刘渡舟教授伤寒论讲稿[zt]
刘渡舟教授伤寒论讲稿前 言 《伤寒杂病论》的问世，确立了中医辨证论治体系的基本框架与临床理法方药应用的基本规范，为中医临床医学的发展奠定了坚实的基础。由于其卓越的理论价值及临床应用价值，被历代医家奉为.医门之圭臬，医家之圣书.。对于《伤寒论》的研究，自其成书不久即已开始。宋代以后，研究《伤寒论》者日众。新中国成立后，由于大力提倡继承和发扬祖国医药学遗产，使《伤寒论》的研究步入了一个崭新的阶段，涌现了一批《伤寒论》研究专家和教育家，刘渡舟教授就是其中最优秀的一位。 在《伤寒论》的教学过程中，刘渡舟教授将个人的临床心得、理论思考融入到教学中去，不仅使讲解更为生动，也加深了学生的认识。值得庆幸的是，刘渡舟教授在为北京中医学院七八级中医基础理论研究生讲授《伤寒论》时为我们留下了录音资料。刘渡舟教授的此次讲解是以金人成无己的《注解伤寒论》为蓝本，除对《辨脉法》、《平脉法》、诸可诸不可等内容作了删节外，其主要部分均予保留，并按原文排列顺序编排序号①后，逐条加以解释。 ① 书中条文前的编号为宋本的编号；条文后的C10等为成本的编号，也就是刘渡舟教授讲解时用的编号。——刈夫注 本次整理，保持了录音资料的原貌，完整而生动，希望能将刘渡舟教授的学术思想、研究心得和治学态度发扬光大，使更多的人从中受益。 本书是根据刘渡舟教授的弟子王国庆、李宇航，以及一批再传弟子陈萌、张冬梅、李成卫、崔健、黄颖、王勇、韦兰兰、郑丰杰、艾艳珂、孙燕、刘敏、许晓娟、曲荣波、谢婷、张晗睿共同整理的同名原书整理而成。 伤寒卒病论集 论曰：余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也。怪当今居世之士，曾不留神医药，精究方术，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生，但竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，惟名利是务，崇饰其末，忽弃其本，华其外，而悴其内，皮之不存，毛将安附焉。卒然遭邪风之气，婴非常之疾，患及祸至，而方震栗，降志屈节，钦望巫祝，告穷归天，束手受败，賫百年之寿命，持至贵之重器，委付凡医，恣其所措，咄嗟嗚呼！厥身已毙，神明消灭，变为异物，幽潜重泉，徒为啼泣，痛夫！举世昏迷，莫能觉悟，不惜其命，若是轻生，彼何荣势之云哉！而进不能爱人知人，退不能爱身知己，遇灾值祸，身居厄地，蒙蒙昧昧，蠢若游魂。哀乎！趋世之士，驰竞浮华，不固根本，忘躯徇物，危若冰谷，至于是也。余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十年，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大論》、《胎臚药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷，虽 未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五藏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极，自非才高识妙，岂能探其理致哉！上古有神农、黄帝、歧伯、伯高、雷公、少俞、少师、仲文，中世有长桑、扁鹊，汉有公乘阳庆及仓公，下此以往，未之闻也。观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，终始顺旧，省疾问病，务在口给。相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂闕庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣。孔子云：生而知之者上，学则亚之，多闻博识，知之次也。余宿尚方术，请事斯语。 绪 论 《伤寒论》的产生与演变 《伤寒论》原书名为《伤寒杂病论》（或《伤寒卒病论》），为后汉张机所著。张机，字仲景，南郡涅阳（今河南南阳邓县）人，生卒年代约为公元150-219年。他曾跟随同郡名医张伯祖学医，经过多年的刻苦钻研，无论是医学理论水平，还是临床实践经验，都胜过了他的老师，可谓是.青出于蓝而胜于蓝.。 （一）《伤寒论》成书的历史背景和主客观条件 张仲景生活于东汉末年，由于当时封建统治阶级的残酷剥削与压迫，特别是战争连年不断，加之疾疫（传染病）广泛流行，以致民不聊生。据《伤寒杂病论》的序言记载：.余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七。.这是张仲景写《伤寒杂病论》的直接原因。就拿张仲景的家族来说，有两百余口人，但建安元年后不到十年，就死掉了一百二十多人，占人口的三分之二，其中，死于伤寒的达一百余人。从这个死亡数字来看，当时疾疫的猖獗是相当惊人的。因此，张仲景作为一个很有抱负的医学家，立志和疾病作斗争，治病救人，才写出《伤寒杂病论》这部著作。 原序.建安纪年以来.的.建安.是汉献帝的年号。 从历史的情况考察，与张仲景所说的疾疫流行情况不大符合。.建安纪年以来，犹未十稔.，是说还没到十年，张仲景的家族死了那么多的人，全国的情况就可想而知了。从史书上来看，只在建安四年发生过瘟疫，但规模比较小，也不是很严重。因此，.建安.可能是.建宁.的误写。.建宁.是汉灵帝的年号，在建安之前。据《后汉书》记载，自汉灵帝建宁四年到光和二年，时间相去近九年，就有三次大疫流行，而且是很大的瘟疫，死的人很多。推测张仲景是在建安之时回忆建宁年间大疫流行的死亡情况，这就符合历史的事实了。建安年间发生的大疫在什么时候？不是在建安十年以内，是在建安二十二年。据《太平御览》记载，曹操之子曹植说过建安二十二年的疠气流行情况，达到了.家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀.的惨境。 除了当时疾疫流行的历史背景之外，促使张仲景写成《伤寒论杂病》还有一个原因。后汉时期，我国医学的发展为张仲景著书提供了条件。在原序里面，张仲景列举了他写《伤寒杂病论》时所参考的丰富医书，包括.撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪》、《药录》，并《平脉辨证》，为《伤寒杂病论》合十六卷.。张仲景在这些参考书的基础上去粗取精，成就了《伤寒杂病论》这一巨著。同时，后汉时期药物学的蓬勃发展也促进了方剂学水平的提高，已经开始用复方治病并大量应用于临床。 《伤寒杂病论》理法方药齐备，被称为.方书之祖.，关键是具备了这一先决条件。一些出土的文物也可以说明这个问题。因此，《伤寒杂病论》的问世反映了后汉时期我国医药学的发展水平和成就。 张仲景不仅继承了汉以前的医学成就，而且还有创造性的发展。扼要地说，他大大提高了中医学的辨证论治水平。虽然辨证论治在张仲景之前就有，但水平还是有限的。《伤寒杂病论》针对临床各种疾病，建立了完整的辨证论治体系。伤寒病就是急性、传染性、发热性的疾病，发病急，发病快；杂病就是伤寒以外的许多慢性疾患。如果不提高辨证论治水平的话；既论伤寒，兼论杂病，将是不可想象的。譬如说，《伤寒论》的六经分证方法来源于《素问〃热论》，但不限于热证和实证，而是兼及虚证和寒证，同时客观反映脏腑经络、阴阳表里、寒热虚实的具体情况。把这些病变和证候都概括进去，六经分证就全面了，也更丰富多彩了，是一个很大的贡献。张仲景所使用的药物和汤液也十分丰富，《伤寒论》有113方，包括91味药物，就使理法方药一环扣一环，切合于临床实用。 由此可见，《伤寒杂病论》确实是一部承前启后、继往开来的著作，发展了汉以前的医学理论和治疗方法，直到现在也有一定的指导意义。张仲景有创造性，不是故步自封的，在前人的基础之上有所前进，有所发展。 （二）《伤寒论》的流传与版本 《伤寒杂病论》问世不久，由于兵火战乱的洗劫，这部书受到了严重的破坏，原来的十六卷也散乱了。公元1256年到3116年（距离仲景所在的后汉时期大约100年），西晋太医令王叔和很重视张仲景的《伤寒杂病论》，经过搜集整理和重新撰次，就成了《伤寒论》十卷。 这一历史知识要是搞不清楚，将来《伤寒论》、《伤寒杂病论》、《金匮要略》等的关系问题就容易混乱。日本医家山田正珍说过：.殊不知古昔十六卷之本是王氏不传，虽叔和亦不得而见之矣。.也就是说，王叔和并没有完全见到十六卷本。因此，王叔和对于《伤寒杂病论》是有功劳的，否则的话这个书我们现在就看不到了。在整理过程中遇到难以接续的时候，王叔和有可能把个人的意见参与进去。如果因此责备王叔和破坏了原文，那是不公平的。还有学者认为王叔和把《伤寒杂病论》分为二书，这种论断也值得商榷。《伤寒论》原来的面貌、情况在历史材料中很不好查，只在史书中有一些线索。《隋书〃经籍志》中记载有.《张仲景辨伤寒》十卷.，《唐书〃艺文志》中记载有.《伤寒卒病论》十卷.。如果说王叔和把《伤寒杂病论》分为《伤寒论》十卷和《杂病论》十卷，为什么《隋书〃经籍志》和《唐书〃艺文志》没有记载？ 另外，在《宋史〃艺文志》中记载了.《伤寒论》十卷， 《金匮要略方》三卷.。之所以有此记载，是因为宋太祖时的一个节度使高继冲进献了《伤寒论》十卷共二十二篇，后来翰林学士王洙在馆阁日于蠹简中发观了《金匮玉函要略方》三卷。宋朝治平年间（公元1065年），宋政府指令医官高保衡、林亿、孙奇等人校正医书。其中就对高继冲进献的《伤寒论》十卷进行了校正，然后刻版、印刷，沽之于市。同时，还校正了王洙发现的《金匮玉函要略方》，以及《伤寒论》的别本《金匮玉函经》。 现在通行的《伤寒论》版本只有三个：一个是明万历年间赵开美复刻的治平本，简称赵本；一个是明嘉靖年间汪继川复刻成无己的《注解伤寒论》本，简称汪本；还有一个是《金匮玉函经》，据说经过王叔和撰次，共八卷二十九篇，与《伤寒论》的内容基本相同但条文排列不尽相同，并且条文在前而药方在后。为什么会有《金匮玉函经》呢？据说《伤寒论》很受医家们的重视，为了避免战争破坏，就另订了一本。个人认为也不尽然，因为《金匮玉函经》的条文排列次序、个别条文以及体例，和赵本或汪本有很大出入，所以其方法、理解和学术方面与《伤寒论》并非完全一样。以上是《伤寒论》的历史沿革情况。 既然《伤寒杂病论》是张仲景命名的，那么又是如何变成现在的《伤寒论》的呢？这个历史由来已久。《隋书〃经籍志》已经提到.《张仲景辨伤寒》十卷.，《辨伤寒》就是 《伤寒论》。有的医家譬如柯韵伯据此埋怨王叔和把《伤寒杂病论》改作《伤寒论》，并不贴切。虽然《隋书〃经籍志》说的是.《张仲景辨伤寒》十卷.，但是《唐书〃艺文志》说的是.《伤寒卒病论》十卷.这个.卒.字是.杂.字的误写。因此，从王叔和撰次《伤寒论》开始，到底是《伤寒论》还是《伤寒杂病论》，还是个疑问。 我个人的见解，王叔和把《伤寒杂病论》改成《伤寒论》的可能性很小。公开称《伤寒论》是在宋朝。宋朝是以政府的名义来校正医书而流行于社会，此时不再称《伤寒杂病论》而称《伤寒论》，其影响力很大。为什么把《伤寒杂病论》改作《伤寒论》呢？这是有理由的。中国的传统很严格，书名岂容乱改？高保衡、林亿等人在《金匮》的序言里提到.张仲景为《伤寒杂病论》合十六卷，近世但传《伤寒》十卷，《杂病》未见其书。.《杂病》这本书之所以没有被看到，因为王叔和只撰次了《伤寒杂病论》十六卷中的十卷，另六卷他找不到了。 既然《伤寒杂病论》为十六卷，其中《伤寒论》十卷，就有学者认为那六卷是《杂病论》。.张仲景为《伤寒杂病论》合十六卷.，被认为是两个书相合而成的十六卷。这种认识是不对的。古人作书都用.合.字，.合二十卷.、.合十五卷.、.合一百卷.，这个.合.字不等于两书相合之.合.。十卷就是《伤寒论》，六卷就是《杂病论》，不符合逻辑。 由于这个问题没有很好地加以澄清，就造成了一个错觉，即《伤寒论》是专论外感热病的。大家可以想一想，在王叔和撰次的《伤寒论》十卷里面一点杂病都不涉及吗？那是不可能的。 我反对一刀切的观点。《金匮要略》有没有治伤寒的？有没有太阳病？有没有六经病？头一个方子叫栝楼桂枝汤，治疗太阳病项背强几几，也就不过是脉沉而已，所以加栝楼根；痉病.必齘齿.，又是阳明的问题。因此，《伤寒论》和《金匮要略》虽然有所侧重，但不能一刀切，而是有机联系的。 《伤寒论》是一部什么书 为了学好《伤寒论》，必须解决.《伤寒论》到底是一部什么书？.对于这个问题，历代医家有争论，也可以说是意见不统一。有些人受《伤寒论》这个书名影响，认为《伤寒论》只是治伤寒的。还有人认为即使是十卷，缺少了六卷，但从其精神来体会，其中既有伤寒，也有杂病，运用的是辨证论治方法。我个人持后一种观点。因此，不要把《伤寒论》这部书局限于治某一个病或用某一些方上。那是降格以求的，应当看出《伤寒论>是一部辨证论治的书。 （一）伤寒和杂病的本义 既然涉及到伤寒和杂病的问题，还有辨证论治的问题， 就要具体地说一说其含义。《伤寒论》所讲的.伤寒.是指狭义的伤寒，不是广义的伤寒。广义的伤寒泛指一切外感热病而言，就如《素问〃热论》所言的.今夫热病者，皆伤寒之类也.，包括风、寒、湿、温、暑、热所致的发热性疾病，都属于广义伤寒这一类。狭义的伤寒则仅局限在风寒外感这一方面。 让我们看看《伤寒论》的内容，其中有中风，有伤寒，有温病，有风温，记载了多种热病，应该说是广义伤寒。不过，它叙述的重点在于狭义伤寒的理法方药规律，对于温病和风温等只能说是备而不详。因此，《伤寒论》这部书还是论狭义伤寒的。为什么后世就发展出温病学说呢？说明这部书在温病方面有不足之处。但是，有些医家如陈修园反对这个说法，认为《伤寒论》也能治温病，麻杏甘膏汤(即麻杏甘石汤)、桂枝二越婢一汤也都是治温病的方子，就是强词夺理了。 什么是杂病？就是指伤寒以外的许多疾病。古代的分科不像现在那么细致，把伤寒等急性外感热病以外的疾病都概括为杂病。我们也可以认为杂病相当于一些慢性疾患，但并不绝对，一些杂病里也有急性病，但和伤寒等急性热病相比，杂病是属于一般的慢性病范围的。也就是说，.杂.即.多也.，是指多种疾病，是伤寒病以外的多种疾患。 伤寒和杂病是两个病理范围。伤寒是外感的急性热病， 杂病是脏腑阴阳不调、气血津液失常等的变化，是多种多样的。虽然伤寒和杂病是两个范围的病，但就人体而言又是相互联系而不可分割的。因此，要是论伤寒而不论杂病，或者是论杂病而不论伤寒，则都不圆满。也就是说，.合而论之则双美，分之而论则两伤.。《伤寒杂病论》写作的科学特点就表现于此。为了具体地说明这个事实，下边就《伤寒论》的几个重大问题来说明伤寒与杂病的关系。 （二）《伤寒论》的六经辨证 六经辨证是《伤寒论》的首要问题，是《伤寒论》的辨证核心。究竟六经辨证是用于辨伤寒，还是辨杂病呢？.太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒.；.阳明之为病，胃家实是也.；.少阳之为病，口苦、咽干、目眩是也.；.太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬.。这都是说伤寒的，还是也包括杂病呢？有人认为是说伤寒的。此说不全对，因为张仲景是一汉代人，写文章很严格，既然是说伤寒的，就不会说.太阳之为病.之类，应该说.太阳之伤寒.等等。既然没说.伤寒.，这个提法就是广义的。何况，在.太阳之为病.这个表证总纲下面有一条.太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者.，才名为伤寒。柯韵伯和方有执等医家看到了这些问题，提出.六经为诸病而设.，.非为伤寒一病而设.，强调六经是脏腑经络由表及里发病规律的总结。 如果我们有实践经验，就会发现临床上用《伤寒论》的理论也好，用六经辨证也好，并非仅治伤寒，也兼治杂病。实践是检验真理的惟一标准。由于张仲景立论的时候是由表及里，由阳及阴，因此仅仅太阳病是以表证为纲，阳明病的.胃家实.则是由伤寒传经到胃，胃津损伤而成燥热，燥屎不下，就称为.阳明病.。同时，《伤寒论》中还有因宿食不化或其他原因造成的大便燥结。因此，《伤寒论》中既有三个承气汤，还有脾约丸（即麻子仁丸）。大便燥结原因很多，也发生于杂病。现代临床的急腹症或肠梗阻，其病并非太阳病传至阳明而成，只要见到痞满燥实坚的证候，就可酌用大承气汤或大柴胡汤治疗。少阳病也是如此，表现为.口苦，咽干，目眩.，主方为小柴胡汤。现代临床的肝炎病，其病并非由太阳病传变而来，只要见到胸胁苦满、心烦喜呕的证候，常用小柴胡汤加减治疗，能收到很好的疗效。 总之，应该广义地看待六经为病，它是张仲景对脏腑经络发病规律的总结，采用六经这六个类型来驾驭诸病，有阴，有阳，有表，有里，有寒，有热，有虚，有实，都是一分为二的。三阳病和伤寒的关系较易理解，三阴病则相对困难。例如，太阴病是脾胃虚寒性疾病，上吐下泻，不可能都由外感传来，饮食生冷、脾阳素虚都是其病因。从六经分证的方法来看，是伤寒和杂病共论的。在临床过程中用六经分证的方法来驾驭和概括诸病，才叫辨证论治，怎么能说单为伤寒的传变而设？因此，张仲景在原序上才有这么一句话：.虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。. （三）《伤寒论》的变证 变证是从伤寒发展而来的，是由于治疗不当，或误汗，或发汗过多，或用火疗，或误吐，或误下，或.以冷水潠之.等导致。由于治疗不当，造成疾病面目全非，原来的伤寒也好，中风也好，均不存在了，出觋了一种新的疾病。这种疾病有寒性的，有热性的，有虚性的，有实性的，情况非常复杂。《伤寒论》中占三分之一的内容都是论变证的。就变证的辨证论治来说，虽然是由伤寒开始的，但误治后发生了变化，其辨析和治疗都比误治前更为复杂，有拨乱反正之法，有救急之法，要分标本缳急等等。变证绝非单纯的伤寒，实际上涉及了很多杂病的知识。例如，.发汗后腹胀满者.，以前可能有太阳病，发汗后表已解，但肚子胀起来了。此时的腹胀满是由于脾失健运，痰气凝结所致；治疗就要用厚朴生姜半夏甘草人参汤。这是一个治疗杂病的方剂，系三补七消之法，在临床很常用。类似的例子还有很多。因此，《伤寒论》的变证中有一定内容是论杂病意义的。 （四）《伤寒论》的夹杂证 夹杂证是指在伤寒中夹杂有其他疾病。客观事物都有其复杂性，人受病也不那么简单。在患了伤寒之后，只表现为恶寒发热、头身疼痛的情况确实存在，但也应看到伤寒往往有夹杂证。夹杂什么呢？例如，一般常说的伤寒夹食证就是内有停食而外感风寒，此时单用治伤寒的汗法之类就不行了。再如，.喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳.，喘家就是素有喘病之人，甚至是心脏虚衰之人，患了伤寒以后不仅可能并发喘症，还有可能进一步出现.脉结代，心动悸.，此时还能用麻黄汤治疗吗？必须昼快用炙甘草汤。再如，虚人外感以后，.心中悸而烦者，小建中汤主之.，就是正虚邪实，有个标本缓急的问题。再如，伤寒后既有浑身疼痛，又有里虚寒的下利清谷，张仲景强调切勿发汗，因为体内已虚寒，没有火力腐熟水谷，怎么还能发汗呢？应当.急救其里，宜四逆汤.；.先救其里，宜四逆汤.。待下利清谷已愈，.后救其表，用桂枝汤.。因此，夹杂证很复杂，夹虚夹实，夹寒夹热，夹痰夹水，血瘀气滞，还有妇女的月经问题等等，没有杂病的知识显然是不行的，必须伤寒和杂病共问方可。 就拿妇女月经来说，有其生理和病理特点，会出现热瘀血实等妇科病，不懂妇科能行吗？单纯治伤寒，单凭麻黄汤、桂枝汤、大小青龙汤能行吗？肯定不行。再如，.老 怕伤寒少怕痨.，老人阳气已虚，抗病能力低下，风寒邪气一伤，大多由太阳病迅速发展成少阴病，出现脉微细、但欲寐等证候。太阳和少阴相表里，少阴阳气先衰，自然容易入少阴。此时只强调伤寒病肯定不行，故《医宗金鉴〃伤寒心法要诀》说：.六经为病尽伤寒，气同病异岂期然，推其形藏原非一，因从类化故多端。.这段话很科学，强调了外因与内因的关系问题。内因是根据，外因是条件。如果只看到了伤寒的外感机制，不考虑其内伤机制，诸如脏腑禀赋、男女性别、年老年幼、地区方域等，那怎么能叫做辨证论治呢？又怎么可能有.医门之圣书.、.医门之准绳.那样高的评价呢？ （五）《伤寒论》中的杂病 《伤寒论》里有很多条文既不提.太阳病.等六经病名，也不提.中风.或.伤寒.具体病名，只是冠以.病有.、.病有发热恶寒者.、.病常自汗出者.、.病胁下素有痞.等的提法，与伤寒根本无关，显然是论杂病的。.病胁下素有痞.，也就是我们现在所说的肝脾肿大，跟伤寒有什么关系呢？因此，《伤寒论》是一部伤寒与杂病并治的书，也是一部辨证论治的书。这样学习的话，我们的眼光就看得远了，就提高到了辨证论治的高度。 我们现在看到的《金匮要略》，是在宋朝由翰林学士王洙在馆阁日于蠹简中得来的。蠹简就是已经被虫子蛀过的 竹简，其年代淹久可知，残缺不全也在所难免。从内容上看，《金匮要略》是张仲景的著作，与《伤寒论》十卷中的方剂是互补的，有些条文还存在重复，如《伤寒论〃厥阴病》和《金匮要略〃呕吐哕下利病》。宋代以后，一些医家强调《伤寒论》十卷和《金匿要略》分别是治伤寒和杂病之书，就把《伤寒杂病论》彻底分开了，这种认识影响至今。事实上，两书虽各有侧重，但也有交叉，不可割裂。 什么是六经 《伤寒论》是以六经辨证为核心的。那么，究竟什么是六经呢？六经是名还是物呢？这在中医界里的意见是有分歧的。宋代以后，随着成无己《注解伤寒论》、朱肱《南阳活人书》等注释《伤寒论》的书籍问世，对于六经的看法也多了起来。 （一）历代注家对六经的认识 自宋代至明代，大多注家都承认六经是物质性的，并非一个单纯的名称，因为六经的证候群均建立在一定的物质基础之上。这个物质基础就是脏腑经络的生理和病理反应，所以它叫六经。到了清代，有些医家开始否定六经和经络的关系。时值晚近，更多注家公开说六经只是一个名称而已，叫.太阳病.等可以，叫.ABCD.也可以，只承认六经病的证候。日本也有注家持此观点，并理直气壮 地责难一些还讲脏腑经络的人，否认《伤寒论》之.六经.继承《素问〃热论》的一面。 （二）六经的实质 本着.百花齐放.、.百家争鸣.的精神，个人认为六经是物质性的。中医连脏腑经络都抛弃的话，还讲传统干嘛？张仲景明明说.撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪》、《药录》.，怎能偏偏抛弃《素问〃热论》六经分证的经脉呢？《伤寒论》头一条就是.太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒.，与《素问〃热论》的.巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府.相呼应，是同一病理反应。同时，《伤寒论》多处谈经络与传经。例如，太阳病.头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也，欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈.，没有经脉就无法针刺阳明。再如，.太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈.，不讲经脉能行吗？ 中医学建立在补素辩证法和唯物主义之上。脏腑经络学说是中医的生理学，如果被否定则无从论病。六经为病的证候发生于六经之外，皮之不存，毛将安附焉？所谓辨证，就是正确认识脏腑经络的生理病理变化。脏腑经络、营卫气血的生理病理变化反映了疾病的本质。如果没有物质的运动，怎么能够辨证？《伤寒论》的六经辨证辨的就是脏腑经络的客观反映。如果离开这个前提谈六经分证， 那是不可思议的。明朝医家张介宾（字景岳）说过：.经脉者，脏腑之枝叶.；.脏腑者，经络之根本.；.治十二经之道，在阴阳明，表里析，气血分，虚实见。凡人之生，病之成，人之所以治，病之所以起，莫不由之.。这种将经络和脏腑视作一个整体的认识，对我们理解六经分证是有好处的。 脏腑和经络相连，经络通行内外，就如人体的枝叶；脏腑深藏体内，就如人体的根本，构成了一个整体结构。因此，脏腑的一些生理病理通过经络可以反映于外，而经络的疾病也可以传之于脏腑，构成了阴阳表里出入的有机关系。我们在临床上能掌握十二经的生理病理，也就掌握了脏腑经络的生理病理，才能在辨证的时候知阴阳、达表里、知寒热、分虚实，才会分析和治疗疾病。这就是中医学的特点之一。六经反映了手足经脉与相应脏腑的病变，是脏腑经络的概括。例如，太阳病实际上是手足太阳经和膀胱、小肠的病变。再如，.阳明之为病，胃家实是也.，胃家实就是胃腑的病变！ （三）六经辨证的实质 《伤寒论》以六经为核心。如果六经只是一个名称，不反映脏腑经络的生理病理变化，辨证就有困难了。中医的辨证论治以阴阳学说为指导，又可具体分为阴阳、表里、寒热、虚实八个方面。这八个方面相互对立，相互依存， 以阴阳为总纲。例如，太阳病是阳病，属于六腑，其经主管体表而统卫。没有太阳腑和太阳经，太阳表证和膀胱里证如何确立？同时，太阳与少阴相表里，膀胱与肾相表里。.实则太阳，虚则少阴.。如果具备了太阳之气虚寒的条件，唇亡齿寒，就可以由太阳入少阴。阳明与太阴、少阳与厥阴的关系无不如此。这就叫阴阳表里出入之机。六经是脏腑的反映，三阳经反映六腑，三阴经反映五脏。.阳道实而阴道虚.，故三阳经证候均反映实证、热证、表证，三阴经证候均反映虚证、寒证、里证，有其规律性。疾病发展到三阴经都是正气抗邪无力所致，所以多见一些虚衰的证候。 医生要掌握辨证论治，首先就要抓阴阳，将疾病分为阴证与阳证两类。就六经辨证而言，就是先分为三阳病与三阴病，然后再用阴阳两纲来统摄表里、寒热、虚实等具体情况。张仲景就是以三阴三阳为纲的，.治病必求于本，本于阴阳.。这样就对一切疾病有了指导作用。六经辨证包括两方面的问题。其一，经脉和脏腑的关系问题。二者的关系正如张景岳所说的本末一样，故六腑有其经，五脏也有其经，在临床辨证的时候必须把它们区分开来。邪气浅时病在经脉，邪气深时病及脏腑，均会出现相应的证候。例如，.太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒.是太阳经证，如同枝叶为病；当出现烦渴、身热、小便不利的太阳蓄水证时，就是太阳腑证，如同根本为病。虽然同为太阳病，但有经腑之分。其他诸经也都是如此。例如，阳明病出现缘缘面赤、额头作痛、目痛鼻干、睡卧不宁，是阳明经证；出现腹满、便硬、拒按、疼痛、潮热，是阳明腑证。其二，脏与腑、经与经是有机联系的。脏腑相表里，阴阳的变化与病邪的出路以此为基础。例如，少阴病阳气恢复而能抗邪以后，有可能出现表病的证候，如一身尽热和尿血，就是少阴肾的邪气外出于膀胱。 六经所包括的脏腑经络有气化的特点。这是中医独特的理论。就如外界有风、寒、暑、湿、燥、火六气一样，人体六经也有风、寒、火、热、燥、湿六气，在发病的时候就会反映这一特点。例如，太阳为寒水之经，故太阳病里多水证和寒证，如五苓散证、苓桂术甘汤证、真武汤证均为水证。再如，阳明之气为燥，多见痞满燥坚实的燥病证候；太阴之气为湿；多见腹泻等湿病证候；少阳之为病会出现口苦，因为少阳之气为火，苦是火之味；厥阴之为病会出现气上撞心，因为.厥者尽也.，达到了极端，其气是风木之气，故上撞有力，甚而.心中疼热，饥而不欲食.。 古人把六经分证的方法概括为两句话。其一，.经者，径也.。六经就像道路一样，是邪气进退的出路，在辨证时必须据经来认识。中国民间还保留了这一历史痕迹，年长患者会询问医生：.我的病在哪一经？.由于经脉各有分布特点，才有太阳经为表、少阳经为半表半里、阳明经为里 的认识。其二，.经者，界也.。六经病各有其界限和范围，包括发病脏腑、邪正关系、发病情况等等，所以在临床辨证的时候才能据经以认证。六经辨证的重大临床意义正在于此，反映了每一经病的客观规律和整个脏腑经络的病变。《伤寒论》据经而认证，据证而立法，据法而处方，为我们提供了一种执简驭繁的方法。理法方药的.理.就是辨证之理，必须先认识.经.这一关键环节。 六经病的传变 人体六经受邪以后，必然形成正邪斗争的局面，就涉及到了传经的问题。例如，太阳病是表证，正邪斗争也在于表，如果几天后头痛、恶寒、发热的证候没有了，而是出现胸胁苦满、心烦喜呕、往来寒热的少阳证，或者大便燥结的阳明实证，就叫传变。 （一）六经病证传变的条件 邪气的传变要取决于一个条件，就是正邪斗争双方的力量对比。其中，关键又在于正气。如果正气抗邪有力，疾病就不传经。另一种情况，邪气已经传到里面去了，甚至传到阴经了，由于正气恢复和邪气衰退，邪气由阴经还可以退出来，临床上的战汗作解就是典型的例子。由此可见正气的重要性，陈修园把《伤寒论》的397法和113方总结为六个字.保胃气，存津液.。《伤寒论》说：.凡病， 若发汗、若吐、若下、若亡血、若亡津液，阴阳自和者，必自愈。.为什么这么说？就是强调保养正气。 虽然六经的病邪传变与邪气盛衰、治疗和护理是否得当有密切联系，但关键还在于正气。《伤寒论》的治法用药处方都是一分为二的，用麻黄汤发汗的同时就讲禁忌证，在什么条件之下可以发汗，在什么条件之下不可以发汗，为什么不可以发汗，应该发什么样的汗，汗出到什么程度。如果仔细体会，就是既要祛邪，也要存正。祛邪本身也是为了存正，但千万不要祛邪而伤正，那治疗就失败了。 如何在临床上辨析传经，是一个很重要的问题。张仲景告诉我们，传经与不传经关键要看脉和证的静与不静，也就是脉与证有没有发生新的变化。原文是这么说的：.脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。.这是指太阳病说的，就是在太阳表证的阶段，如果脉还是浮脉，证也还是恶寒发热、头项强痛，就是不传，邪气仍在太阳的范围；如果脉见数急了，证也见到发烦、恶心，就是要传经了，邪气要从太阳经往阳明或少阳这两经传了。因此，传经要讲辨证，要从脉上来看，从证候来看。 （二）六经病证传变的类型 传经的形式有好几种。第一种是按六经顺序一经一经地传，这种传经形式叫循经传。例如，太阳之邪传经，就会传阳明或少阳。究竟是传阳明还是传少阳，还不能下结 论。有人按照太阳、阳明、少阳的顺序，认为太阳传阳明，阳明传少阳。这不就把正邪的关系变成教条了吗？这就不叫辨证论治了。在太阳病篇，太阳病既有传阳明的，也有传少阳的，有多种可能。 传经的形式是建立在一定条件之上的。太阳传阳明往往是由于足阳明胃经的津液不足，如.服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。.太阳传少阳往往是由于气血亏虚，如.血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。.因此，传经的形式首先取决于正气抗邪的力量，哪一经抗邪的力量弱，就容易受到邪气侵袭。正所谓.邪之所凑，其气必虚.。 第二种是阳经直接传到阴经，这种传经形式叫表里传。例如，太阳和少阴是表里关系，如果少阴的阳气不足，就会出现太阳之邪传到少阴。 第三种是不经三阳的次第，一得病就出现三阴经的证候，这种传经形式叫直中。直就是直接，中就是伤中。直中的成因大多是邪气较重而气血虚衰，多见于老年人。在临床上经常可以见到老年人刚一感冒就出现脉沉、昏沉欲睡、手指尖发冷等少阴寒证，需要尽快用附子剂，而不能发汗，否则就会把肾气给拔了。 如果在三阳经发病的时候，不是一经一经的传经形式，而是同时出现两经或三经的证候，没有先后次第之分，称 为合病。例如，既有太阳病的头项强痛，也可能有少阳病的胸胁苦满，还可能有阳明病的口渴喜饮。合病既有二阳合病，如太阳阳明合病、太阳少阳合病，也有三阳合病。合病是原发的，其成因往往是邪气较盛而正气不衰。如果正气已衰，可能就出现阴证了。 还有一种情况，就是一经之病未愈，另一经之病又起，在发病上有先后次第之分，就好像是传经之邪传而不尽的样子，称为并病。例如，太阳表证没完全解除，又出现胸胁苦满、心烦喜呕等少阳证，太阳病在前，少阳病在后，是太阳少阳并病，就是太阳之邪要往少阳经归并了，就其形式来说也有传经的意思。因此，并病都是继发的。 合病和并病都不是一经的病，而是两经或两经以上的病。相比而言，合病是原发的，并病是继发的；合病的病情较急，并病的病情较缓。将来讲各论的时候，对于合病怎么治，并病怎么治，是有分解的。另外，合病和并病只限于三阳经的范围，故以实热证居多。 六经病的主证、兼证、变证和兼夹证 概括地讲，《伤寒论》中的六经证候种类不外乎以下几种：主证、兼证、变证、夹杂证。对于这四种证候，一定要搞清楚，在临床辨证的时候不可忽视。 (一)什么是主证 临床辨证的时候，应该先分清了什么是主证，什么是兼证，什么是变证，什么是夹杂证，一定要分析出层次。主证，顾名思义，就是占主导地位的证候，是第一位的。主证之后才是兼证，以及变证、夹杂证。主证是辨证的主要依据，所以要抓住主证。 个人认为，辨证先要有继承性，因为医学是历史过程当中经验积累而成。为什么我们现在还学1700年前的《伤寒论》？因为你要继承，要吸取它的经验和科学方法。六经辨证是汉以前人类和疾病作斗争的总结。因此，《伤寒论》中重要的主证、主方都要会背，要打好基本功。在大量继承的基础上，还要有自己的体会，上升到理论和思维方法，形成对六经辨证、阴阳表里、寒热虚实、脏腑经络的真知灼见，才能举一反三，由此及彼，由表及里，推而广之，大而用之。后汉以后的历代大家，诸如李东垣、张子和、朱丹溪，都深受《内经》和《饬寒论》的影响，而各自有发挥。 （二）什么是兼证 兼证就是在主证的基础之上兼见的证候。例如，在太阳中风的前提之下，有.微喘者.用桂枝加厚朴杏子汤，.项背强几几.者用桂枝加葛根汤。前者是影响肺气不利了，后者是影响太阳经输之气不利了，均非太阳中风主证里的证候，故称为兼证。这是张仲景举的例子，我们要以此类推。 清代有一位伤寒名家叫徐灵胎，他认为在应用桂枝汤治疗荣卫不和的基础上，荣气虚者加当归，卫气虚者加黄芪。这些内容并不是《伤寒论》固有的，而是徐灵胎的活学活用。桂枝汤可不可以加黄芩？可不可以加石膏？这都是可以的，要根据临床具体情况加以化裁。 （三）什么是变证 变证在《伤寒论》里几乎占了三分之一，是病情变化后形成的另一种病。变证的形成不通过传经的形式，而是由于误治。《伤寒论》中的误治涉及以下几种治法：汗、吐、下、火疗、水疗。这五种治法用的不得法，使病情发生了新的变化，原来的问题反而不存在了，就叫变证。 在一部医学著作当中，理应有正反两个方面，要有拨乱反正的内容。《伤寒论》在这一方面说的非常多，说明汉代医生的水平还很低。个人认为，变证既是张仲景对于一些误治的总结，又是为了写杂病，为了加强辨证论治的水平，为了辅助六经辨证的不足，而采用的一种写作方法。看到这一点，对于我们临床的指导意义就更大了。因此，不能把《伤寒论》学死了，否则就会犯守株待兔的错误。对于变证的认识，重点要放在它的病机变化和证候实质上。 例如，发汗后既可以出现亡阳，也可以出现化热，各种各样的都有。.发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热 者，实也。.对于变证要详审细辨，遵循《伤寒论》.观其脉证，知犯何逆，随证治之.的原则。.观.不光是看的意思，按字意来说还有深入观察的意思。.观其脉证.，深入地观察脉和证，.知犯何逆.，才能知道误汗、误吐、误下这些症结所在，然后.随证治之.。因此，如果说六经辨证是规律性的，变证的出现就是灵活性、复杂性、多变性的，这样才能反映出一个疾病在人体多方面的各种复杂变化。 六经的主证言病之常，也就是六经病发病的客观规律，具有代表性。在主证的前提之下发现的兼证、夹杂证、变证言病之变。知常方能达变，两个方面都应该掌握住，才能达到辨证论治的目的。 （四）什么是夹杂证 在新感的同时往往夹杂一些内在的旧疾，这就意味着是两个病的问题了。旧疾有寒有热，有虚有实，就是夹杂证。我们临床辨证的时候，怎么样解决这些问题？首先要抓正邪的关系问题，八纲辨证中的辨虚实就是要看正邪进退。例如，.伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之.，这个病虽是从伤寒来的，但还夹杂有心脏虚衰所致的脉结代、心动悸。医生在辨证时就要权衡正邪两个方面的情况，到底伤寒是第一位的问题？还是心动悸、脉结代是第一位的问题？先解决哪个问题合适呢？用炙甘草汤就是以扶正为主，因为.心为五脏六腑之大主也.，不积极扶正就不行了。再如，外有风寒犯表的浑身疼痛，内有阳气亏虚的下利清谷，既有表，复有里。医生在辨证的时候也要权衡是先发汗治浑身疼痛？还是先温补治下利清谷？正为本，邪为标，标本不得，邪气就不服。下利清谷反映肾阳、脾阳已经虚衰，如果还要发汗，邪不但祛不掉，还会很快出现手足厥逆等一系列阳虚寒盛证候。伤寒夹实的例子也很多，如.伤寒表不解，心下有水气.；.太阳阳明者，脾约是也.。伤寒的夹杂证还有夹寒、夹热、夹气、夹血等类型。 《伤寒论》的治法和方药 《伤寒论》以前的医学书籍所记载的方子很少，如《内经》主要还是用针刺治疗，药方只有13个，对于临床应用是远远不够的。《伤寒论》宝贵之处就在于记载了113方，这些方子用了91味药物，比《内经》大大地发展了。 这113个方子包括哪些治疗内容呢？我们概括为八个方面。其一是汗法，.病在表者，汗而发之.，用麻黄汤、桂枝汤等方子解决太阳表证。其二是吐法，.病在上者，因而越之.，用瓜蒂散解决胸膈实证。其三是下法，用大、小承气汤等方子解决胃肠实证。其四是和解法，用柴胡剂治疗少阳半表半里证。其五是温法，用四逆辈治疗三阴虚寒证。其六是清法，用黄芩、黄连等治疗内里有热。其七是补法，用人参、甘草等治疗正气亏虚。其八是消法，用虻
虫、水蛭等消磨瘀血。以上就是我们现在所称的八法，是从《伤寒论》有了113方以后才开始建立起来的。 为什么称作八法呢？八法不仅仅是八种治疗。法是有理论的，有要求的，这才称得上是法则，是不可逾越的。例如，汗法有汗法的法则，桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤虽然都是发汗的方子，却并不一样。服桂枝汤发汗一定要.啜热稀粥一升余，温覆.，得盖上被子，然后大口地喝一碗热稀粥，不然汗出不来。为什么？桂枝汤里有芍药，不能像麻黄汤似的发汗，得给它一定的发汗条件。这时候出汗了，什么汗？.遍身漐漐，微似有汗者益佳.，其中.遍身.就是周身，.漐漐.就是微微汗出，.不可令如水流漓，病必不除.，不能发汗发得像水淌似的，否则病必然除不掉，这就是法。服麻黄汤后不喝稀粥，但也要盖上被子，出一点微汗而解。服大青龙汤则不然，其麻黄用量比麻黄汤多一倍，发汗以后.汗出多者，以温粉粉之.，就是汗出多得控制不住了，赶快用米粉往身上糊，以堵住毛窍。 药为标，人体正气为本。药必须作用于人体，两者相合才能起到祛邪作用。我们不能说桂枝汤就祛了风了，麻黄汤就祛了寒了，那是见药而不见人。既然是这个道理，那么发汗发的太多了，就伤了机体的抗邪能力，不能完全把邪气祛掉，疾病就不解。下法也是这样。张仲景对于下法的应用真是令人叹为观止。疾病十分复杂，有时既像是
大承气汤证，又像是小承气汤证，疑似难辨。这个时候怎么办？张仲景先给予小承气汤，如果.汤人腹中，转矢气者.，就是有燥屎，才可以用大承气汤攻之；.若不转矢气者.，就是没有燥屎，赶快用别的方法治疗。开始不用大承气汤，是因为它是峻下之法，易损人正气。 凡是用一个法，尤其是汗法、吐法、下法，都要一分为二的看问题。麻黄汤是个发汗之法，接着就说.咽淋疮衄血汗寒.这些禁用麻黄汤的情况。桂枝汤滋阴和阳，调和荣卫，调和气血，调和脾胃，是《伤寒论》的第一张方子，为群方之冠，也有禁忌证，.酒客病，不可服桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也.；.若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也.，并且.常须识此，勿令误也.，既说出有利的一面，又强调有弊的一面。八法的理论来源于辨证。因为首先有证，如太阳证、中风证，必须要有相应的法，才能指导方药的应用。《伤寒论》的理法方药是一环扣一环的。这些思想和方法对于临床是有指导意义的，因为它是辩证法的应用，都是一分为二。 我们学《伤寒论》不仅是学桂枝汤、麻黄汤这些方子，更重要的是学它认识事物的方法，这样才能够提高水平。法以方传，方以法立，这也是个辩证的关系。《伤寒论》的方药被称为.经方.，其效果很好地体现了理法，确实来之不易，这110多个方子、90几味药物是通过大量实践、筛
选、推敲，经过亿万人的临床试验而肯定下来的东西。因此，这些方子并不都是张仲景一个人编写出来的，而是继承自前人，如《伤寒论》中的桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤，可能就是张仲景在前人桂枝汤的基础上加味而成，其奥妙就在.新加.两个字上。.汗后身疼脉反沉；新加方法轶医林，方中姜芍还增一，三两人参意蕴深。. 从张仲景时代到现在有1700多年了，众多经方如桂枝汤、麻黄汤、小建中汤、四逆汤、大小柴胡汤被历代医家反复地应用。通过实践的检验，我们发现这些方子是有效的，甚至出人意料。《伤寒论》方是少而精，以3—5味药者居多，少则只有一味药如甘草汤，多则也就是七味药如小柴胡汤。这就和现代临床用药的多多益善不一样。 我以前学《伤寒论》的时候对经方的疗效抱着怀疑的态度，后来在临床实践长了也就心服口服了。我在昌黎县人民医院看过一个患者，他在大腿根的鼠鼷这个部位鼓了个包，像鸡蛋那么大，包一起来以后脚就伸不开了。医生给他做过穿刺，也抽不出什么东西来。后来，我在那里办西学中班，班上的刘宝和大夫就找我去看。我一看，他脉弦，脚伸不开，.芍甘四两各相均，两脚拘挛病在筋.，是芍药甘草汤证，就开了这个方子，很快就好了。这是什么道理呢？《伤寒论》中的芍药甘草汤证是由于筋拘挛成疝，形成筋疝，用芍药甘草汤酸甘化阴，能缓解痉挛，通畅血
脉，自然就能治好了。 现在中西医结合治疗急膜症所用的一些方子，实际上都是大柴胡汤、桃核承气汤、大承气汤等稍加改造而成，取得了很大成就，本来需要动手术的患者服了这个药就好了。 《伤寒论》中所包括的不仅是八法，还有镇逆之法、收涩之法等等，这就为后世方剂学的发展，以及后世医家在某一方面的突破提供了条件。例如，李东垣在《脾胃论》中论述补中益气汤的理论时，就从小建中汤开始，说明他有所借鉴。为什么张仲景用甜药？把糖都用上了，正印证了《内经》的.劳者温之.。李东垣据此创甘温除热法，应用于脾胃虚衰。 《伤寒论》的辨证论治精神 关于辨证论治的问题，我在前面的讲授中已经介绍过了，为什么最后还要再讲呢?一则是进行总结，二则是引起大家的重视。辨证论治虽然并不是始自《伤寒论》，张仲景在原序中提到的参考书《平脉辨证》可能就是辨证专书，但《伤寒论》实现了辨证论治的全面化和精细化。 《内经》中有大量的材料是讲辩证法思想的。要认识疾病，必须树立辩证法的思想，这种思想是运动的、全面的、变化的，不是孤立的、静止的。《内经》的.治病求本，
本于阴阳.就是一种辩证法的思想。《素问〃方盛衰论》提倡医生诊病的时候要知丑知善、知病知不病、知高知下、知左知右，包含了朴素的辩证法思想。 张仲景继承了《内经》的辩证法思想，以阴阳为纲来论述生理病理变化，对于正邪关系、表里关系、寒热关系都是二分法的，并非孤立地、静止地看待。不仅如此，荣病要知道卫病，卫病要知道荣病，气病要知道血病，血病要知道气病，脏病要知道腑病，腑病要知道脏病，寒病要知道热病，热病要知道寒病，都是变化的、运动的、一分为二的。事物本来的面目就是这个样子，如果你不用这种思想来认识问题、分析问题的话，医生的诊断之道、治疗之道就没有规律可循。我们现在强调中医的辨证，不是说要掌握望闻问切的四诊方法，收集客观的一些材料加以分析就叫辨证，还得有个阴阳观念的思想，有个朴素的辩证法思想，所以《素问〃方盛衰论》说：.知上不知下，知先不知后，故治不久.。现代医学非常发达，通过X光就能看出肺里有阴影，在耳朵取一点儿血能化验很多种病。中医既没有X光，也不会化验血，凭什么来认识疾病？就是辩证法的思想。它能通过疾病的客观反映，观其外而知其内，观其上而知其下，观其气而知其血，有一套思维逻辑，就能解决问题。 我在昌黎县的时候，一个工厂失火了，有一种化学物
质硝酸盐被点着了，着了就有烟，救火的很多人们闻了这个烟都中毒了，当地的领导赶快组织医务人员抢救。我当时正在那儿开班讲课，就参加了抢救。一位严重中毒的患者胸憋得厉害，疼痛，还有痰，舌苔黄腻，脉是弦脉。我就用了小柴胡加小陷胸汤，柴陷合方，服了以后非常地见效。在我推广经验的时候，就向一些西医专家介绍了中医的辨证论治方法。当然，辨证论治也有不足之处，说理的时候粗线条的东西多一些，和现在一些科学成就结合得不够等等，我们应该努力把它提高。 中医辨证论治的思想是建立在物质之上的。对于人体来说，就是脏腑经络的生理病理反映，所以辨证论治离不开脏腑经络的物质变化。我不同意撇开脏腑经络单纯的讲所谓的六个证候群，那样就没有物质基础了，辨证就没有生命力了，也可以说它不可能反映客观了。例如，拿经脉来说，头项强痛就是太阳经受邪；缘缘面赤、额痛鼻干就是阳明经受邪；胸胁苦满就是少阳经受邪；腹满就是太阴经受邪；咽痛就是少阴经受邪；巅顶痛、呕吐涎沫就是厥阴经受邪。这就是经证的客观规律。我们在应用六经辨证时应当据经以认证，才能做到据证以论治。 凡是发病，不外乎阴阳两个方面。一方面，要据经以认证，据证以论治。另一方面，还要认识到阴阳转化的问题。当然，这个变化是有条件的。古人总结为：.实则太阳，
虚则少阴.，.实则阳明，虚则太阴.，就看正气抗邪能力的盛衰。如果正气虚衰了，往往由阳转阴；如果正气恢复了，就会由阴出阳。张仲景在《伤寒论》原序里说：.人禀五常，以有五脏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极.，就是说阴阳是变化的、运动的，有转化之机，这些问题和物质的运动是分不开的，和脏腑经络的运动、盛衰的变化是分不开的。 同时，《伤寒论》的文章结构也借助了辩证法的思想。例如，上一条说热证、实证，下一条就说寒证、虚证，让读者自己对比来看。再如，小柴胡汤证的发病上边连于胸，下边连于少腹，和桃核承气汤证的少腹急结连在一起，在辨证的时候就不至于混淆。诸如此类的条文还是很多的，是有意识地这样安排。因此，我个人不同意打乱《伤寒论》的条文顺序，虽然学起来较容易，但丢了辩证法的思想。另外，《伤寒论》用一两个证的不同性来鉴别这个病的治疗，也很能启发人的辩证法思想。例如，.自利而渴者，属少阴也.；.自利不渴者，属太阴也.，都是自利，渴的就属于少阴，不渴就属于太阴，这就区别了下焦的肾阳虚腹泻和中焦的脾阳虚腹泻。再如，膀胱腑证有蓄血和蓄水之分，小便利者就是蓄血，小便不利者就是蓄水。这样的鉴别诊断大有一锤定音之势，加强了我们辨证论治的决断性。 各 论 辨太阳病脉证并治上 [概说] 现在我们讲太阳病上篇——《辨太阳病脉证并治上第五》。在讲这一篇前，先把太阳病总的内容介绍一下，使大家有一个总体的认识。 太阳病就是外感病的初期阶段，正气和邪气的斗争部位是在体表。什么叫做体表？就是皮毛、腠理、肌肉，这些都叫做表。邪气客于体表，正气抗邪也在体表，所以一般把它叫做表证。主管体表这一范围的是太阳经。太阳有它的经，有它的腑。经就是足太阳经，腑就是膀胱。这个经为阳经之长，和足少阴肾为表里。太阳之气能卫外而为固，所以邪气客于体表的时候先伤太阳之经。 另外，太阳之气作为膀胱的腑气来说，有气化津液的作用，因为.膀胱者，州都之官，津液藏焉.。经和腑是互相联系、互相沟通的。太阳的生理有经、腑之分，所以发病的时候就有两种情况，一个叫做经证，一个叫做腑证。经证就是邪在体表发生的一些病变；腑证就是太阳之邪不解，随经入腑，使膀胱气化不利发生的病变。经证就是太
阳的表证，腑证就是太阳的里证；经、腑是相联系的，所以太阳经之邪往里就能传到太阳之腑。 太阳经的阳气虚了，邪气就可以内传于少阴，这是因为少阴和太阳是表里的关系，这两经互相支援，互相沟通。正因为太阳和少阴两经有联系，所以在发病过程中有这么两种情况，一种情况就是太阳和少阴两经同时为病，这个叫两感，就是阴阳两感。这里的阴阳两感和《内经》稍微有点儿不同。《内经》的两感都是热盛，《伤寒论》的两感往往是阳气虚。第二种情况，太阳是人身体表的第一道防线，是抗邪的最表层，如果太阳气衰，邪气可以飞渡少阴。加.飞渡.俩字就是快的意思。从太阳到少阴，中间隔了阳明、少阳、太阴三个经，这种快法叫做飞渡。临床的时候要知道疾病的来龙去脉，在太阳经之邪就有少阴病的机转在内。这是太阳和少阴的关系。 我们现在就说一说太阳病的经证。太阳病的经证是.太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒.，这不仅是一切太阳表证的共同证候，还是表证的总纲，包括中风、伤寒，也包括其他外感病在内的表证总纲。在总纲底下又分了两条，一个叫太阳中风，一个叫太阳伤寒。在这两类以外，又说了一个类证，叫太阳温病。.太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名曰风温.，提出了温病、风温的概念。 太阳中风用桂枝汤，太阳伤寒用麻黄汤。太阳上篇主
要讲桂枝汤，中篇讲麻黄汤、葛根汤。对于风温、温病，提了提证候，但是没有给出治疗的方法，从此以后就没加以叙述。因此，太阳病的中风、伤寒是《伤寒论》的重点内容。温病、风温是作为类证提出来的怎么传变，怎么治疗，预后又怎么样都没说。之所以提出类证，是强调要鉴别诊断表证里还有温病，还有风温，与中风、伤寒是一类的病，但不能用桂枝汤、麻黄汤。要是错用了，就发生了误治。 腑证也提出了两个。一个是气分的蓄水证。邪气传到下焦，影响气分，膀胱的气化不利，会出现小便不利，这叫做蓄水证。再一个就是血分的蓄血证。表邪入里化热，热瘀血结，这叫做蓄血证，也叫热结膀胱。后世一些注家认为，蓄水在膀胱好理解，蓄血也在膀胱就不好理解。从证候来看，.少腹急结，其人如狂，血自下，下者愈.，在鉴别诊断时还提出.小便利者，血者谛也.，所以这就不是在膀胱。既然不是在膀胱，热和血究竟在哪儿瘀塞住了呢？说法就很多，清代有一个医学家叫舒驰远，他认为蓄水是蓄于足太阳膀胱，蓄血是蓄于手太阳小肠（《伤寒集注》）。他提的理由比较充分，在临床上蓄血患者还排出一些黑色的像漆的大便，同时因为小肠又和心为表里，心主神志，所以会发狂、如狂。这种说法有一定道理，所以大家比较倾向于舒驰远的意见。不过，在这个问题上是有争论的。热邪一入里就容易和体内的一些物质凝结，包括水、血、
痰、食物等等，一凝结就变成致病的因素，发生一系列的证候。 除经证、腑证以外，太阳病还有一些变化。一个变化是太阳表邪传入胸中。胸中是上气海，心肺所居之地，心肺又是敷布营卫的脏器，所以太阳的营卫之气受邪，往里稍微一传就到胸中。张仲景把这种病分为两类：第一类是虚烦证。邪热到胸中，人就发烦，但只有热而没有实质性的物质，就叫虚烦证。所谓的虚是指邪热没有和水、痰搏结，只是邪热的蕴育而已，所以叫虚烦证，也就是栀子豉汤证。第二类是热与水结的结胸证。同样也是热到了胸中，其原因很多，有继发的，有原发的，有误下的。邪热到胸中以后，和胸中的一种水液互相结合，也就是所谓的热与水结。它的范围有上中、有下之分。开始的时候先到胸中，所以头一个方证就是大陷胸丸证；然后是心下硬满，或者从心下至少腹硬满而痛不可近者，就要用大陷胸汤治疗。这两个方证就叫结胸证，很类似现在的胸膜炎、腹膜炎一类疾病。 结胸以后就是讲心下痞，有五个心下痞证。为什么出现心下痞塞？由于误治，汗、吐、下治疗的不得法，伤了脾胃之气，影响了脾胃升降的功能，就会造成痰水的停留，发生心下痞，可以用大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤治疗。 然后就讲变证。误治以后，就会发生虚实、寒热、五
脏六腑等种种的变化。这些变证很多，治法内容也很丰富，补充了六经辨证的不足。对于变证，张仲景给我们指出了具体的原则，就是.观其脉证，知犯何逆，随证治之.；另外又告诉我们一条，就是.凡病，若吐、若下、若发汗，亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈.。疾病的本质是阴阳不和。怎么样才能阴阳自和呢？不外乎两个方面，一是培养体内阴阳自和的条件，如果不行的话，不得已而为之，就要用药物帮助它。 在治疗的方法里，主要是讲汗法。针对经表之证就是发汗之法，用方有麻黄汤，有桂枝汤，有大青龙汤，有小青龙汤，有葛根汤。对于腑证，一个就是通阳行水之法，用五苓散治疗；一个就是破血逐瘀之法，用桃核承气汤、抵当汤、抵当丸这些攻逐之方。对于太阳和少阴两感，用温经解表之法；已经形成少阴虚寒证，就用急温之法，以四逆汤治疗。至于误治所发生的种种变证、坏证，治法或温，或清，或补，或泻，根据具体的情况而制定。 《伤寒论》总共十卷二十二篇，我们接下来要学的.辨太阳病脉证辨治法上第五.。辨就是归纳综合、辨别分析。要辨清它是太阳病，要通过脉和证。脉在中医辨证里地位是很重要的，不能等闲视之；证就是这个病的证候，每一个病都有它的客观证候。有了脉和证，就可以制定出相应的治疗原则和方法。下面我们学习原文。 1太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。C1
这一条是太阳病的提纲，也是表病的总纲。.太阳之为病.，从提法上来看，就反映了张仲景六经分证是依据脏腑经络的，不仅仅是一个病名。有了太阳才有.太阳之为病.。所以，首先就应当先向大家交代一下什么叫太阳，什么叫太阳病，什么是太阳的脉证，脉证的特点反映了什么。 太阳，就是太阳经，足太阳膀胱经。足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑是相连的，太阳之腑居于下焦，但是它的气是通过太阳之经外行于体表，温暖肌肤，抗御外邪，保护体表。因为有这样的生理功能，因此就把它叫做卫气。不要把卫气和太阳之气分开。卫气是中医特色性的概念，古代的医学家对于营气、卫气是非常重视的。 卫气在人体的运行有一个规律，白天和夜晚加在一起，卫气在人体运行五十周，就是五十圈。这五十周里，卫气在白天行于阳二十五周，夜晚行于阴二十五周，然后天就亮了，就到了.平旦.了，人就醒了，眼睛就张开了，所以说.开目为阳，闭目为阴.。阳气一活动，卫气就上头循项而下于太阳，就是说卫气这时候就要交于太阳经了。这时候由阴转阳，卫气行于阳道，就先从足太阳开始。这些内容在《内经》和《难经》上都有，大家可以看一看。为什么讲脏腑经络？为什么讲营卫气血和津液？这是人身上一些生理物质的运动，不计这个中医就空了。太阳之气也就是卫气。太阳之气总六经而统营卫，温分肉，肥腠理，司开合，卫外而为固也，实际上就是和卫阳之气分不开。
因为太阳之气有这么重要的作用，所以叫做巨阳或太阳。太者，大也，太阳就是很大的一个阳气。周身体表的阳气都受太阳之气所管辖。 关于太阳主表，《灵枢〃营卫生会》说：.太阴主内，太阳主外。.外就是表。《灵枢〃本脏》说：.肾合三焦、膀胱。三焦、膀胱者，腠理毫毛其应。.肾为阴阳之根，所以人的阴阳不和之病，穷必及肾。肾既合于三焦，又合于膀胱。膀胱叫做水府；.三焦者，水谷之道路，气之所终始也.，三焦又叫做水的道路。 三焦出气以温肌肉，因此肾阳之气通过三焦和膀胱而外应于腠理毫毛。.腠理毫毛其应.，就说人体腠理毫毛中的阳气就是通过膀胱和三焦输布来的肾阳之气。应是外应，外应于腠理毫毛，是气和水根于内，应于外的意思。因为膀胱、三焦都是带有津液的，所以到腠理毫毛的气不是单纯的气，里面还有水分。外感风寒之邪一旦闭塞了阳气，就意味着腠理毫毛里的水液也闭郁住了，因此要发汗才能把风寒之邪去掉。日本的医学家就认为麻黄汤发汗就解水毒。 人是一个整体，脏腑的功能是互相协助的。《灵枢〃本输》说：.少阳属肾，肾上连肺，故将两脏.，这也是说肾往上属于肺，合于膀胱，经过三焦的上下沟通，.故将两脏.，所以说太阳主表和少阴阳气的支援是分不开的。为什么太阳要和少阴相表里？不达成阴阳表里，太阳主表就很困难
了，它没有那么大的力量。只有借助于少阴肾气，先天的元阳之气，才有那样一个大阳之气。 另外，我们再看一看《灵枢〃决气》讲关于气的问题。何谓气？.上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气.。我们刚才介绍过，太阳之气要通过三焦，得到肾的支援，才能主表。但是，只有先天的肾气，没有后天的水谷之气、呼吸之气也是不行的。《灵枢〃决气》篇就指出：.上焦开发，宣五谷味.，人只有呼吸了天阳之气，天阳之气和水谷之气结合在一起，变成能量，然后才能.熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气.。因此，太阳的温分肉、肥腠理、司开合，卫外而为固的阳气，既包含有先天肾气，也包含有水谷之气、呼吸之气。 按照以前的说法，有天气就是呼吸之气，有地气就是水谷之气，有人气就是先天禀赋的肾气，这是天、地、人三气会合的协同作用。因此，没有肺的宣发、胃的滋养，太阳之气就没有来源和接续，就不能发挥作用。为什么在太阳病表证里有喘？因为太阳之气里包含有肺气，邪气影响了肺气的宣降，导致肺气不利。为什么在太阳病里有干呕，有呕逆？因为太阳之气里包含有胃气，邪气影响了胃气的通降，导致胃气不利。为什么在太阳病里有.发热而反脉沉者.？因为太阳之气里包含有少阴肾气。因此，我们要有一个整体观念，人体在生理功能方面是有联系的。太阳主表和肺主皮毛、三焦温分肉都是一致的，不要看成
各自为政、互不相关的。 我们再讲讲太阳经的问题。根据中医的理论，经络在人体是客观存在的。针灸家是按经取穴的，针刺这个穴就治这经的病。我以前在汉沽农场（西七分场）搞教育革命，天天到贫下中农家去给人看病，一个姓陈的孩子，十四岁，高烧。我去的时候没有带药，就仿照《伤寒》的方法，给他刺了风池、风府，还有大椎、曲池。出乎我意料之外，扎完以后脑门就出汗了，烧就退了。怎么能说太阳主表和经没有关系？张仲景说刺大椎第一间、肺俞、肝俞、期门，都是有道理的，是要讲脏腑经络的。太阳之经是阳经之长，少阳和阳明都不如它。因为太阳之经行于阳道，人体前为阴，后为阳，而太阳之经就是行于背后。足太阳膀胱经，起于目内眦，上额交巅，从巅入络脑，还出别下项，循肩髆内，挟脊抵腰中，入循膂，络肾属膀胱。它不仅行于后背，而且还是最长的一条经，穴道也最多。另外，太阳经和督脉并行，督脉为阳经之总督。因此，只有太阳经能胜任通行阳气、主表的作用。同时，膀胱又是水之府，水能化气，气能行水，因此它才能够主表。 太阳之经是不是就这一条线的问题？现在有一些人对于《伤寒论》中的六经依据的是经络学说是持反对意见的，他们会说：.哪有这个道理？太阳经的病就那么一条线有病啦？.其实，那一条线是它的主干，譬就像铁路线的干线。大者为经，小者为络，络中还有孙络，网维于周身呢！因
此，太阳分而言之有三，叫体之太阳、经之太阳、腑之太阳。体之太阳就是主表的太阳，表面的都是太阳；经之太阳就是说它的经脉，头项强痛就是它的经脉不利；腑之太阳就是膀胱气化功能的问题。体之太阳、经之太阳、腑之太阳，概括起来就叫太阳。从各个注家的解释来看，有的时候从腑之太阳提，有的时候从经之太阳提，实际上是整体的东西。《医宗金鉴》为了使《伤寒论》容易懂一些，提出了体之太阳、经之太阳、腑之太阳的概念。正因为有腑之太阳，所以经邪可以传到腑，因为经腑相连，像树根和树枝，是一个整体。 因为太阳是主表的，所以外来的邪气要客人体表的时候，先从太阳开始。正气抗邪气于体表，病位就在体表。这一系列的病理变化就叫做表证。表证的第一个证就是.脉浮.。把脉象摆在头项强痛、恶寒、脉浮这三个证的第一位，说明了它的重要性。为什么脉浮？因为正气抗邪于表，营卫气血就向外，所以脉就浮。这一个.浮.字有好几个意思。其一，是从脉象来说的。浮脉如水漂木，.浮脉惟从肉上行.。其二，是从病理来说的。为什么脉浮啊？在这里反映的就是太阳表证。由于邪气初客于体表，正气开始抵抗，气血向外，所以脉浮。也就是我们经常强调的.有一分浮脉就有一分表证.！无论病的时间有多长，只要还是浮脉，就反映气血向外，也就意味着邪气在表还没有解，.浮脉为阳表病居.，就不能用承气汤之类泻下啦。
如何判断是浮脉？切脉之法有举，有按，有寻。人体的层次从表到里分为皮肉脉筋骨，叫做五体。轻手叫举法，也就是浮而取之，再往下按到肌肉，再按到筋，再按到骨，叫举按寻。应该选用举法。.脉有其真，曰浮中沉，上竟下竟，左右推循.，必须按着规矩来。 表证的第二个证就是主证。其一是头痛项强，头痛和项强是有机联系的两个证候。头为诸阳之会，是阳经都会于头，但是每一个经有它的侧重，阳明在头额，少阳在头角，太阳在头项。头为三阳之通位，而头项则为太阳之专位。虽然三阳经病都可以出现头痛，但是只有头痛项强属于太阳所专有的，这是它的一个特殊性。这个项强（jiàng），念项强（qiáng）也可以。什么叫强？就是说太阳之经脉不利了。因为经脉有疏通的作用，所以叫经输。《灵枢经〃本脏》有这么几句话：.经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。.经脉是行血气的，是濡筋骨而利关节的，以流通为宜。 因为太阳表受邪，必然影响它的经受邪，所以太阳表证也叫太阳经证。太阳经一受邪，主要的反映部位就是项，再往下紧背，再往下紧腰。太阳经输不利了，后项就有一些发强，就是说活动、顾盼、俯仰有些不自如了，觉得发紧。有的注家认为.强者，强直也.，那就错了，就成了痉病啦。 其二是.而恶寒.，这个.而.字是一个承上启下的连
接词，不仅把上面的证候都连接在一起了，而且还有强调的意思。凡是张仲景描写.而.字以后的这些症状，诸如.不汗出而烦躁者.，.无汗而喘者.，都有一定的重要意义。为什么会恶寒？因为邪气伤了太阳之气，卫气不能正常地温煦肌表，所以才恶寒。 《伤寒论》表证的提纲没提到发热，只提到了恶寒。表证也应该发热，因为阳气被郁。太阳之气被邪气所伤，阳气要抗邪于表，开合不利，阳气闭郁，应该有发热的证候。为什么《伤寒论》提纲这一条没说发热？邪气伤人的时候先伤卫阳，因此恶寒是一定会出现的。从自觉症状来说，恶寒一定出现在发热之前。表阳被伤以后，人身上的阳气、营卫、气血要积极地抗邪于体表，发生了阳气郁遏以后，就会出现发烧。但是，临床也有恶寒的同时就已经发烧了。古代没有体温表，只能根据患者的主诉来记载，所以强调恶寒。因此，表证除了恶寒以外，应当有发热。 这就是太阳病的提纲，也是表证的提纲。以后凡是提到太阳病，无论是在太阳篇也好，还是在其他的篇章也好，就应该具备表证的主脉、主证。也就是脉浮、头痛、项强、恶寒、发热。 2太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风。C2 在太阳病总纲之下又分出两个证，一个是太阳中风证，一个是太阳伤寒证。总纲是讲共性的，中风和伤寒则是讲
个性的。中风的.中.字念重（zhòng）。承第一条的描述，既然是.太阳病.，脉缓是脉浮而缓。中风就是风邪伤了太阳之表。.中.字相当于.伤.字，和伤寒的.伤.字意思相同。不过，中风比伤寒轻一些。风为阳邪，伤人以后病位比较浅，在卫分而没到营分。因为是太阳风阳之邪伤了卫阳之气，就是以阳邪而伤阳气，以阳并阳，所以发热的证候比较突出。 卫和营在生理上是互相协调，互相支援的。卫行脉外，营行脉内，卫属阳而营属阴，卫在外而为固，营在内而为守，两者是互相支援的。风邪客居在卫阳，卫的邪气就强了，就叫卫强。从正气来说，卫的邪气一强，本身的功能就受到了影响，就不能保护和固密营阴。从邪气来说，风邪的特点是善行数变，有开泄作用，迫使营阴不能内守，因而汗出。发热和汗出这两个症状是相互衔接的。风阳之邪伤了卫阳之气，以阳并阳，因此发热要快一些，不像伤寒是寒邪闭郁了卫阳之气，闭郁到一定的程度才发热。由于发热、风的邪气、阳邪的开泄，再加上卫气的不固，因此就汗出。根据临床观察，中风的汗出不太多，和阳明里热证的汗出濈濈然、大汗不能相比，它的汗只是到皮肤湿润的程度。作为一个临床医生，如果遇到感冒发烧的患者，一定要进行切诊，用手要摸一摸他的皮肤是干燥还是湿润的。如果皮肤灼热而干燥，这是发热而无汗；如果发热而皮肤潮湿有汗，这是发热、汗出。发热、汗出都是中风的
特点。 .恶风.，就是怕风，也包括恶寒。中风的恶风比伤寒的恶寒程度要轻，是当风则恶，如果多穿衣服，盖上被子，体表加以保护的话，是可以缓解的。伤寒就不是这样，即使采取以上措施，其恶风、恶寒也不能缓解。为什么会恶风？其一，被风邪所伤，中风则恶风，伤寒则恶寒；其二，被风邪所伤，风邪在表，卫气不利，就会恶风。 .脉缓者.，就是脉来的比较迟缓，不是紧张有力的，和伤寒的脉紧不同。为什么会出现缓脉？因为有汗出，营阴外泄。综合来说，脉浮反映病在太阳之表，脉缓反映营卫不和，营阴外泄。后人就把这种病叫做中风表虚证。 根据发热、汗出、恶风、脉缓这些证，就可以诊断是太阳病的中风。那有没有头痛呢？有，因为第一条已经说了。 从临床观察来看，张仲景对这几条证候的排列很科学。凡是太阳病中风的患者都是先发热，在发热的时候就会有汗，浑身潮润。这时候患者觉得湿热难受，就会把被子掀开，或者把衣服扣子解开，但一见凉的空气，就会出现恶风。 因为有汗出，后世的医学家为了和伤寒作鉴别，把中风病叫做太阳病的表虚证。现在有些人念得过于简略了，说表虚证就是桂枝汤证，那可不行。它不是简单的表虚，不是用黄芪实表的杂病表虚，而是被风邪所伤的，有汗出
的太阳中风的表虚证，概念不要混淆。 3太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。C3 这一条是讲太阳病的伤寒。.太阳病.还是接第一条说的。.或已发热，或未发热.，.或.字是未定之词；.必恶寒.，.必.字是定然之词。一个是未定的，一个是一定的。.体痛.，就是浑身疼痛；.呕逆.，就是严重的干呕，不是呕吐。.脉阴阳俱紧.，阴阳代表寸关尺，寸为阳，尺为阴，关就概括在内了，也就是说整部脉包括寸、关、尺都浮而紧。 伤塞这个病是在太阳病提纲证的基础之上又出现了以恶寒为甚，所以提法就不一样了。太阳病中风把发热放在前面，而伤寒是.必恶寒.，把恶寒放在第一位。至于发热，伤寒当然也有发热，但是.或已发热，或未发热.，是不一定的口气。 为什么必然要恶寒？因为寒邪属阴，最伤阳气，卫阳之气被伤，卫外失护，所以恶寒的症状就很突出。中风的恶风里也包括恶寒，但它的程度比较轻，可以缓解，而伤寒的恶寒不能缓解，即使屋子里暖和，盖的被子厚，穿的衣服多，依然还是恶寒。相比而言，太阳伤寒的病位比中风深，太阳中风的风邪只伤于卫，进而影响了营气，导致营卫不和；太阳伤寒的寒邪不但伤了卫，而且还伤了营，程度比太阳中风重，因此恶寒也就重。
正因为太阳伤寒是营卫俱伤，加上寒性收引，能使营卫气血凝滞，所以会有身体疼痛，而且疼痛症状比较明显。 .脉阴阳俱紧.，伤寒的脉是脉见浮紧。浮主太阳之表。紧主三种病，一是主寒，伤寒应该脉见紧；二是主痛，伤寒有浑身疼痛，下边还有一条.头疼，身痛，腰痛，骨节疼痛.，更是以疼为主的，应该脉见紧；三是主实，.邪气盛则实.，伤寒符合这一特点，应该脉见紧。 .阴阳.，指寸脉、尺脉，关脉也就概括在其中了。.脉阴阳俱紧.，寸、关、尺脉都应该见浮紧脉，缺一而不可。因为伤寒是一个表实证，它的脉才反应为浮紧，这是符合表实证情的。如果尺脉不紧，或是迟，或是弱，或是微，因为尺宜候里，这些脉象就反映了里虚，可能是营气、气血或者肾气虚衰。虽然是伤寒，如果尺脉不起，不见浮紧，就是伤寒夹虚证，那就不可以用麻黄汤。有关这些问题，在以后的条文里还要介绍。只有出现了典型的表实证的脉，才可以用麻黄汤发汗。 古人对脉诊是非常重视的。《伤寒论》讲.平脉辨证.，辨证的时候对于脉要有凭据。.按寸必及尺，握手必及足.，手指按到寸脉的时候，必须和尺脉作比较；看了手脉，还要看看患者的趺阳脉、太冲脉。 以上这两条，一个是太阳的中风证，一个是太阳的伤寒证，在总纲之下又分了这么两类。这两条要联系在一起来体会。第一，太阳中风以发热为主，太阳伤寒以恶寒为
主；太阳伤寒是.必恶寒.，中风是先有发热；太阳伤寒的恶寒比太阳中风的恶风要重，不能缓解。第二，太阳中风有汗出，在发热的同时会出汗，皮肤潮润；太阳伤寒也有发热，不过是灼热而无汗，皮肤干燥。第三，太阳中风是脉浮而迟缓；太阳伤寒是脉浮紧，而且是寸脉、尺脉、关脉都浮紧，紧主寒、主痛、主实。 通过证候的对比，我们可以得出以下的结论：从邪气性质来说，寒邪是属阴的，风邪是属阳的。但是，不仅要强调外因的不同，还要和人的体质结合起来。人的体质有虚实之别，被外邪所伤也有强弱之分，弱者就容易患中风，即所谓的表虚证；强者就容易患伤寒，即所谓的表实证。两者之间的关键鉴别点，就是一个有汗，一个无汗，有汗的为中风，无汗的为伤寒。虽然还有其他的鉴别点，但最主要的还是有汗、无汗。 中风和伤寒，一个是表虚证，一个是表实证。只有把它们分清楚了，在治疗上才不至于发生错误。如果太阳病中风按太阳病伤寒治疗，本来就有汗出，还要用麻黄汤峻烈地发汗，就容易汗出亡阳；如果麻黄汤证误用了桂枝汤，本来就没有汗，桂枝汤中还有大枣、白芍这些养营分的药，就会导致闭郁更甚，可能会演变成.不汗出而烦躁者.的大青龙汤证。 4伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。C4
5伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。C5 以下介绍传经和不传经的辨证。邪气客表以后不是静止的，它要变化。正邪斗争的结果，有的邪气就不传，有的邪气就传。如何知道是传经还是不传经？这是临床上很重要的一个诊断，可以帮助医生掌握主动权，更能积极主动地想办法来进行治疗。 .伤寒一日.，.伤寒.是包括中风、伤寒表病而言的；.一日.就是开始阶段，外来的风寒之邪初犯体表。这时候哪一经首当其冲？.太阳受之.。 太阳受邪以后，它是就在太阳一经，还是往阳明、少阳，或往其他经发展呢？这是必须要知道的问题。.脉若静者，为不传.，.脉数急者，为传也.，.脉若静.和.脉数急.是对照的词句。.脉若静者.就是脉不数急。这是判断传与不传的第一个方法——平脉辨证。 .颇欲吐，若燥烦.，如果颇颇地欲吐，或者出现了烦躁（《注解伤寒论》作.燥.），就是传的征兆。.欲.和.若.字是审其将然，与.脉数急者，为传也.的口气是不一样的，就是它将来要有这些证候出现。 .燥烦.是阳热的反映。在表的风寒之邪入里化热了，就会出现烦躁。根据六经分证来看，.燥烦.往往反映阳明经有热。.颇欲吐.，就是喜吐、多吐的意思，往往见于少阳证。总之，.燥烦.也好，.颇欲吐.也好，不论将来发
现哪一个，邪气都已离开了太阳，不是到少阳就是到阳明，往里传了。.脉数急者，为传也.，.脉数急.是已然之脉，就是已经出现了脉数急。浮脉变成了数急之脉，说明风寒之邪化热，已经向里传变了，所以说.为传也.。从这一条来看，传经的表现主要是脉象的交化，以及随之而来的症状。 .脉若静者，为不传.，这也是一种可能，往往是好事情。一种可能是太阳病虽然没往里传，但是依然存在；另一种可能是邪气已经衰微，往里传没有力量了，可以作解，有痊愈之机。 下边这一条接着.伤寒一日.而来，是说伤寒开始的时候是.太阳受之.，如果经过.伤寒二三日.而阳明证和少阳证都不出现的话，.为不传也.。这里的.伤寒二三日.只是示例，并不局限在第二和第三天。阳明证是什么？少阳证是什么？这就要和上一条.颇欲吐.、.若燥烦.联系起来理解。少阳证就是.颇欲吐.，阳明证就是.燥烦.。 对于传经、不传经的诊断，主要从辨证上理解，这是科学的。绝对不能机械地认为一日就是太阳、巨阳，二日阳明，三日少阳。如果出现了传经之证、传经之脉，那就是传经；如果.脉若静者.，也不见阳明病的.燥烦.、少阳病的.颇欲吐.，不管过了多少天，都是.不传.。 体表受邪以后，中风也好，伤寒也好，病势的发展、正邪斗争的情况，可以通过传经、不传经体现出来。为什
么不传经？因为正气抗邪有力，邪气不能传变。为什么出现传经？因为正气抗邪无力，邪热较盛。 6太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。C6 以下讲两个类证，一个是温病，一个是风温。《伤寒论》是论狭义伤寒的，主要讲风寒外感。这里提出风温和温病，来作太阳病的一类，有很重要的鉴别诊断意义。 第6条讲温病。温病和太阳的风寒外感不同。中风也好，伤寒也好，这些太阳表病都没有口渴，如果到了口渴的程度，一定是传到阳明，或者是传到少阳了。也就是说，只有邪气入里化热而出现传变，才会出现口渴。 温病就不是这样了。温病是由一种温热之邪所致，在.太阳病.这个开始阶段，也可以说是在卫分阶段，就会出现口渴这些热邪伤阴、伤津液的症状，这是它的特点。另外，因为它是温热之邪，不是风寒之邪，所以不恶寒。根据临床观察，温病初期的时候也会有轻微恶寒，但恶寒的时间很短，症状也很轻。 中医学对于温病的认识有这么几个方面：第一，.冬伤于寒，春必病温.，温病是由伏邪所致。也就是说，虽然在冬季感受了寒邪，但是没发作，而是潜伏在里，随着春季的阳气外引，或者一些外因的诱发，人身的阳气就化热了，出现一些温热的现象。第二，.冬不藏精，春必病温.，就是人体内阴精不足，必然导致阳热有余，感受了邪气就会化热，出现一些温热的现象。第三，.先夏至日为病温，后
夏至日为病暑.。夏至以前化热的病叫做温病，夏至以后化热的病叫做署病。到了清朝，对于温病的认识更进步了，认为温病是.温邪上受，首先犯肺.，是伤了手太阴肺经所致，叫做太阴温病。热邪势必伤阴，以太阴为主。 总之，虽然说法不同，但是认识是一致的。温病是温热之邪所致，最能伤人的阴气、津液。张仲景就是持这种看法。因为温邪耗伤津液，化热最快，所以出现.发热而渴.。因为热势较甚，所以恶寒为轻，甚至不恶寒。将温病与伤寒混淆，往往会造成对温病的误治，譬如用麻黄、桂枝治疗温病发生错误的医案记载还是很多的。温病是温热伤阴之病，用麻黄、桂枝这些辛温之药不但治不了温邪，还会助热伤阴，后患无穷。 在旧社会，大约是四月份，我在大连看过一个温病病人，前一位医生给他开了九味羌活汤，吃下去以后，脸上出汗如油，头疼欲劈，高烧不退，说胡话。显然是治错了。因此，温热伤阴和风寒伤阳是截然不同的。张仲景在论风寒以后要提出来温病和风温，是因为这种病有一些像太阳病，是太阳病的类证，也可能有头疼、发热，开始的时候也可能有轻微恶寒，但是它是温邪所致，会出现口渴这些伤阴的症状，所以千万不能够昆淆。 若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视，失溲；若
被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。C7 这一条是讲风温。风温比温病更严重，因为温热还加风，就叫风温。风温之邪也是造成温病的一种邪气。 .若发汗已.，.已.，已毕，发汗已毕，说明之前一定有表证。风温也有类似太阳病的证候，譬如发热、头疼之类。如果属于风寒外感，发汗以后，烧就退了，表就解了。如果把风温病也当作一般的风寒外感而用发汗之法，就会出现.身灼热者.，身热更重了，像火烤一样。说明用辛温发汗法治疗风温病，不但不能退热，反而能增热。 .风温为病.的证候有哪些？首先是脉象变化，.脉阴阳俱浮.，因为风温合邪，所以浮而不紧，和太阳伤寒有所区别。.自汗出.，风温之邪迫使津液外泄，就会有汗出。.身重.，是热邪壅盛的反映。伤寒是浑身疼痛的，因为寒邪伤阳，气血凝滞。风温之邪壅遏阳气，使阳热之气盛，就会.身重.。以后要讲到的大青龙汤证也有身重，与此道理相同。.多眠睡，鼻息必鼾，语言难出.，是风温之邪影响心肺所致。心神被扰，就会出现昏睡，精神昏聩，.多眠睡.实际上有神昏的倾向。心主言功能受到影响，就会出现.语言难出.。这都是热邪伤心的反映。肺气被遏，就会出现.鼻息必鼾.，呼吸粗重。这些症状都很严重。 对于风温病，只有采用甘寒辛凉之品来清热滋阴，别无他法。如果不这样治疗，.若被下者，小便不利.，泻下
就会伤阴，就会出现小便不利。肝肾之阴受伤，就舍出现.直视.，眼球转动不灵。这都是危险的征兆。.失溲.，.溲.指的是二便，大便为大溲，小便为小溲。《伤寒论》的二版教材持这一观点，但庞安时的《伤寒总病论》认为.失溲.就是遗尿，不包括大便。这里有没有矛盾？前边说小便不利，后边说遗尿失溲，实际上这两种情况都有。误下以后，伤了津液，应当小便的时候会出现小便不利。同时，已经出现了神昏、多眠睡，下焦的肾失去了主宰小便的作用，在不应小便的时候反而会遗尿。 .若被火者，微发黄色.，古代经常用艾灸、瓦熨之类的物理疗法使人出汗退烧，叫做火疗。风温病本来就是热邪所致，如果误用火疗，就是火上加火，皮肤就会出现轻微发黄，就像是烟熏的一样。.剧则如惊痫，时瘛疭.，如果热邪伤了心肝之阴，就更为严重了，会出现类似惊痫的.时瘛疭.，就是阵发性的抽搐。惊痫是古代儿科的一种证候，主要见到搐、搦、掣、颤、反、引、窜、视.八候.。 .若火熏之.，这就是错上加错了。火熏也是古代的一种发汗法，又叫劫汗法，一般是在地上挖一个坑，用火把这个坑烧得很热，填上桃树叶子，铺上席子，再在上面洒上水，人躺在上面，就会出汗了。或者把窑洞里面烧热了，把火拿出去，人到里面去熏烤。我曾经给朝鲜留学生讲过课，他们说朝鲜还有这个风俗。.一逆尚引日，再逆促命期.，一次误治尚且可以迁延时间，还有挽救的机会。伤阴已很
重，如果再加上火熏，就是一误再误，会促短人的性命，导致死亡了。