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204伤寒呕多，虽有阳明证不可攻之。C216 205阳明病，心下鞕满者，不可攻之。攻之， 利遂不止者死，利止者愈。C217 这两条论述了阳明病禁下证，以及误下的变证和预后。 病是从伤寒来的，.呕多.，多呕，也可以说喜呕，往 往属于胃气不和、胃气上逆。呕是上逆，偏于胃而未及于 肠，这时候，.虽有阳明证.，虽有阳明不大便、肚子疼， 像是可下之证，.不可攻之.，不能用承气汤攻下。为什么？ 因为呕是，胃气上逆，在胃而到肠，你攻下是泻下大肠， 针对性不强。后世的注家说，呕多，属于，少阳之气不利， 少阳病喜呕，所以虽然是阳明病，但见了少阳证喜呕这个 症状，怎么可以用阳明之法？总之，胃气逆也好，夹有少 阳证也好，胃气上逆用泻下之法是不对的。这是阳明的禁 下之证，阳明证见了呕多的要禁用承气汤泻下。 .阳明病，心下硬满.，而腹不硬满的，.不可攻之.。 心下硬满，就是心下痞，有蒸蒸潮热、不大便等阳明症状， 但是腹不满，肚子不胀满。从病位来看，心下硬满是邪气 在高位，在胃，是胃的升降之气不和，还没有完全到肠，
所以肚子没胀满。.不可攻之.，不可攻了，应当调和脾胃。 如果不知道这个道理，误用攻下，就伤脾胃了，所以说.利 遂不止者，死.。.遂.就是继续，就是随着泻下之后，这 个人继续泄得很厉害，止不住了，脾气不能升，下焦不能 固，是脾胃衰败的现象。这样预后不良，很是危险。.利止 者愈.，大便虽然拉了几次，拉完就停止了。这是说明脾胃 之气还能够恢复，邪气去掉了，正气恢复，这病也就好了。 从这两条来看，第C217条有一个预后的问题，一个 是死，一个是愈。第C216条没提出预后的问题，但是可 以想象，阳明病呕多者，也有泻下的问题，一攻就泻下了， 也有一个伤脾胃之气的问题，预后也是不良的。所以张仲 景在这两条中，叫人用下法的时候要加以注意，从病情上 来说，从病位上来说，多呕者不可攻之，.心下硬满者，不 可攻之.，如果误攻，会预后不良，造成.利下不止.，脾 胃衰败的这样的一个证候。 206阳明病，面合赤色，不可攻之，必发热色 黄，小便不利也。C218 这一条继续介绍阳明病的禁下证，指出阳明经证不可 下及下后发黄的变证。 .阳明病，面合赤色.，面，就是人的脸面；赤，比红 色还要深。脸面和赤色相和了，就是说满面出现了赤红之 色，它不是嫩红，而是赤红。别看这一个字，这有辨证的 意义，因为人的脸面发红比较浅比较淡，往往属于阴虚有
热、虚热上泛；.面合赤色.，红得比较深的，属于实证， 是阳气闭郁，不得宣泄的一个反映。 面是足阳明胃经所循行的部位，风寒之邪郁遏阳明之 经，经气不宣，故尔面色赤红。所以说，缘缘面赤，就是 满面通红，不是红在面部的某一个病位。鼻子尖红，是酒 糟鼻子，两个颧骨红，是肺结核，那都不是。缘缘面赤， 满面都通红的，所以叫.面合赤色.。 .面合赤色.是经中有热，是风塞闭郁而来的，也就 是经有邪了，是阳明经证。阳明经有邪，为什么.不可攻 之.？就是说，如果还有大便秘结，阳明腑也有实证，但 是还有经表之证，那也.不可攻之.，不能用承气汤泻下。 如果只看到大便秘结，没看到面合赤色还是经中之邪 未解，下得太早，.必发热色黄，小便不利也.，阳明经的 邪就内入，如果系在太阴，热和太阴湿结合，湿热蕴蒸， 所以.小便不利.，而.身必发黄.，就出现黄疸了。 总结一下，伤寒呕多者，邪气向上，甚至有少阳证的， 虽然有大便秘结，也不能用承气汤攻下；心下硬满而肚子 不胀满的，是胃气不和而有心下痞硬，不见得是实证，不 可攻下，若攻之，.利遂不止者，死.；阳明的经表之邪， .面合赤色.，也.不可攻之.。从这几个不可攻，我们要 体会一个精神，攻，是攻胃家实。如果不实，就不能攻， 这是一点。第二点，病邪还浅，在经，或者说在胃的上脘， 还没达到肠子，也不能攻下。第三点，邪在经表，即使有
胃实，也要先解经表，后边才能泻下。如果下得太早，也 会出问题的，体会这三个方面的精神。 207阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃 承气汤。C219 从第C219条到第C225条讲阳明病可下和不可下的 辨证，可下不可下有程度的不同，有的可以用大承气汤， 这叫可下；有的不应该用大承气汤，而是应该用小承气汤， 那么小承气汤是下法吗？小承气汤当然也是下法，但是比 较大承气汤而言，这里边就有轻重的不同。也包括什么时 候可以用大承气汤，什么时候可以用小承气汤。当然也包 括不可以下，就是大、小承气汤都不可以用的一些情况。 张仲景论述问题是一分为二的，既言其可下，又言其不可 下，既言其可用大承气汤，又言其不可用大承气汤。同时 又指出阳明病的一些预后的问题。 这一条有争议，就在.不吐不下.这四个字上。什么 叫.不吐不下.？成无己就把.不吐不下.作为一个治疗 的过程，认为治疗过程中没吐、也没下。吐后发生的心烦 叫内烦、虚烦。现在没经过吐、下出现的心烦，叫实烦， 这是阳明胃里燥热不解，.可与调胃承气汤.。另外少数人 认为不吐、不下是阳明证的症状，说是阳明证的患者，他 不呕吐、也不腹泻，就出现心烦。 我个人倾向于第二种见解。因为.不吐不下，心烦.， 从行文来看，不是经过治疗的吐、下，这么认识有点儿牵
强。阳明病有一点儿大便秘结，不吐不下就心烦，这样更 好理解。不吐不下的心烦和有吐有下的心烦就不一样了， 因为心烦往往有兼证出现，吐而心烦者往往是少阳证，这 个不吐不下心烦属于胃家实、胃里有燥热。但是他没有腹 胀满，疼痛，拒按，也没有潮热和.濈濈汗出.，只是胃里 燥热，所结者尚浅，.可与调胃承气汤.，可以吃点儿调胃 承气汤。调胃承气汤可以调和胃气，能够和胃燥，因为有 大黄、芒硝、甘草。把胃里的燥热一解，心就不烦了。当 然调胃承气汤吃了也要泻下。 208阳明病脉迟，虽汗出，不恶热者，其身必 重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里 也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主 之；若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮， 未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤， 微和胃气，勿令大泄下。C220 大承气汤方 大黄四两朴半斤 枳五硝三急下云 大实大满大便硬 腹痛大热脉实沉 大黄四两，酒洗 厚朴半斤炙，去皮 枳实五枚，炙 芒 硝三合 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓， 纳大黄，煮取二升，去滓，纳芒硝，更上微火一两 沸，分温再服。得下，余勿服。
小承气汤方 朴二枳三四大黄 小承微结好商量 长沙下法分轻重 妙在同煎切勿忘 大黄四两，酒洗 厚朴二两，炙，去皮 枳实三枚大者， 炙 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分 温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之；若更 衣者，勿服之。 这一条辨什么时候可与太承气汤，什么时候可与小承 气汤。 阳明病出现脉迟，前面介绍了一条了：谷疸，.阳明病 脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩.，小便不利，.欲作谷 疸.。那个脉迟是以胃寒而论的，当然迟脉就是跳得没劲。 以后还有阳明病脉浮而迟，就有点儿浮缓的意思。这一条 阳明病腑实证而脉见迟，所以不同了。脉迟有时主表，经 表有邪，脉浮迟而汗出多、恶寒的，是桂枝汤证。这一条 的脉迟是由于肠胃结实，腑气不利，脉道就不利，脉跳就 慢了，但这个脉迟是有力的。 .虽汗出.的.虽.字，有的注家说应该放在脉迟的 前边，.阳明病，虽汗出脉迟不恶寒者.，这样合乎文法。 何以见得？我们讲太阳病，.疮家，虽身疼痛，不可发汗.， .疮家.是一个证候，.虽.字在.疮家.的后边。这个阳 明病底下就应该放这个.虽.，.虽脉迟.，这个措辞文法是
前后一致的。为什么加个.虽.字？就是阳明病一般说得 脉见沉实、沉紧，不应当脉见沉迟。虽然脉迟，但是脉迟 有力，还有汗出、不恶寒，显然可见，这是阳明里热成实， 不要看是脉迟，就认为是阳明虚寒。 .其身必重，短气，腹满而喘.。阳热太盛，阳气壅盛 不得流通，所以身上就沉重。.其身必重.是热盛阳气壅塞 的一种反映，不是寒证，也不是虚证。.短气，腹满而喘.， 中焦燥实，所以肚子就胀满，上下之气不利，所以就短气， 还有点儿喘。这是一些实证，一些阻塞之象。.有潮热者.， 这样一些症状出现而且还有潮热出现的，下午发生潮热的， .此外已解，可攻里也.，就是经表之邪已解，可以用承气 汤攻里了。.手足濈然汗出者，大便已硬也，大承气汤主之.， 前面讲.虽脉迟汗出.，已经有汗出了，前边濈然有汗出是 一个广泛性的汗出。，到了这一条，濈然汗出就不但全身后 背前胸都出汗，连手足都汗出了。这个汗出的是比较广泛， 连手足都汗出了。不要理解这个病只是手足汗出，因为前 面也有个汗出，周身出汗，手足也濈然汗出了，这是指大 便已硬也，津液外越，里热盛，大便就硬了。这时候用.大 承气汤主之.。大承气汤治疗范围，一个要有汗出，一个要 有潮热，一个要有腹满，一个要有不恶寒。这几个症状要 抓住了。 下边是大承气汤的主证，可下之证。.若.就是推理了， 又说另一个方面的问题。.若汗多微发热恶寒者，外未解也.，
倘若不是前面所说的那样，汗虽然是出得很多，.微发热恶 寒者.，发热很微，同时还有恶寒，.外未解也.，外就是表， 表邪还没解，不能用大承气汤。.其热不潮.，或者虽然是 汗出很多但没有潮热，.未可与承气汤.，还不能用大承气 汤。从这句话里体会出两种精神：一个是汗，一个是热。 阳明病是热盛、汗多，这两个是成正比的。汗出的多、出 的厉害，还有蒸蒸潮热，这时候用大承气汤是可以的。因 为热和汗是一致的，下边.若汗多微发热恶寒者……其热 不潮.，两个主要的证候中只具备了一个汗多，没有潮热。 .其热不潮.，不可以泻下。因为什么？因为它不典型了。 不泻下怎么办？可以吃小承气汤。这是第一个。第二个， 如果有点儿热，但是热微、不重，阳明病的热是壮热，这 个热微，还有点儿怕冷，说明邪气还在表，还没完全集中 于里，这个还不能够完全泻下。所以阳明病里实证的热和 汗是很主要的，如果只有其中一个，不典型，不能贸然用 大承气汤。所以大家要看张仲景就像现在和我们说话了， .未可与大承气汤.，.可.与.未可与.，这个话里都带商 量的口吻。 .若腹大满不通者.，虽然没有潮热，但是大便没有下 来，肚子大大地胀满，即使是腹大满不通，也不能用大承 气汤，可以用小承气汤。微和胃气，勿令大泻下。为什么？ 大承气汤的证候不典型，.若汗多微发热恶寒者，外未解也.， 要先解表。.其热不潮，未可与承气汤.，就不可使大承气
汤。那怎么办？意在言外，可以用小承气。阳明证可下证 有好几条，我们学的时候要在几条里互文见意。什么是大 承气汤的证，什么是小承气汤的证，什么是调胃承气汤的 证，然后把它们归纳在一起，心里就有数了。 下边就看一看大承气汤和小承气汤。什么叫做承气？ 什么叫做大承气？大承气是对小承气而言的，小承气是对 大承气而言的。.制大剂服.，.制小剂服.。药味的剂量大， 泻下的力量就大，就叫大承气；药味少，分量也比较少一 点儿，泻下的力量缓和一点儿，就叫小承气。什么叫做承 气？承气的解释有好几种。成无己说：.承者顺也.，承字 长个顺字形，取顺。阳明病胃家实是有实无虚，肠子里边 有燥屎，腑气不通，所以出现痞满燥结实的病理变化和症 状的反映，就要用承气汤，.承者顺也.，把这些燥屎污物 之气排出去，使胃肠腑气得以通顺，这就叫承气，这是第 一个解释。第二种解释，.承.有承上启下的意思，承者上， 承上。因为这个病燥热很严重很厉害，燥热凝结，药方里 有大黄、芒硝，是泻下的，通过苦寒、咸寒的泻下的作用 来使在上边的燥热结实得以解除。方有执《伤寒论条辨》 说：.承上以待下，推陈以致新。.也有把这个和《内经》 .亢则害，承乃治.联系起来的，比如火在上边，下边不 得有水吗？一有水上边就不敢亢了，.以水承制之.，所以 也有人按这个精神来解释大承气汤。山田正珍的《伤寒论 集成》同意成无己的注解，他说那几个说法都靠不住，只
有成无己的注解比较贴切合理。所以承者就当顺讲，使肠 胃之气得以通顺，达到使腑气正常的治疗目的。 大承气汤四味药，厚朴、枳实、大黄、芒硝。这个病 有腹满，厚朴苦温，能够消满。这个病不是光满，还有痞， .上下气不通谓之痞.，所以药里有枳实，枳实苦寒，能够 消痞。这两个药都是气分药，一个是热性的，一个是寒性 的，厚朴能够治腹满，枳实能够消痞，两个药可以通达肠 胃之气，这是第一个方面。第二个方面，这个方主要是泻 下，用大黄、芒硝，借助厚朴、枳实的推动作用，把燥屎 秽物排出体外。如果光用大黄、芒硝，不加上厚朴、枳实 使肠胃之气往下通顺，泻下的作用就小，所以厚朴、枳实 第二个作用是帮助大黄、芒硝加强泻下的作用。正常情况 下，每个人每天都得解一次大便，有的人大便挺通畅，有 的人大便很困难。大便的下达得通过肠胃之气，所以厚朴、 枳实这两个药得先煮。大承气汤的煮沸法，.先煎二物.就 是先煎厚朴、枳实，后边才下大黄，最后才下芒硝。厚朴、 枳实既能消痞满，同时使胃肠之气下达，往下边通顺，和 着大黄、芒硝的泻下大便的作用，推动燥屎排出体外。 芒硝是个咸寒药，因为肠中燥结，没有水分，形成的 燥屎块比较小，但特别硬，黑色的。这种便一般排不出来， 光用大黄不行，一定要加上芒硝。芒硝是为燥屎而设的， 芒硝能咸寒软坚，同时能增加肠道里中的水分，可以使燥 屎不能停留、凝结，松动了就能往下边来。所以芒硝是治
坚的，痞、满、燥、坚，厚朴、枳实是解决痞满的，芒硝 是解决燥坚的。有厚朴、枳实的推动作用，又有芒硝的咸 寒软坚作用，再加上大黄的.荡涤肠胃，推陈致新.，通大 便，开凝结，大便就下来了。大承气汤这四个药的作用是 相辅相成的，既有气分药也有血分药，芒硝、大黄可以说 是血分药，厚朴、枳实是气分药，在泻下这个问题上，对 于肠胃的推陈致新上，是互相协助、缺一不可的。古人说 .通可去滞，泻可去实.。大承气汤是个通泻之药，它荡涤 肠胃，能够去滞、泻实，解决胃家实。所以胃家实要抓住 这个.实.字，把白虎汤排除在外，就是这个道理。.实. 就实实在在有实物的东西，没有实物的东西不叫.实.。 根据我个人的临床经验，还有一些注家的注解，大承 气汤证的胃家实，一定要腹诊。这要注意了，患者的肚子， 古人说是.腹如合瓦.，.合瓦.就是两个瓦肚扣起来，指 肚子胀满。大肠里有燥屎，气不通，十来天八九天，大便 解不下来，肠胃之气不能下来，堵住了肚子就要胀满，胀 满像合瓦。不光胀满，腹部还硬满，一按之就疼痛。舌苔 黄燥，甚至起刺，脉来沉实有力，还有潮热，还有汗出， 这样就可以用大承气汤。泻下以后，肠子里燥屎是否都去 净了，是再吃了，还是不吃了？《伤寒论》原文中说：.得 下，止后服.，实际上在临床中，吃完大承气汤之后，还得 继续检查一下，再摸摸他的肚子，尤其是在肚脐的上下、 左右，也就是升结肠、降结肠的部位，用手按一按。如果
下后，按腹脐的左右，还有硬、还有疼痛，可能是下之未 尽，可以考虑再下一次；如果一摸，肚子挺软，这个就好 了。所以临床用大承气汤要进行腹诊，这是很重要的。这 是大承气汤，把大承气汤的意思了解了，小承气汤、调胃 承气汤互相一对比就可以明白了。小承气汤没有芒硝，虽 然有痞、浦、实，但是燥结得不厉害，所以就没有芒硝。 调胃承气有大黄、芒硝，又加上了甘草，连厚朴、臶实都 没有，所以它以和胃为主的，泻下是为次的。 有的医家对三个承气汤进行了这样的分析：调胃承气 汤是治燥热在胃，虽然也泻大便，主要在胃而不在肠，方 中甘草使大黄、芒硝缓恋于上，解决胃的燥热问题。因此， 调胃承气汤证有不吐不下，心烦，蒸蒸而热，与燥屎、大 便秘结的问题联系不太密切。小承气汤是在肠，虽然大便 已经成硬了，但是没成燥屎。大便不是一般的软便了，是 已成硬了，但是还没达到燥屎的程度，所以有的医学家就 认为小承气汤证的病变在小肠。小承气汤证在小肠，调胃 承气汤证在胃，大承气汤证大便的燥屎已经成，是在大肠。 这个分类方法，使大家容易记住病的深浅的程度。 看一看煎服的方法，大承气汤和小承气汤的煎服方法 不一样，大承气汤是先煮厚朴、枳实，然后去滓，纳大黄， 然后再去滓，纳芒硝。芒硝不能先煮，一煮就没有力量了。 小承气汤就是三味在一块煮，不分先后次序。.小承微结好 商量，长沙下法分轻重，妙在同煎切勿忘。.
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楼主: hhbffq
