绍奇谈医【zt】

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顾氏虚劳三方

清代吴门顾松园（靖远）私淑缪仲淳之学，在虚劳证治上颇具特色。我在这里要介绍他的三首方子，供临床者参考。
　　保阴煎：熟地10～30g，生地、天冬、麦冬各6～10g，玉竹、茯苓、怀牛膝各6～10g，龟板、鳖甲各12～15g。用于慢性久病，真阴虚损，相火炽盛而见骨蒸，五心常热，唇红，颧赤，口苦，舌干，耳鸣目眩，腰膝酸软，四肢无力，倦怠嗜卧，小便黄赤，六脉弦数或虚数无力者。寻其立方之义，大率以大剂熟地配以生地滋肾填精，培其根本，二冬清肺降火，全其母气（金生水），茯苓、山药、玉竹，甘平补脾以健中宫，滋化源，牛膝、茯苓导火下行。治疗阴虚火旺而不犯一点苦寒，是这首滋阴降火方的特色。
　　顾氏此方的蓝本，是《先醒斋医学广笔记》的集灵方（人参、熟地、天冬、麦冬、枸杞子、牛膝）。用玉竹代人参，是怕人参性热，“肺热还肺”。但他在方后注中说：肺经无热，肺脉按之无力者，量加人参。集灵方所用枸杞子，亦见于方后注中。
　　与顾同时的苏州医人汪缵功（顾氏曾用大剂白虎汤治好他的热病），将顾氏著作中的“虚劳篇”更名为“虚劳论”，收在他的《医要》中（此书未刊行）。其后，汪的孙子汪正希将此文节录，发表在唐大烈主编的《吴医汇讲》卷十。无独有偶的是，同在一个时期的江南名医何炫（嗣宗）亦将其窃为己有，更名为“虚劳心传”或“何氏心传”。可见，剽窃他人成果的事，在古代也是屡有发生的。但由此亦可证此方及顾氏的虚劳篇的价值了。
　　回生丸：紫河车、熟地、萸肉、枸杞子、怀牛膝、菟丝子、山药、茯苓、莲子、天冬、麦冬、黄牛肉膏、五味子、酸枣仁、桂圆肉、莲须、玄参、地骨皮、女贞子、龟板、鳖甲、鱼鳔胶。适应证与方义与保阴煎相近，而用药则有所扩充，清热不犯苦寒，以免戕伐生气，败胃损脾；五脏兼补，而以脾肾先后天为重点，更加入血肉有情之品以充养形质，是本方的特点所在。顾氏自许此方对阴虚劳损，功在六味、左归之上（原书未载分量）。
　　长春广嗣丹：生地250g、砂仁30g拌蒸，萸肉、枸杞子、麦冬、天冬、菟丝子、牛膝、杜仲、山药、茯苓、肉苁蓉、人参、五味子、柏子仁、当归、补骨脂、巴戟天、莲须、覆盆子、沙苑子各120g，鹿角胶、龟甲胶各500g，虎骨胶250g，鱼鳔胶500g，猪脊髓40条，黄牛肉、精羊肉、黑狗肉各5000g煎膏，各加砂仁30g、紫河车10具、雄晚蚕蛾（炒，去足翅）120g。此方系顾氏采自民间者。原方中有狗、驴鞭，顾氏认为不用亦可。
　　细绎此方，药味虽多而不杂乱，竟包括了多首古昔名方，如王肯堂的河车丸（紫河车、人参、山药、茯苓）、张介宾的左归丸（熟地、萸肉、山药、枸杞子、菟丝子、牛膝、龟胶、鹿胶）、《医方考》的龟鹿二仙胶（人参、枸杞子、龟胶、鹿胶）、韩飞霞的异类有情丸（鹿茸、鹿角霜、龟板、虎胫骨、猪脊髓）、缪仲淳的集灵方（已见前）、杨氏家藏方的还少丹（熟地、山萸、枸杞子、肉苁蓉、巴戟天、茯苓、山药、杜仲、怀牛膝、五味子、大枣、石菖蒲、远志、楮实、小茴香）、《局方》青娥丸（补骨脂、胡桃肉、杜仲、大蒜）等。此方采诸方之精华，其特点是：①补肾阳、助命门火而无桂附之燥烈，泻相火而无知柏之苦寒，峻补其肾，五脏兼调，温而不热，滋而不腻。②多用、重用血肉有情之品，以栽培精血，俾精旺则气盛，气盛则神全，神全则身健。“凡丈夫中年，觉阳衰精薄，便可服饵（语气颇似韩飞霞）。”③顾氏谓此非虚劳正方，宜用于阳事短小，易痿易泄，精寒、精薄而无子嗣者。以药测证，应当还有头晕耳鸣、懒于动作、腰酸、夜尿频多等症。相火易动及阴虚内热者则当用前二方，此方非其所宜。

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梅核气

《金匮要略》谓：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”，这就是后世所称之“梅核气”。如宋?杨仁斋《直指方》说：“七气相干，痰涎凝结，如絮如膜，甚如梅核，窒碍于咽喉之间，咯不出，咽不下”；明?孙一奎《三吴治验》载张溪亭乃眷案“喉中梗梗有物如炙脔，吞之不下，吐之不出……此梅核气症也。”清代《医宗金鉴》乃正式命名为“梅核气病”，至今沿用。《金匮》载入妇人病篇中，其病亦确以女性为多，但男子亦间有之。
　　半夏厚朴汤用半夏、茯苓化痰散结，紫苏、厚朴理气行滞，用于梅核气之由凝痰结气，阻于咽嗌者，确有良效。《三因方》把方名改为“大七气汤”，《易简方》又改作“四七汤”，谓药仅四味（生姜是药引不算），能治七情郁气也。但笔者临床所见，气郁日久而化火者甚多，其证除咽部异物感外，兼见烦躁易怒，面赤火升，口苦口臭，脉多弦滑而数，舌红，苔黄腻而干。此乃肝郁化火，灼津为痰，半夏厚朴汤用药偏于温燥，用之就非其所宜了。我尝于此等证自拟有一方，以清润疏利为法，药用栝楼皮、枳壳、天花粉、川贝、蒺藜、生麦芽、绿萼梅、薄荷等。痰火胶结者，加服礞石滚痰丸6～9g，一日二次吞服。此方用火硝、煅礞石化顽痰、老痰，大黄、黄芩清热泻火，沉香行气开郁，上病下取，得效甚捷。
　　礞石滚痰丸并不峻烈，即体虚者亦可量用。如田某，女，60岁。老年丧夫，婆媳不睦，情怀失畅，气滞痰凝，自觉咽部有物，咯之不出，咽之不下，颇以为苦，此梅核气也。初诊曾予半夏厚朴汤，不效。再诊，察其烦躁，大便干结，舌红苔黄，脉滑数。此用套方而弃辨证之误也。病属气郁化火，火灼津液为痰，阻于咽嗌，当清肝火而化痰涎，改用夏枯草、栀子、全栝楼、川贝、白芍、川楝子、泽泻、香附、降香，佐吞礞石滚痰丸6g，日二，饭后服。药后得畅泻数次，泻出物多泡沫，胶黏如痰涎，其后咽部即觉宽舒。三诊停用汤药，仅每晚用礞石滚痰丸6g，淡茶水送服，连进一周，其病爽然若失。
　　梅核气也有由阴虚痰火而起者。体质属阴虚的人多瘦而多火，或病久失治，肝郁化火，劫烁津液，或长期服温燥药而伤阴。其证咽干，咽痛，咽部异物感，兼见心烦，舌红，脉细数，大便干。此证半夏厚朴汤、滚痰丸俱当忌用，我常用一贯煎、百合地黄汤加减，其中北沙参、细生地、玄参、麦冬、百合养心阴，栝楼、川贝、旋覆花、枇杷叶、海浮石、绿萼梅化痰开郁，热加知母。举凡苦寒、香燥之品，原则上忌用。
　　梅核气病起于七情，以劝慰患者胸怀宽广，凡事想开些为要，药饵犹在其次也。

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面瘫

面瘫多因卒受风寒而致，因此多发生在严冬，或春寒料峭时，或顶风冒雪，或开窗睡觉，风寒之邪袭于阳明之经。如今亦多由盛夏开空调睡觉而发病，此外，也有因拔牙感染而致者。
　　古方牵正散(全蝎、僵蚕、白附子)是有效方，但方中有两味虫类药，作散剂效果好，作汤剂则药力大减，因此我常用僵蚕、全蝎等分研末，装入0.25胶囊中，每服2g，1日3次，因风寒外袭者，多兼形寒，汤剂常用祛风散寒药使邪从表解，药如荆芥、防风、羌活、葛根、秦艽、白附子、桑枝、赤芍、甘草、生姜，体质壮实者，可用葛根汤(麻黄、桂枝、杏仁、葛根、赤芍、甘草、大枣、生姜)。但近年临床所见，多为外受风寒，内蕴痰火者，用上述祛风散寒通络多无效，此类病人，形体多较肥胖，食多肥甘厚味，吸烟饮酒，痰火阻于经隧，症见多痰，胸闷腹胀，舌红，苔黄腻，脉滑数，须清痰火，药如葛根、黄芩、石膏、栝楼、牛蒡子、钩藤、姜半夏、白芥子、荆芥、防风、羌活、独活，大便秘结者可酌用大黄、芒硝。因拔牙感染所致者，再加白花蛇舌草、蒲公英、连翘、栀子。面瘫不治或失治时间超过半年者，即难以恢复，其治也不能和急性期一样，多为气虚血络瘀滞，宜扶正祛邪，常用黄芪赤风汤(黄芪、赤芍、防风)加桑枝、全蝎、蜈蚣、蝉衣、葛根、红花、白芥子。
　　面瘫外治法颇多，最有效的是用马钱子粉、白附子粉等分撒布在胶布或市售伤湿止痛膏(只用半张)上。贴于嘴角地仓穴，向左歪者贴右边，向右歪者贴左边，24小时一换。荷兰埃因霍温广东酒楼李老太，8年前在家乡温州患左侧面瘫，已愈，此次却在右侧，我即用马钱子粉外贴，兼用汤药、散剂，1周即愈。不到半月，其小孙女又病面瘫，因在上学，不愿在面部贴药，只能服汤药，1周后也好了。而另一老太太，从埃因霍温赶来阿姆斯特丹门诊，既不愿服药，更惧怕针灸，我只好用马钱子、白附子粉给她外贴，很快也好了。
　　因拔牙感染而致者，大致与痰火同法，如患者肖玉喆，女，30岁。2000年9月11日初诊。拔牙一周后出现左侧面瘫，曾用牵正散、维生素B1注射及针灸，已16天，口歪，舌麻，眼皮跳，耳后疼痛，大便秘结，舌红，脉滑数。证属痰热阻络，拟清泻痰热，疏通经隧：大黄6g，黄芩10g，栀子10g，钩藤15g，白蒺藜10g，天麻10g，薄荷3g(后下)，僵蚕10g，菊花10g，炮南星10g，白芥子6g，赤芍10g，川芎10g，红花10g，荆芥10g，防风10g，秦艽10g，丹参10g，外用马钱子粉贴地仓穴，7帖而愈。

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对更年期综合征的认识和治疗

更年期综合征，在中医妇科教材中作“绝经前后诸证”或“经断前后诸证”，确指其病与“绝经”、“经断”相关。此病虽以妇女为多，而男子也有，加之“更年期”的概念早已被一般人广泛地接受，所以我主张采用“更年期综合征”这个病名。
　　《素问.阴阳应象大论》有关男女生长、发育，由盛而衰以及生育的论述，当是我们认识更年期综合征的先导：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，……七七，任脉虚，太冲脉衰，天癸竭，地道不通”，“男子二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，……八八天癸竭，精少，肾脏衰”。从中我们可以得出以下认识：天癸的“至”与“竭”，决定了人一生的盛与衰。“癸”在十天干中为水，“天”有与生以来就有之义，故天癸实际上就是肾精。在女子，主血海与主胞胎的冲任脉占重要地位。但八脉皆附丽于肝肾，冲任不能例外。在男子，强调肾和肾精。“天癸竭”的年龄段，女子在49岁左右，男子在64岁以前。
　　一、更年期综合征的临床表现复杂，对其症状及舌脉、体征进行分析归纳，再结合患者的年龄、体质、境遇等情况，可归纳为：
　　（一）定位在肾
　　肾虚精亏，进而导致阴虚火旺，是其基本病理。也就是说，人体阴阳水火的动态平衡被打乱了。临床所见烘热、面赤、手足心热、自汗盗汗、头晕耳鸣、腰酸背痛、月经紊乱、大便干结等，皆阴虚火旺之症。当然，由于阴阳互根，阴虚精亏，亦可影响到肾阳而出现阴阳两虚。
　　（二）累及四脏
　　肾虚精亏，则根本动摇，其余四脏皆受其累，只不过在不同病人身上，可能有不同侧重而已。
　　肝：精血同源。肝为乙木，癸属肾水，故又有乙癸同源之说。肾阴久亏，水不涵木，木少滋荣，则阳亢化风；而肝气郁滞，久而化火，又下汲肾水而伤阴。临床所见心烦易怒，易激动，头目眩晕，失眠，胸胁苦满，血压波动，月经异常，皆阴虚肝旺之症。
　　心：肾水匮乏，无以上升，心肝火燔，不肯下降；心肾不交，则怔忡、失眠、心悸诸症作矣。
　　肺：肾与肺为金水互生之脏，而从来论者多强调本病与肝脾肾的关系而不及于肺。事实上，不仅本病之无缘无故的哭泣这一表现属肺，自汗、盗汗虽多为阴虚火迫，而皮毛为肺所主，又岂能与之无关？
　　脾：食少、便溏、面目肢体浮肿、多痰、乏力、数欠伸等脾虚症状，多继发于阴损及阳，釜底无薪，火不暖土，亦可见于肝气横逆，木贼土虚。
　　（三）多见兼挟
　　更年期综合征最常见的兼挟是肝气郁滞，其次是瘀血、痰浊，这三种兼挟往往互为因果，如由肝气郁滞而化火，由气滞而血瘀；不惟肝木乘土，脾失健运而生痰，肝郁气滞、津液不行也会导致痰浊产生，而痰浊既会阻遏气血的运行，又可因久聚化火而为痰热、痰火等等。
　　二、基于以上认识，我治疗更年期综合征的方法，大略有四：
　　（一）填补肾精，远刚用柔
　　这是针对本病基本病机肾精亏乏而设的。肾恶燥，正因为肾精亏乏，所以药宜柔润，刚燥则有助火劫阴之弊。一般多以六味地黄汤为基础，此方为大补肝脾肾三脏、真阴不足、精血亏损的基础方，柯琴更指其“滋化源、奉生气，天癸居其所矣，壮水制火之功，特此一端耳”。但张介宾认为真阴不足，去掉丹皮、泽泻、茯苓，始可收育阴潜阳之功。我认为以下二方更好：回生丸（紫河车、熟地、山萸肉、杞子、怀牛膝、菟丝子、山药、茯苓、莲子、天冬、麦冬、五味子、酸枣仁、黄牛肉膏、桂元肉、莲须、玄参、地骨皮、女贞子、龟版、鳖甲、鱼鳔胶）；保阴煎（生熟地、天冬、麦冬、玉竹、茯苓、怀牛膝、龟板、鳖甲）。此二方都是清初吴门名医顾松园之方。保阴煎系缪仲淳集灵方加味，回生丸则兼取于六昧、集灵、左归，壮水制火而不犯苦寒，补肾填精而三阴兼调，更有血肉有情之品，以充养形质，填补肾精，远刚用柔，顾氏自谓此二方功在六味、左归之上。
　　（二）滋阴降火，甘苦合化
　　滋阴己如上述，水足则可制火，但火旺者，又须结合降火，因为在火旺之时降火即是最有效的保阴和养阴。不过降火药多苦燥，苦燥伤阴，所以原则上可暂用而不可久用。此外，降火药如与滋阴药同用，有甘苦合化之效，也就是说，这两组药同用不致伤阴。常用降火药中的苦寒药多用知母、黄柏、功劳叶；甘寒药除地黄外，常选玄参、北沙参、麦冬、糯稻根须、石斛。
　　（三）水中疏木，不虑伤阴
　　更年期综合征患者多有肝郁气滞，但阴虚精血俱亏者，疏之无功，反有酿燥助火之弊，所以前人乃提出水中疏木一法，高鼓峰之疏肝益肾汤、滋水清肝饮、滋肾生肝饮三方俱可取法。三方都取六味地黄汤合逍遥散：疏肝益肾汤用六味全方，取逍遥散的柴胡、芍药；滋水清肝饮取丹桅逍遥散的柴胡、白芍、丹皮、栀子，加酸枣仁；滋肾生肝饮则取逍遥散的柴胡、当归、白术、甘草，再加五味子。我治疗更年期综合征之属阴虚肝旺者，常仿高氏三方，我认为水中疏木的思路很好，用药上则不必完全拘泥于他。
　　（四）五脏兼调，不忘兼挟
　　如前所述，更年期综合征以肾阴亏损为基本病机而累及五脏，其治当以滋肾养阴为主，兼调他脏，如降火、平肝、疏肝、健脾、宁神、清金、和胃诸法，俱当根据具体病情，斟酌用药。而气滞、痰浊、瘀血等兼挟，也应视其轻重缓急，恰当地予以处理，有时甚至还不得不暂时放下主证。否则往往虚不受补，久补无功，因有邪碍之故也。
　　三、针对更年期综合征出汗、烘热、烦躁、失眠四个主症，谈谈个人的治疗体会。
　　（一）出汗：多为阴虚火旺所致，常伴见心烦、目赤、舌红、口干、手足心热，患者往往在一阵烘热后汗出如雨，或盗汗多，甚至衣被俱湿。曾治一更年期男子，为盗汗所苦，每天起床，被窝里赫然一个人形，就是他的汗水印出的。阴虚火旺，常用当归六黄汤，我每取其甘苦合化的思路，而不泥于其方。因为在此当归不免助火，黄芪更属蛇足。大补阴丸这张方也不错，地黄、龟板滋阴，知柏泻火，也属甘苦合化。
　　此外，我常配用两张外治方：
　　1.玉米茎心：即玉米茎去粗皮后白色的髓心，每用1～2尺，切断，煎水代茶。
　　2.五倍子、朱砂等分研末，蜂蜜调匀，填满肚脐中，外用胶布固定，3天一换。
　　以上两方对自汗盗汗都有效。但也有患者表现为舌淡脉弱、汗出畏风，属营卫不调或藩篱不固者，不可拘于滋阴降火一途，要考虑桂甘龙牡汤、桂枝加龙牡汤、桂枝汤加黄芪、桂枝汤合玉屏风散、玉屏风加附子、姜、枣这一类处方了。
　　更年期综合征的多汗，重在治本，一般止汗药往往无效或暂时有效，不久就复发，因此，如浮小麦、炙麻根、龙骨、牡蛎、碧桃干等，只能作辅助药用，不能依靠它们去解决问题。不清除病因，徒用止汗，止也止不住。
　　（二）烘热：总的说来，滋阴则虚热可去，重点在滋肾阴。但五脏之阴，相互渗灌，所以往往须结合滋脾阴、养肺阴、育肝阴、补心阴。此外要注意五志均可化火，五脏之火又以肝火为最横，因此当火盛之时，又须兼用泻火平肝。处理烘热，须注意滋阴与泻火的分寸，一般说，要避免过用苦燥。
　　也有部分病人，在劳累后即觉烘热，伴见汗出、头昏心悸、困乏无力、食少便溏、舌淡脉弱。偏于气虚者可用补中益气汤加麦冬、五味子；既有气虚又兼肝郁气滞者，可用补中益气合逍遥散；气郁化火，常用丹栀逍遥散，去白术之壅，加郁金、生麦芽。
　　（三）烦躁：更年期综合征较多表现为烦躁、易触怒、坐卧不安等，甚至做出常人不可理喻的事来。大凡水亏火旺者，宜滋阴泻火，常以百合地黄汤、百合知母汤为主方。生地黄养阴而壮水，百合清金以平木，知母泻火以除烦，仲景笔下之“百脉一宗，悉致其病”，“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒、如热无热、口苦小便赤”，历历如绘。
　　更年期综合征也有表现为多疑、敏感，甚至无故悲伤哭泣，伴见乏力、肢软、汗出者，属“脏躁”，甘麦大枣汤为有效之方。方中小麦宁心除烦，单用也有效，但量须大，一般用60g煮水（不能煮破）代茶。汗多者改用浮小麦。如果气阴都虚，可用百合地黄汤、甘麦大枣汤合方。
　　（四）失眠：有很多更年期综合征患者为失眠所苦。其病机大都为阴虚阳亢。阴不足则阳无处可潜，阳不能入于阴，所以失眠或夜梦纷纭。我治此类失眠，多用酸枣仁汤（知母、茯苓、酸枣仁、川芎、甘草），对夜不成寐伴见心烦者较有效。但真是肝肾阴虚，此方滋阴之力不足；真是火旺，此方泻火之力亦不足，所以对阴虚火旺者，须加重滋阴药，如生地、玄参、麦冬，泻火药如黄连、竹叶。考前人治疗阴虚内热，恒多生地、黄连同用，如东垣的朱砂安神丸（生地、当归、黄连、甘草、朱砂），唐容川的益气安神汤（生地、麦冬、黄连、胆星、竹叶、酸枣仁、茯神、远志、人参、黄芪），今人黄寿人的三子养阴汤（生地、黄连、女贞子、枸杞子、沙苑子、菊花、枣仁、柏子仁）皆是，如此则滋阴清热的力量大大加强了。我治疗失眠，亦常多用重镇安神方药，如许叔微的真珠丸（珍珠粉、熟地、人参、酸枣仁、柏子仁、犀角、茯神、沉香、龙齿、朱砂），费伯雄甲乙归脏汤亦用珍珠母、龙齿、夜交藤、合欢皮及合欢花之类。至于夹痰夹瘀者，则当兼顾之，如唐氏益气安神汤，用黄连、竹叶、胆星除痰热。痰盛苔腻、胸闷者，多取《三因方》温胆汤；瘀血久着，则参用王清任血府逐瘀之法。
　　此外，更年期综合征阴损及阳，以至阴阳俱虚者，也不少见。这是因为病程长，而不同患者又存在不同体质的缘故。其表现除前述阴虚内热证外，还时有畏寒怯冷或畏寒与潮热交替出现，患者既怕热，又怕冷，兼见头晕，腰酸、神疲、乏力、尿频（夜尿尤多），性欲淡漠。上海的二仙汤（仙茅、仙灵脾、巴戟、当归、知母、黄柏）燮理阴阳，双向调节、立意不错。对阴阳两虚证，我常在二仙汤方中加入熟地、杞子、制首乌、紫河车之类益肾填精之品，精充则肾阴肾阳皆可得功。

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方药心悟

瓜蒌红花治带状疱疹

　　明代名医孙一奎《医旨绪余》载：其弟性多暴躁，于夏季途行过劳，又受热，突发左胁痛，“皮肤上一片红如碗大，发水疱疮三五点”，脉弦数，其痛夜甚于昼。医作肝经郁火治之，用黄连、青皮、香附、川芎、柴胡之类，愈甚。又加青黛、胆草，“其夜痛苦不已，叫号之声，彻于四邻，胁中痛如钩摘之状，次早观之，其红已及半身矣，水疱疮又增至百数。”从他记述的病情看，当为带状疱疹无疑。孙一奎乃求教于他的老师黄古潭先生，黄哂曰：“切脉认证则审矣，制药订方则未也。”改用大瓜蒌一枚，重一、二两，连皮捣烂，加甘草二钱，红花五分，一剂而愈。这张处方，我定名为“瓜蒌甘草红花汤”，多年以来，用以治疗带状疱疹，多在一、二周之内见效。

　　带状疱疹多见于胁、肋，这正是足厥阴肝经部位，患处焮红灼热，痛如针刺刀割，“诸痛痒疮，皆属于心（火）”，更因其人“性多暴躁”，更兼受热，因此从肝经郁火治，本来应该是不错的，但五脏之火以肝火为最横，肝阴肝血不亏者，用之固无不可，反之，则因苦药皆燥，苦寒直折其火，便是以燥治火，则肝火愈炽，至于升散、香燥之品，更无异于火上加油了，所以黄古潭说认证不错，方药则欠妥。瓜蒌甘草红花汤乃以瓜蒌一枚（约合今30~50克）为主药，瓜蒌性味甘寒，不唯以清化热痰、通腑开结见长，且能“舒肝郁，润肝燥，平肝逆，缓肝急”（《重庆堂随笔》），《药性类明》更说“甘合于寒，能和、能降、能润，故郁热自通。” 因瓜蒌用大量易滑肠而引起腹泻，故用甘草甘缓和中，虽说“痛随利减”，但毕竟泄多伤正，故乃重用甘草；些许红花，则取其入络行瘀。药虽寥寥三味，而用意颇为周到，所以取效甚捷。

　　于此可证：疗效欠佳，由于辨证不确者固多，由于方药使用不当者亦复不少。此外，虽确属肝经郁火，但在用药上却有苦寒、甘寒之分，说明名医既洞悉病理，用药亦精细入微，诚非偶尔幸中者。学者当于此用心体味，其所获者当不止此一有效成方而已。

　　最近读到余瀛鳌先生一篇回忆其师秦伯未先生的文章（《古医籍各家证治抉微》），文章说：1959年仲夏某日，一人因缠腰火丹（带状疱疹）来诊，发病已三日，已用过中药，无效，左胁下、腰部疱疹继续增多，痛甚，索阅前医处方，与龙胆泻肝汤相近。秦用瓜蒌一枚、红花一钱半，生甘草三钱，过了几天，患者电话告知：服药后当天晚上疼痛已然减轻，得以安眠，共服四剂而愈。秦先生用的方，就是孙一奎此方。附录于此，以供临证者参考。
　　二鲜饮

　　二鲜饮由鲜芦根100克，鲜竹叶30克组成，为乡前辈蒲辅周先生自拟方。

　　外感热病，包括伤寒和温病，初起都当用解表之法，使邪在表者从表而解，不过方药有辛凉，辛温之异而已。临床常常见到这样一种情况：上述方药用过之后，汗不出，热不退，烦躁口渴，既不能再用汗法，而用清法白虎汤又嫌早，无可下之症，当然更不可用下法，此乃肺胃津伤，不能达热外出所致。鲜芦根生津利尿，竹叶透表泄热，用后即可收汗出热退，烦渴顿除之效。如见鼻衄，为邪热波及血分，加鲜茅根，是为“三鲜饮”。这三味药，在农村随处可得，所以堪称简、便、廉、验。但诚如张锡纯说“必用鲜者，其效方着”，近来北京有的药店配备了鲜芦根，唯鲜竹叶、鲜茅根难得。不得已，只好用干的，效果就差多了。

　　疏金利肺汤

　　疏金利肺汤是清代名医顾松园(靖远)手定之方，主治伤风咳嗽﹕

　　荆芥10克、防风10克、前胡6克、杏仁10克、苏子6克、桔梗6克、橘红6克、甘草3克

　　初起恶寒，加麻黄3克，无汗加苏叶6克，久则风化为热勿用。

　　（按）此方看似平常，而组合有法，微辛微温，轻清灵动，外则宣肺散邪，内则肃降化痰，用于伤风咳嗽初起，较之程钟龄止嗽散更胜一筹。加麻黄则合三拗汤，加苏叶则有杏苏散意，如此极简单的一味药物的加减，也颇具功力。当然，风寒化热，而见痰稠，咽平舌红者即不适用，当改用桑菊饮、麻杏石甘汤加减了。

　　伤风咳嗽本非大病，而迁延难愈者，多是初起失于疏散，早用凉润，冰伏其邪所致，如贝母梨膏，二冬二母、蛇胆川贝、养阴清肺、川贝枇杷之类，方非不佳，用于伤风咳嗽却大谬，闭门留寇的后果是想止咳而咳愈不止，学者鉴之。
　　抗心衰五合一方

　　處方﹕ 桂枝12克、茯苓15克、丹參15克、桃仁10克、赤芍10克、白朮10克、製附片6-10克(先煮40分鐘)、紅人參6克、黃蓍18克、防己10克、葶藶子15-30克、生薑15-30克。

　　用法﹕ 濃煎，一日三次，每次150毫升。

　　說明﹕ 1. 此方合參附湯、真武湯、桂枝茯苓丸(以丹參易丹皮)、防己黃蓍湯、葶藶大棗瀉肺湯(去大棗)五方於一方。用於心功能不全(右心衰竭、左心衰竭以至全心衰竭)證見乏力、胸悶、憋氣、咳嗽、呼吸困難、紫紺、夜尿多、下肢浮腫、脈細數，或見結代，舌質黯淡者。

　　2. 全方有益氣溫陽、活血利水之功。肢冷脈微，加乾薑並增大附子量；痞滿，加枳實、香櫞、木香；小便不利加益母草、懷牛膝、車前草。

　　驗案﹕

　　王某某、男、62歲，北京鹿鳴玉石廠技工。2003年6月9日初診。既往有風心病史。今年1月突然發生心慌憋氣，端坐呼吸，氣喘，動即劇，上腹部痞滿，足腫，紫紺。超聲示“房顫，心功能不全，左心增大，心律絕對不齊，二尖瓣主動脈瓣返流，ST段下移。”右手脈模糊，左手脈呈蝦游狀。此極重之證，瘀血久結，痰水內聚，氣機痹阻，皆緣於陽虛氣弱，當以溫振陽氣為急務，兼顧諸邪，用五合一方加香櫞、川芎、香附、枳實、厚樸、路路通、益母草。6帖。覆診足腫已消大半，不復心慌，上腹部痞滿見軟，用原方加減，至7月22日，足腫盡消，諸恙俱減，已恢復半日工作。

　　咽炎茶

　　處方﹕ 桔梗10克、生甘草6克、麥冬6克、玄參6克、薄荷2克、藏青果6克(打碎)、烏梅3克、木蝴蝶1克、升麻2克、蜂蜜適量。

　　用法﹕ 開水浸半小時，代茶飲。

　　說明﹕ 1. 桔梗、甘草，即《傷寒論》之桔梗湯，用甘草瀉火解毒，桔梗祛痰利咽，王旭高說，此方乃治咽痛之主方。教師及歌者，因講話、唱歌過用嗓子而耗傷津液，故加麥冬之甘寒潤燥，玄參清浮游之火，是為玄麥甘桔湯。在此基礎上，更加升麻、青果協甘草清熱解毒，木蝴蝶利咽振閉，烏梅、薄荷止咽痒。蜂蜜則既用以矯味，又用以潤燥。以泡代煎，便於患者在較長時間內服用。

　　2. 此方不僅用於慢性咽炎，亦用於急性咽喉炎、急性扁桃體炎，但須改為湯劑用，咽腫、充血、發熱者，再加金蓮花6克、銀花10克、連翹10克、蒲公英、板藍根各15克、僵蠶10克、山豆根10克，水煎，一日一劑，分三次服，一般三、五劑可癒。

　　3. 此方多年使用有效。但必須指出﹕咽炎、扁桃體炎、咽喉炎亦有因寒邪外束，鬱於咽喉所致，非辛溫不效者；有陰虛火浮，當用滋陰降火或稍佐熱藥引火歸原者；還有痰氣交結，咽中有異物感當用消痰降氣者，則皆非此方所宜，望識者鑒之。

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带状疱疹

带状疱疹患者最痛苦的是难以忍受的疼痛，其疼痛持续的时间，可数月，数年甚至十余年。

　　从疱疹分布的部位看，如颞侧、眼、耳前后、胁、少腹，皆属肝经；疱疹色鲜红或暗红，周围皮肤焮红灼热，其脉弦滑数，其痛如针刺刀割，归结起来，则为肝经郁火无疑。

　　我治带状疱疹的方法，系从明代孙一奎《医旨绪余》得来。方用大栝楼1、2两，甘草2钱，红花5分。常以此为基础方，酌加大青叶、板蓝根、僵蚕、桑寄生、银花清热解毒，赤、白芍，延胡索，丹参，七厘散(吞)活血止痛，多年以来，经治数十例患者，多能在几服药内止痛，疱疹亦随之消失。病延日久者，则要从久痛入络考虑，酌加桃仁、当归须、全蝎、蜈蚣。

　　在带状疱疹两端拔火罐，也有助于止痛。在疱疹上亦可拔罐，如破溃滋水者，涂以龙胆紫即可，有的疼痛不在疱疹部位，则另在痛点(阿是穴)拔罐。

　　近案三例：

　　黄某 男，87岁，因带状疱疹住院5天，痛一直未止，入夜更甚，通霄无寐，用过多种止痛药、抗病毒药无效，患者曾多次向家人表示不愿活下去了。其女黄以平电话上询问有什么方法，我即口授一方：栝楼30g，赤、白芍各10g，延胡索10g，僵蚕10g，红花6g，板蓝根20g，桑寄生20g，浙、川贝各10g，服1剂即痛减，至第2剂痛即全止。

　　朱某 女，70岁，病带状疱疹近两月，曾用过多种抗病毒药、镇痛药(可待因)，痛仍不止，或暂止1~2天，又复疼痛，不堪其苦。疱疹在后腰部位，隐伏不现，舌红，脉弦数。我用栝楼，红花，丹参，薏苡仁，川、浙贝，桔梗，僵蚕，赤、白芍，甘草，配吞七厘散，1周而愈。

　　郭某 女，52岁。患带状疱疹7天，位置在左眼，痛不可忍，想撞墙，口苦，心烦，舌红，舌边齿痕明显，脉弦滑数。用全栝楼30g，黄芩15g，板蓝根30g，银花15g，僵蚕10g，赤、白芍各15g，延胡索15g，龙胆草6g，红花10g，丹参30g，蒲公英30g。七厘散10支，1日3次，每次1支吞服。2～3剂后疼即减轻，但药后腹泻，左眼视力下降到0.5，医院诊为继发病毒性角膜炎。治拟清热解毒，活血祛瘀，予白花蛇舌草、板蓝根、七叶一枝花、黄芩、栀子、野菊花、僵蚕、桂枝、延胡索、赤芍、红花、丹参、白芷、白蒺藜。三诊，停用栝楼后腹泻仍不止，此脾胃气虚故也；眼眶周围夜痛又甚，甚则痛如针扎，眶黑，拟肝脾分治之法，健脾燥湿，疏肝活血，少用苦寒。苍、白术各10g，陈皮6g，炙甘草3克，车前子10g，柴胡6g，赤芍12g，延胡索15g，川芎30g，丹参30g，珍珠母30g，石决明30g，白芷12g，桃仁10g，红花10g，僵蚕10g，白蒺藜10g，蒲公英30g。四诊，痛止，其面始有笑容矣，视力恢复到0.8，易方调理而安。

　　按：用孙氏栝楼方加味治疗带状疱疹疼痛有卓效，此例初用亦效，但服后腹泻不止，不得不停用，改用其他清热活血剂痛不止，腹仍泻，察患者有明显齿痕舌，脾胃本虚，于是改用健脾燥湿合活血化瘀法，少用苦寒，果收捷效，不仅痛止，病毒性角膜炎亦在短时间内治愈。此棘手之案说明经验方也不是万能的，还是要辨证论治，对具体情况作具体的分析和处理。

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从罗天益用三物备急丸谈起

东垣高弟罗天益（谦甫）在《卫生宝鉴》中曾记载了这样一例治验：
　　元人有军官叫博儿赤马刺的，因食烤肉过多，又饮牛奶斗余，当晚就腹胀如鼓，疼痛呼叫，吐泻不得，躁扰欲死。适罗天益在军中，急延其诊之。罗氏认为：“若非峻急之剂，岂能斩关夺门。”遂用备急丸十粒，分二次服，又与无忧散五钱，药后，大吐大泻，腹中渐空快，次日少与稀粥，调理数日而愈。
　　此人当属急性肠梗阻无疑。今人也有用此方治疗急性肠梗阻取效者。洁古、东垣有“补土派”之称，“以养胃气为家法”，当时就有人置疑，说：这不像汝家平日用药呀！罗天益答得好：“理有当然，不得不然耳。”
　　三物备急丸为仲景名方，见《金匮要略.杂疗方》，由大黄、干姜各一两，巴豆一两（去皮心熬，研如脂）组成，其制法是先捣大黄、干姜为末，研巴豆纳其中，杵一千杵，用作散，或用蜂蜜和丸亦佳。主治心腹诸卒暴百病，如中恶、客忤、停尸、卒死及心腹胀满，卒痛如锥刺等危急重症。
　　此方用巴豆辛热峻下，开闭通结，干姜温中，大黄荡涤肠胃，合奏攻逐冷积之功，对寒气冷食结积胃中者，每次用黄豆大三丸，“腹中鸣，即吐下便瘥”。
　　《蒲辅周医疗经验》推荐此方，谓其“攻逐冷积，治心腹卒痛，痛如锥刺，亦可用于治疗肠梗阻。”长期以来，一般人都以为中医只长于治疗慢性病，以致中医治疗危急重症的经验及方药濒临坠落失传。蒲老认为此方虽然药力猛峻，但用之对证，其效则如响斯应。
　　临床冷积停食，即饮食伤于生冷，积久不化，病程已久，或又因冷食而引发者颇不少见，证见胃痛胀堵，嗳气，食少，消化差，大便干结，矢气多，喜热饮，脉多沉弦，苔色或黄或白，然必秽腻。因其积久，故用寻常消食和胃药如平胃、保和之类，不能取效。“非温不通，非攻不破”，也正因为是久积之邪，不能遽除，攻之当缓，老先生乃取三物备急丸的干姜、大黄，不用巴豆，加入阿魏、红豆蔻、草果仁、砂仁、良姜、陈皮、炮鸡内金、莪术、三棱、槟榔等，或为散剂，或为丸剂，得效后改用枳术丸、香砂六君子丸调理收功。此变通三物备急之法也。
　　客居香港，课余读蒲老医案，见其所载两例冷积治验，都用备急丸变通后取效。此等经验，切不可草草读过，不然就辜负老先生的良苦用心了。

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我治糖尿病

糖尿病的病理是气阴两虚 ,病及五脏 ,以脾肾为重点。
　　气虚责之于脾。脾虚的形成与饮食直接有关 ,还和缺少运动与体力劳动、精神紧张压抑有一定关系。脾虚者形盛气弱 ,痰湿内盛 ,血行迟缓 ,常见表现有疲倦乏力、肥胖等。
　　阴虚责之于肾。中老年的阴虚 ,多为肾阴亏耗 (年幼的糖尿病患者 ,则为先天不足 ) ,可由五脏六腑虚损引起。这就是张介宾说的“久病不已 ,穷必及肾 ,害必归阴”。阴虚则阳亢无制 ,水火失衡 ,五内燔灼。肾阴虚表现为渴而多饮多尿 ,夜尿多 ,头晕目眩 ,腰酸脚软 ,体重骤减等。
　　基于糖尿病缘于气阴两虚及兼挟瘀血、痰浊的认识 ,我治糖尿病 ,常用自拟“四桑汤”为基本方(桑叶、桑椹、桑白皮、桑寄生 )加减治疗。方中桑叶甘寒微苦 ,古方如桑杏汤、清燥救肺汤都用它来治疗燥热伤肺。现代药理研究认为其所含脱皮固酮能促进葡萄糖转化为糖元 ,可降血糖。桑椹甘寒 ,滋肝肾 ,补阴血 ,润肠道。《本草经疏》云 :“甘寒益血而除热 ,为凉血补阴之药 ,”唐以前即用它治疗消渴。桑白皮性寒凉 ,有清泻肺火之功 ,《别录》说它能疗“热渴” ,宋人方书中常用以之治疗消渴。桑寄生苦而甘平 ,除了可祛风湿、补肝肾、降血压、抗病毒外 ,还有活血化瘀的作用。
　　经十多年使用 ,初步验证了此方对降低血糖、改善症状有一定作用。后来 ,我又在方中加用了苦瓜 ,是谓“四桑苦瓜煎”。苦瓜不仅可降糖 ,也能降压、降脂 ,苦而不燥 ,凉而不凝 ,可用鲜者榨汁 ,1次 12根 ,1日 2次服用 ,怕苦者以之入煎剂中。气虚者加黄芪、黄精、山药、白术、苍术 (二术用来健脾助运化 ) ;阴虚者加生地、熟地、麦冬、天冬、枸杞子、玄参、女贞子、五味子、仙人杖 ;燥热者加石膏、黄连、天花粉、知母、地骨皮、功劳叶 ;血瘀者加丹参、鬼箭羽、葛根、赤芍、川芎、当归、益母草或茺蔚子 ;血脂高者加泽泻、干荷叶、虎杖、草决明、首乌、山楂。
　　2型糖尿病患者若能坚持服药 2～ 3个月 ,可停用西药降糖药 ,血糖恢复正常 ,症状也相应得到改善。治疗过程中 ,应适当地控制主食、戒酒 ,适当体育运动也很重要。
　　曾治李某 ,男 ,52岁 ,2000年 7月 23日初诊。既往有高血压、哮喘、冠心病病史 ,近两个月来体重骤减 ,乏力 ,口干 ,常有饥饿感 ,大便干 ,尿多。查空腹血糖 15ｍｍｏｌ/Ｌ ,餐后血糖 24ｍｍｏｌ/Ｌ ,面色黯黑 ,舌红 ,脉滑数 ,拟养阴益气、清热活血方 :生地 15ｇ ,黄连 6ｇ ,天花粉 15ｇ,知母 10ｇ ,丹参 15ｇ ,益母草 20ｇ ,僵蚕 10ｇ ,山药 30ｇ,黄芪 30ｇ,党参 12ｇ ,桑白皮 30ｇ,川芎 10ｇ ,赤芍 10ｇ ,鬼箭羽 15ｇ ,石膏3 0ｇ,五倍子 10ｇ ,12剂水煎服。另用苦瓜汁 ,1日 2杯。 2诊 :药后空腹血糖下降到 8.2ｍｍｏｌ/Ｌ ,餐后 2小时血糖为 17.9ｍｍｏｌ/Ｌ ,舌净红 ,口渴减轻 ,上方加麦冬、枸杞子、五味子 ,12剂水煎服。苦瓜汁 1日 2杯。 3诊 :空腹血糖及餐后血糖分别为 5.7ｍｍｏｌ/Ｌ和 13ｍｍｏｌ/Ｌ ,舌净 ,口不渴 ,无他苦。
　　原方加葛根 30ｇ,玄参 12ｇ ,12剂水煎服 ,苦瓜汁照服。4诊 :疲乏 ,舌红 ,眼眶周围黯黑 ,空腹血糖及餐后血糖分别为 5.7ｍｍｏｌ/Ｌ和 13.9ｍｍｏｌ/Ｌ ,口已不干 ,腹部受凉后腹泻 ,此时重点改为治气虚 :黄芪 50ｇ ,枸杞子 15ｇ,黄精 15ｇ ,丹参 15ｇ ,鬼箭羽 30ｇ ,葛根 30ｇ ,益母草 25ｇ ,苍白术 10ｇ,熟地 12ｇ ,石斛 30ｇ ,煅牡蛎 30ｇ ,党参 20ｇ ,五倍子 10ｇ ,山药 30ｇ,赤芍 10ｇ ,桑白皮 30ｇ,12剂水煎服 ,苦瓜汁照服。5诊 :精神、体力见好 ,大便次数减为 1日 1～ 2次 ,脉转缓柔 ,舌红 ,眼眶黑渐退 ,空腹血糖 4.3ｍｍｏｌ/Ｌ ,餐后血糖 7.7ｍｍｏｌ/Ｌ。上方加桑椹 20ｇ ,桑寄生 15ｇ ,鸡血藤 20ｇ,继续服药 80剂 ,血糖已恢复至正常水平。停汤药及苦瓜 (因时已冬季 ,苦瓜较贵) ,服六味加黄丸 ,早晚各服 9ｇ。随访至本文成文之时 ,血糖稳定 ,精神、体力好 ,体重亦稳定。
　　又治闫某 ,男 ,60岁 ,2002年 2月 12日初诊。病人患糖尿病多年 ,口渴 ,面色灰滞 ,舌质红 ,舌体胖大 ,大便干 ,夜尿多。查空腹血糖 10ｍｍｏｌ/Ｌ ,甘油三脂 3.7ｍｍｌｏ/Ｌ ,胆固醇 6.9ｍｍｌｏ/Ｌ ,自述血压高 (不详 )。自发现糖尿病后 ,体重减轻十余斤 ,但形体仍较胖。辨证属气阴两虚 ,挟热及痰浊瘀滞 ,治宜从本 ,兼顾其标 ,药用 :黄芪 30ｇ,山药 15ｇ ,生地 30ｇ,玄参 15ｇ ,丹参 30ｇ,桑白皮 30ｇ ,益母草 30ｇ ,葛根 30ｇ,黄连 6ｇ,苍白术各 12ｇ ,泽泻 30ｇ,干荷叶 30ｇ,苦瓜一根。
　　4月 14日复诊 :上方已坚持服至 55付 ,未用降糖、降脂、降压西药。空腹血糖 5.9ｍｍｏｌ/Ｌ ,餐后血糖 6.4ｍｍｏｌ/Ｌ ,血压 160/9 0ｍｍＨｇ,血脂未查。诊脉匀滑 ,已无明显临床症状 ,面有光泽。易方用六味地黄丸加荷叶、桑椹、桑白皮、桑叶、桑寄生、黄精、枸杞子、丹参巩固疗效。 5月 26日 3诊 :最近查空腹血糖 5.3ｍｍｏｌ/Ｌ ,血脂正常 ,口不渴 ,不乏力 ,面有光泽 ,夜尿仅每夜一次 ,因工作劳累而腰酸。予四桑汤加续断、杜仲、黄芪、枸杞子、葛根、生熟地、菟丝子、山药、山萸肉、泽泻、丹参 ,治疗至今仍坚持每日生吃苦瓜 1～ 2根 ,血糖稳定。

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关于糖尿病的若干问题答读者问

拙作《我治糖尿病》发表以后，许多读者来信来电询问有关中医对糖尿病的认识和治疗问题，这些读者中，有医生，也有患者或其家属，兹一并作答：
　　一．糖尿病古称“消渴”，但杂病中的“消渴”是一个以症状命名的疾病，除了糖尿病，还包括以“消渴”为主要症状的其他疾病（如尿崩证），但毫无疑问主要是指糖尿病。
　　二．糖尿病是一个古老的疾病，早在公元前2世纪左右成书的《黄帝内经》一书中就明确指出：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”（《素问.奇病论》），这一认识极其精辟。引起糖尿病的原因很多，但主要还是饮食因素。最早发现糖尿病人的尿是甜的，见于唐初甄立言《古今录验方》，至今也有1400多年了。
　　中医对糖尿病不仅有精辟的理论认识，更有极其丰富的经验。汉代张仲景《金匮要略》有专篇论述消渴，其所拟之人参白虎汤、肾气丸这两张处方至今还用于治疗糖尿病。
　　三．糖尿病初、中期多为气阴两虚，其病在脾；中、后期则肾、心、肝、肺四脏皆受其累。
　　中医的脾，其主要功能是“主运化”，也就是把饮食物的精微，通过肺的气化作用而敷布全身，这一功能，又叫“转输”、“散精”。脾虚则运化失职，于是上奉者少，流失者多，糖尿病之“糖尿”，就是精微的流失。
　　至于脾虚的原因，主要有四：一是饮食，二是劳倦，三是缺少运动（金代刘河间称之为“逸病”），四是肝气郁滞，影响及脾（古称“木乘土”）。饮食因素实居其首位。
　　脾与胃相表里。胃主纳，饮食太多、太好，或暴饮暴食，远远超过脾胃负担，初尚不觉，久之则必然伤胃损脾，既伤脾胃之气，也伤脾胃之阴。气虚则功能衰减，纳化皆失其常，阴虚则热自内生，津液为之消烁。于是“三多”（多饮多食多尿）、“一少”（体重减轻）、“一乏”（乏力）的典型症状就渐渐出现了，其合并症如肥胖、高血脂、高血压也纷至沓来，甚至出现得更早，且往往和糖尿病互为因果。应当指出：西医所说的“胰”包括在中医“脾”的功能中。因此，中医治“脾”，也包含了治“胰”在内。如前所述，中医学的“脾”，主要是一个主运化的功能单位，而非西医的解剖学单位。
　　四．今日临床所见的糖尿病，并不一定都因有了“三多一少”的表现才被发现，很多患者是在体检时偶然发现血糖高、尿糖阳性才被戴上“糖尿病”帽子的。也有潜在糖尿病而不自知，先是发现冠心病心绞痛、心律失常、脑血栓、高血压、高血脂、白内障等糖尿病并发症，然后才得知早已患有糖尿病。
　　既然先进的检测技术，可以在上述可怕的并发症出现之前发现糖尿病，那么，此时得到及时、有效治疗，就可以预防或推迟并发症的发生，使“坏事”变“好事”。
　　五．我治疗糖尿病的思路是基于糖尿病多见脾胃气阴两虚的认识。但有偏于气虚的，有偏于阴虚的，亦多气阴两虚的。此外，糖尿病亦多夹瘀、夹痰、夹湿或湿热、夹气滞，但气虚、阴虚是本，这些都是标。原则上是以治本为主，标证突出者，有时也需要先处理标证。病情复杂者尤须具体情况作具体地分析和处理，不能拘于任何一法、一方、一药。
　　兹大略而言之：偏于气虚的，表现为乏力，腿软，稍活动即觉累，口不甚渴甚至根本不渴，饮水多则腹胀，食不多，多食即胀，大便溏或便次增多，但饿了又极难受，甚至会心慌，出汗，消瘦（体重锐减）或肥胖，腹大，肌肉绵软，舌体胖大，齿痕，苔白腻，脉弱。偏于阴虚的，表现为口渴，虽饮很多水也不解渴，心烦易怒，消谷善饥，消瘦，尿多，大便干结，甚至数日一行，舌红苔少，脉细数或滑数。气阴两虚的，则兼气虚和阴虚两种证候。
　　气虚为主者，我常用补脾益气为主，常用药如生黄芪、党参、红人参、黄精、山药、苍白术；脾气下陷，便溏，便次多者，加干荷叶、葛根以升清阳。此外，适当佐以养阴药，如玄参、旱莲草、女贞子。
　　阴虚为主者，以养脾胃之阴为主，常用药如麦冬、玄参、生地、五味子、枸杞子、玉竹、天花粉、西洋参、石斛、白芍、桑白皮、地骨皮等；阴虚燥热而渴饮无度者，加石膏、知母；心烦，消谷善饥，加黄连、十大功劳叶。由于脾失健运，既不能输布饮食精微，又不能将水湿排出，故亦常见脾虚湿盛或脾虚湿热之证。前者饮水不化，饮后、食后胀满不适，食不多，大便稀溏，苔腻舌淡，脉濡。后者渴不思饮，心中嘈杂，似饥非饥，似饱非饱，痞满，恶心便溏，大便黏滞不爽，舌红苔黄腻，脉濡数。前者宜温化健脾，常用苍白术、厚朴、陈皮、薏苡仁、扁豆、木瓜、藿香、谷芽、山楂、建粬、车前草、茯苓、泽泻。后者宜清化湿热，常用薏苡仁、藿香、佩兰、黄芩、茯苓、泽泻、车前草、建粬、豆卷、鸡内金、杏仁（通利三焦）、枇杷叶（醒胃）。可以认为这是糖尿病的变证变法，但就辨证论治的角度说，变法也是常法。脾虚湿盛，补阴药如地黄、麦冬，嫌其腻；益气药如党参、黄芪，嫌其壅，都不可概投。
　　如彭某，男，52岁，体检发现空腹血糖12.2mmol/L，餐后22 mmol/L，“三多一少”症状不明显，惟觉腿软乏力而已。平素喜饮茶水，但最近饮后觉胀，食不多，多郁怒，两胁胀，大便不成形，每日3次，舌淡苔白腻，脉濡，左关弦。拟疏肝健脾，用柴胡、郁金、姜黄、蒺藜、生麦芽、山楂、建粬、苍术、蒲公英、鸡内金、薏苡仁、茯苓等，抄方医生痛诋此非糖尿病方，而服药期间空腹血糖渐降至8.3mmol/L再降到5.3mmol/L，餐后血糖亦下降至正常，不过一个月时间，精神体力均大有进步，现仍在观察治疗中。
　　六．我的验方“四桑汤”，用桑叶、桑椹、桑白皮、桑寄生，对糖尿病无明显症状，仅化验血糖高者，配合苦瓜（每天1根榨汁服），有降糖之效。后来因为真桑寄生少，市售者多是杂树寄生，乃改用或加入桑枝。对有阴虚、气虚症状者，还当结合辨证用药，四桑一瓜酌情配合使用。惟苦瓜苦凉，用于阴虚燥热者较佳，而气虚便溏者用苦瓜会腹泻，所以对气虚者后来我不用苦瓜，改用每日或隔日用猪胰子一具煨汤，或猪胰子研粉吞服。
　　七．糖尿病初、中期，特别是２型糖尿病人，重点治脾，已如上述。晚期则因久虚不复，伤及真阴真阳，重点就要放在治肾上，所谓“久病不已，穷必及肾”也。1型糖尿病亦重点治肾，兼调四脏。肾阴虚多见消瘦，面色黧黑，耳轮枯焦，渴饮尿多，盗汗潮热，心烦腰酸，大便干结，舌红无苔，脉细数，治宜壮水之主，以制阳光，麦味地黄汤加减，常用药如生地、地骨皮、枸杞子、菟丝子、玄参、麦冬、石斛、桑椹、桑叶、山萸肉、山药、首乌、白芍。肾阳虚多见畏寒足冷，腰酸足软，乏力短气，阳痿，大便溏或五更泻，舌淡，脉细弱，宜阴阳兼调，金匮肾气丸加减，常用药如鹿茸（1g，研细冲吞，每日2次）、熟地、山药、山萸肉、菟丝子、杜仲、补骨脂、淫羊藿、附子、肉桂（桂附用小量）、葫芦巴。阴虚阳虚夹瘀者都可酌加活血化瘀药，阳虚气弱加人参、黄芪，阴虚燥热口渴者加知母、石膏、天花粉，方如玉女煎等。
　　糖尿病的发病与瘀血有相当关系。在古代文献中，甚少这方面的记载，但金代李东垣《兰室秘藏?消渴》活血益气汤、生津甘露饮子已有桃仁、红花、当归与生地、知母、石膏、黄柏等配伍的用药；清末唐容川《血证论》也提到过因瘀而致渴。今人祝谌予先生从临床实践到实验研究两方面均明确提出活血化瘀方药在糖尿病治疗上的意义。我也观察到患者有手足麻木、眼眶黯黑、舌下静脉怒胀、脉涩或结代等瘀血症状，所以，我学祝先生的经验，常配合活血药如桃仁、红花、丹参、益母草、鬼箭羽、葛根、赤芍、川芎、蒲黄等。特别是在气虚阴虚症状缓解或消失之后，血糖不降者，我都常从此入手，以促进血糖下降，并改善瘀血阻络的症状。但是，活血化瘀的方法我并不单用，而是视其病情配合益气或养阴药用，治病求本也。盖瘀血是继发于气虚或阴虚的，气虚者血必瘀，阴虚者血必滞。
　　八．并发高血脂、肥胖、脂肪肝者，多从痰浊考虑，燥湿健脾是有效方法。常用药如干荷叶、苍术、白术、枳壳、泽泻、山楂、首乌、决明子、丹参、川芎、虎杖等。有时用明矾，每日1次，吞服米粒大一枚（约1.5g），连用1个月。如白某，34岁，糖尿病家族史。血糖偏高，甘油三脂、胆固醇亦高，脂肪肝，体重95kg多，察其舌淡有齿痕，脉滑大，乏力，有时心烦易怒。即用上方加黄芪、太子参益气，柴胡、姜黄、郁金疏肝，2个月后，血糖已恢复正常水平，体重平稳下降约10kg，现仍在治疗中。
　　九．并发高血压者，多为阴虚肝旺，常结合使用滋清潜降法，药如夏枯草、磁石、代赭石、决明子、野菊花、黄芩、桑寄生、石决明、珍珠母、益母草、川牛膝。另用益母草60g，桑寄生、桑叶各30g，煎汤早晚浸足20分钟。但高血压也有气虚、阳虚的，不在此例。
　　十．中药治疗糖尿病，其优点不仅是降低血糖，而是辨证论治，整体调节，对减轻或消除症状，提高生活质量，预防和推迟糖尿病并发症的发生都有积极意义，西药降糖药则起不到这些好的作用，副作用也多，而且有些患者用后血糖也不见下降。
　　北京医科大学林志彬教授在《北京晚报》上多次指出：“长期服用降糖药产生的毒副作用是造成糖尿病合并症的重要原因之一，比如因长期服用降糖药物造成的白细胞减少、肝肾损伤、消化系统功能紊乱等都会直接引发各种合并症；长期的低糖饮食往往不能维持正常生理的需要，造成患者体质弱，免疫力低下，营养缺乏，也是引起各种并发症的重要原因。”他还说：“用降糖方法控制血糖，掩盖了病情发展的事实。糖是机体的主要能量，高血糖的本质是心、脑、肾等重要器官能量供求不平衡，持续使用降糖药压制血糖，并不能帮助身体解决这些矛盾，反而促使心、脑、肾等重要器官能量供求矛盾加剧，引起全身性、系统性病变，而表面正常的血糖往往使患者产生‘糖尿病已被控制住’的错误概念，忽略内部系统的整体变化，错失防治良机，一旦合并症发作，对其身心打击很大，病情极易恶化。”解放军301医院潘长玉教授也指出：“英国著名的UKPDS研究发现，对糖尿病患者严格控制血糖，确可减少眼睛和肾脏并发症，但威胁生命的心脏病和脑卒中并没有显著减少”，因为“糖尿病仅是代谢紊乱的一种表现，只有控制血压、血脂，同时控制血糖，才能综合控制糖尿病及心脑血管病的发展。”两位西医专家的观点与中医整体调节的观点可谓不谋而和。
　　我的经验是：如果没用过胰岛素或其它西药降糖药的，用中药后血糖即降得快，有的患者服药后一周血糖即直线下降；用了胰岛素和降糖药的，中药降糖作用就慢，这可能与药物依赖性有关。因此，一般要在服中药一段时间后逐渐减少西药用量再逐渐停用，不要一下子停用。如辽宁一位女士，来电说她母亲患糖尿病，空腹血糖8.9mmol/L，餐后11mmol/L，饥饿，一点力气也没有，睡眠不实，长期服达美康等降糖药，血糖不降，服我介绍的处方（黄芪45g，黄精15g，桑寄生30g，苍白术各10g，山药30g，葛根30g，桑椹10g，桑皮、桑叶各10g，丹参15g，熟地15g，枸杞子10g，山楂10g，苦瓜1根。）服30余剂，精神体力都很好，也不饿了，但血糖只降了一点，太慢，我认为降糖药已服2年，已形成药物依赖性，建议她在服中药的同时逐渐停服降糖西药。
　　而另一例石家庄藁城县的宋某，男，25岁，空腹血糖14.9mmol/L，餐后20.9mmol/L，尿糖＋＋＋＋，未接受西医治疗。来诊时口不渴，也不饿，惟以乏力、脱发为主要表现，治以益气为主。用黄芪、党参、山药、苍白术、黄精配以活血养阴药当归、丹参、玄参、桑椹、黑芝麻、桑枝、桑白皮、桑叶、桑寄生等，1周内空腹血糖即下降至12.1mmol/L，两周后降至8.6mmol/L，4周后降至5.5 mmol/L，且不再乏力，精神也好。
　　这两例病人都是最近的案例，都还在治疗中，目的在于说明用没用过西药，中药的疗效就不一样。记得祝谌予老师生前曾明确地提到这一问题，谨以事实供临床者参考。
　　十一．中药治疗糖尿病是有效的，以中医为业者要自重自爱，不要妄自菲薄，轻言放弃。祖先们在2千年前就有那么深刻认识，2千年至今积累的经验非常丰富，亟当努力发掘，加以整理、研究、提高，并在实践中总结新的经验，以造福于人民。有的中医同道认为，“中医治不好糖尿病”，“目前中药降糖的效果是无法与西药相比的”。他们为中医设计的可用武之地，就是“针对治疗引起的副作用以及一些并发症”的处理。你治不好，只能说你还需努力，不等于中医治不好。西医专家对于降糖药的使用还在反思，还在探索综合、有效、无害的防治糖尿病的方法，而在我们中医界却出现这样的观点，难道不值得深思吗？
　　十二．糖尿病人的饮食和运动。糖尿病人在用中药治疗期间，主食控制在每天0.5kg以下较为适宜，一般早餐用50g，午餐、晚餐各100g，这样，也就是七分饱的样子，饥饿时可以辅以牛奶、炒黄豆、豆制品、蔬菜（苦瓜、黄瓜、南瓜、西红柿及绿色蔬菜）。大多数糖尿病病人也不必过严限制水果，可以每天吃1个水果，如1个小苹果或1根香蕉或1片西瓜。有的广告吹嘘“想吃就吃”是不对的，还得有所限制。限制的目的在于减轻既病的脾胃负担，促进其功能的恢复。
　　如前所述，缺少运动，则气血呆钝，脾胃的运化也失健，所以运动对糖尿病人很重要。如无严重的心脑并发症，每天都要坚持运动。最方便的运动是步行，可从每天300～500米逐步增加到1.5～2.5千米，先是慢走，适应后改为快走。当然也可以再选择一些适合自己体力和兴趣的运动，如太极拳、广播操、乒乓球、台球、器械运动等，要量力而行，更要持之以恒。

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糖尿病与瘀血

在古代有关糖尿病的文献中，尚未见到糖尿病与瘀血关系的明确记载。有之，则始于前年才去世的祝谌予先生。他在临床实践中，观察到糖尿病人多有血瘀表现，如面部色素沉着、舌质紫暗、舌边瘀斑瘀点，舌下青筋(静脉)怒张、肢体麻木、耳廓萎缩晦暗等，结合患者常合并动脉粥样硬化，胰腺微血管闭塞不通、微血管病变导致的微循环障碍、血液黏度高等病理变化，倡用活血化瘀的方法治疗血瘀型糖尿病，活血降糖方(广木香、当归、益母草、赤芍、川芎、丹参、葛根、苍术、玄参、生地、黄芪)即祝先生自拟之方。
　　我学习祝先生的经验，初步体会到糖尿病之血瘀现象，是在气阴两虚的基础上继发的，盖气虚则无力推送血液循行，阴虚则血少而血液留滞，所以其治以益气养阴为主。气虚为主者用黄芪、黄精、白术，阴虚为主者重用生地、玄参、麦冬，佐以活血化瘀药如葛根、丹参、桑寄生、赤芍、鬼箭羽以及清热药桑白皮、桑叶、地骨皮、苦瓜、花粉等组成复方，既有助于降低血糖，又可以改善临床症状，使患者面部由晦暗而光洁，黑眼圈渐消除。
　　南京7212厂的甘宪先生，因20年顽固不愈的全身泛发性湿疹来京求治，证属血瘀挟风，我用桃红四物汤加紫草、丹皮、徐长卿、白藓皮、蝉衣之类，服20剂后湿疹仅余头部几点，再服20剂，基本痊愈。意外的是他惊喜地来电话说，他的血糖在服药后竟然恢复正常(我不知道他有糖尿病)，谢顶的头部也长出一些黑发来了。可证活血化瘀药的确是有助于降糖的。
　　特别应该指出的是，中医药治疗糖尿病，不仅可以有效地控制血糖的指标，更具有整体调理的优点，诸如益气、养阴、补肾、调理脾胃、活血降脂等多种方法，因证而施，因人制宜，对于控制或改善临床症状，延缓、预防和治疗糖尿病的诸多并发症，也是极有意义并且大有潜力可挖的。