185本太阳病，初得病时发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。C196 这一条讲太阳病汗出不彻，转属阳明。 太阳病也有.发其汗，汗先出不彻.的转属阳明的，和这个意思不一样，两个方面的意思都有。第C196条，本来是太阳病，太阳病刚一得病，医生就用了发汗之法，这是顺、不是逆，发汗解表治疗太阳是对的。但是，.汗先出不彻.，汗虽然是出了，.不彻.这个.彻.字当个.除.讲。这个字的说法很多，有的注家说.汗先出不彻.是汗出不彻底；有的注家说是汗先出.不达.，通达的达；也有当.除.字讲的。我认为还是当个.除.字讲好，因为以后还有.彻.当.除.字讲的内容。如果这个地方讲作.不达.，底下就矛盾了。
虽然发了汗，邪气可没解。为什么没解？发汗一次不解还可以再发汗，也可能是发汗发的不得法，所以不能够说因为发了汗，邪气都解，也有邪气不解除的时候。由于汗出而邪气不解除，.因转属阳明也.，太阳的表邪转属阳明，这个转属阳明和.何缘得阳明病，太阳病，发汗或下，利小便，亡津液，胃中干燥，因转属阳明.的意思不一样，那个是发汗、利小便亡了津液，这个没亡津液。所以《伤寒贯珠集》的作者尤怡提出个人的见解，我认为是很好的，为什么？就是这两个都是转属阳明，前面那个亡津液的转属阳明就是成了阳明的腑证；这个因转属阳明属于阳明经证。太阳之邪没往里去，传到阳明之经，为什么？这个它没伤了胃中的津液，还没有传到阳明之腑。以此为别，伤津液的就传到阳明腑，没伤津液的传到阳明之经。 185伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。C197 这一条讲伤寒转属阳明的见证。 太阳之邪传到了阳明以后有一个特殊的反映，就是濈濈汗出。.伤寒发热无汗.，这是邪在表，是麻黄汤证。.呕而不能食.，出现了呕还不能吃东西，这是里气不和，胃气不和。里气不和，太阳的表邪有内入的倾向，从呕不能食来看，很有点儿像邪气要往少阳经传入。.而反汗出濈濈然者.，假如呕不能食是少阳之气不利，应该出现少阳证，如胸胁苦满、往来寒热、心烦喜呕，现在这些少阳证不见，
以前没有汗，现在反倒.汗出濈濈然者.，濈濈就是汗出连绵不断的意思，濈濈者，水流之貌也。有位同学问陈慎吾老大夫什么是濈濈汗出，陈老就说出完一身又出，连绵不断。学生说，到底什么是濈濈汗出，我怎么总还不明白啊。陈老就说，这么说你还不明白，那怎么办啊，那时候正是热天，六月天，他说你到操场上跑两圈后，喝一碗开水，体会体会这个意思。这个学生跑完两圈，喝了一碗开水，劈头盖脸地出了汗，说：陈老，这回我知道了。 汗出很多啊，一身未了，又出一身，这种汗是只有阳明才有。阳明有热，燥热外蒸，所以汗出较多，这种汗一出来，是转属阳明也。这个是伤寒的表邪就要转属阳明了。这个不是转属于少阳，不要因为呕而不能食，谓之少阳。实际上是转属阳明。何以见之？因为濈濈汗出，阳明里热盛逼津液外渗，所以他才能出这样的汗。少阳出汗只能合目汗出，是盗汗，不能出这样濈濈之汗。这个濈濈汗出，反映邪传阳明，这是很有诊断意义的。因为这个时候，肚子胀满、疼痛、大便秘结都还没有出现，只出现了一个濈濈汗出，就知道邪气传于阳明了，所以这个症状很有诊断意义。 186伤寒三日，阳明脉大者。C198 这一条讲阳明主脉，以此来反映病机。 阳明的脉象是大脉。这个大，包括现在所说的洪脉，因为这个脉来的面积宽阔洪大，所以古人就比喻了，叫做
洪，.水之大者，谓之洪.，发了大水了叫洪水泛滥。大水就有波涛，用波涛汹涌形容人的脉象、脉状，.洪脉来之拍拍然，去衰来盛似波澜.，脉来的面积很大，来势也很凶，很有力量，这是洪脉的特点。 .伤寒三日.是言过程，伤寒就是外感病，三日就不是一日，开头的时候是太阳受之。.伤寒一日，太阳受之.；.脉若静者为不传.，.伤寒二三日，阳明少阳证不见者为不传也。.意思是一样的，到了三天，不是开始阶段了，如果传经了，就可以传到阳明了。伤寒三日，邪传阳明，阳明的阳气昌盛，胃的气血充盈，所以抗邪有力，阳气有余，形成阳热证，所以脉来洪大，.阳明脉大.。大脉和实脉不同，大脉不等于实脉。实脉是言其力量，所以李濒湖还把实脉和洪脉作了个比较。.洪脉来势拍拍然，去衰来盛似波澜。.洪脉和实脉的对比，实脉就是按之比比而坚，跳得很有劲；洪脉是来盛去衰，它的力量不如实脉。 阳明病的胃家实证脉是沉实而有力的，这个为什么脉大？因为是伤寒三日，时间不太长，邪气将入阳明，还不可能构成肠中有燥屎五六枚，还没有达到那样的程度，而处于阳气旺盛，抗邪有力的阶段。所以它是洪大脉。如果因热成燥，因燥成实，大便七八日而不下者，那脉就见实了，脉沉实而有力。所以，阳明脉大和伤寒三日要联系起来看。大者，脉在指腹，就是指头肚以下面积宽阔而大。大是个面积，也可以说是脉搏的范围比较大。大脉的反面
就是小脉，大小是相对的。 187伤寒，脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴；太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便鞕者，为阳明病也。C199 从这一条到第C212条的重点基本上是论阳明的湿热、寒湿以及胃虚、胃冷的一些情况，同时还有一些不可泻下的意思在里面。这样对比，加强了辨证的能力，就是要一分为二地看阳明的问题，既要看到阳明的因热成燥、因燥成实，也要看到阳明的因热而成湿，或者是因寒而成湿。 这一条讲太阳与太阴、太阳与阳明的脉证鉴别，说明阴阳病证有出入转化的机制。从阳明和太阴的表里关系来讲，阳明主燥，太阴主湿，燥和湿不同气，这两经一个是阴经、一个是阳经，是不同的，但是它们有内在的联系，通过脏腑、经络相表里建立起来的联系。这一条就论阳明病的时候和太阴是有关系的。不要就看到胃，还要看到胃有阴阳互相转化的机制，这一条具体来说明这个问题。.伤寒脉浮而缓.，这个提法在大青龙汤证有过。伤寒应该脉浮而紧，为什么.脉浮而缓.？缓就是紧去了，紧脉变缓了，太阳之邪化热，脉就不紧了，因为紧属于寒。 表邪由寒化热就有变化了，就要往里来，化热入里有阴阳之别，一个是入阳明，就是太阳之邪化热入里传到阳明，另一个是入里而传太阴。它是入阳明还是入太阴？这得有一个鉴别，有一个比较啊，.手足自温者，是为系在太
阴。.如果这个人手足一身皆热，而且还有烦渴的，就叫.系在阳明.。现在这个，身上不发热，只有.手足自温者.，手脚发热，周身不发热，这就不是.系在阳明.，而是.系在太阴.。什么叫做.系.？.系.就是联系，凡是联系的都是有双方的问题，两个方面的问题才能叫做.系.字。 现在这个病是太阳，.伤寒脉浮而缓.，.浮.是太阳，有太阳之表。紧脉变成缓，浮脉还是没有变，邪还在太阳。怎么就.系在太阴.了？这实际上有点儿太阳、太阴并病的意思，就是太阳之邪还没有解，而太阴之邪已经出现了。脾以四肢为表，脾主四肢，所以他手足自温。这个自温，就是说太阳之热在太阴了，而不是寒在太阴。寒在太阴可能手足自冷，手足自温是热在太阴。 .太阴者，身当发黄.，既然是邪气不在阳明而在太阴，太阴主湿，脾有了病了，不能运化水湿，它就从湿化，与系在阳明的燥化是相对应的，那么湿还加上热，湿热蕴蒸，这个人就应该浑身发黄了。这叫湿热发黄，怎么知道湿热发黄？因为他手足自温。湿热发黄有一个小便不利的症状，因为它有湿，小便就困难了，湿邪无路可出，在里郁积，和热邪互相熏蒸，而变成发黄。 .若小便自利者，不能发黄.，这是推理，倘若这个人小便自利，湿邪有出路，能随着小便的排泄而排出体外，那么光有热、没有湿，就不能发黄，因为湿热蕴蒸才能发黄，现在，小便利，湿有出路，只有热而没有湿，所以不
能发黄。不能够发黄，是湿去而热留，到了七八天，.大便硬者.，小便利了，大便就变成了硬的。这是太阴外出于阳明，热化燥了，大便就硬了。大便一硬，就成了胃家实，.为阳明病也.。 湿有小便不利，燥有大便当硬。无论是在《伤寒论》，还是在内科杂病的治疗中，这都是一个有指导作用的理论。小便不利，湿热凝结，就要出现发黄。有湿就小便不利，等小便利了，湿去热留，外出阳明而燥化，大便就硬了。太阴主里，阳明主表，所以邪气由里出表，由阴出阳，从湿热而变成燥热，可以见到阳明和太阴的表里的关系、内在的联系。这就是中医的病理学的理论，要品尝它的味道，慢慢地体会它的精神。 188伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。C200 这一条承接上条论述邪传阳明的见证。 既然转于阳明了，大便就硬了。.伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。.这一条还是联系上一条来说的，说伤寒的邪气如果是转系于阳明，不但是单纯的小便自利，而且.其人濈然微汗出也.。阳明里热一盛，热蒸于内，汗出于外。怎么知道邪气已经转系阳明了？大便硬。那是至七八日啊，不是马上就知道的。要是一二日、二三日你怎么知道邪气已经转系阳明了？是濈然微汗出。邪气只要是转系阳明，热蒸于内，汗就要出于外。
微汗出和濈然是不矛盾的，因为阳明的腑热刚成，时间不很长，它刚要一作汗，这时候汗出的不太猛。但是它已经出汗了，不是太甚，濈然而连绵不断。开始的时候就要见微汗出，一定要是濈然的、连绵的，越出越多的。这样就形成了阳明发多汗。什么问题得有开头、末尾，刚一出汗的时候，可能是出的少一点儿，但是阳明的汗总是濈濈之汗，连绵不断的。 这一条和上一条是联系的。伤寒之邪不转系太阴，转系阳明。转系太阴，手足自温；转系阳明，一身手足尽热，其人濈然微汗出。这是由伤寒而转系来的，下边的，太阴之邪，小便利了，湿去而热留而外出于阳明，至七八日从燥化，大便硬了，在七八日以前，如果邪热到阳明的时候，其人也可能出现濈然微汗出也。
189阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶风，脉浮而紧，若下之，则腹满，小便难也。C201 这一条是论阳明病经腑俱病不能下之太早。 阳明中风是阳明受阳邪所伤，这和伤寒不同，伤寒是被阴邪所伤。被阳邪所伤，化热就很容易了。伤在什么地方？就是经也有邪，腑也有邪，经腑俱病，也即是阳明的表里为病。里边不和，阳明胃家也有点儿实，它就腹满，气机不利就有微喘。肺与大肠相表里，中焦已经成实，影响肺气，所以就微微有点儿喘。这是个里实证。.口苦咽干.是言其热很盛，口也苦，嗓子也干，阳明的胃热啊，内热
挺盛。 .发热恶寒.，说明，还有阳明的经表之证。阳明的在经之邪还没有解，所以还有发热恶寒。.脉浮而紧.，浮是主有表，紧是主实。阳明病的脉浮紧和太阳病不同。太阳病的脉浮紧指风寒，阳明病的脉浮紧是指既有表邪，里气也实，紧代表实证。这样阳明的经腑俱病、表里俱病，应当先解其表，后泄其里，或者表里两解。.若下之.，倘若光看到腹满微喘、口苦咽干的燥热问题，用泻下的方法，这样就下之太早，后果是在表的邪气趁着误下就中于里，腹满又严重了，.小便难也.，外面的热气也入里了，津液更受伤了。 190阳明病若能食，名中风；不能食，名中寒。C202 这一条以中风、中寒两个邪气来辨别阳明病胃腑的一些具体情况。 阳明病涉及到胃，有一个能食和不能食的问题，因为阳明主里。太阳主表，有一个汗出和无汗的问题。太阳的中风它就汗出，伤寒就无汗。.阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒。.风是阳邪，阳邪中了阳明，阳气杀谷，就能够运谷、化谷，所以就能食。寒邪伤了胃阳，胃阳虚了就不能消谷，所以就不能食。这一条以能食和不能食来分析中焦的寒热。 这里分析中风还是中寒，实际是在分析疾病的寒、热
的性质。阳明是个腑病，它的来路有两个方面，一个是传经之邪，一个是自受之邪。传经之邪都是风寒化热入里，所以这个病是见于热性病多一些，病理变化热证偏多。阳明自受之邪不是从传经来的，是阳明本身受的邪气，它在化热问题上和传经之邪稍微就有点儿不同。阳明本身自受之邪，不见得非得化热，阳明可能是被热所伤，也可能被寒所伤，所以不受化热的限制。 自受之邪有两个，一个是风，一个是寒。风容易化热，寒伤阳气、易成寒证。所以胃腑受病分寒热、分风寒是很重要的。从哪里分？就看能食还是不能食。能食者一般是热，属于阳的；不能食，属于寒，属于阴。这和病人胃气的盛衰有关系。 191阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。C203 这一条具体联系一个病讲中寒。 这是个什么病？张仲景自己说是.胃中冷.，冷就是寒。由于胃中有寒，阳气就虚，所以水谷就不别了，结果小便就不利，大便就初硬后溏，二便就失调了。阳明病中寒就不能食，因为阴寒邪气伤中了胃阳，胃阳受伤，腐熟水谷无权。 为什么还手足濈然汗出？阳明燥热逼迫津液外渗，才有手足濈然汗出，现在这人是中寒，.胃中冷.，水谷不腐
别，为什么还手足濈然汗出？这一条很重要，如果分析不清，就会导致下边的第C205条.阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，故攻其热必哕.，也分析不清，容易把虚寒证当成燥热证来治。.胃中冷.的手足濈然汗出，和阳明病的手足濈然汗出是不同的，阳明病的手足濈然汗出啊，一般汗都是热的，胃中寒的手足濈然汗出一般是凉汗。手足濈然汗出，其汗必冷，此乃胃寒而阳气不固之象。这个出汗是指阳虚不固之汗，和阳热蒸腾之汗，有本质的不同。一个是热实，一个是虚寒。 这样一来，胃已经有寒了，水谷就不别，应走小便的不走了，应走大肠的也发生障碍了，所以二便发生改变，一是小便不利，二是大便溏泄，不成形。.初硬后溏.。.初硬.就是大便开始的那一段是硬的，后边是溏的。.初硬.是现象，后边的.溏.是本质。胃阳不振，胃阳不固，水寒内凝，一个方面小便不利，另一个方面大便初头发硬。这个.初硬.不是燥热而是中焦的阳虚，水寒之邪内凝，津液不利，所以初头是硬的。.后溏.正是肠虚有寒的反映。虚寒证往往有一点儿假的现象，像是有热、有燥，实际上不是。阳明病的大便燥结，那就不是个初头硬的问题了，那是燥屎六七枚啊，很硬的，像算盘子，一块一块的下不来。这个是将解大便的那一块很硬，有点儿困难，等着把那块解下来，后边都是稀的，都是不成形的溏便。这反映
胃阳虚水谷不别，寒气凝结，津液利。 这个病，从古代医学上来看，.此欲作痼瘕.。.痼.就是坚固，.瘕..气聚也.，这是古代的一种证候名，就是胃虚而有寒，寒气还要凝结，就要作痼瘕之证。这种痼瘕之证，很像大便的燥结，大便初头硬，也像阳明有燥热，手足濈濈汗出，实际是寒凝的问题。寒凝，阳虚不化，津液不守，所以手足濈濈汗出。不能够拿着.初头硬.来代表一切，和阳明的燥屎那是不一样的，这是个假象，不是个本质的问题。本质的问题是在大便的溏泄。所以这个病还是胃中冷，水谷不别的古代的所谓的寒气凝结的痼瘕之证。有似于阳明的燥热，实际上不是的。 胃中虚寒，水谷不别，颇类似于阳明的燥实证。有濈濈汗出，大便还初头硬。意在言外，肚子还有点儿胀、还有点儿疼。因为它有痼瘕，瘕者，气有凝聚。但是这都是虚寒的，不是燥热的。这样来加以鉴别，如果将这个病错误地认识为是阳明的实证，用泻下之法，而不是用温法，后果是什么样子？我们看第C206条。 192阳明病，欲食，小便不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕然如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。C204 这一条说的是阳明病的中寒不能食，.阳明病欲食.，不能食就为阳虚啊，能食就是胃阳不虚。能吃，还愿意吃，说明胃气好，胃气一好，它就不欲作痼瘕了，就不是大便
初硬后溏了。它的大便自调。大便自调和初硬后溏不一样，阳明病欲食和第C203条的不能食不一样，这两条要对比。 .小便不利.，说明还有水湿之邪，.其人骨节疼，翕翕如有热状.，不但是里有湿邪，在体表也有一些寒湿之邪，骨节疼痛是体表有邪、寒湿作疼。.翕翕如有热状.，发热不是太厉害，言外之意，不是外感的风寒，是水湿之邪的闭郁。虽然有些阳气怫郁，但是热比较温和，不太厉害。 阳明的胃气还好，还能吃东西，大便还自调。这样，水湿之邪也有，不是太厉害的，阳明的胃气还比较强盛，正气还是占据优势，邪气也不太重，所以它有自解之机。.奄然发狂，濈然汗出而解者.，.奄然.就是忽然间就发狂了，精神烦躁不安。狂代表阳气的发动，要和水湿之邪要进行一下搏斗，反映正邪斗争，胃阳之气要驱邪外出的一个表现。等到正气能够把邪气拒之于表，它就濈然汗出而解，浑身出了一身透汗，邪气就解了，骨节疼、翕翕发热，水湿之邪的郁闭也解了。 .此水不胜谷气.，水湿之邪打不过胃中的胃阳之气，.与汗共并.就是邪气跟着出汗一起出来了。这时候，.脉紧则愈.。这里有争论，有的说脉紧则愈就是看看脉跳得挺有劲的，正气恢复了，邪气去了，所以它脉紧。紧言其脉搏有力。也有的说脉紧去则愈，因为这个病有一些水寒、水湿之邪，可能脉有点儿紧，出汗以后，脉紧去，脉就不紧了这个病就好了。总之，关于脉紧有两个观点，一个说
脉紧是反映正气恢复了，一个说脉紧是反映邪气去了。 我个人认为，应该把两个观点都结合起来，因为正气恢复，邪气当然就虚了；邪气去了，正气当然也就恢复了。从病机上来说，应该是一致的，至于.脉紧则愈.这个.脉紧.是在前面还是在后面？这个不敢说，病都好了以后，脉还见紧，体会这个精神就可以了。是不是真正的脉还见紧啊，还是以前脉紧现在脉不紧了，这个事没法定论。日本的学者丹波元坚氏说.姑从成注.。成无己的说法.阴阳气平，两无偏盛则愈。.所以这一条和上面那一条是做比较的，上边那一条是.胃中冷，水谷不别故也。.下边这一条是.此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。.
193阳明病，欲解时，从申至戌上。C205 阳明病要解的时候得在阳明气旺之时。阳明病的气旺和自然界是有联系的。人体和自然界是一个整体，古人观察到从申至戌是阳明气旺之时。申酉，属于金的，金的气旺，阳明以燥气为主，因为燥是金之气；戌属土，凡是六经作解的时候，都要带点儿土，代表胃气，所以从申至戌上，这个阶段是阳明气旺的时候。自然界的金气旺，燥气旺，而人身上就阳明气旺，这是有助于正气驱邪的有利条件，对于阳明病解、邪气退却是有帮助的。 读这句话不要把它看死了，不要下这样的结论，阳明病到从申至戌上就好了，就不用治疗了，还用吃大承气汤、调胃承气汤干嘛？不是这个意思。就是阳明病欲解时，它
加了个.欲.字，有斟酌的意思。阳明病具备病解的条件，倾向于病解的时候，在从申至戌上作解。在这时候有反应，如.日晡所潮热.，阳明病潮热，就是申时到酉时。为什么那个时候潮热？因为那个时候阳明气旺，能和邪气作斗争，它亢奋，所以发热就要突出，就像涨潮它有信，很准确的，一到那个时候，一到下午高潮就上来了。 六经病都有一个欲解时，这是借助人体和自然界的关系，借助自然界、气候的对人身的脏腑的盛衰的调节，借助自然界有助于人体的正气对邪气的斗争的有利的条件，来驱除邪气、恢复正气的问题。《内经》对于这一方面的论述就更多了。一脏之病，肝病啊，肺病啊，在什么时候重？在什么时候轻？始于什么时候？古人都有一套认识的方法。这个东西啊，我们还不能轻率的下结论说是反科学的，是不科学的，现在这种结论还不好下。我们应当很好地观察，好好地研究。 194阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，故攻其热必哕。C206 这一条承第C203条，讲述胃中虚冷反攻其热产生的不良后果。 .阳明病不能食.，刚才说的，手足濈濈汗出，大便初头硬，如果误认为是阳明的热实证，而用苦寒泻下之药攻阳明之热，因为它没有热，没有热而攻其热，那就错误了。结果造成两个问题，一个是对于胃阳来说，阳气本虚，这
一攻，胃阳之气就更虚了。另一个是，本来胃里就有寒，现在又给它一攻，又增加它的寒，寒邪就愈盛。误攻的结果就是胃阳愈虚，胃寒愈盛。胃气又虚，胃寒又盛，寒气上冲而逆，所以必哕，打嗝，膈痉挛。为什么出现哕？.胃中虚冷故也.，.以其人本虚.，本来就是虚，虽然是手足濈濈汗出，虽然是大便初硬后溏，这都是虚的，本来不能吃东西吗，胃中有寒吗？你还攻其热，伤其无辜，这是错误的。所以攻其热必哕。 195阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。C207 这一条讲寒湿郁滞欲作谷疸的脉证及治疗禁忌。 湿邪发黄有两种，一个是湿热，一个是湿寒。.阳明病脉迟，食难用饱。饱则微烦，头眩.，迟脉属于寒湿之脉，阳明病是个阳病、腑病，迟脉是见了太阴的脉，阳病而见了太阴之脉，等于太阳病应当脉浮反见少阴脉的脉沉，阳明病脉迟是见了湿寒，阳虚有湿有寒的脉了。 胃虚有寒湿，故.食难用饱，饱则微烦，头眩.。吃东西不敢吃饱，.食难用饱.，就是难以吃饱，不是不能吃，这个人他能吃，但是不敢吃饱，要是吃饱了，.饱则微烦，头眩.，饱了心里就烦，头也眩晕。少吃一点儿还好一些，一吃多了，.饱则微烦，头眩.。为什么？因为有寒湿，胃气虚，一吃饱了，胃气就被谷气所挤，不能腐熟水谷了，
上焦不行，所以就要.微烦，头眩.。.微烦，头眩.和胃气的消化功能是有关系的。谷气不得消磨，在胃里不下，但是胃气还得要消化水谷，它有腐熟水谷的作用，但是又不能够彻底解决这个问题，所以胃气低迷，胃气郁遏，就出现了微烦，头眩，这些上焦之气不行的一些证候。 .必小便难.，因为脉迟，有寒有湿，所以它小便还要困难。.小便难.的底下还应该有.腹满.两个字，肚子还胀满，为什么胀满？因为脾胃虚、有寒湿。.此欲作谷疸.，这个病要发黄，由于胃气不能消谷，水谷不能变成精微而成湿邪，所以成了一种寒湿性的黄疸，是叫做谷疸。胃虚不能够消谷，这样就叫谷疸。 .虽下之，腹满如故。.肚子胀满，用泻下之药治疗，他的肚子胀满如故。如故就是不消，原来有腹满、小便难，这种胀满是寒湿的，不是燥热的，所以泻下，腹满还是如故。为什幺？因为泻下是祛实，这是一种虚寒、寒湿，所以越是泻下肚子越是胀满。.所以然者，脉迟故也。.为什么腹满如故？就是它脉迟。脉迟属于脾胃气虚而有寒湿，寒湿之邪使脾胃之气不运，肚子胀满，所以这个病不能用泻下法，应该用温中的方法。 上面一个讲湿热黄疸，一个讲寒湿黄疸。这个病虽然是阳明病，而属于太阴脾，见了太阴脾脉的迟脉，所以肚子才有胀满，胀满和太阴的寒湿分不开。所以这一条又透出来一个问题，中寒一般不能吃东西，不能食谓之中寒，
能食则为中风吗，也有这样一种情况，虽然是脉迟、有寒，他还能吃，但是不能吃饱，一吃饱了就微烦头眩，这个实际上还是不能吃。胃不能腐熟水谷，一吃多了，就消化不了。谷气在胃里得不到消磨，在那里积蓄了，上焦不行就出现了微烦、头眩的这些症状。同时它有湿，所以小便就难。湿邪使脾气不利，所以肚子就发胀，寒湿之邪加上谷气不化，所以要作谷疸，要发黄。这种发黄是寒湿发黄，不是湿热发黄。如果医生用泻下之法，因为肚子胀满，就泻一泻吧，下之，腹满如故。为什么，因为它脉迟啊，脉迟属于寒，属于湿啊。脉迟不能够泻下。 196阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。C208 这一条是以有汗与无汗辨阳明病的虚实。 第C200条讲.伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也.。一到阳明，就要出汗，因为表邪入里化热，到了阳明，阳明是水谷之海、津液化生的源泉，阳明燥热，逼迫津液外出就必然汗出，这个汗出是在有一定的发热的前提之下。 汗出的时候一定要热，.问曰：阳明病外证云何？答曰：身热汗自出。.明显有身热。不是哗啦哗啦出汗，浑身冰凉，他是先有热，.身热汗自出，不恶寒反恶热。.太阳病表证的汗出，我们说是叫中风的表虚证，无汗的叫做伤寒的表实证。阳明就恰恰相反，阳明要是有汗的就叫实证，没有汗就是虚证。.阳明病法多汗.，所以阳明病按照它的发病
的规律来说应当是多汗的，法就是它的法则，它的规律。 .反无汗，其身如虫行皮中状者.，应当出汗而没有出汗，所以加个.反.字，肉皮里就像有虫子爬，麻麻酥酥的，窜至浑身，.虫行皮中状者.这是什么问题？.此以久虚故也。.这是张仲景自己的解答，说这种没有汗，皮中像虫子爬，就是他这个人.久虚.，.久.就时间比较长了；.虚.是指胃气虚。这个人过去本来胃气就虚，很长时间了，胃气一虚，水谷的津液不足，所以就无汗了。这就是一个问题的两个方面，阳明病有有汗的还有无汗的，有汗和无汗的关键在于胃气的盛虚，胃气盛就有汗，胃气虚就没有汗。 为什么.如虫行皮中.？皮的里就是肌肉，外头一层皮，五体皮、肉、脉、筋、骨，皮的下边就是肌肉，阳明外合于肌肉，脾胃就主肌肉，所以在皮中就是在肉皮里，在肌肉之上，像虫子爬，这就是一种胃气虚的反映，也可以说是中气虚的一个反映。
197阳明病，反无汗，而小便利，二三日，呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳，不呕，手足不厥者，头不痛。C209 这一条承接上条，进一步讲阳明虚寒而又夹寒饮上犯的证候。 .反无汗.继续前文而言，阳明病反倒没有汗，那就是说明这个人不是虚就是寒，意在言外。如果实还有热，
一定是濈然汗出。.而小便利.，小便还是利的，小便没有问题，说明里没有湿邪。.二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。.到了两三天，.呕而咳.，.呕.就是胃气上逆作呕，而且咳嗽，手足还厥冷、手脚发凉。.阴阳气不相顺接便为厥。..厥者，手足逆冷是也。.这样下了一个.必.字，这样的一个证候，这个人必定是头痛很厉害，.必苦头痛.。.苦.就是很痛苦，脑袋疼得很厉害。什么道理？胃里有寒。 胃里有寒，胃气也虚，那么寒气它就上逆。凡是寒气上逆，多少都带一些水饮，有点儿寒饮。饮寒上逆必动水，阳热上亢必动风，这是一个规律。寒邪上逆，就要有一点儿水饮，必然的产生一点儿水饮的上逆，所以又呕又咳，影响了胃气就呕，肺气不利就咳。为什么.手足厥者.？他胃里虚寒，胃虚而寒，中焦之气不能禀于四肢，不能充养于四肢，所以手足厥冷。.必苦头痛.就是说寒气往上逆，上犯于清阳，头为诸阳之会，阴寒来犯清阳之位，所以头痛很厉害。从呕而咳，到必苦头痛，这是往上冲的一个体现。到了胃就呕，到了胸肺就咳嗽，再往上到了头就必苦头痛。这是一种胃的寒邪上逆，中间也可能加了一点儿这个阴邪，水饮之邪，同时，冒阳之气不能够充养于四肢，寒邪发动的时候，胃阳之气就更不足了，所以手足要厥冷。 这个病是不是总是这样啊？一天总是这样咳啊，呕啊，头痛啊。不是的，因为这是个虚寒。.若不咳、不呕、手足
不厥者头不疼。.倘若不咳、不呕，寒气还没有往上攻的时候，手足也温的，头也不疼。第C208条在周身如虫行皮中状，胃气虚寒，.是以久虚故也.。第C209条不但胃虚，而且还有寒逆，往上攻了，临床上有没有这样的病啊？是有的，连呕带咳嗽、带头痛，这是有的。用什么方治？没处方。注家里七言八语说了很多的方子，根据我个人的意见，应当吃吴茱萸汤，吴茱萸汤是治胃寒的，也能治手足厥冷。 198阳明病，但头眩，不恶寒，故能食；若咳者，其人必咽痛；不咳者，咽不痛。C210 这一条属于胃里有热。胃里有热也上逆，胃热上逆，就要带点儿风。热者，阳也；寒者，阴也。 阳明有热，不是有寒，和第C209条做比较的。阳明有热，表邪也没有了，里还有热，所以就不恶寒。.但头眩.，头目眩晕，阳热之邪动点儿风，往上来，所以头目眩晕。.故能食而咳.，因为有热，他就能吃，中风就能食，中寒就不能食。热主杀谷，热火化食，所以他能够吃。.而咳.是火热上逆，导致肺气不利。同时，手太阴肺经中焦生，下入大肠，出贲门，所以太阴的脉和胃口是分不开的，行于胃、下络于大肠，还循于胃口，胃里有热，太阴的肺气就不利了，所以会有咳嗽。 .其人必咽痛.，.咽.有两个管，一个是喉管，是连于肺的；一个是咽管，是连于胃的。咽和肺、胃都有关系，
胃有热，咽就疼。.若不咳者，咽不痛。.说明胃的热邪不往上攻冲，嗓子也就不疼痛了。第C209、第C210这两条一个说的是阴寒上逆，一个说的是火热上攻；一个是不能食，一个是能食；一个有手足厥冷，一个就不恶寒，这都是互相对比的。一个是苦头痛，一个是但头眩，寒邪伤阳，就以头疼为主；热邪上来它有点儿动风，所以以眩晕为主。这两条是做对比的，要有机地联系起来。 199阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。C211 这一条讲湿邪为患，湿热发黄的成因及先期症状。前面我们不都讲了吗，怎么张仲景这么重复？.阳明病脉迟，食难用饱……此欲作谷疸，..伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴……太阴者，身当发黄。.又讲湿啊！这不重了，这个有点儿意思。别看条文很短，它的临床指导意义是非常大的。.阳明病无汗.，它贯彻前面的精神，.阳明病法多汗，反无汗。.这一条底下分出来一条了，所以还是承上文来的。 阳明病是有汗的，在临床上这句话很有用处，辨证阳明病首先问有汗没有汗，.反无汗.，就是说阳明如果有热，这个热还不能够蒸发汗出，阳明的热就不能从外而越，出不去了。为什么阳明的热不能够往外发越啊？因为它这里有一个扯后腿的，热里夹湿邪，湿是个蕴邪，湿郁而热不得越。热不能够腾越而从周身汗出，所以阳明病的无汗，
是因为热中夹湿。 上面讲的是阳明病无汗是有寒，这一条是夹湿。是不是一点儿汗都没有，个别的人有汗就是.但头汗出，剂颈而还.，就是脑袋上有一点儿汗，齐者脖子就没有汗了，余处无汗，周身无汗。这样也是叫无汗。这是因为有湿。.三焦者，水谷之道路也。..三焦者，决渎之官，水道出焉。.三焦是水道，是一个沟渠，能把湿邪排泄出去。现在，.小便不利者.，这个湿里还有热邪，热邪扯着湿邪，这样小便不利了，湿不得泄也。湿不得泄，热不得越，湿热两邪郁蒸于内，所以这里有一个成郁的病理反映，这个难解难分的湿热影响胆液的排泄，就要发生黄疸。 为什么心中懊憹？心中懊憹是发黄的一个前驱证候，所以说.心中懊憹者，身必发黄。.先有心中懊憹，后周身才出现黄疸。为什么要心中懊憹？湿热郁蒸在里、在胃，胃里的湿热使人非常地难受。懊憹，这个烦，懊憹不是烦吗？这种烦是一种郁结的，不是显露于外的，心里懊憹得很，无可奈何，说也说不出来，怎么这样难受？特别难受，古人就叫懊憹，自己恨自己，十分不舒服。有了这样一个症状，这时候，身必发黄，出现黄疸了。 上边两条谷疸都没有说到懊憹的问题，所以这一条不是一个重复。另外，这一条说明阳明病无汗啊，也不光是虚寒的问题，也有湿热的问题。湿热的问题，怎样才能作这样的一个结论？要有小便不利，小便不利和没有汗，或
者说是头上有汗，身上无汗，心里特别懊憹的，小便黄黄的，这时候巩膜上头有黄色了，那就要发黄了。
200阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。C212 这一条论由于被火而继发的身上发黄。 阳明病在治疗当中用了火疗。.被.者，就是加也，用了火的疗法，叫被火。火疗是古代的一些物理疗法，这里没细说是用什么火。被火以后，如果汗出很多，火就助长了阳明的燥热，燥热由里向外蒸腾，濈濈汗出，燥热成实，大便燥结形成阳明的实证。 现在，.额上微汗出.，只是前脑门微微出一点儿汗，其他部位没有汗。这是热郁，阳明之热就内郁，不能发越于外，所以仅是额上最高点儿出那么一点儿汗，身上是无汗的。阳明之热不得发越，这事可以想象的，那么为什么以火劫之都不出汗？.小便不利者.，小便不利就因为他有湿，湿结。汗不出者，为热郁；小便不利者，为湿凝结。热郁和湿结，湿热相蒸，所以周身发黄。 这一条的发黄是因为误治形成的。虽然是误治，但也说明这么一个问题，就是阳明病如果不从燥化而从湿化，津液是不受伤的，不但津液不受伤，相反，津液有一点儿凝结，所以既不见汗又不见小便利。这和阳明病的燥热逼迫津液就不一样了。阳明病燥热逼迫津液一个是法多汗，周身出汗；一个小便数多，尿得也多。如阳明篇.跗阳脉
浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，其脾为约。.就是麻子仁丸证，阳明燥热逼迫津液，外边出汗，下边的津液偏渗，小便也多，所以从燥化。津液都跑出去了，肠胃就干燥了。如果外边不出汗，虽然是有热，汗也不能出来，也不能从小便出来，这意味着从湿了。从湿化，湿热郁结，发热，是成湿热了而不是燥热了。所以燥热和湿热的为病是互相对立的，证候是不同的。所以阳明病里既有燥热也有湿热，这样来做比较，就使人的印象更加深刻了。 201阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时。但浮者，必盗汗出。C213 这一条是介绍经证腑证，同时点出经证有盗汗出的证候。 阳明病的脉浮而紧和太阳病的脉浮而紧不一样。太阳主表，阳明主里，所以不能够解释脉浮而紧是表有寒。应该怎么解释？这个.紧.反映了阳明的里实，脉紧是主于实，这个实属于胃家实，是主阳明的腑证。胃肠成实，所以它的脉就有力量，就紧。脉浮是说还没有完全彻底地成为腑证，浮是反映阳明的经邪还没有解。所以脉浮而紧就是经表和里腑之邪共病。 里已成实，.必潮热，发作有时.。已经到了阳明，构成了燥热而实，所以就出现潮热。潮者，就是按时而至，像海水之潮，到那个时候就来了。阳明病的潮热一般发生在日晡所，到下午就要高烧，所以它.发作有时.。潮热这
个热型是阳明胃家实的一个特点。.阳明病欲解时，从申至戌上.，阳明在那个时候气就旺，旺就和邪气互相争，所以这时候就潮热。这个热是正气抗邪的现象。 .脉浮而紧.，看起来里证重于经证。虽然是阳明的经证腑证表里有病，但是从.必潮热，发作有时.来看，腑证大于经证。邪气很快地就要由经入腑，完全地构成腑证了。.但浮者，必盗汗出。..但浮者.就是没有紧，只是浮，里面的肠胃就不实了。因为它不见紧脉，可以推测邪气还没有传到肠胃，只在阳明之经。阳明之经和太阳之表也不同，阳明之经有邪，虽然里不实，这个热和太阳的热不同。阳热在经表也是比较盛的，这样就要盗汗出，一睡觉的时候浑身出汗。 为什么睡觉时出汗？因为阳加于阴谓之汗，阳明的经热还比较盛。阳明的阳气盛，阴气相形之下就不足。所以阳入阴的时候，阴液受阳热的逼迫，就出汗。因此，成无己下了一个结论：.阳明里热者自汗.，就是阳明里热的濈濈汗出；.表热者盗汗.，表热就是经热，就是睡觉的时候才出汗。阳明病法多汗，但是汗也不一样，有自汗、有盗汗。自汗就是汗出比较多，是在腑，里有热蒸发的。在经的，在表的热比较浅一点儿，所以不是自汗，是在睡觉的时候，阳气入阴了，阳气强大，阴气受到逼迫，他要出汗，就是盗汗。 这一条要同第C201条.阳明中风，口苦咽干，腹满
微喘，发热恶寒，脉浮而紧…….联系起来看。第C201条也是脉浮而紧，是阳明经证和阳明腑证，不能下的太早，下的太早.则腹满小便难也.。这个没有说腹满，说的是潮热，必发潮热。必发潮热和腹满有没有关系啊？有关系。所以前后的条文要把联系起来，前后联系，左右联系，一条一条的组成一个有机体。这样去读《伤寒论》，不要一条一条的，那是不行的。 202阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。C214 这上条还是强调阳明的经证，指出阳明经热致衄的机理和见证。成无己说：.阳明之脉起于鼻，络于口，阳明里热则渴欲饮水，此口燥但欲漱水不欲咽者，是热在经而里无热也。阳明气血俱多，经中热甚，迫血妄行必作衄也。.古人是讲经的，否则不好理解。 阳明病不但要出汗，还有口渴、口燥。这一条的辨证重点就在此。口燥就要喝水。如果里有热，已经津液虚了，必饮水自救。水要咽下去了，大口的喝水，一次能喝多少？.饮水数升者.，就是说七八升、八九升、五六升。一升合60~80ml，如果一下子喝个七八升的，也有五六百毫升了。这是一次量，不是一天量，.欲饮水数升.，要一喝水就要喝那么多，然后白虎加人参汤主之。所以他是乐意喝水的，这是阳明白虎加人参汤证，这是一个阳明的热证，热没有炼结成实，充斥表里周身内外。
这一条不是这样，而是.但欲漱水不欲咽者.，虽然口里干燥，但欲漱水，润一润口，不往下咽。为什么？因为热只是在口而没有在胃。胃里不燥，就不乐意咽。这是阳明的经中有热，而腑还没有热。阳明之经有热，所以口里干燥。也有的注家是说腑有热叫气分有热，所以阳明气分有热，口渴、喝水。经中有热是叫血分有热，经脉吗，经血啊，所以就漱水不欲咽。经中有热，热迫血行，阳明之脉起于鼻之交頞中，它的经脉和鼻子有关系。这样，热迫血行从清窍而出，所以它要衄血。后世的，就宋朝的有，清朝的《医宗金鉴》也有，说是阳明的经证，.缘缘面赤额头疼.，就是头痛。.发热恶寒而无汗，目疼鼻干卧不宁.。为什么和鼻子联系？因为阳明的经脉和鼻子是有联系的。 《伤寒论》是兵火残余之书，.缘缘面赤.是有了，.鼻子衄血.也有了，没有宋朝人说的那样具体，所以后代才补充。这两条都是说的经证，阳明经证里有伤阴的问题。大家注意了，一个是盗汗，一个是衄血，阳明经中有热的时候，它有点儿伤阴。汗是什么？汗不也是血之液吗？这两条是说经有热的。 203阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此大便必鞕故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便鞕。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久必出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。
C215 这一条重点论述阳明病热燥便硬后，由大便和小便的关系来判断是否可以攻下。 阳明病燥热凝结，伤了津液；胃中干燥，都不大便，但是在治疗也好，发病的过程的病理变化也好，有不同点，不能够混为一谈。阳明病本自汗出，阳明病法多汗，出汗的时候，它有发热。医生不知道这个热属于表还是里，当作太阳病的发热汗出，.医更重发汗.，又给他发汗，这是错误的。 错误的怎么还说.病已差.？发汗以后，汗也不出来了，发热当时可能好一点儿。什么道理？因为热邪，一发汗，伤了津液，本来阳明病就伤津液，阳明病法多汗！又一发汗，这么一来啊，这个津液就更亏了，津液虚了，热邪就要，往里凝结了。看着像好了，实际上病没有好。.尚微烦不了了者.，还有人微烦，烦代表烦热，既有精神症状还有热。不是完全光烦躁，还有些烦热，而不了了者，还没有好。这个热是从哪里来的？.此大便必硬故也.，是肠子里的大便已经硬了，这样一个缘故。 为什么就知道他大便硬了？.以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。.亡了津液了，以前就本自汗出，又重给发汗。亡，当亡失、丢失讲。就因为亡了津液，.胃中干燥.，胃中包括肠子。肠胃干燥了，.故令大便硬.，所以大便就硬了。
大家请注意了，这个大便硬是因为重发汗，亡津液，故也。这个亡津液的大便硬，和阳明，和太阳之邪化热入里的化燥变实意思不大一样，那个属于热结，这个属于亡津液。热结，燥热内结，非下不可。这个就不是这样了，由于胃中干燥，亡失津液，故令大便硬，侧重于正气的虚，津液也是正气。那个是侧重于邪气，这是侧重于正气。由于肠胃津液的不足，不能够滋润，所以大便成硬，当然里也有热，不能说一点儿热都没有，热结也不能说一点儿津液不伤，但是各有侧重。 这两个问题，一个是非泻下不可，另一个津液自和而不下有自愈的机转。因为燥热不太厉害，只是津液虚，因此.当问其小便.日几行，.当.是应当，指医生应当问问他的小便日几行？尿几次？底下举一个例子，.若本小便日三四行.，倘若小便一天尿个三次四次，.今日再行.，今天得了这个病之后，重发汗，胃中干燥、大便硬以后，就尿了两次。一天三四次，今天两次，尿就少了。.故知大便不久出.，因为小便少了，所以就知道大便不久就排泄出来了。为什么？小便的数与过去比少了，津液当还于胃中，又回到肠子里去了，不是说尿回到胃里边去了，不要这么理解。 《伤寒论》常说，胃中必有燥屎五六枚，胃中怎么会有燥屎？是肠子里。《伤寒论》六经，以足经概括手经。所以他说胃，实际是津液还于肠子里，这是津液自和。咱们过去不是学过，发汗泻下之后，.其人小便不利，勿治之，
得小便利，必自愈。.就是因为津液能够自我调节，可以恢复，所以不治也可以好。这个也是一样。这个，明显的小便由多而少了，人体阴阳津液能够自我调节，肠子得接受调节，肠子里燥热还不是太厉害，所以津液能够还于肠中，这样，时间不长，他自己大便就排泄出来了。
204伤寒呕多，虽有阳明证不可攻之。C216 205阳明病，心下鞕满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。C217 这两条论述了阳明病禁下证，以及误下的变证和预后。 病是从伤寒来的，.呕多.，多呕，也可以说喜呕，往往属于胃气不和、胃气上逆。呕是上逆，偏于胃而未及于肠，这时候，.虽有阳明证.，虽有阳明不大便、肚子疼，像是可下之证，.不可攻之.，不能用承气汤攻下。为什么？因为呕是，胃气上逆，在胃而到肠，你攻下是泻下大肠，针对性不强。后世的注家说，呕多，属于，少阳之气不利，少阳病喜呕，所以虽然是阳明病，但见了少阳证喜呕这个症状，怎么可以用阳明之法？总之，胃气逆也好，夹有少阳证也好，胃气上逆用泻下之法是不对的。这是阳明的禁下之证，阳明证见了呕多的要禁用承气汤泻下。 .阳明病，心下硬满.，而腹不硬满的，.不可攻之.。心下硬满，就是心下痞，有蒸蒸潮热、不大便等阳明症状，但是腹不满，肚子不胀满。从病位来看，心下硬满是邪气在高位，在胃，是胃的升降之气不和，还没有完全到肠，
所以肚子没胀满。.不可攻之.，不可攻了，应当调和脾胃。如果不知道这个道理，误用攻下，就伤脾胃了，所以说.利遂不止者，死.。.遂.就是继续，就是随着泻下之后，这个人继续泄得很厉害，止不住了，脾气不能升，下焦不能固，是脾胃衰败的现象。这样预后不良，很是危险。.利止者愈.，大便虽然拉了几次，拉完就停止了。这是说明脾胃之气还能够恢复，邪气去掉了，正气恢复，这病也就好了。 从这两条来看，第C217条有一个预后的问题，一个是死，一个是愈。第C216条没提出预后的问题，但是可以想象，阳明病呕多者，也有泻下的问题，一攻就泻下了，也有一个伤脾胃之气的问题，预后也是不良的。所以张仲景在这两条中，叫人用下法的时候要加以注意，从病情上来说，从病位上来说，多呕者不可攻之，.心下硬满者，不可攻之.，如果误攻，会预后不良，造成.利下不止.，脾胃衰败的这样的一个证候。 206阳明病，面合赤色，不可攻之，必发热色黄，小便不利也。C218 这一条继续介绍阳明病的禁下证，指出阳明经证不可下及下后发黄的变证。 .阳明病，面合赤色.，面，就是人的脸面；赤，比红色还要深。脸面和赤色相和了，就是说满面出现了赤红之色，它不是嫩红，而是赤红。别看这一个字，这有辨证的意义，因为人的脸面发红比较浅比较淡，往往属于阴虚有
热、虚热上泛；.面合赤色.，红得比较深的，属于实证，是阳气闭郁，不得宣泄的一个反映。 面是足阳明胃经所循行的部位，风寒之邪郁遏阳明之经，经气不宣，故尔面色赤红。所以说，缘缘面赤，就是满面通红，不是红在面部的某一个病位。鼻子尖红，是酒糟鼻子，两个颧骨红，是肺结核，那都不是。缘缘面赤，满面都通红的，所以叫.面合赤色.。 .面合赤色.是经中有热，是风塞闭郁而来的，也就是经有邪了，是阳明经证。阳明经有邪，为什么.不可攻之.？就是说，如果还有大便秘结，阳明腑也有实证，但是还有经表之证，那也.不可攻之.，不能用承气汤泻下。 如果只看到大便秘结，没看到面合赤色还是经中之邪未解，下得太早，.必发热色黄，小便不利也.，阳明经的邪就内入，如果系在太阴，热和太阴湿结合，湿热蕴蒸，所以.小便不利.，而.身必发黄.，就出现黄疸了。 总结一下，伤寒呕多者，邪气向上，甚至有少阳证的，虽然有大便秘结，也不能用承气汤攻下；心下硬满而肚子不胀满的，是胃气不和而有心下痞硬，不见得是实证，不可攻下，若攻之，.利遂不止者，死.；阳明的经表之邪，.面合赤色.，也.不可攻之.。从这几个不可攻，我们要体会一个精神，攻，是攻胃家实。如果不实，就不能攻，这是一点。第二点，病邪还浅，在经，或者说在胃的上脘，还没达到肠子，也不能攻下。第三点，邪在经表，即使有
胃实，也要先解经表，后边才能泻下。如果下得太早，也会出问题的，体会这三个方面的精神。 207阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。C219 从第C219条到第C225条讲阳明病可下和不可下的辨证，可下不可下有程度的不同，有的可以用大承气汤，这叫可下；有的不应该用大承气汤，而是应该用小承气汤，那么小承气汤是下法吗？小承气汤当然也是下法，但是比较大承气汤而言，这里边就有轻重的不同。也包括什么时候可以用大承气汤，什么时候可以用小承气汤。当然也包括不可以下，就是大、小承气汤都不可以用的一些情况。张仲景论述问题是一分为二的，既言其可下，又言其不可下，既言其可用大承气汤，又言其不可用大承气汤。同时又指出阳明病的一些预后的问题。 这一条有争议，就在.不吐不下.这四个字上。什么叫.不吐不下.？成无己就把.不吐不下.作为一个治疗的过程，认为治疗过程中没吐、也没下。吐后发生的心烦叫内烦、虚烦。现在没经过吐、下出现的心烦，叫实烦，这是阳明胃里燥热不解，.可与调胃承气汤.。另外少数人认为不吐、不下是阳明证的症状，说是阳明证的患者，他不呕吐、也不腹泻，就出现心烦。 我个人倾向于第二种见解。因为.不吐不下，心烦.，从行文来看，不是经过治疗的吐、下，这么认识有点儿牵
强。阳明病有一点儿大便秘结，不吐不下就心烦，这样更好理解。不吐不下的心烦和有吐有下的心烦就不一样了，因为心烦往往有兼证出现，吐而心烦者往往是少阳证，这个不吐不下心烦属于胃家实、胃里有燥热。但是他没有腹胀满，疼痛，拒按，也没有潮热和.濈濈汗出.，只是胃里燥热，所结者尚浅，.可与调胃承气汤.，可以吃点儿调胃承气汤。调胃承气汤可以调和胃气，能够和胃燥，因为有大黄、芒硝、甘草。把胃里的燥热一解，心就不烦了。当然调胃承气汤吃了也要泻下。 208阳明病脉迟，虽汗出，不恶热者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之；若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。C220 大承气汤方 大黄四两朴半斤 枳五硝三急下云 大实大满大便硬 腹痛大热脉实沉 大黄四两，酒洗 厚朴半斤炙，去皮 枳实五枚，炙 芒硝三合 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，纳大黄，煮取二升，去滓，纳芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。
小承气汤方 朴二枳三四大黄 小承微结好商量 长沙下法分轻重 妙在同煎切勿忘 大黄四两，酒洗 厚朴二两，炙，去皮 枳实三枚大者，炙 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之。 这一条辨什么时候可与太承气汤，什么时候可与小承气汤。 阳明病出现脉迟，前面介绍了一条了：谷疸，.阳明病脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩.，小便不利，.欲作谷疸.。那个脉迟是以胃寒而论的，当然迟脉就是跳得没劲。以后还有阳明病脉浮而迟，就有点儿浮缓的意思。这一条阳明病腑实证而脉见迟，所以不同了。脉迟有时主表，经表有邪，脉浮迟而汗出多、恶寒的，是桂枝汤证。这一条的脉迟是由于肠胃结实，腑气不利，脉道就不利，脉跳就慢了，但这个脉迟是有力的。 .虽汗出.的.虽.字，有的注家说应该放在脉迟的前边，.阳明病，虽汗出脉迟不恶寒者.，这样合乎文法。何以见得？我们讲太阳病，.疮家，虽身疼痛，不可发汗.，.疮家.是一个证候，.虽.字在.疮家.的后边。这个阳明病底下就应该放这个.虽.，.虽脉迟.，这个措辞文法是
前后一致的。为什么加个.虽.字？就是阳明病一般说得脉见沉实、沉紧，不应当脉见沉迟。虽然脉迟，但是脉迟有力，还有汗出、不恶寒，显然可见，这是阳明里热成实，不要看是脉迟，就认为是阳明虚寒。 .其身必重，短气，腹满而喘.。阳热太盛，阳气壅盛不得流通，所以身上就沉重。.其身必重.是热盛阳气壅塞的一种反映，不是寒证，也不是虚证。.短气，腹满而喘.，中焦燥实，所以肚子就胀满，上下之气不利，所以就短气，还有点儿喘。这是一些实证，一些阻塞之象。.有潮热者.，这样一些症状出现而且还有潮热出现的，下午发生潮热的，.此外已解，可攻里也.，就是经表之邪已解，可以用承气汤攻里了。.手足濈然汗出者，大便已硬也，大承气汤主之.，前面讲.虽脉迟汗出.，已经有汗出了，前边濈然有汗出是一个广泛性的汗出。，到了这一条，濈然汗出就不但全身后背前胸都出汗，连手足都汗出了。这个汗出的是比较广泛，连手足都汗出了。不要理解这个病只是手足汗出，因为前面也有个汗出，周身出汗，手足也濈然汗出了，这是指大便已硬也，津液外越，里热盛，大便就硬了。这时候用.大承气汤主之.。大承气汤治疗范围，一个要有汗出，一个要有潮热，一个要有腹满，一个要有不恶寒。这几个症状要抓住了。 下边是大承气汤的主证，可下之证。.若.就是推理了，又说另一个方面的问题。.若汗多微发热恶寒者，外未解也.，
倘若不是前面所说的那样，汗虽然是出得很多，.微发热恶寒者.，发热很微，同时还有恶寒，.外未解也.，外就是表，表邪还没解，不能用大承气汤。.其热不潮.，或者虽然是汗出很多但没有潮热，.未可与承气汤.，还不能用大承气汤。从这句话里体会出两种精神：一个是汗，一个是热。阳明病是热盛、汗多，这两个是成正比的。汗出的多、出的厉害，还有蒸蒸潮热，这时候用大承气汤是可以的。因为热和汗是一致的，下边.若汗多微发热恶寒者……其热不潮.，两个主要的证候中只具备了一个汗多，没有潮热。.其热不潮.，不可以泻下。因为什么？因为它不典型了。不泻下怎么办？可以吃小承气汤。这是第一个。第二个，如果有点儿热，但是热微、不重，阳明病的热是壮热，这个热微，还有点儿怕冷，说明邪气还在表，还没完全集中于里，这个还不能够完全泻下。所以阳明病里实证的热和汗是很主要的，如果只有其中一个，不典型，不能贸然用大承气汤。所以大家要看张仲景就像现在和我们说话了，.未可与大承气汤.，.可.与.未可与.，这个话里都带商量的口吻。 .若腹大满不通者.，虽然没有潮热，但是大便没有下来，肚子大大地胀满，即使是腹大满不通，也不能用大承气汤，可以用小承气汤。微和胃气，勿令大泻下。为什么？大承气汤的证候不典型，.若汗多微发热恶寒者，外未解也.，要先解表。.其热不潮，未可与承气汤.，就不可使大承气
汤。那怎么办？意在言外，可以用小承气。阳明证可下证有好几条，我们学的时候要在几条里互文见意。什么是大承气汤的证，什么是小承气汤的证，什么是调胃承气汤的证，然后把它们归纳在一起，心里就有数了。 下边就看一看大承气汤和小承气汤。什么叫做承气？什么叫做大承气？大承气是对小承气而言的，小承气是对大承气而言的。.制大剂服.，.制小剂服.。药味的剂量大，泻下的力量就大，就叫大承气；药味少，分量也比较少一点儿，泻下的力量缓和一点儿，就叫小承气。什么叫做承气？承气的解释有好几种。成无己说：.承者顺也.，承字长个顺字形，取顺。阳明病胃家实是有实无虚，肠子里边有燥屎，腑气不通，所以出现痞满燥结实的病理变化和症状的反映，就要用承气汤，.承者顺也.，把这些燥屎污物之气排出去，使胃肠腑气得以通顺，这就叫承气，这是第一个解释。第二种解释，.承.有承上启下的意思，承者上，承上。因为这个病燥热很严重很厉害，燥热凝结，药方里有大黄、芒硝，是泻下的，通过苦寒、咸寒的泻下的作用来使在上边的燥热结实得以解除。方有执《伤寒论条辨》说：.承上以待下，推陈以致新。.也有把这个和《内经》.亢则害，承乃治.联系起来的，比如火在上边，下边不得有水吗？一有水上边就不敢亢了，.以水承制之.，所以也有人按这个精神来解释大承气汤。山田正珍的《伤寒论集成》同意成无己的注解，他说那几个说法都靠不住，只
有成无己的注解比较贴切合理。所以承者就当顺讲，使肠胃之气得以通顺，达到使腑气正常的治疗目的。 大承气汤四味药，厚朴、枳实、大黄、芒硝。这个病有腹满，厚朴苦温，能够消满。这个病不是光满，还有痞，.上下气不通谓之痞.，所以药里有枳实，枳实苦寒，能够消痞。这两个药都是气分药，一个是热性的，一个是寒性的，厚朴能够治腹满，枳实能够消痞，两个药可以通达肠胃之气，这是第一个方面。第二个方面，这个方主要是泻下，用大黄、芒硝，借助厚朴、枳实的推动作用，把燥屎秽物排出体外。如果光用大黄、芒硝，不加上厚朴、枳实使肠胃之气往下通顺，泻下的作用就小，所以厚朴、枳实第二个作用是帮助大黄、芒硝加强泻下的作用。正常情况下，每个人每天都得解一次大便，有的人大便挺通畅，有的人大便很困难。大便的下达得通过肠胃之气，所以厚朴、枳实这两个药得先煮。大承气汤的煮沸法，.先煎二物.就是先煎厚朴、枳实，后边才下大黄，最后才下芒硝。厚朴、枳实既能消痞满，同时使胃肠之气下达，往下边通顺，和着大黄、芒硝的泻下大便的作用，推动燥屎排出体外。 芒硝是个咸寒药，因为肠中燥结，没有水分，形成的燥屎块比较小，但特别硬，黑色的。这种便一般排不出来，光用大黄不行，一定要加上芒硝。芒硝是为燥屎而设的，芒硝能咸寒软坚，同时能增加肠道里中的水分，可以使燥屎不能停留、凝结，松动了就能往下边来。所以芒硝是治
坚的，痞、满、燥、坚，厚朴、枳实是解决痞满的，芒硝是解决燥坚的。有厚朴、枳实的推动作用，又有芒硝的咸寒软坚作用，再加上大黄的.荡涤肠胃，推陈致新.，通大便，开凝结，大便就下来了。大承气汤这四个药的作用是相辅相成的，既有气分药也有血分药，芒硝、大黄可以说是血分药，厚朴、枳实是气分药，在泻下这个问题上，对于肠胃的推陈致新上，是互相协助、缺一不可的。古人说.通可去滞，泻可去实.。大承气汤是个通泻之药，它荡涤肠胃，能够去滞、泻实，解决胃家实。所以胃家实要抓住这个.实.字，把白虎汤排除在外，就是这个道理。.实.就实实在在有实物的东西，没有实物的东西不叫.实.。 根据我个人的临床经验，还有一些注家的注解，大承气汤证的胃家实，一定要腹诊。这要注意了，患者的肚子，古人说是.腹如合瓦.，.合瓦.就是两个瓦肚扣起来，指肚子胀满。大肠里有燥屎，气不通，十来天八九天，大便解不下来，肠胃之气不能下来，堵住了肚子就要胀满，胀满像合瓦。不光胀满，腹部还硬满，一按之就疼痛。舌苔黄燥，甚至起刺，脉来沉实有力，还有潮热，还有汗出，这样就可以用大承气汤。泻下以后，肠子里燥屎是否都去净了，是再吃了，还是不吃了？《伤寒论》原文中说：.得下，止后服.，实际上在临床中，吃完大承气汤之后，还得继续检查一下，再摸摸他的肚子，尤其是在肚脐的上下、左右，也就是升结肠、降结肠的部位，用手按一按。如果
下后，按腹脐的左右，还有硬、还有疼痛，可能是下之未尽，可以考虑再下一次；如果一摸，肚子挺软，这个就好了。所以临床用大承气汤要进行腹诊，这是很重要的。这是大承气汤，把大承气汤的意思了解了，小承气汤、调胃承气汤互相一对比就可以明白了。小承气汤没有芒硝，虽然有痞、浦、实，但是燥结得不厉害，所以就没有芒硝。调胃承气有大黄、芒硝，又加上了甘草，连厚朴、臶实都没有，所以它以和胃为主的，泻下是为次的。 有的医家对三个承气汤进行了这样的分析：调胃承气汤是治燥热在胃，虽然也泻大便，主要在胃而不在肠，方中甘草使大黄、芒硝缓恋于上，解决胃的燥热问题。因此，调胃承气汤证有不吐不下，心烦，蒸蒸而热，与燥屎、大便秘结的问题联系不太密切。小承气汤是在肠，虽然大便已经成硬了，但是没成燥屎。大便不是一般的软便了，是已成硬了，但是还没达到燥屎的程度，所以有的医学家就认为小承气汤证的病变在小肠。小承气汤证在小肠，调胃承气汤证在胃，大承气汤证大便的燥屎已经成，是在大肠。这个分类方法，使大家容易记住病的深浅的程度。 看一看煎服的方法，大承气汤和小承气汤的煎服方法不一样，大承气汤是先煮厚朴、枳实，然后去滓，纳大黄，然后再去滓，纳芒硝。芒硝不能先煮，一煮就没有力量了。小承气汤就是三味在一块煮，不分先后次序。.小承微结好商量，长沙下法分轻重，妙在同煎切勿忘。.
209阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤；不鞕者，不与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤；汤入腹中，转失气者，此有燥屎，乃可攻之；若不转失气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之，必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复鞕而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。C221 这一条是讲燥屎已成未成、可下不可下的辨证，以及大小承气汤的使用方法。 条文分四个小段理解，.阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不与之。.这是第一个小段。.若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎，乃可攻之。.这是第二小段。.若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之，必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。.这是第三小段。.其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。.这是第四小段。.不转矢气者，慎不可攻也。.这是个叮咛之词，张仲景让我们提高警惕。 在提法上，字里行间里有商量之意。要体会这个精神，张仲景告诉我们要慎重，不可孟浪。.阳明病，潮热，大便微硬者.，阳明病，大便硬还有潮热，可与大承气汤。为什么？因为有潮热，有大便硬，所以是阳明病的可下证的一个有力的根据。
第二个小段.若不大便六七日，恐有燥屎.，如果阳明病不大便六七日，.恐有燥屎.，恐怕他有燥屎。这时候用大承气汤给他泄吗？不行，这时候不能用大承气汤，因为虽然是六七天不大便，但是从某种程度上说，太承气汤证还不够齐备。比如我们上边说的热的问题，汗的问题，有的不够齐备，不是典型的大承气汤证。所以医生就处在一个踌躇不前的阶段，又像是有燥屎，又不典型。这时候，.欲知之法.，就是要进一步诊断到底是有燥屎、没燥屎，.少与小承气汤.，小承气汤有一个剂量的问题，现在不是给用小承气汤治病，而是通过小承气汤来确定到底是不是有燥屎，所以少给点儿小承气汤。不是一付小承气汤都喝了，而是少与一点儿小承气汤。.倘若腹中转矢气者，乃可攻之.。服小承气汤以后，.转矢气者.，如果肚子里有燥屎，小承气汤又吃的分量很少，不是.多与.，是.少与.，小承气汤的药力很小，燥屎凝结的比较重，所以燥屎就不能下，但是也不能一点儿影响没有，燥屎有点儿转动，但是下不来。一转动，就矢气，这个屁特臭。.乃可攻之.，然后就可以用大承气汤了。这是第二小段。 如果大承气汤证的诊断不明确，大承气汤不要轻易用。像有燥屎，又怕不准，医生可以先给他吃点儿小承气汤，吃了小承气汤有燥屎就要转矢气，就可以用大承气汤。.若不转矢气者.，倘若吃小承气汤没转矢气，就没有燥屎，.但初头硬，后必溏，不可攻之.，没有燥屎，大便也是六七天
不解，这是什么道理？这是初头硬，而后必溏，贴近肛门的粪便是硬的，下不来，后边是软的，甚至是溏的。大便虽然下不来，但不是燥屎，而是初头硬，后必溏，所以就不能用大承气汤攻之，因为大承气汤是治燥屎的，它里还有溏便的，你怎么好用大承气汤？攻之必胀满不能食，欲饮水，不成实，这样的不成实的一个大便，根本没什么燥热，反用大承气汤峻下，这叫虚其虚而实其实，必伤脾胃之气、必伤脾胃之阳。脾胃气伤，就肚子胀满，不能吃东西，不但不能吃东西，.欲饮水者，与水则哕.，甚至喝水就呃逆。意在言外，中焦变寒了，所以饮水则哕。这是第三个小段。 有的注家说这以后的是衍文，注到.不可攻之，攻之必胀满，不能食也.，底下就不说了。咱们还得讲完，底下这段说明，泻下以后又发热，必大便复硬而少，这是阳明实热复聚于肠，还得泻下，往下就不要用大承气汤，用小承气汤，因为前边用过大承气汤了。这个解释有些牵强，前后文衔接的不是那么严密。.其后发热者.，这.其后.根据什么？大便泻下之后应当病好了，为什么又发热？阳明之邪热又复聚、凝结，必大便复硬。这时候就不要用大承气汤了，因为已经泻下一次了，现在就可以用小承气汤了，调和就好了。 .不转矢气，慎不可攻也.。怎么不可攻？这是个叮咛嘱咐之词。如果吃了小承气汤不转矢气的，千万不可攻了，
要是攻了那就错了，.必胀满不能食也.。我们从这些条文中抽出点儿什么东西来？就是用大承气汤的要有发热、大便硬。怎么知道大便硬？这个人他转矢气，我们上一次讲到小便利与不利，津液能不能还于胃中，那是从小便来说的。现在讲的转矢气，一般会想到大半是总得先吃点儿小承气汤，看转不转矢气，转矢气就用大承气汤，不转矢气就不下了。当然，这条是这么个意思，但不是教条的。大便燥结，不用小承气汤，也会转矢气。另外一个就是可攻不可攻。这样的转矢气是可攻；.初头硬后必溏.’的不能攻，要是当大便燥结攻下，.必胀满不能食.，.饮水者，与水则哕.，就伤了脾胃之气。 210夫实则谵语，虚则郑声。郑声重语也。C222 这一条讲根据患者的声音来辨别疾病的虚实。 .夫实.，指阳明胃家实。邪气盛了，这时候就出现谵语，谵语就说胡话。因为胃络于心，胃里有燥热，燥热扰心神，这个人就要说胡话。这个谵语，说胡话，声音响亮，属于实证，所以说.夫实则谵语.。 .虚则郑声.，如果胃虚有热，就不谵语，而出现郑声。郑声是重语，重者指重复，就是说话总重复。重复之语，古人也叫.喃之语.。郑声和谵语不同，谵语说话声音高亢响亮，说的内容没有头绪，没有连贯性，胡说八道；郑声不是这样，郑者是郑重也，郑重其事，很恭敬，声比较小，就那一句话，不敢多说，这是个正气虚的形象。为什么要
做这样的分析？就是张伸景告诉我们，临床上这个说胡话，有谵语，有郑声。.谵语为实声长壮，乱言无次说更短.。谵语属实，郑声属虚，实则可泻，虚则不可泻，要有个鉴别诊断。 210直视谵语，喘满者死。下利者亦死。C223 这一条是讲阳明燥热伤及五脏所导致的死证。 直视，眼球不会瞬动，不会左顾右盼、上下调整。凡是热性病，高烧的病人，如果一方面说胡话，另一方面眼睛不会动，这反映下焦肝肾的阴津不能上承滋润瞳孔。肝开窍于目，肾之精谓瞳子，肝肾之阴被阳明之热所伤。下焦的肝肾之阴不能向上灌注于目，因此就直视。 .喘满.是喘而胸满，肺被胃火所伤，肺阴绝了。谵语属于心，也属于胃，因为心主神，阳明胃的燥热先伤了心，所以就谵语；又伤了肝肾，所以就直视；又伤了肺阴，所以就喘闷。肝、心、脾、肾，脾胃，胃和脾有关系，五脏之阴都有竭乏，所以这个现象是不好的。 .直视，谵语，喘满者死.，死在什么？就是正气、阴分太衰，而邪气特盛，这就是亡阴，是死证。从行文来看，直视放在前头，.谵语不见得死人.，就怕直视而且说胡话，这个问题是严重的，要注意。温病也好，伤寒也好，就怕眼睛直视。.下利者亦死.，.直视谵语.，如果不喘满、光下利，阳明胃家实谵语一般伴有大便干燥，现在还下利，这意味着什么？上边谵语，下边下利，这说明阴液下脱，
中焦燥热太甚，阳邪要逼迫阴液，阴液下竭了。这也是一个邪盛正衰，预后不好。我在临床是有体会的，谵语带下利很危险。我在大连看一个病人，年轻女性，一方面说胡话一方面下利拉稀，后来这人死了。怎么治就治不好了，用过一甲复脉汤，也不行。为什么？因为下利是亡阴，阴气下脱，故成无己说：.喘满为气上脱，下利为气下脱.。总之，正气脱了，所以这个病就危险了。
211发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语脉短者死；脉自和者不死。C224 上条说的是证，这一条说的是脉。以脉来推断阳明病的预后。 发汗发得太多，或者再次发汗，也就是.重发汗.，不但亡阴，也能亡阳；不但亡血，也能亡气。由于亡阴、亡阳，邪气还是郁到阳明经，所以这个人还谵语。阳明有热，谵语属于邪盛，但.脉短.，脉可见短了。.两头缩缩名谓短.，.上不及寸，下不及尺.，这叫短脉。脉短是气血不足，不能充盈于脉，由正气虚衰所致。这一条是由于再次发汗，亡阴亡阳，就造成了邪盛正衰。这就危险了，预后是不良的。如果.脉自和.而不短，虽然谵语，也死不了，用承气汤泻下就把这问题解决了。从脉短就体会了，譬如谵语，脉不短而见涩脉，预后也不好。举脉短的例子，凡属于正衰的，脉反映正衰的，都不好。一般的阳明证，胡话都脉见沉实、沉紧，甚至脉见沉迟还是有力的，不能见脉短、
虚脉，实证而见虚脉，病是危险的。同样，虚证而见实脉也是不好的，譬如腹泻下利，脉还见洪大，这个病就不太好。.大则病进.。正气虚邪气还有余，这个病就不好。所以脉证得要协调，要是互相矛盾，出入太大了，就有问题。 212伤寒若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，止后服。C225 这一条里说明两个问题，一个就是应当下而不下，使病情恶化，燥热不解就要伤阴；另一个问题是伤阴以后的预后问题，预后有好有坏。上边说用大承气汤要观察，泻下不要操之过急，但到了可下的时候还得下，如果不下，后患无穷。 .伤寒.，病是从伤寒来的，或者经过吐，或者经过泻下以后，伤了胃中的津液，这病还没解除就到了阳明，出现燥热就不大便五六日，五六天往上又数到十余日。为什么它总在阳明？因为阳明者土也，万物所归，无所复传。到了阳明，成了燥屎，所以这个时间比较长。 .日晡所发潮热.，一到下午就发潮热，出现阳明典型的热型。.不恶寒.，表已经解了。.独语如见鬼状.，神昏谵语，独语是自己说，不是跟人说话。.如见鬼状.就是说胡话。病很重，神昏谵语，十多天大便不下来，日晡所发
潮热，这时候用大承气汤是恰到好处。如果不泻下，那原因很多了，也许是病家没找医生看病；也许是找了医生，医生没敢用大承气汤泻下。因此，燥热凝结就更深了。所以.若剧者.，病加重了，剧就是加重了，.发则不识人.，凡是一种病它的一天都有轻和重的比较，不论什么病，在一天之内，都会一个时候轻，一个时候重，重的时候就叫.发.。阳明病是.日晡所潮热.，越到下午的时候，热越高，所以.发则不识人.往往是在下午的时候发作，不识人了，神昏谵语加剧了。以前是妄语、妄见，现在连人都不认识了，神识、精神糊涂了。 .循衣摸床.，就是无意识的躁动，身体躁动；.惕而不安.，精神不稳，一惊一乍的。这个.惕.既可以当.动.字讲，精神不稳，一动；也有当.惊.字讲，惊惕，就像害怕。一阵一阵的，惕而不安，这是精神方面的，前面的.循衣摸床.是身体方面的，所以身体和精神都不安稳了。烦躁要是到了循衣摸床的地步，这是最严重了。.惕而不安.，比一般的心烦重，所以加个.惕.字，是言其甚。这些描绘是说病重了，重到什么程度？.神昏，发则不识人，循衣摸床，惕而不安.，这都是以上所没有。 这样的病重，是阳明燥热的邪气重，重的燥热之邪必然要伤人的正气。燥热伤人的正气，主要针对阴分，寒邪伤阳，燥热伤阴，所以下边是.微喘直视.，中焦胃燥，下涸肝肾之阴，肝肾之阴不能上注于瞳子，肝开窍与目，肾
之精是上注于瞳仁，所以这个人就直视。直视就是目光直，眼球不会转动了。.微喘.，中焦胃燥，往下能涸肝肾之阴，往上能伤肺阴，肺阴受伤，肺的清肃之令就不行，所以就喘。上一条讲.直视，谵语，喘闷者死，下利者亦死.，这个病有谵语，也有直视，也有喘，但是这个喘是微喘，上一条讲那个喘厉害，是暴喘，对比有轻重之别。虽然都是胃的燥热伤了肺阴，从程度来看，和前者比是轻的，但是这个问题依然很严重，微喘、直视、谵语，肝肾之阴、肺阴、心阴，再加上中焦的脾胃之阴，五脏之阴都有一些涸竭。.脉弦者生，涩者死.，如果脉还见.弦.，弦是阴脉，.大浮数动滑者，阳也，沉涩弱弦微者，阴也.，弦脉.端直以长.，脉搏还比较长，说明阴气还没有尽亡，这个病还可救，谓之.生.。这时候要赶快泻下燥热以存阴，用大承气汤还可以救活。.涩者.，涩就是涩脉细而迟，往来难，是血液津液难以为继，阴液已经干涸了。这样的预后就不良，他就.死.。这是从脉象上来衡量预后问题，脉弦者生，脉涩者死。 .微者但发热谵语者，大承气汤主之.，这个就是总结了，说是阳明病要是在轻的时候，是潮热、谵语，不大便十几天、六七天，应该用大承气汤泻下。.若一服利，止后服.，吃了大承气汤，已经下利，燥屎排泄出去了，就不要多吃了，为什么？大承气汤是泻下存阴的，也是恰好而止。如果把燥热都泄泻出来了还给他泻，再泻就伤胃气。大承
气汤是峻下之法，就怕过头，一过头就不好。病好了，就.止后服.，就不再要吃了。凡是瓜蒂散、承气汤、大陷胸汤这些峻烈之药，都是这样一个精神，中病即止，不能够再吃。 213阳明病，其人多汗，以津夜外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止，更莫复服。C226 这一条到第C231条论包括大承气汤证、小承气汤证的可下证。辨证是一分为二的，一方面论可下，另一个方面也论不可下。本条立论的精神是在可下，用大承气汤，用小承气汤，为了更好的应用下法，这里也说到一些地方不可下。 本条论小承气汤的治疗范围。小承气汤治疗阳明病的大便干结是个什么程度？小承气汤具备了大承气汤泻下的微意，力量小于大承气汤。二者都是针对阳明病胃家实而言的，但程度不同，大承气汤是以阳明病胃家实的燥屎为主，不是大便硬，比大便硬的程度要更深一步，坚硬的屎块就是燥屎；而小承气汤下阳明病之实，只是大便硬。那么怎么知道是大便硬，还是燥屎？这有一个辨证，.阳明病，其人多汗.，.阳明病法多汗.，.病入阳明病，其汗濈然出.，所以阳明病其人就多汗，多汗就.以津液外出.，津液就从里边出来了，津液出于外而胃中燥，胃肠燥了大便就硬，硬了就拉不下来。大便硬、解不下来，则谵语。
大便硬是阳明实证，为什么成硬？因为.津液外出，胃中干燥.，津液就是人身上的正气，津液丢失太多，胃中干燥，所以大便才成硬。从这个方面来看，这也不是单纯的实证，阳明的津液还有点儿虚。所以古人就认为.汗多胃燥，便硬谵语.。证在虚实之间，虚指津液伤，实指大便已经成硬，故小承气汤主之，不要给大承气汤。为了容易理解，从大便硬来说，这个情况是大便硬，可还没有潮热，大承气汤症状还不具备，只是大便下不来、汗出的多、说胡话，所以大便成硬而未成燥，可以用小承气汤而不要用大承气汤。.若一服谵语止.，吃了一服小承气汤，谵语止了，大便也就下来了，.更莫复服.。 这一条有两个解释要掌握，一个解释就是大便成硬就要用小承气汤，怎么知道大便成硬了？汗出多，胃中燥，大便成硬，是这么知道的。另一种解释，病在虚实之间，大便硬叫实，汗出多叫津液虚，病在虚实之间，只能用小承气汤，不能用大承气汤。重点要抓住大便硬，小承气汤是治大便硬的，这是可下证之一。 214阳明病，谵语发热潮，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中失气者，更服一升；若不转失气，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。C227 这一条论阳明病的可下证。阳明病的可下证有大承气汤证，有小承气汤证，如果出现了大承气汤的证，而脉和
证不统一，也就是说证是大承气汤的证，脉不是大承气汤的脉，怎么办？先给小承气汤，看看矢气不矢气，来决定在里是有燥屎还是没有燥屎。 .阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之.。阳明病已经有不大便的向题，字面上没说，意思就可以理解了。不大便，说胡话，又.日晡所潮热.’，这是典型的大承气汤证。但是脉不出现沉紧、沉实有力，而.脉滑而疾者.，脉很滑利而疾，.疾.当.快.字讲，脉跳得非常快，只能反映热有余，而燥结成实的反映不够。因为大便燥结，腑气不利，气血受阻，与.脉滑而疾.是不相称的。因此张仲景告诉说.小承气汤主之.，不要给大承气汤。 .因与承气汤一升.，给小承气汤一升。按正常来说，小承气汤一回能吃多少？小承气汤.三味药，以水四升，煮取一升二合，去滓.。吃的时候.分为二服.，一升二合是分两次吃，一回是六合，不到一升。现在给小承气汤，但是药量（剂量）是加大了，吃到一升，比普通的多四合。 倘若.腹中转矢气者.，吃了小承气汤以后，大便没下来，但是.腹中转矢气者.，燥屎转动了，动一动但没下来，放了几个屁。这一看就知道了，有燥屎了，下一步吃大承气汤还是吃小承气汤？.更服一升.，更服就是再，再吃一升小承气汤。为什么张仲景把关把得这么厉害，揪住这大承气汤就不放手？因为.脉滑而疾者.，燥结不是那么样很实。.若不转矢气，勿更与之.，若吃了药以后，不转矢气，
那就说明没有燥屎，.勿更与之.，第二次的小承气汤就不要给了。 底下这句有争论。按一般的解释来说，.明日.就是第二天，等到第二天.不大便.，仍然是下不来大便，.脉反微涩者.，不但不大便，脉反见微涩之脉，微涩是不足之脉，微属于气虚，涩脉属于血虚、津液虚，.里虚也.。这是里虚，也可以说是阳明的气虚。.明日不大便，脉反微涩者，里虚也.，这个症状跟什么挂钩？这一段还借着上面.谵语发潮热，不大便.，吃了小承气汤以后，还.脉反微涩.，第二天大便还下不来，这属于里虚。所以开头的.阳明病，谵语发潮热；脉滑而疾者.，这是什么？这属于里虚，没说不大便，意在言外，里有不大便。这一段，.不大便.把大便提出来了，没说谵语发潮热，前后文互相会意，它是一条文，叫读者把意思前后对照一下子。虽然没说不大便，有谵语发潮热，但是下边已经提出来了不大便，那么前面也应该有不大便。这是互文见意的一种写法，我们读者要把这种精神体会进去。 .脉反微涩者.，脉反没有劲，气也虚，血也虚，津液也虚，见了一个正虚不足之脉。这是.里虚也.。大便下不来，.为难治.，这个病不好治，不好治不等于不治，还得要治。怎么治？.不可更与承气汤也.，连小承气汤都不能吃。张仲景没出方，后世就发展了，陶节庵在《伤寒六书》
提出这个病可以用黄龙汤①，补气补血再下大便。 ①黄龙汤：大黄9克芒硝12克枳实6克厚朴3克当归9克人参6克 甘草3克 【方解】 本方证因邪热与燥屎内结，腑气不通，气血不足所致。邪热入里与肠中燥屎互结，腑气不通，故大便秘结、脘腹胀满、疼痛拒按、身热口渴、舌苔焦黄或焦黑，或自利清水、色纯青。素体不足或里热实证误治而耗伤气血，故神疲少气、脉虚；邪热炽盛，热扰心神，正气欲脱，故见神昏谵语、肢厥、循衣撮空等危候。本证属邪实正虚，邪实宜攻、正虚宜补，故当泻热通便、补气养血为治。方中大黄、芒硝、枳实、厚朴（即大承气汤）攻下热结，荡涤肠胃实热积滞，急下以存正气。人参、当归益气补血，扶正以利祛邪，使攻不伤正。肺与大肠相表里，欲通胃肠，必先开宣肺气，故配桔梗开肺气以利大肠，以助通腑之大黄，上宣下通，以降为主。姜、枣、草补益脾胃，助参、归补虚，甘草又能调和诸药。本方用药精妙，配伍得当，攻补兼施，既攻下热结，又补益气血，使祛邪不伤正，扶正不碍邪，为邪正合治之良方。 【用法】 水二盅，姜三片，枣二枚，煎之后，再入桔梗煎一沸，热服为度。现代用法：上药加桔梗3克、生姜3片、大枣2枚水煎，芒硝溶服。常用于伤寒、副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、老年性肠梗阻等属于阳明腑实，而兼气血不足者。
215阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但鞕耳，宜大承气汤下之。C228 这一条是古代的倒装的文法，.若能食者，但硬耳.应该用小承气汤治疗。大承气汤治燥屎，小承气汤治大便硬，程度不同，从何而辨？这一条从.不能食.、.反不能食.来辨别。.反不能食.，说明阳明病已经有燥屎，.胃中必有燥屎五六枚也.，这是约略之数，有六七块燥屎没下来。以前介绍过阳明病有一个寒热问题，中热的，就能食；要中寒，就不能食，以能不能食来验证胃的寒热。 阳明病不大便，说胡话，还有潮热，.反不能食者.，
一般说有热是能食，现在反倒不能吃了，因为已经有燥屎了，肠实而胃满，腑气不通畅，就不能食了。胃肠都是下行的，胃气下降，大肠通畅，糟粕排泄，所以有排泄他才能吃，现在肠子里有燥屎，燥屎梗塞不下，影响胃肠的虚实更迭的新陈代谢的生理状态，肠实胃满，所以就不能食。 不是虚，不是寒，又有谵语、有潮热，又是不能吃，胃肠不能通顺，当然里有燥屎了，所以说.胃中必有燥屎.。.宜大承气汤下之.，应该用大承气汤，因为大承气汤是下燥屎的。.若能食者.，即使有潮热、谵语，这个人还能吃东西，说明肠里大便硬还没到燥屎的程度，胃气还能下降，肠子里燥屎凝结还不是那么严重。.但硬耳.，只是大便硬结而不下，还没达到燥屎的程度，胃肠之气还有回旋的余地，所以还能够进食，这样就不要吃大承气汤了，可以用小承气汤，小承气汤是治大便硬的。大承气汤有芒硝，小承气汤无芒硝，有芒硝才能软燥化坚，没有芒硝就是治疗.但硬.，用大黄就可以了。 216阳明病，下血谵语者，此为热入血室；但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。C229 这一条讲阳明病的热入血室。 热入血室，我们在太阳病篇已经介绍了，讲了三个妇人病，经水适来、经水适断，刺期门、吃小柴胡汤啊，或者不用治疗。这些病是随其经水之来而热郁，热随血去，
不治而可自愈。现在介绍的阳明的热入血室，历代注家有争论，争论的焦点在阳明病热入血室和太阳病热入血室是否一致。如果说一致，都是妇人病；如果说不一致，这个不是妇人病，是男性的病。太阳篇提到妇人，那就是妇科的病；阳明病未提妇人，那就是男性的，这是一种观点。也有人认为此为男女都可以有的，阳明病下瘀血，此为热入血室，男人可以得，女人也可以得，这是广义的。实际上，这条还是侧重男性，因为以前讲女人，未讲男人，这条讲男女都有，实际上是侧重男人。喻嘉言认为单独是男性的病，柯韵伯、方有执认为此病为男女具有之病，《医宗金鉴》与喻嘉言观点相同。 可是，也有的注家认为此病是妇女病，非男子病。因为热入血室，此病局限于妇女。既然存在两种看法，哪种对，哪种不对？我查了《脉经》和《金匮要略》，都将此病列于妇人篇中，所以我个人认为此病还是妇女病。 .阳明病，下血谵语者.，阳明病有经证、有腑证，经者是经表之证，正是妇女月经时来，下血就是来月经，在经之邪因经血时来，故热入血室。热入血室也可以发生谵语，这种谵语和阳明病大便硬的谵语不同，热瘀血滞的谵语是因为血中有热，影响于心，与大便燥结引起的谵语的病理变化是不同的。阳明病的汗出是周身汗出，热入血室的汗出是但头汗出，为什么？因为血中有热，非气分之热，热气上蒸，头上有汗，身上无汗。与阳明病相比，一个是
气分病，一个是血分病。同时病人是妇女，经水时来，所以治疗时要刺期门，随其实而泻，解除血滞之热，肝胆疏利，阴阳营卫调和，濈然汗出，病就痊愈。此条与阳明病有鉴别诊断价值，本病属于妇女病。 217汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下之，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。C230 这一条讲述阳明经腑同病的治疗法则。 .汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。.说明阳明的经腑同时有病，腑有燥屎，故谵语；经表有风邪，故汗出。此汗出代表阳明经中有风邪，谵语说明有燥屎在腑肠，为腑实。不要只看到病人有燥屎，还要看到有表邪，故下之不能太早，要等到外邪过经到里以后才能用下法。若下之太早，会导致表邪入里，出现语言必乱、谵语，此为一种解释。也有一些注家不同意以上见解，将这一条的.风.字改为.实.字。泻下时要注意经表之邪是否解了，如果经表之邪解了，就可以下之，若经表之邪不解，就不可以下之。他们认为此病属于里实证，应用大承气汤，但是要注意表邪是否已解。 此条两种解释一致的是，阳明病燥实应当马上泻下，但表证未解时不可下之太早。两种解释不同之处在于，一种认为此条为表里皆病，故云.此为风也.；一种认为此条为里实证，故云.此为实也.。阳明病中有表不解的，应当
先解表，表邪解后，方可下之，不可引邪入里。.汗不厌早，下不厌迟.，下法一定要照顾到太阳之表和阳明经表之证未解，表未解而下之太早会出现语言必乱，不管哪种解释，体会这一条的精神是最重要的。 218伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。C231 这一条说明，如果里证已实，反而发汗，更增加津液的丢失，更增加了胃肠的干燥。此条与上条有对比的意思，说明下之太早是错误，但已成里实，却仍发汗也是错误的。 .伤寒四五日.，就疾病的发展来说，邪气已由表入里，病程较长，脉沉主里，脉浮主表，即使病人发热，也是里热而非表热，不应发汗。如果发汗，则里面的津液越出，胃肠干燥，.大便为难.。.难.的意思是求而不得谓之难，因津液越出，胃肠干燥，故大便燥结，成为里实，病人会大便硬、谵吾，构成阳明病。病起初不太厉害，邪气将入里，脉沉而满，还未到中焦，还在上焦，但是因为误发汗，伤了津液，造成了中焦的阳明里实。这说明，下之太早不对，下之太早，表虚里实，会出现语言必乱。但是不应发汗而发汗，也不对，会构成阳明里实，这些都是治疗的错误。我们在临床上容易犯此类错误，张仲景提醒我们要注意此类问题。 219三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁
而面垢，谵语遗尿。发汗则谵语甚，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。C232 这一条主要论述三阳合病以阳明之热为主的，治在阳明要用白虎汤清热邪。此为清法，不是下法。 此条病机为三阳合病，邪热较甚。太阳、阳明、少阳经的病症不分先后，同时出现，叫做三阳合病。腹满、身重、口不仁，腹满属于阳明有热，身重是太阳有热，难以转侧是因为少阳有热。三阳经之热邪甚，三阳经气不利，此人出现肚子胀满，身体沉重，翻身困难，即.腹满身重.。.口不仁而面垢.，阳明有热，胃热会出现.口不仁.，即口不能辨五味。《灵枢经》云：.胃和则知五味也.，也有个别注家认为，口不仁就是不能说话，此种看法较为牵强。.面垢.指脸上看上去似乎有尘垢，这是因为阳明经脉行于面，阳明之热蒸于面，面部会出现出油的现象。 胃里有热，患者会出现谵语神昏，热邪逼迫膀胱，患者神昏，小便不能控制，就会出现遗尿。腹满、身重、口不仁、面垢、谵语、遗尿，这些症状反映患者热邪很盛，主要是胃热盛，若患者自汗出，就用白虎汤。这是因为三阳合病，但阳明之热最为突出，要用白虎汤清热生津液。如果不明白这个道理，以为患者还有太阳经证而发汗，患者就会说胡话，这个说胡话的症状比过去谵语的症状还要重，因为伤了津液。如果泻下，不但伤胃阴，还要伤胃阳，患者就会额上生汗，手足逆冷，这是治疗的错误。发汗是
错误的，攻下也是错误的，只有用白虎汤清热生津液才是正确的。 总结一下，阳明病治疗集中起来有三个法，第一个是治经表之邪，还要发汗，叫汗法；第二个是病已在腹，胃家实了，要用下法；第三个是阳明的热证，也在腑也在经，只是热，未成实，要用清法，既不能发汗，也不能泻下。这是很严格的，学习《伤寒论》要掌握它的尺度，掌握它的理法方药的严格性，病在某一个阶段就要用一个什么法，要恰如其分。
20二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。C233 这一条讲既不可汗也不可下。从本条到第C237条论合病、并病，是围绕着阳明病热证的清法叙述的，阳明病热证很容易发生误汗、误下的问题，尤其容易发生误下。柯韵伯说阳明病开头三法是讲清的，由热证到燥实证的转变有一个过程，阳明热证绝不能当做阳明燥证治疗。如果不遵循这个法则，下之则额上生汗、手脚冰凉，额上生汗就是说汗珠在额头上挂着而不下流，阳虚出汗就是此种汗。热证绝不能当作阳明燥证来治，医者不能违背这一法则。 三阳合病，热证未成实，即使出现腹满、身重、遗尿、谵语，但是未出现阳明燥实证的腹痛、绕脐痛、转矢气、潮热的症状，热邪散漫而独盛于阳明，治疗用白虎汤。三
阳合病，只取阳明，阳明之热一解，三阳之热也就解了。发汗伤阴，泻下伤阳，都不可以。在太阳篇已经讲了白虎加人参汤证，也讲了阳明热证，白虎加人参汤证以烦渴、欲饮水数升、背微恶寒为主，说阳明本经之热的问题，比较好掌握。阳明篇的三阳合病，热在阳明就不好辨，易犯误汗、误下的错误，应当引起重视。如果我们未学此条，见患者有腹满、身重、遗尿、谵语，可能开承气汤，这是错误的。 第C233条是与三阳合病做比较的，三阳合病不让用承气汤，此条要求用承气汤。.二阳并病.是太阳和阳明并病，先出现太阳病后又出现阳明病，发病过程中太阳病已经不存在，.但发潮热.说明病已集中于阳明，.手足漐漐汗出.，邪气壅于胃，胃热逼迫津液外渗，手足脾胃所主，故手足漐漐汗出。胃肠津液就干燥，所以大便难、谵语。大承气汤证已备，一泻下，燥热燥屎得以排出，病就会好。上条未提大便难的问题，只有谵语而无潮热，同时还是三阳合病，热是散漫之热，不是完全聚集在里，所以不能泻下。所以此条为可下证，上条为不可下证。 221阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加烧针，必怵惕烦躁，不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之。C234
通过学习这条，我们要掌握两方面的知识，一方面此为热证而非实证，所以不能按实证去治；另一方面，此病在临床很容易误治，误发汗、误下、误用温针和烧针等，尤其以误下容易发生。 此条开头27个字说明阳明有热，和第C201条.阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。若下之，则腹满、小便难也.的证候基本相同，不同在第C201条有发热恶寒，而第C234条为不恶寒、反恶热。很多注家对此两条的联系没有看清楚。第C201条说明经腑有热，表里不解，故外有发热恶寒、脉浮而紧，内有口苦咽干、腹满微喘，是经腑皆病，经表之邪未解，故不能泻下，若误下，就会腹满、小便难也。第C234条症状与第C201条基本相同，不同之处在经表之邪已经入里，.脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重.主要反映阳明的热证，治疗应该用白虎汤清热养津液。如果误认为是经腑之证而发汗，胃燥严重，就会烦躁，心里烦乱，谵语。若误用温针，病人就会恐惧不安，睡不着，烦躁，因为烧针既可助热又可伤心神。泻下也不可，因为患者脉浮而紧，邪热散漫，未凝聚于肠胃，不是腑实证，所以泻下后，患者就会胃中空虚，邪气就会趁机而入而动膈，心中郁烦不解，舌上会出现黄苔，病位位于上脘，就用栀子豉汤治之。 栀子豉汤见于阳明篇，也见于太阳篇。太阳篇中表邪
刚抑郁于胸，未与痰水互结，用栀子豉汤来治疗。栀子厚朴汤就是栀子豉汤去豆豉加厚朴、枳实，可以清阳明的上脘之热。热邪入胃，有在上、在中、在下的不同，因此症状不同，上脘介于阳明的表里之间，所以柯韵伯说栀子豉汤治疗阳明病的半表半里。举例来说，太阳病的表证在皮肤，太阳病的里证用五苓散利小便。阳明病的表证就是栀子豉汤证，阳明病的里证就是承气汤证。柯韵伯说阳明病的开手三法，就是清上、清中、清下，不令其燥其津液，不令其水聚于胃。《伤寒论》因为历代注家的见解不同，已经有所发展。 热在上焦，心中懊憹，舌上胎者，用栀子鼓汤治疗。栀子豉汤治疗胃之上脘之火热之证，既有清的意义，又有宣的意义。 222若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。C235 这条承上条，论述热邪由上焦胸膈入于中焦的证治。如果邪热入于中焦，伤了胃阴，就会口干舌燥，渴欲饮水，饮不解渴，用白虎汤清热，人参生津液止渴。 223若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。C236 猪苓汤方 猪茯胶泽滑一两 咳呕心烦渴不眠 煮好去滓胶后入 育阴利水法兼全
猪苓去皮 茯苓 泽泻 阿胶 滑石碎，各一两 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内下阿胶烊消，温服七合，日三服。 关于这一条有两种解释。一种解释认为，若阳明之热影响到下焦，热与水结，会使小便不利而蓄水。小便不利的原因有阳虚有寒，有阴虚有热。阳虚有寒的要用温药温通，如五苓散；阴虚有热的要用猪苓汤，脉浮发热说明患者有热。另一种解释认为，此条属于白虎汤证，由于饮水过多而小便不利，要用猪苓汤清热、育阴、利水。阳明上焦火郁用栀子豉汤，下焦水郁用猪苓汤，中焦有热用白虎加人参汤。 猪苓汤方由茯苓、猪苓、阿胶、滑石、泽泻组成。茯苓、猪苓、泽泻三个利水药，作用同中有异。茯苓、猪苓淡渗利水，泽泻也是利水的，此为共性。但茯苓、猪苓在利水时可以交通心肾，茯苓宁心，猪苓入肾，使心肾相交；泽泻在利水时可以养阴，使阴水上行。滑石利水同时使阳气下降，也有调和阴阳的作用，阿胶为血肉之品，可以滋阴。五苓散用茯苓、猪苓、泽泻利水，桂枝通阳，白术健脾。陈修园总结猪苓汤为育阴利水清热，真武汤为扶阳振水驱寒。少阴病阴虚有水用猪苓汤，阳虚有寒有水用真武汤。肾能主水在它的阴阳，少阴为阴阳之根、水火之本，既有阳虚停水的情况，也有阴虚停水的情况。 猪苓汤临床用途广，如肾盂肾炎会出现尿血，如果出
现脉弦而细，心烦失眠，舌红少苔，尿血，腰痛，应用此方很有效。可以加两味药：旱莲草20~30g，三七粉1g冲服，服后有明显疗效。此方还可以治疗肾结核，妇女泌尿系感染如尿频、尿急、尿痛、小便灼热。 224阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。C237 这一条论述了猪苓汤的禁忌证，以及它与白虎加人参汤证的鉴别。 汗出多而渴，小便利者，属于白虎汤证，不可给与猪苓汤。白虎汤证与猪苓汤证的区别在于，白虎汤证是伤津液，猪苓汤证是津液停留。汗出多而渴，小便利者与猪苓汤是错误的，此条之渴是由于胃中燥引起的，而非猪苓汤证之水热互结引起的，用猪苓汤会虚其虚而实其实。热在中焦用白虎加人参汤，下焦水郁用猪苓汤。 225脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。C238 这一条论述表热里寒的格阳证治。 表热为标，少阴阳虚有寒，格阳于外，故而发热，汗出，是里寒造成的表热。阳气浮于外，故脉浮；里面阴寒甚，故脉迟。阴寒生于内，阳气不能腐熟水谷，故下利清谷。用四逆汤补阳救里，阳气内敛不格拒于外，就会热退；阳气充足，阴邪退去，下利清谷就会好。此证虽脉浮，不可发汗，因患者下利清谷，有里寒。
226若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。C239 这一条承上条，论述胃虚寒证。因为消化功能在于阳气的活泼，胃气的鼓动，现在胃里虚寒了，他当然就不能食了。不但不能食，连喝水都成问题。饮水则哕，那么如果稍微的喝一点儿水他就哕。为什么会哕？本来胃里就虚冷了，再喝一些水，水又属于阴的，所以不但不雾化，而水也不能消，水寒之邪就加重了胃中的虚冷，所以就作哕。伤寒和杂病不可分的，这一条是讲杂病。