一句话，就把所有痿证都从阳明论治了，要知道《内经》在讨论痿证时，可是同时论及了“痿躄、筋痿、肉痿、骨痿及脉痿”(《内经素问.痿论》)的。因此在治疗痿证时，怎么可以不先辨清病机呢？又以“糖尿病”为例，这个病现今越来越普遍。在四十年前，内地经济条件差，得此病的人很少，但随着八十年代改革开放以后，人民得此病的比例不断上升。其实，这种情况跟经济改善，人民的饮食变得越来越丰盛很有关系。关于这个观点，《内经》早有提及。《素问.通评虚实论》言：“甘肥贵人，则高梁之疾也。”对于糖尿病，我常常从“脾胃”论治，因为现代人的饮食过于丰盛，反因此而伤了脾胃，使水谷运化失常而得此病。

　　作为一位医者，必须要先学好辨证。我曾经在贵州治疗一位患疟疾的病人，此人除了有寒热之外，还感觉头痛如破、身痛如被仗，非常痛苦，我用了“柴胡桂姜汤”，数剂而愈。此病若非辨证准确，恐怕难以治好。

　　1.5 诊法

　　《内经》记载了相当多的有关诊法的内容，特别是望诊和脉诊两部份。可惜这些内容如今却逐渐被医家们所遗忘了。

　　1.5.1 望诊

　　现今许多医者愈来愈忽视望诊的重要性。事实上，《内经》对于望诊的描述是相当详细和生动的，以望“颜色”为例，《素问.脉要精微论》曾说：“夫精明五色者，气之华也，赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍璧之泽，不欲如蓝；黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；黑欲如重漆色，不欲如地苍。”所谓“重漆”，就是古代用以涂棺木的漆，其色黑而光亮；而地苍之色，则有如煤炭般。

　　1.5.2 脉诊

　　脉诊对中医来说是非常重要的，但现今一些医者，姑且不谈他们对古代有关脉学的理论认识有多少，令人失望的是他们竟然连把脉的位置都搞错了。我曾经见过上海一位很有名望的老大夫，他把脉的位置竟然在掌侧前臂桡侧中部 (相当于手太阴肺经“孔最”穴附近)，在这个位置上把脉可以诊断到什么疾病吗？中医如此能不灭亡吗？

　　《内经》对脉诊的描述非常详细，以脉学所说的“胃、神、根”为例，中医非常重视胃气，正是“有胃气则生，无胃气则死。”那么有胃气的脉象是如何呢？《素问.平人气象论》中有此描述：“脉弱以滑，是有胃气。”“以”字即“而”的意思，在此所谓的“滑”，是微有滑象之意，这要在临床上慢慢地用心体会。神，乃“从容和缓”之意。即《濒湖脉学》所言：“缓脉阿阿四至通，柳梢袅袅飐轻风；欲从脉里求神气，只在从容和缓中。”

　　对于脉象，《内经》的描述更是生动。《素问.脉要精微论》言：“春日浮，如鱼之游在波；夏日在肤，泛泛乎万物有余；秋日下肤，蛰虫将去；冬日在骨，蛰虫周密，君子居室。” 就这么几句话，就把四季里平人的脉象说得淋漓尽致了。

　　曾有一位名为萧熙的医师，他是江西人，在当地颇有名望，病人很多。有一天，一位女士来求诊，萧医师在诊脉完毕后，问这位女士月事是否已至？这位女病人听了此话后，面露不悦之色，并说：“你这位医师，连把脉都不能够判断我月经的情况，看来你的医术也不过如此而已。”说完后即忿然离去。萧医师听了此话以后，颇为内疚。遂辞去了工作，赴广东寻访名医，希望能潜心学习脉学，后来果然学有所成，凭脉诊就能洞悉许多人的疾病，并得了“神脉萧熙”的称号。

　　1.6 如何学《内经》

　　关于学《内经》的方法和步骤，可概括为“诵、解、别、明、彰”等五个字。“诵”，即诵读，是学习《内经》的第一个步骤。学习《内经》，必须要勤于诵读书中条文，为的就是要加深自己对此书的印象。由于《内经》中所包含的医学理论颇为深奥，因此读者在一开始研读此书时，不必强求自己一定要明白书中所有的内容。我研究《内经》几十年了，但对此书的许多内容仍不能参透。我在北京念研究生时，我的一位老师─任应秋老先生就非常勤于诵读《内经》的经文。记得有一次国内举办了一个活动，邀请了国内多位名老中医 (如邓铁涛老先生等)畅游山水，当这些老先生们在忘情于美景的时候，任老先生却始终独自坐在一角，手捧《内经》不停地诵读。我在《内经》的研习上，光是诵读就足足花了十年的功夫，但比起任老来，却还是差远了。

　　“解”，就是“读通”的意思，在对《内经》的经文有一个深刻的印象以后，就可开始去理解经文的大致意思了。“别”，即“辨别”的意思，就是对《内经》里的内容作反复的比较，从而使自己对经文有更进一步的理解。“明”，就是“明白”的意思，是对《内经》的经文有较通彻的理解，并具备了实践经文中所载理论的条件。“彰”，乃“发扬光大”的意思，中医是一门重视实践的科学，因此，在通晓《内经》的内容后，必须要把其学术理论应用到临床上，如此一来可验证自己对《内经》内容的理解正确与否，另外也可真正地把《内经》发扬光大。

　　由上述所说的这些内容，可见《内经》并非就只是教科书所说的“一本中国早期的医学著作”而已。这本书，事实上已说明了中医的学术理论在两千多年前就已经迈向了成熟的阶段。

　　2. 论《难经》

　　在同一时期中，有另外一本医学著作，名为《难经》。这本书是根据《内经》的内容而提出了81难，并就81难逐一加以讨论。然而，若仔细阅读的话，可发现其实这81难所记载的内容，绝大部份在《内经》中就已经有了非常详细的讨论。因此，我认为教科书把这本着作评价得太高了。如《难经?六十一难》曰：“经言，望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧…”而此一难中所提到的“望五色、闻五音、问五味等”，在《内经》里都有提到，而且论述得非常详细。至于在切脉部份里所提到的“诊其寸口”，《内经》的论述就更为详细，如《素问.经脉别论》言：“气归于权衡，权衡以平，气口成寸，以决死生。”就说明了诊寸口脉的重要性。

　　我认为《难经》中唯一对中医的学术思想有较大的发挥或影响的，是三十六难中有关“命门”的说法。其言：“藏各有一耳，肾独有两者，何也？然。肾两者，非皆肾也，其左者为肾，右者为命门。命门者，诸神精之所舍，原气之所系也。故男子以藏精，女子以系胞，故知肾有一也。”《难经》在此明确提出“左肾右命”的说法，是《内经》里没有的。虽然《内经》也有提及“命门”，但书中认为命门是“目”(《灵枢.根结》)，与《难经》的观点截然不同。《难经》中有关命门的观点对后世许多医家的学术思想有很大的影响，如张景岳的左归饮及右归饮等方剂的创立，就是受到《难经》的影响。

　　3. 论《神农本草经》

　　《神农本草经》 (简称《本经》)是我国目前发现最早的药学著作，此书共记载了365味药，这个数目正好应太阳一周天 (地球绕太阳运行一周所需要的时间)。全书把药物分成上、中、下三品。这三个种类的药物各自具备不同的毒性与功效。以上品为例，这一类药物多具有“补”的作用，故《本经》言：“上药一百二十种为君，主养命以应天，无毒，多服久服不伤人，欲轻身益气不老延年者，本《上经》。”

　　现今许多医者认为《本经》的记载有太多错处，因而弃之不用，是一件很可悲的事。以“人参”为例，《本经》有以下的描述：“人参，味甘小寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。”有人因此而提出质疑，认为人参应该是温性的，而非《本经》所说的“小寒”。事实上，《本经》里所说的人参，是指“野参”而言。现今在市面上所流传的，多是人工种植的，其性自然有所不同了。又以“麻黄”为例，许多人皆以为麻黄只有“发汗解表，止咳平喘”的功效，就是不知道麻黄还有治疗“症积”的功用。《本经》说：“麻黄…破症坚积聚。”大家不妨想想看为什么阳和汤要用麻黄 (“阳和汤”出自王洪绪的《外科证治全生集》，由熟地、肉桂、麻黄、鹿角胶、白芥子、炮姜、生甘草等7味药组成，主治外科一切阴疽。)，此药在这里并非用以发汗，而是藉其发散之力以通阳，使积聚得以散去。“当归”此药物，不仅能补血活血，根据《本经》记载，还可以治疗“咳逆上气”，这就是为什么苏子降气汤与金水六君煎等治咳喘的方里都用到当归的原因了。另一个例子是“黄耆”，《本经》记载此药可以“治痈疽久败疮，排脓止痛”。因此临床上若见久疮、或伤口久不愈者，都可以重用黄耆，其药量可至60-90克。我以前曾经治疗一位小腿开放性骨折的病人，这个病人骨头虽已愈合，但伤口却始终不愈，结果我就用大剂量的黄耆加以治疗，病人很快就痊愈了。又有一位病人，其大腿处长了一个瘤，如手掌般大，到了英国诊治，当地的西医认为此瘤很可能为恶性，因而决定以手术切除，手术过程顺利，唯如掌大般的伤口经历数周后却始终不愈，后来病人找我诊治，我仍是用大剂量的黄耆，结果服药仅仅数天伤口就愈合了。我用黄耆的理据，就是从《本经》来的。临床上，当我遇到伤口久不愈的病人，常用一个经验方─参耆归杞汤，其中用大剂量的黄耆，配伍党参、当归、枸杞等药，并可加老母鸡 (无老母鸡，可用小鸡或排骨等)一起煎服，因为老母鸡是血肉有情之品，有助于伤口组织的生长 (正因如此，故肿瘤病人反而不适宜吃老母鸡)。若伤口有脓的话，则可加白芷、桔梗及银花等药物以排脓。

　　《神农本草经》原书已经佚失，现今的版本是经宋代学者重新整理后而流传下来的。尽管如此，这本书对习医者来说还是很重要的 (是中医四大经典之一)，如今中药学里一些重要的理论如四气五味等，就是从这本经书来的。

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关于仲景方用药剂量的问题

一. 众说纷纭

　　由于从汉代至今，二千年来，度量衡的标准屡有变更，仲景方的用药剂量，一直困扰着业界。即以《伤寒论》、《金匮要略》中用得最多的剂量单位“两”而论，就有许多不同的说法。远的不说，同是明代人，张介宾说：“古一两，为（今）六钱”。李时珍则说“古之一两，今用一钱可也”，相差六倍之多。清人徐灵胎说：“古一两，今二钱零”，王朴庄则说：“古一两，今七分六厘也”，章太炎又说：“汉之一两，当今三钱四分”。日本学者采用公分制，也有一两等于1.42克和2克的不同说法。这真叫人无所适从了。

　　二. 有了一个标准

　　高等中医院校教材《方剂学》（1995年版）在“古方药量考证”中说：古今医家对古代方剂用量，虽曾作了很多考证，但至今仍未作出结论。但汉、晋时期的衡量肯定比现在为小，且用法亦不相同。仲景之方每剂只作一煎，多数分3次服用，今则每剂作两煎，分2至3次服。所以其用量差别较大。本教材对古方仍录其原来的用量，主要是作为理解古方的配伍意义、组方特点，以及临证用药配伍比例的参考。在临床应用时，须参考《中药学》和近代各家医案所用剂量，并随地区、气候、年龄、体质及病情需要来决定。

　　兹将该书提出的古今剂量折算列表于下：
　　汉代剂量　 折合中药秤十六两制剂量　 折合米制剂量

　　1两　　　　　 1钱　　　　　　　　　　3克 (尾数不计)

　　1升　　　　　 3 ~ 9两+/-　　　　　　　9 ~ 27 克 +/-

　　1合　　　　　0.3 ~ 0.9 两+/-　　　　　0.9 ~ 2.7 克 +/-

　　1方寸匕　　　 5 ~ 8 两 +/-　　　　　　2 ~ 3 克 +/-

　　1钱匕　　　　3 ~ 5 两 +/-　　　　　　 1 ~ 2 克

　　在《伤寒论讲义》（1985版）中，也有这样一张折算表：

　　古今剂量折算表

　　汉代剂量　 折合中药秤十六两制剂量　 折合米制剂量

　　1两　　　　　　　一钱　　　　　　　　3克

　　1升　　　　六钱至一两　　18克至30克 (若作容量计算，则折合60 ~ 80毫升)

　　一方寸匕　　　二钱至三钱　　　　　　6克至9克

　　1钱匕　　　　 五分至六分　　　　　 1.5克至1.8克

　　除了采用李时珍的说法，一两折合一钱即3克相同，其它仍然与《方剂学》（同一套教材﹗）存在出入。特别是在一升和一方寸匕上，出入太大。今日中医处方用克计量，剂型也以汤剂为多，目前汉一两等于今一钱即3克的说法，基本上是合符临床实际的。例如桂枝汤，仲景原方用桂枝三两，折合今9-10克；麻黄汤用麻黄三两，亦折合今9-10克。十枣汤，原方用大戟、芫花、甘遂等等，捣为散。强人服一钱匕，羸人减半，今用1.5-1.8克/日，不效，次日可增至2.5-3克；小建中汤用胶饴（饴糖）一升，合今60-80毫升，也是可以的。这就为初涉临床者提供了一个具有指导性的标准。

　　三. 还有若干疑问

　　仅管有了这样一个大致可行的标准，但在许多问题上还有疑问，需要探讨。例如桂枝麻黄各半汤：桂枝一两十六铢，芍药、生姜、炙甘草、麻黄各一两，大枣四枚、杏仁二十四枚，按6铢为1分，4分为1两，即24铢为1两计，虽说是小汗之方，但剂量就太轻了。

　　又如桂二越婢一汤：桂枝十八铢，麻黄十八铢，芍药十八铢，炙甘草十八铢，石膏二十四铢，大枣四枚、生姜一两二铢。折合下来，桂枝0.75两、麻黄0.75两、芍药0.75两、炙甘草0.75两、石膏1两、大枣四枚、生姜1两（2铢无法折算）。再按1/10的比例折合现代用量，则桂枝、麻黄、芍药不过2克，石膏不过3克。

　　徐灵胎《伤寒论类方》说桂麻各半汤就按他的“古一两，今二钱零”折算下来，已经是很小剂量，还要分三服，“犹勿药也”（等于不吃药），看来他也感到惶惑。今人郭子光《伤寒论汤证新编》可能也看到折算下来剂量太小，乃将桂麻各半汤的桂枝用6克，芍、姜、甘、麻、杏各3克，枣4枚；桂二越一汤，桂、芍、麻、甘各3克、石膏12克、枣4枚、姜3克。

　　这就提出一个问题﹕“古一两，今一钱”的标准，对某些方也许差不多，但对以上这些方，就有疑窦了。

　　再如石膏的用量，《伤寒》《金匮》均有“鸡子大一枚”之方，而在大清气热的白虎汤中石膏用量为一斤，照现在这样的药量折算则为一两，而且还是16两归斤的一两，实折今31.25克，去掉尾数，则为30克。鸡子大一块石膏，今日实秤为50多克，而作为小青龙加石膏汤的变方，方中用石膏不过是清其郁热的厚朴麻黄汤，却用鸡子大一枚，比白虎汤的的石膏还多，有是理乎？从前，我曾就这个问题请教过姜春华先生，姜老也觉得不合适，他开玩笑说：“可能汉代的鸡蛋比现在小，但汉代的鸡蛋是多大？我们怎么知道？”今人于急性热病，当用石膏者，远不止30克之量，张钖纯治“脑膜炎”用至每剂120克；蒲辅周治“乙脑”暑热型，虽9岁儿童亦用至60克。因此，按汉1两约等于今1钱即3克的折算法，1斤等于16两，则仲景白虎汤之一斤只合今30克就恐怕是“病重药轻”了。

　　又如仲景书中附子的用量，四逆汤用附子一枚，生用，去皮，破八片；强人可大附子一枚。桂枝附子汤用附子三枚，炮，去皮，一枚破八片。附子是我家乡四川江油的特产，四逆汤的附子，常人取中者即使如乒乓球大，也在15克以上，大者则在20克以上。桂枝附子汤用三枚，则有50克– 60克之多。

　　再如麻黄汤中，杏仁七十枚，实秤为27.5克，此方君麻黄，臣桂枝，杏仁是佐药，没有用如此大量的道理。桂枝汤中，桂枝、芍药、炙甘草、生姜剂量都照“古之一两，今用一钱”，改了，但大枣原方是以“枚”计，无法改？只好照原书写上十二枚，这么一来，大枣用量就大大超过君药。

　　至于百合病诸方，俱用百合七枚；炙甘草汤，用大枣三十枚；桃核承气汤、大黄牡丹汤桃仁俱用五十枚；扺当汤用水蛭三十个，这些都说明一个问题：仲景药量比今天重。这恐怕是不争的事实。

　　四. 应当因时因地因人制宜

　　于此，前人早有认识。如《活人书》云：“桂枝汤，西北人四时行之，无不应验；江淮间唯冬及春可行之，春末及夏至以前，桂枝证可加黄芩一分，…夏至后可加知母半两，石膏一两，或加升麻一分。”张锡纯认为：古今气化或有不同，古人禀赋比今人强，故其分量与药味，恒有所增减。古今气化有多大的差异？古人的禀赋是不是强于今人？不太好说，但是，他又说用药要因时、因地、因人制宜，“不必定以三钱（指麻黄汤麻黄的用量）为准也”，却真是一位临床家的通达之论。（于此可见他也早就接受了古一两，今一钱的说法）。缪仲淳也说：淮阳荆广，天气炎热，即使冬天也不太冷，故仲景之法须遵，而其用药（包括药量）可改。徐灵胎虽然说过：“古一两，今二钱零”，但他为麻黄汤定的分量却是：麻黄一钱、桂枝一钱、杏仁二钱、甘草五分，盖其为江苏人也。从近代经方大家曹颖甫的三则医案，更能看出在辨证论治前提下药物用量的灵活性：

　　范左，伤寒六、七日，形寒发热，无汗而喘，头项腰背强痛，两脉浮紧，为不传也，麻黄汤主之。

　　麻黄一钱、桂枝一钱、杏仁三钱、甘草八分

　　黄汉栋，夜行风雪中冒寒，因而恶寒，时欲呕，脉浮紧，宜麻黄汤。

　　生麻黄三钱、川桂枝三钱、光杏仁三钱、炙甘草一钱五分

　　俞右，伤寒，头项强痛，恶寒，时欲呕，脉紧，宜麻黄汤。

　　麻黄五钱、桂枝五钱、杏仁三钱、炙甘草三钱

　　《经方实验录》

　　方中的麻黄由一钱至五钱不等，桂枝的用量也与之相应。说明用量的变化，要因人而异，视体质之强弱，病情之轻重，结合时地而定，不可拘执。

　　再以笔者治验为例：

　　北京百岁老人傅某，2000年冬某日，因开窗透风而受寒，发热、恶风、汗出而喘、脉浮缓，舌紫，苔白。此桂枝加厚朴杏子汤证也。用桂枝10克、白芍10克、炙甘草6克、厚朴10克、杏仁10克、大枣三枚、生姜三片。一剂知，二剂愈。

　　李某，男，52岁，马来西亚华人。93年8月15日。在非洲打工，得热病（具体不详），治疗无效，乃返大马。往来寒热，一日二、三次发作，恶心欲吐，乏力，不思食，舌质淡红，苔黄腻，脉弦数。此小柴胡汤证也，柴胡24克、黄芩18克、姜半夏15克、党参10克、炙甘草4克、大枣4枚、生姜三片。二帖。

　　8月7日复诊：寒热已除。不思食、尿黄、苔黄腻依然。

　　原方合平胃散，加滑石、车前、茵陈、焦楂曲。

　　傅案桂芍等药用量是常用量，与“古一两，今一钱，即3克”相近。但大枣只三枚，杏仁只用10克；李案大枣也仅用4枚，不照原方的大枣12枚。这样整个处方就是协调的了。

　　应当指出﹕也有一些医家，认为古今药量，并无不同之处，看见《伤寒论》用细辛四两、附子四两的，也照量使用。(原文如此－何)这就是清末民初的广东名医陈伯坛、谭彤辉、易巨川与黎庇留。陈伯坛疏方仅三、五味，汤分量奇重，如附子、干姜等药，每味动辄数两，或多至12两者。黎庇留也善用辛热药干姜、附子，虚寒痼疾，往往一剂而起，但误用也可杀人。因而誉之者称其为“活神仙”，毁之者则称他是杀人狂。(以上，见谢永光《香港中医药史话》及刘筱云《近世名医忆述》(载《香港现代中医药》))。看来，岭南四家是与四川的“火神派”遥相呼应，有一些共同之点的。由此也可见，无视古今度量衡的差异，固然是一种偏见，而不免食古不化之讥；但有一些重要的药，如石膏、附子，其用量是否都要按“古一斤，今一两，约等于30克”去用，则大有可啇，例如现在许多研究伤寒金匮的书，白虎汤的石膏用量都是30克；四逆汤，芍药甘草附子汤，麻黄附子细辛汤、大黄附子汤、桂枝加附子汤、附子汤等方的附子一律都是10克(如黄煌《张仲景五十味药证》，北京人卫，1998)。是不是会直接影响疗效？我认为值得进一步探讨，从中汲取一些有益的东西。

　　五. 某些特殊的剂量标准

　　常用剂量标准之处，还有一些特殊的剂量标准。

　　仲景有用“分”者，如防已黄耆汤用黄耆一两一分，气上冲加桂枝三分，下有陈寒者加细辛三分。这里的“分”，是10分＝1钱的“分”。但是在他的笔下又有不同的“分”，如“白散”用桔梗、贝母各三分，巴豆一分。侯氏黑散用菊花四十分，白朮防风各十分，桔梗八分，黄芩五分，细辛、茯苓、牡蛎、人参、矾石、当归、干姜、芎藭、桂枝各三分。薯蓣丸用量也用“分”计，二十一味药中，薯蓣用三十分，甘草十八分，阿胶七分，干姜三分，白敛二分。这里的“分”，却是汉制一分为今2钱半即7.5克之“分”。此外，还有用“尺”的，如麻仁丸、厚朴大黄汤都用厚朴一尺。这些，可视作仲景在“博采众方”中留下的一些痕迹，似可以通过和方中其它药用量的比较去确定一个合适的剂量。

　　六. 看原方用药的比例及药量的增减

　　学习仲景用方，还特别应该注意原方中用药的比例。如桂枝汤，如果桂枝、芍药都用9克-10克，大枣还用十二枚就不合比例。旋覆代赭汤(旋覆花、人参、生姜、代赭石、半夏、甘草、大枣)，原方人参二两、甘草三两、大枣12枚，为甚么代赭石的用量只有一两？原是汗吐下后，胃气已伤，胃虚而浊气上逆，胃虚为本，浊气上逆为标，故重点放在补虚上，用赭石是降胃逆，但用量独轻，则唯恐其重坠伤胃。

　　方中药量的增减，也不能忽视。如桂枝汤加桂，即用以治疗寒气上逆的奔豚病；桂枝汤倍芍药加饴糖，即变解表调营卫之方，为温中补虚缓急止痛之剂；小承气汤、厚朴三物汤与厚朴大黄汤用药完全相同，但因分量不同（煎服法也不同），主治的重点也不同了。

　　方名 药物组成及原方分量 主治

　　小承气汤 大黄四两、枳实三枚、厚朴二两 痞满实、实热阻滞、热结旁流、重点在荡实

　　厚朴三物汤 厚朴八两、大黄四两、枳实五枚 痛而闭、腑气不通、胀重于积、重点在行气

　　厚朴大黄汤 厚朴一尺 (约合八两)、大黄六两、枳实四枚 支饮、胸腹胀满、饮热互结、重点在逐饮泻热

　　难怪过去日本学者要感叹：“汉方之不传之秘，在剂量上﹗”。

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仲景方药的煮法与服法

《伤寒论》、《金匮要略》所载方分别为112方、179方（除去重复），以汤剂居多。仲景在每首方后面，总是不厌其烦地写明煮法与服法，是因为不仅关系到进入人体的药量，而且直接关系到药效。

　　（一） 一般煮法：

　　1. (口父)咀。即将药碎成小块，有利于煮出药味，更有效地发挥药物的作用。这只在桂枝汤条下注明，其他方条下则省去，这只是省文，并不是说其他方不必口父咀。唯大乌头煎一方注明“不必咀”。

　　2. 水若干升，煮取若干升，去渣。用水量大致以药味药量的多少而定，如桂枝汤是水七升，煮取三升；黄芩汤用水一斗，煮取三升。用多少水，煮取多少，即寓煮药的时间在内，如小半夏汤，仲景取半夏皆用生半夏，久煮则去其毒而不致戟人咽喉，此方水七升，煮取一升半，则煎煮时间一个小时以上。煮药用火，有微火、急火、中火之分，凡未写明微火、急火煮者，皆为中火。半夏汤以水一升，煎七沸即是急火。桂枝汤即明白告知用“微火煮”。

　　3. 仲景用汤剂，率皆每剂只煮一次。推究其道理，一是药味无多，少则一、二味，最多也不超过十二味；二是“(口父)咀”之后，药物成分易于析出；三是煎煮时间较长；四是有的方用酒煎或酒水各半煎，酒助药力，又是极好的溶媒。

　　4. 仲景药方多用诸药同煮的方法。

　　（二） 特殊煮法：

　　1. 先煮：

　　需先煮的药，取义不尽相同。如麻黄汤、大小青龙汤、麻杏石甘汤、麻黄附子细辛汤等，凡用麻黄的药方，都明确注明：麻黄先煮去上沫，因为不先煮去沫，服后会有引起心烦的副作用。而大承气汤，先煮枳实、厚朴，水一斗煮取五升，然后再下大黄，煮至二升，再入芒硝，更上微火一、二沸就可以了。其意是取枳朴行气散满在先，黄、硝荡实润燥居后，秩序井然。

　　白虎汤、白虎加人参汤的石膏，仲景并不先煎，而是与其它药同煎，米熟汤成。四逆汤类方中的附子，亦不先煎，如四逆汤用水三升，煮取一升二合，真武汤用水八升，煮取三升，推测其煎煮时间当在40分钟至90分钟，不致有中毒之虞。

　　茵陈蒿汤先煮茵陈，然后才入大黄、栀子，徐灵胎说先煮茵陈，是仲景的秘法。方后注亦谓服后“小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，病从小便去也”。

　　葛根汤先煮葛根，是因表邪下陷，故先煮之意在引下陷之邪出表。而桂枝人参则先煮参、朮、姜、草，后入桂枝，是因为里证十之七八，表证十之一二，故在急当救里药中，用桂枝越出于表，以散表邪。

　　酸枣仁汤先煮酸枣仁，则无疑是为了突出主药补肝宁心的作用。小陷胸汤先煮栝蒌，也是突出主药栝蒌泻下痰热的作用，“下黄涎，便安也”，即主要是栝蒌的药效。

　　2. 后下：

　　有先煎即有后下。此外，还有后下者如小建中汤之饴糖，黄连阿胶鸡子黄汤之鸡子黄，大承气汤之芒硝，桃花汤之赤石脂末，白通加猪胆汁汤之猪胆汁、人尿，皆属后下之列。

　　3. 汤泡：

　　大黄黄连泻心汤用麻沸汤（滚开水）二升浸泡，须臾，绞去渣，分温再服。徐灵胎称此法为“法之奇者”。他认为是欲其轻扬清淡，以涤上焦之邪，味厚则入中焦矣。此固一说也。但用此法通便，其效最迅捷，得利即不再服，此张介宾说的“欲其速下，汤泡便吞也”。柯韵伯也说过“生者锐而先行”。

　　4. 再煮：

　　即将方中某味药煮好，再下另一味药或几味药置汤中再煮。这种方法目的在于使药性较为峻烈的药得以缓和，毋使伤正。如葶苈大枣泻肺汤，先把葶苈子熬令黄色，捣丸（比不加工的易于发挥药效），水三升，然后煮枣，去枣，入葶苈，煮取一升，顿服。葶苈子味辛寒，性滑利，《本经》说它“主症瘕积聚结气，破坚逐邪”，通利水道。黄宫绣说它“性急不减硝黄”，黄树曾说它“寓巴豆、大黄两物之性，故极速降”，所以仲景将它与大枣相配，加上这样的煮法，更可以有效地缓和峻烈。

　　（三） 煮药用水：

　　一般情况下，仲景只说用水多少，没有特别注明用什么水，则其所用者多为日用食水而已。但也有偶用其它水煮。

　　1. 潦水：

　　见麻黄连翘赤小豆汤，徐注为“无根之水”，李铁君注谓“地面积水”，实即雨水。或有取于轻清洁净乎?

　　2. 浆水：

　　见蜀漆散等方。浆水，即淘米水发酵后的水，或煮粟米令熟，投于水中浸五六日制成。其意或为养护胃气，盖蜀漆气味俱劣也。

　　3. 泉水：

　　见百合病诸方。泉水寒洌，有利于除心肺邪热。井华水近之。

　　4. 甘澜水：

　　见茯苓桂枝甘草大枣汤。方后注造甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，上有珠子五六千颗相逐，取用之也。徐灵胎恐怕不大懂甘澜水的意义，他说大约是取动极思静的意思。尤怡说“扬之令轻，使不益肾邪也”，倒有点意思。

　　5. 东流水：

　　见泽漆汤，大约取其急流荡涤之意。

　　此外，还有：

　　1. 酒水各半煎：

　　仲景用酒，皆取其辛热善行以助药力，此外也有利于药物的有效成分的析出，如炙甘草汤以清酒七升，水八升，合为一斗五升，煮至三升（久煎可知），温服一升，日三服。此证为气阴两虚而脉道不适，故重用大枣、生地、炙甘草配合人参、麦冬、阿胶、麻仁，复以清酒助桂枝、生姜通脉。

　　2. 酒煎：

　　栝蒌薤白白酒汤用白酒七升，栝蒌薤白半夏汤用白酒一斗煎药，不加水。则是因心气痹阻，胸痹疼痛非酒性慓悍不足以开之。红蓝花酒亦只用酒煎。

　　3. 水醋煎：

　　方如茋芍桂酒汤，方中苦酒即醋，用醋一升，水七升相合，煮取三升，温服一升。治黄汗，用茋、桂、芍调畅营卫，更以苦酒入煎，则气益和而行益周，盖苦酒有行有收，能助桂芍之力也。

　　4. 蜜煎：

　　大乌头汤，以水三升，煮取一升，去渣，再纳蜜二升，煎令水气尽，取二升。强人服七合，弱人五合，一天只服一次，不差明日更服。蜜煎既缓乌头之毒，又可缓急止痛。

　　（四） 服法：

　　1. 常规服法：

　　多数处方系常规服法，即一剂煮取三升，去渣，温服一升、日再夜一服；或日三服；或煮取二升，分温再服。如小青龙汤、旋覆代赭石汤，黄芩汤、干姜黄芩黄连人参汤、白虎汤等名方，都见采用这种常规服法。常规服法中，还有日三夜一，即一日四次的，须注意。

　　2. 桂枝汤服法：

　　此为仲景用心最精细者。桂枝汤服法：水七升，微火煮至三升，适寒温，先服一升；然后啜热粥一升，以助药力，温覆令一时许，取微汗，病即愈，余约二升就毋须再服。若不汗，则依前法再服；又不汗，后服小促其间，即缩短服药时间，半日许令三服尽，中病即止。如果还没有好，可以依法服到二、三剂。

　　3. 大承气汤服法：

　　水一斗，煮取二升后，服一升。这一升服下去即利，就无须再服。即所谓“止后服”，“得下余勿服”。大承气汤也是服后得利则止；不得利，则将一升二合之半尽饮之。已经很明白了，最后还又郑重地补上一句：“若更衣者，勿服之”。

　　仲景用汗法、下法，都极为勇敢果断而又特别谨慎小心。勇敢果断，是当用必用，不容瞻前顾后，即使少阴病，阳邪入阴，肾水欲涸，也必须急下以存阴，原文中一连三个“急下之”，可见其坚决；谨慎小心，则中病即止，最大限度地减轻攻邪药对正气的损伤。那像我们今天，解表攻下药一开就是几剂！

　　4. 小柴胡汤服法：

　　小柴胡汤水一斗二升，煎取六升（一半），去渣再煎，取三升，温服一升，日三服。再煎目的是去掉一部分水分，使之浓厚而已。徐灵胎说少阳介于两阳之间，此和解之剂，再煎则药性和合，能使经气相融，不复往来出入。这种说法有点似是而非。大柴胡汤亦用去渣再煎法。

　　5. 顿服：

　　即一剂为一服（一剂只煎一次喝一次），如桂枝甘草汤，治发汗过多，伤及心阳，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按，故急用此方扶阳补中。葶苈大枣泻肺汤也用顿服，则是取直捣黄龙，一战成功，毋使频频进药伤正的意思。

　　6. 含咽：

　　苦酒汤治少阴病咽中生疮，不能言语，声不出者。用此方敛火降气，是内服外治相结合的方法。

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谈金匮

《金匮要略》首篇的主题是甚么？

　　《脏腑经络先后病脉证第一》的主题是:虚实。外感病重在辨表里寒热，内伤病重在辨虚实阴阳，此仲景不言之义。不是说外感病不辨虚实阴阳，内伤病不辨表里寒热，而是说各有重点。

　　本篇一开始就讲:问曰:”上工治未病，何也”？

　　从来注家，都在”治未病”三个字即治未病脏腑这个问题上大做文章，我却认为这是借此引入正题，以虚实异治，揭出全书的纲要，这也就是开宗明义的意思。先谈肝的实证，中工不知道肝病传脾的道理，仅仅见肝治肝。不知”见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，俾脾旺不受肝邪，才是正确的治法。肝实如此，肝虚则”补用酸，助用焦苦，益用甘味以调之。”

　　肝实肝虚治法不同，肝脏如此，其它脏也如此。因此必须明辨虚实，(毋)虚虚，(毋)实实。实证如用虚证的补法，则邪得其助，使实者愈实；虚证如用实证的泻法，则正气耗伤而虚者更虚。还怕人不明白，最后又再度强调说:”补不足，损有余，是其义也。”

　　以下，更进一步从正邪关系的角度也就是”养慎”的角度展开论述:”夫人禀五常，因风气而生长”这一大段，强调了正气为本，正气在发病上的决定性作用。(“若五脏元真通畅，人即安和”，”经络受邪，入脏腑，为内所因也”)，但对于外邪也不能忽视(“客气邪风，中人多死”；”不令邪风干忤经络”)，总结起来，就是谨养正气，慎避外邪。虚者正气虚，所以要谨养正气(房室勿令竭乏；服食节其冷热苦酸辛甘；不遗形体有衰)；实者邪气实，所以要慎避外邪(包括感邪之后，趁其未入脏腑之机及时医治，并结合吐纳、导引、针灸、膏摩等方法，使其气血流通，外邪无驻足之地，以及避免虫兽灾伤等等)，如此不厌其烦，皆在教人明虚实之理，哪里是为论述病因学说而发!哪里是为阐述”上工治未病”而发!

　　这一段之后，是诊法举例:同一鼻头色黑，有水气与劳一实一虚之别。同一呼吸短促，有病在中焦者，实也，当下之；虚则形气不能相保，呼吸动振振摇，不治。在脉象方面，同一卒厥，有沉大而滑者，为实；有”脉脱”(细微散者)为虚。

　　接着是讲治法，也是举例：表里同病，有先后缓急；痼疾卒病，勿使新邪助旧疾；五脏有病，各随其所得而攻之，以及病后将息等等，都有一个虚实的问题。虚实，是贯串于本篇的一条主线。以虚实为纲来解读此篇，则通篇皆活。

　　见肝之病，知肝传脾，当先实脾

　　张介宾说:虚实为察病之纲要，补泻为施治之大法。笔者既揭《金匮要略》首篇之义为”虚实”二字，认为”见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，无非是借肝实、肝虚而明虚实治法不同，肝病如此，心、脾、肺、肾无不如此。所以原文说”虚虚实实，补不足，损有余，是其义也，余脏准此。”

　　肝病传脾，当先实脾，证之于临床，确为不易之法。但是不是其它脏也这样？按《内经》”传，乘之名也”。以此，则见脾之病，知脾传肾，当先实肾；见肾之病，知肾传心，当先实心；见心之病，知心传肺，当先实肺；见肺之病，知肺传肝，当先实肝。如此，则失之穿凿附会矣。恕我愚鲁，以上多不能在临床得到验证，更不可持之为定法。

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金匮要略札记

一. 脏坚癖不止

　　妇人杂病脉证并治第二十二载:

　　妇人经水闭不利，脏坚癖不止，中有干血，下白物，矾石丸主之。

　　“脏坚癖不止”，文义不通，传抄之误也，应作：“脏坚癖，中有干血，下白物不止。”

　　二. 人参汤

　　胸痹心痛短气病脉证并治第九载：

　　胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。

　　人参汤方即理中汤，用于此证，不能无疑。心阳虚衰，阴霾充塞，理中汤恐难以胜任。当是伤寒论太阳篇163条之桂枝人参汤(桂枝四两、炙甘草四两、白术三两、人参三两、干姜三两)，用桂枝温通心阳，以人参、甘草益气，白术、干姜健脾温中为继，于理当可通。其错似出在人参汤前遗漏“桂枝”二字。

　　三. 百合病，见于阴者，以阳法救之

　　百合病多属阴虚内热，治以百合地黄汤诸方，即“见于阳者（阳热症状，如口苦小便赤，脉微数）以阴法（养阴清热）救之”，此无疑义。但仲景又说：“见于阴者，以阳法救之”，是因为世间万事，有常就有变。百合病即以阴虚内热为常，以阳气虚馁为变，故养阴清热为常法，温养阳气为变法。原文未出变法之方，而甘麦大枣汤一方，呼之欲出。

　　四. 胁下偏痛

　　腹满寒疝宿食病脉症并治第十载：

　　胁下偏痛、发热、其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。

　　胁下者，胁以下也，所指不仅止胁下一处，还当包括少腹、睪丸，而这些地方恰值足厥阴肝经所过，于理当通；证诸实践，此方亦常用于慢性痢疾，慢性结肠炎、睪丸炎(偏坠、肿大)。

　　五. 赤小豆当归散

　　见惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六:

　　下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。

　　此肠风、痔瘘、肛裂之出血，药用赤豆、当归，清热利湿，活血止血。程门雪先生指出:此方用之少验，与黄土汤不可同日而语，可见同是仲景之方，也有有效无效，不必古人之方尽可用也。我很佩服程先生这种实事求是的精神。以我粗浅的体会，用地榆、槐花、侧柏叶、黄连、银花、大黄当有效。

　　六. 赤丸

　　见腹满寒疝宿食病脉证并治第十:

　　寒气厥逆，赤丸主之。

　　赤丸方:茯苓四两、半夏四两(一方用桂)、乌头二两(炮)、细辛一两。上四味，末之，内真朱为色，炼蜜丸，如麻子大，先食，酒饮下三丸，日再，夜一服，不知，稍增之，以知为度。

　　此证为阳虚阴盛，证见厥逆，故治当破阴返阳，方中实以大辛大热的乌头与细辛、半夏为主药，茯苓只是作赋形剂用，少许朱砂只是作标记之用而已。从来释此方者，皆谓茯苓淡渗化饮、朱砂重镇降逆，看其用量仅用麻子大三丸，便知不过是想当然耳!

　　仲景时代尚无“十八反”之说，此方即乌头、半夏同用者。新世纪教材金匮要略说:“方中……用茯苓、半夏化饮，降逆以止呕，再用朱砂重镇降逆，并调和乌头与半夏两味反药之性……”，朱砂有这个作用么？请教。

　　“内真朱为色”当在“炼蜜丸”之下。

　　七.口呙僻不遂

　　见中风历节病脉证并治第五:

　　古今注家，无一例外地将“口呙僻”解释为“口眼歪斜”。其实，仲景只是说口歪，并没说眼也歪。说文解字谓“口呙，口戾不正也”；“僻”，“宛如右僻，一曰从旁牵也”，也是说口歪。只言口歪而不及于眼，可见仲景当时观察之细，用词之准。

　　八. 病痰饮者，当以温药和之

　　见痰饮咳嗽病脉证并治:

　　论者咸以“病痰饮者，当以温药和之”是广义痰饮的治疗原则，也就是说，是包括狭义痰饮在内的诸饮的总治则。我以为此方是狭义痰饮即水在胃肠的主方。如以此为总则，则欠妥。

　　痰饮即水饮，当乘其停留未久，正气尚可支持之时，视水饮所在而因势利导，或发汗，或涌吐，或利尿，或泻下，攻之使去，因此仲景有小青龙汤、五苓散、十枣汤、己椒苈黄丸诸方之设。

　　试问，悬饮水在胸胁，溢饮水在四肢，支饮饮气相结，如何“温药和之”来解决？张子和说“饮当去水，温补反剧”，就是指此而言。和，就是调和，虽然重要，但并非万能，饮邪结实之时，呼吸都困难了，其可调和乎？当攻不攻，势必遗害无穷!

　　当然，强调攻邪也非不考虑正气，而是要眷眷以正气为怀，在仲景处方中，如葶苈大枣泻肺汤、十枣汤之用大枣，小青龙汤在用麻、桂、辛、夏、姜的同时，又以甘草、芍药、五味子相配，使散中有收，刚柔相济。但不能说十枣汤、葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤也属“温药和之”之方。
　　九. 乌头煎
　　见《腹满寒疝宿病脉证并治第十》:

　　寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉见紧者，大乌头煎主之。
　　病属阳虚寒凝，腹痛绕脐，手足厥冷，脉紧，皆足以证之。对于“若发(发作性)则白汗出”之“白汗”，历来有许多不同说法，以我的经验，无非是因疼痛剧而大汗出。李某，与我素相识，一日，在县医院不远遇见，弯着腰，坐在门坎上，唇色惨白，口吐白沫，浑身冷湿。我问他哪里不舒服，李某说早晨来赶场，还好好的，一下子肚子疼痛厉害，县医院医生说是阑尾炎，要他准备好钱去手术。诊其脉沉紧，手足冰凉，腹痛正好在脐周，口吐白沫，舌淡苔白。我说这是寒疝，即肠痉挛，李某点头说，类似这样的发作一年有两三次。于是我用川乌头15克，蜂蜜三勺，老姜一块，煮四十分钟，顿服。李取药后即在亲戚家煎药，一服而痛止汗收。
　　十. 肝着
　　见《金匮要略、五脏风寒积聚病脉证并治》:

　　肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。
　　旋覆花汤方:旋覆花三两、葱十四茎、新绛少许。
　　肝之气血郁滞不行，故谓之“着”。胸胁相连，故言胸，实包括胁。尤怡说:“此肝虽着，而气反注于肺，……蹈之欲使气内鼓而出肝邪，”显然失之迂腐。“蹈”，注家有多种解释:1.足踏；2.“蹈”乃“掏（右边为舀）“之误，掏（右边为舀）为用手迫击；3.动也，按揉、叩击、捶打、足蹈其以振荡为目的者皆是；4.按摩。其实一个“欲”字就很能说明问题了:因为气血郁滞到于此，不得通畅，很不舒服，想请人用足去踩一踩，这样，气血就可以暂时得到流通了。初病但欲饮热，也无非是气血得热而行的意思。
　　原文有方名而无方，注家乃将妇人杂病之同名方补之。在妇人篇，此方主“半产漏下”，恐未合，用于肝着，郄很对证。旋覆花，《神农本草经》谓“主结气，胁下满，下气”；新绛，即绯帛，清人医案中还用，后来就没有这味药了。因为染帛为绛的原料是茜草根，所以今天以茜草作新绛用。茜草别名“血见愁”，有活血行血通络的作用。至于葱，则取其辛通。
　　叶天士对此方大为欣赏，称之为“络方”，在《临证指南医案》胁痛门，如沈案、朱案、汪案，都用旋覆花汤加味。
　　附录笔者治验一例:

　　肖某、女、57岁，大学职工。2001年5月12日。左乳下连及胁肋疼痛持续6天，刺痛夜甚，影响睡眠。眼眶周围黑，舌淡黯，脉沉弦。已去医院作过多项检查，仅心电图示ST段轻度缺血。病为肝着，由肝气郁滞，久而入络所致，用旋覆花汤加减:旋覆花10克、茜草10克、当归须10克、桃仁10克、丹参15克、川芎6克、赤白芍各10克、香附10克、全瓜蒌30克、降香6克、青葱管6根，6帖，应手而愈。

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小青龙汤

伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，或少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

　　见《伤寒论》太阳上篇第39条。

　　伤寒表不解五字，即寓恶寒、发热、无汗、脉浮紧、或头痛身痛在内。水气之成，缘于水气积蓄在体内，影响所在脏器的功能，射肺则咳、喘；留胃则噎、干呕；蓄于中，则阻遏气化，津不上承而渴；在下则小便不利，而少腹满；水聚于肠，则下利(水泻)，变证多端，不一而足。外寒与水气，同属阴邪，内外合邪而为小青龙汤证。表邪宜温散，故用麻桂，水饮宜温化，故用半夏、干姜、细辛温散之品以行水饮；而又恐辛散太过，又用白芍以监麻桂，五味子收敛肺气，正是组方心思缜密处。徐灵胎因此而说“此方无微不利，真神剂也。”

　　四十多年来，我用小青龙汤甚多，只要是外寒内饮之证，往往投杯即效。三十多年前，在四川，有两个双胞胎男孩，其时方二岁多，生下来不久即患喘咳，此次又发作而住院治疗，我查房时，见两个孩子站在床上，不能卧下，张口喘气，状甚可怜。我用小青龙汤二剂，一剂即喘平大半，再剂即双双获愈。

　　又有董某，咳嗽月余，痰稀如水，夹风泡，背冷如掌大，脉沉弦，已服过中西药半月无效。我用小青龙汤三付。其人因在武斗中误伤人命，判刑三年，出狱后即来致谢，说我开给他的药吃完后就进去了，几年来在里面一直未犯过咳嗽。

　　小女何沂，体质偏寒，最近因咳嗽不已来电话索方，询知其在空调车、空调房中即咳，此刘渡老所谓“空调病”也，即投小青龙汤，仅一服即止。

　　小青龙汤亦见于《金匮要略》痰饮篇中。其文云“咳嗽倚息，短气不得卧，其形如肿，小青龙汤主之。”并不言“伤寒表不解”，可见单是痰饮，即无外寒，亦可用之，盖麻桂同用，可宣可温，大可用于肺寒气逆之证。

　　小青龙汤的方后注，仲景有加减法：若渴者，去半夏，加栝蒌根(即天花粉)。小青龙汤本可用以止渴，不过此渴乃水饮阻遏，津不得上承之假渴；真渴，则真的是津液亏耗，久病咳逆者多有此证，其证必咽干口燥，舌红而干，所以去半夏加天花粉，此为仲景的权变之法，天花粉不滋腻，和天麦冬不一样，不至有留邪之弊。

　　若微利，去麻黄，加荛花如一鸡子。利是下利，这里是因为饮邪走下，水饮去，则利自止。荛花，为瑞香科植物之花，《神农本草经》、《本经别录》、《千金要方》、《本草纲目》均载，谓其辛苦寒，有毒，入肠胃，功专泻水饮，治留饮咳逆上气及水肿。但不知何故此药久已废用。徐灵胎说“本草芫花、荛花，花叶相近，而荛花不常用，当时已不多得，故改用芫花，以其皆有利水之功也。”十枣汤中甘遂、大戟、芫花同用作散剂，泻水力相当峻猛，若单用芫花一味，且用小剂量入汤剂中，不是作散剂，则泻水之力就不强了。北京已故老医生张菊人先生曾治一水肿患者，喘满并作，颇以为苦，张先生即用小青龙汤加芫花五分，泻水数十遍，次日即喘平肿消。能有如此之效，以我的阅历，则非作散剂不可。

　　若噎，去麻黄，加附子一枚(炮)。这里的“噎”，《外名》作“饮食噎者”，水饮挟胃气上逆，吃饭喝水有噎塞不适之感。也有噫气频频者。附子大辛大热，干姜、桂枝、半夏得附子之助则水饮速化，胃气安和矣。

　　小便不利，少腹满，均是水饮停蓄于下之故，所以加茯苓利水。喘去麻黄，加杏仁，取杏仁降逆下气之功，利、噎、喘、小便不利、少腹满为甚么都要去麻黄？过去不少注家对此方后注表示过怀疑，认为不是仲景之文。《医宗金鉴》说是“远表而就里也”，也就是说，上述五证都是里证，所以去麻黄之散外寒，以免分散主攻方向，但仍然保留桂枝，以桂枝既可解外，又可治内，有平冲、化饮之功。说服力似乎不强。

　　以我使用小青龙汤的经验，这五个加减法都不大常用。最重要的，有三种见证，一是外寒内饮，又郁热在里，不得发越，而烦躁脉数者，加石膏，见《金匮》肺痿肺痈咳嗽上气篇。二是北方干燥，饮邪挟热最常见，故常加石膏，俾寒饮郁热一药而廓清。三是阳虚之体，证见畏寒喜嗳，背心足底发冷、舌质淡，苔水滑，脉沉弦者，加入附子，其效立见。（半夏不反附子，完全可以同用。）

　　此外，年老体弱或有心悸怔忡病史，不任发越者，我常用以下三法，一是学叶天士去麻黄、细辛；二是学范文虎法，除半夏用10克外，余者仅用数分；三是学张锡纯服小青龙得效后，即改用其自拟的从龙汤(生龙骨、炮牡蛎各30克、白芍15克、清半夏12克、炒苏子12克、牛蒡子10克)二、三剂以收功。吴鞠通也指出过小青龙汤非常服久服之剂，见效后当改用苓桂朮甘汤加半夏、生姜、苡仁、茅朮理脾化饮。张吴两位的用药，各有取义，吾侪当视其不同见证，临病制方，师其意不泥其方可也。

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半夏泻心汤及其变方

《伤寒论》的五个泻心汤中，生姜泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤三方的用药较为近似。半夏泻心汤为三方中心，生姜、甘草二方可视为半夏方的加减方。
　　原文说“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，”可有三种情况：一、“柴胡证仍在者，复与柴胡汤”；二、“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之”；三、“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”
　　半夏泻心汤的主证，这里点明了，是“痞”。心下，即胃，也就是胃部痞满。叙证简略，以其用药测证，还当有恶心、呕吐、肠鸣、下利与其它消化系的症状。
　　误下必致中虚，中虚则纳与运，皆受影响，这当然与患者平素脾胃就不健，中气虚寒夹湿有关，少阳之热邪乘虚而内陷，遂至“中虚－寒－热”错杂，中焦失其升降之机故痞满；胃气当降而反上逆，故呕恶；脾气当升而反下降，故肠鸣腹泻。其治当补脾胃之虚，而用人参、甘草、大枣；加上半夏、干姜辛热散寒，黄芩、黄连苦寒泄热，即为补中兼辛开苦降法，中气健，寒热去，升降复常，痞满呕利自已。证之临床，当见舌质红、舌体胖大齿痕、舌苔黄腻而厚。亦确多“但满不痛”，但也有痞满而兼疼痛者，此外，也未见得是在外感病太阳、少阳“下后”出现此证，只要是平素中虚挟寒湿，复患热邪，或寒湿久蕴而化热，都可出现半夏泻心汤证，这样的病机在杂病颇为多见。
　　邝某，年70余，华侨。其人消瘦、倦怠、食后即觉胃胀，自诉就像甚么东西搁在胃部不走了，必等二、三个小时后才缓解，下一餐又复如此，颇以为苦，因此而饮食减少，便溏不爽。舌淡胖、齿痕、苔色白黄相间而腻，脉滑数，重按无力。此痞证也，用半夏泻心汤三付。上午服药，下午即来电话，说药后胃部叽叽咕咕，一付后，顿觉开快，欣然能食矣。
　　生姜泻心汤即半夏泻心汤减干姜之量(由三两减到一两)加生姜四两而成，其证“胃不和，心下痞硬”，与半夏泻心汤相似，半夏泻心汤“但满不痛”，胃部按诊是软的，生姜泻心汤有痞满，按之却稍硬一些，此外更多“干噫食臭”“胁下有水气(胁痛)，腹中雷鸣、下利”，显然与半夏泻心汤同证又挟水饮，即胃部停水，此外还有不消化之饮食、气机滞塞不通，如无有形之物还好，夹有形之物，症状然就会重一些。处方依然以和中消痞为法，但重加生姜为君，既能散水，又可健胃。
　　甘草泻心汤即半夏泻心汤重加炙甘草(由三两增至四两)，《伤寒论》脱人参，林亿谓是脱落，诚是。其证“下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕、心烦不得安”，此下利较之生姜泻心汤更重，原文指出是太阳病误下，而为胃痞，医“谓病不尽，复下之”而成，显然是一逆再逆，重虚胃气，故其痞不仅不除，反而更甚，正虚邪陷，故重用甘草以补其虚，半夏、干姜、黄芩、黄连不仅辛开苦降治痞，呕吐下利亦都可以解决了。
　　痞为上下不通泰之意，原文说：“干呕心烦不得安”，点明上热；下利、肠鸣、谷不化，点明下寒，也就是胃热肠寒。但也有认为是上寒下热即胃寒肠热的。实际上，其证本来就是中虚而寒热错杂，胃热肠寒也好，胃寒肠热也好，此方都能用的。三泻心汤证大同小异，用药于小异中有变化，足见仲景辨证用药之细微严密，学者若能于此用心探求，将大有益也。
　　于某，年30余，首钢工人，因高位截瘫住解放军某医院。胃痛胀半年余，始终不见好，某老医长期用疏肝理气药不效，近日又加入延胡索、罂粟壳，痛胀仍不止，乃邀我诊治。察其舌红、苔黄腻，脉滑数，询知嘈杂善饥，食后脘痞，我认为病属中虚湿热，治宜补中消痞，用半夏泻心汤加砂仁、蒲公英，二付后疼止，痞满亦消。痞证的特点是“但满不痛”，我理解这是为了区别于大陷胸证的“痞硬而痛”，此例则痞而痛。痞证也有可能出现疼痛的，中虚失运，寒热错杂，气机痞塞，不通则痛，于情理上当如是。
　　黄连汤及干姜黄芩黄连人参汤亦半夏泻心汤的变方。
　　黄连汤即半夏泻心汤去黄芩，加桂枝而成，去一味，加一味，遂变治中焦痞呕之方，为平调上下之剂。黄连用量也有变化，由半夏泻心汤的一两加到二两。原文指证:“胸中有热，胃中有邪气，腹中痛、欲呕吐”，论者多以为胸中就是胸中，胃有邪气，即胃有寒，如此竟与肠无关了。实际上仲景叙述部位，往往不那么准确，例如他说胃，很多时候就是指肠。大承气汤证“胃中必有燥屎五六枚也”，就是铁证。我对黄连汤的理解无非上热下寒而已。上热指胃，波及于心胸，于证，当见胃热上冲的“欲呕吐”以及言外之意的“烦闷”(胸中有热)；所以重用黄连，独力泻心胃之火；下寒指肠，于证当见寒凝气滞的“腹中痛”，所以用干姜温下散寒。桂枝之用，并非为兼表证而设，事实上，与表证一点关系也没有。而是取其通达上下之力，使上热下寒，欲呕、腹痛的局面得以归于和解之途。其余用药，人参、甘草、大枣之补虚和中，半夏之助黄连降逆，桂枝之助干姜散寒，就不难理解了。
　　干姜黄芩黄连汤，从其药物组成说则半夏泻心汤去甘草、半夏、大枣而成，大体仍以寒温并用为法，治疗上热下寒之证，上热则心胸烦热(胃热熏蒸)，饮食入口即吐，下寒则腹泻腹痛，故用芩连清胃，人参干姜温脾，苦降则呕吐可止，不烦半夏之降逆；温脾则泄利自愈，无劳苓术之健脾。柯韵伯说“凡呕家发热者，不利于砂橘半，服此方晏如。”此方我常用于妊娠恶阻剧吐，心烦舌红苔黄脉数者。
　　旋覆代赭汤为生姜泻心汤的变方，即生姜泻心汤去干姜、芩、连三味，加入旋覆花代赭石二味。其证与生姜泻心汤相比较，相同的有“心下痞硬”，不同的是生姜泻心汤，还有“腹中雷鸣，下利”。又“旋”方“噫气不除”，“不除”，噫气频频之谓，“生”方“干噫食臭”，噫和干噫同义，都是指嗳气，即只是嗳气，而无食物随之而出；食臭，则指有不消化食物的腐馊气味，此则为“旋方”所无。所以楼全善说“病解后，心中(下)痞硬，噫气，若下利，此条旋覆代赭汤也。”若不下利者，前条生姜泻心汤也。徐灵胎也说:“此乃痞已向愈，中有留邪，在于心胃之间﹐与前泻心汤法，大约相约。”
　　旋覆代赭汤多用于杂病，其人必脾胃素虚，因痰气上逆而致心下痞硬，噫气频频者。方用人参、甘草、大枣，补脾胃。生姜用量独重，比甘草泻心汤之四两还多一两，是因其既能健胃，又能降气化饮。半夏既能温化痰饮，又能降气散结。旋覆花既化痰又行气，赭石既重镇降逆又可坠痰。药取两用，故于痰凝气结的病机十分切合。
　　此方亦用于治疗胃虚痰气上逆而引起的呃逆，反胃。最善以此方化裁，更由消化系病扩大到呼吸系多种疾病的，是张锡纯先生。其自拟之参赭镇气汤、镇逆汤，治疗虚气上逆之胸膈满闷、喘逆、膈证、呕吐、恶阻、吐血，治验颇多。“诚以临证日久，凡药之性情能力及宜轻宜重之际，研究四十多年，心中皆有定见，而敢如此放胆，百用不至一失。”
　　近世论者多认为此证为胃虚，标则为痰气，所以仲景赭石用量较小，唯恐其用量过重再伤胃气，此固一说也，证之实践，也不尽然。有谓赭石苦寒性味恐伤胃阳，因此每剂只用3克，赭石苦寒之说虽见于《神农本草经》，其实何苦之有？张锡纯《赭石解》说赭石“性质和平，虽除逆气而不伤正气”，“心气虚又佐以人参、尤为万全之策也”。《衷中参西录》中，有很多重用赭石的记载，如一人上焦满闷，难于饮食，胸中觉有物窒塞，用赭石六钱，研末，浓煎人参汤送下，须臾腹中如爆竹之声，胸次胸中俱觉通豁，至此饮食如常。”他感叹说：“如此良药，今人罕用，间有用者，不过二、三钱，药不胜病，用与不用同也。”张锡纯常用生赭石研末数钱吞服，汤剂则每用一、二两以上，效如桴鼓而不伤人。原书俱在，可复按也。

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风湿三方

见《伤寒论》太阳篇174、175条：
　　伤寒八、九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。（桂枝四两、附子三枚（炮）、生姜二两、大枣十二枚、炙甘草二两）。
　　风湿病是伤寒病的类证，风湿相搏，似应作“风湿相抟”，“搏”与“抟”，可能是形近之误，风与湿皆为病邪，何以相搏？应作“抟”。“抟”者，合也。风寒湿先后杂至，合而为痹，以至身体疼烦，转侧都困难。甚么是“疼烦”？即是疼痛剧烈，又表示无休无止。何以只言“风湿”不及于“寒”？寒湿同气故也。所谓“风湿”实际上是风寒湿合邪。不呕、不渴，是说病与少阳、阳明无涉，还在太阳。浮，表示病邪在表，虚则无力之脉，卫阳不振也；涩，则营卫为湿邪所郁之象，治用桂枝汤为基础，则汗出畏风之证自不待言矣。假若无汗表实，那就是麻黄加术汤证，无用桂枝汤之理了。用桂枝汤，为何要去掉方中的芍药？是因为主要矛盾在卫外之阳不振，芍药酸寒，反而牵肘，故去之，更增桂枝量，再加附子之大辛大热，旨在温经散寒振阳镇痛。附子用至三枚，则至少在30克以上了，此为仲景方用附子之最大量者，殊堪注意。历来用此方尚属对证，而效不佳者，恐怕关键就在附子的用量上。我治风寒湿痹，附子总在每剂30克以上，只要单味先煮40分钟，即无中毒之虞。曾治沈阳一女性类风湿性脊柱炎患者，连续用药四年，已服附子数十斤之多，疗效不错，也未见蓄积中毒。
　　同一条文中，又有白术附子汤证：
　　若其人大便硬，小便自利者，去桂，加白术汤主之。
　　从前许多注家和研究者如舒驰远、陆渊雷、程门雪以及我的一位老师，对此条都表示过怀疑，认为当改作“大便溏，小便不利。”
　　我认为：（1）这一段文字，是承接前文来的，也就是说，风湿在表，并且是在用过桂枝去芍加附子之后，卫阳不振，风寒虽去，而湿邪犹留，身体仍痛，不能自转侧。
　　（2）大便硬（《金匮要略》作“大便坚”），小便自利，正是点明湿不在里，不要以为这就无湿了。风去，则无须桂枝之辛散走表；湿留，故有取于白术，术得附子，逐湿之功益着，盖湿为阴邪，非温不解也。何以知术附能逐在表之湿？其方后注云：“右五味以水六升，走取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服却尽，其人如冒状，勿怪，此以附子术并行（《金匮》‘行’作‘走’）皮内（《金匮》‘皮内’作‘皮中’），逐水气未得除，故使之耳”。（《金匮》“故使之耳”作“故耳”。）
　　好一个“附子、术并行皮内，逐水气”（湿）!不是很明白地告诉我们术附同用逐湿于表么？
　　（3）表有湿而里无湿的情况应该是有的。因为这两条三方一开始点明“伤寒八、九日”，就可见其病程不长，还在表，在太阳，不是表里同病，不是中外皆湿。
　　（4）当然，如果真是表里都有湿，外见身痛不能自转侧，内见“大便溏，小便不利”，用此方则表里之湿并逐，亦属正治。
　　如留聚于关节之寒湿失治，而见骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧(寒主收引，主痛，寒湿相合，更加留连不解)，小便不利(湿无出路)，身微肿(亦是湿聚)，仲景又续出甘草附子汤一方，因为病久(不止八、九日)，而表卫不固，汗出恶风不欲去衣，更加短气(阳气受伤)，诸证合而观之，乃为表里之阳俱虚，风寒湿邪俱胜。甘草附子汤用桂枝附子温振表里之阳，白术、甘草崇土驱湿。唯湿邪之性，黏滞缠绵，不能遽除，故以甘草名方，示人以缓而行之之义。玩味此方用药，是将桂枝去芍加附子汤，桂枝去桂加白术汤二方合为一方去姜枣而成，如果说桂枝去芍加附，偏重于风(寒)，去桂加白术，偏重于湿(寒)，那么此方则表里之阳共振，风寒湿邪并祛之法也。
　　饶有兴致的是《金匮要略》治疗历节病的桂枝芍药知母汤，竟是此三方与麻黄加术汤、乌头汤的一个合方，方用桂枝、麻黄、防风、生姜祛风寒通经络于表，白术祛湿于里，用附子既助麻黄桂防姜祛风寒于表，又助白术祛湿于里，一物两用，相得益彰。至加芍药、知母的意思，多以病久，风寒湿邪郁而化热作释。但风寒湿邪并未完全转化为热，所以只用芍、知兼顾其热。临床我以为应用本方可见多种情况:一、全身怕冷，局部肿痛灼热；二、虽无局部肿痛灼热的症状，但有口燥、咽干；三、甚么局部有热的症状也没有，也无口干，但要长用久用，用知、芍防止热药化燥伤阴。
　　姜春华老师曾经指出：桂枝芍药知母汤，对风湿性、类风湿性关节炎有卓效。关键在于附子，不用则无效。我在这里还要补充一点自已的体会：附子用量不足亦不效。