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227脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。C240 这条要跟第C239条对比起来看，第C239条讲胃中 虚冷，饮水则哕，而这条则讲阳明经中有热，能食则衄。 .脉浮发热，口干鼻燥.，是阳明的热在经。热在经和 热在腑不同，一个浅，一个深。这个人还能食，成无己说： .能食者，里和也。.也就是说胃气还旺盛、胃气还和。这 和前面不能食者胃中虚冷不一样。那个是不能食，这是能 食，经表有热，腑气充盛，正气抗邪，经表之邪要往里传， 那就难了。经中之邪只有在外解了，经热迫血妄行，从鼻 子里出血，就是衄血。既然不能往里传，正气拒邪外出就 从衄作解。太阳病不出汗，鼻子出血作衄而解，阳明病也 有作衄而解，因为阳明经走鼻。太阳经作衄而解的时候就 还有发烦、目瞑，.剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重 故也。.等到阳明了，胃中能食，这时候口干鼻燥就可以作 解了。阳明经和太阳经虽然都是经表，阳明比较深，所以
它作解是这样一个情况，二者有所分别。 228阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸， 心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。 C241 这条论阳明上脘有热的证候和治法。 阳明病指的是阳明的经表之证。外有热而手足温，是 阳明的经表有邪，阳气受阻。温也是热的意思，不凉而热。 这样就应该清透阳明的经表之热，此时泻下是错误的。如 果医生用了泻下之法，阳明经表之热就会趁着误下这个时 机而内陷。这种经热入内，和水互相凝结，就会构成结胸 证；如果不发生结胸证，只是热郁在上脘，就心中懊憹， 饥不能食，经邪就要往腑里来了。经邪到腑也有上、中、 下的不同，有白虎加人参汤证，有猪苓汤证，也有栀子豉 汤证。 这一条也是这样的，经邪误下之后，热蕴上脘，也可 以说是阳明的半表半里，为什么？也就是说还没到阳明之 里，还没有到阳明胃肠的深度，仅在上脘。出现心中懊憹， 这和客气动膈的意思是一致的。因此这个人就发生了火郁 之烦，郁结之烦，心里闹腾，烦躁不解。由于心中懊憹， 胃里就不舒服，所以知饥而不能食。有热不是有寒，所以 能够饿；热气郁结，热气还要往上熏蒸，所以不能吃东西。 胃的上脘有热，热气上熏，所以就不能食，而且还但 头汗出。.但.有局限的意思，只是头部汗出，其他无汗，
这是热邪上熏，不能够外达，和阳明病的中焦燥热外越的 濈濈汗出、手足汗出不同。阳明病是以汗出为准的，像这 样但头汗出的，一个是热郁，热在上焦还没在中焦，所以 汗就不能周身而出，只能限于头部。热邪蕴于在胃脘，动 犯于胸膈，不能食而头汗出，心中懊憹无可奈何。 栀子豉汤能够宣透胃上脘的邪热，既能清又能透。因 为有豆豉，根据柯韵伯的见解，凡是已经到上脘懊憹的证， 吃了栀子豉汤是必吐的。这一吐，其在上者因而越之，就 把上脘之邪吐出去了。也是火郁则发之，邪气就解了。阳 明病的清法里，不仅有白虎汤，还有栀子豉汤。太阳之热 也好，阳明经中之热也好，三阳合病的邪热也好，只要是 出现于阳明，刚一接近阳明胃腑，还在上脘，没能够深入 腹地，非栀子豉汤不可。 栀子豉汤证，一个是心中懊憹，一个汗出，只是头汗 出，不能够周身汗出。这和阳明病白虎汤证气分热的大汗、 大渴不同。栀子豉汤证病位比较高，接近于膈，是处在太 阳之里，阳明之表的这样的一个部位，柯韵伯叫做半表半 里之邪。这时候的用药只能够用栀子豉汤，白虎汤是无能 为力的。所以上边的是火郁，下边的是水郁，中间就是燥 热。这就是阳明病的三法，上、中、下的三个法。因为这 时候还没构成.胃家实.，也可以说是.胃家实.的一个轻 的阶段。这个层次一定要清楚。 229阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸
胁满不去者，小柴胡汤主之。C242 从这条到第C244条是讲阳明病的和法，论阳明少阳 合病而治疗在少阳，和三阳合病治在阳明不同。 怎么知道这条是阳明病？因为有潮热。潮热的热型属 于阳明，是胃有热。如果是胃家实，就应该大便硬、大便 燥结，这是典型的阳明里实证。现在是大便溏，小便自可。 大便有点儿稀溏，不成形，小便还自可，尿的既不多也不 少。和潮热来对比分析，就看出来肠子里的燥热还没能够 成实，所以大便是溏的，不是小便数少，不是小便多，而 是小便还自可。如果大便燥、小便数，就是肠中燥屎，现 在还是大便溏，小便自可，就是说胃还没能够成实。 单凭潮热这一证来看，像是阳明病成实了，从大便溏、 小便自可来分析，肠还没能够成实。热未成实，热是热， 实是实，一定要搞清楚，不能混淆。这个情况能用承气汤 吗？不能用。它是大便溏，而不是燥热下盛、热结旁流。 同时，.胸胁满不去.是辨证的关键，这个提法意味着以前 就有胸胁闷。这有两种意思，一种意思是这个症状还是胸 胁闷，有少阳证的胸胁闷。不去就是邪还在少阳，少阳之 邪还没能完全进入阳明，阳明有热但没成实。 这是什么病？就是发潮热而胸胁闷，大便还有点儿溏， 小便还自可。这就要治少阳，用小柴胡汤。因为见了少阳 主证，用小柴胡汤清透少阳半表半里之邪，潮热好了，阳 明和了，少阳利了，这个病就好了。宋朝的《苏沈良方》
里提出柴胡解热的问题。小柴胡汤是散毒解热的，能治五 种发热，包括发热，、往来寒热、潮热、瘥后热、有时发热。 五种热里就包括潮热，小柴胡汤治往来寒热，治发热还能 够理解，怎么还能治潮热？这有根据的，在这一条就说出 来了。还能治瘥后热，就是伤寒病好了以后又发热，它也 能治。 大家就要问了，小柴胡汤治潮热怎么理解？潮热者是 阳明，小柴胡汤治胸胁满可以，现在用来治潮热，能行吗？ 这就不要怀疑了。因为阳明病的潮热有轻有重。我们过去 说的阳明病日晡所发潮热，发则不思饮，循衣摸床，痞而 不纳，那个厉害，所以不大便五六日甚至十余日，那个劲 头多足。这个大便溏，小便还自可，虽然午后有发热，对 于精神、对于身体没有什么影响，所以热虽然是由于阳明， 但并不太重，和阳明的燥实之热对比是轻的。所以用小柴 胡汤和解少阳，亦能和解阳明。因为少阳主枢，里没有燥 实，问题是可以解决的，不要有什么怀疑。由此可见，凡 是外感型的潮热，只要大便不燥结，就可以考虑用小柴胡 汤治疗。 230阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白 胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气 因和，身濈然而汗出解也。C243 这一条说明阳明病不大便也可用和法。 少阳之邪未去，会有胁下硬满和呕。少阳病但见一证
便是，不必悉具。胁下硬满是少阳病一个主要症状，是少 阳之气不和。呕是胃气上逆，少阳病就有呕。为什么还有 不大便？看看吧，有少阳的问题，有胁下满和呕，不大便 属于阳明，这是一个少阳病和阳明病的并病，或者是合病 啊。那么用大柴胡汤吧。大柴胡汤泻阳明又和解少阳，太 阳篇是学习过，心下急，郁郁微烦，大柴胡汤主之。但是 大柴胡汤证的不大便，有心下急、郁郁微烦、呕不止，舌 苔要见黄。因为一见阳明热，舌上苔也就黄了。现在.舌 上白苔者.，正在这关键时刻张仲景一锤定音，舌上不是黄 苔，是白苔。 白苔是什么？白苔是少阳之苔而不是阳明之苔，说明 邪还在少阳还没入阳明。没入阳明，也就不属于阳明燥热， 还是少阳半表半里之邪，所以舌上白苔。少阳病丹田有热， 胸中有寒，是表寒里热，还是有点儿半表之寒，没能够完 全化热，因此舌苔是白的。不大便见白苔，不能下，可予 小柴胡汤。泻阳明是错误的，也不能使大柴胡汤。那就问 了，不大便也好几天了，小柴胡汤不泻大便，大柴胡汤可 以利大便，怎么能用小柴胡汤通大便？ 张仲景认为小柴胡汤也能通大便。小柴胡汤和解表里， 疏理肝胆，能疏通三焦。足少阳胆，手少阳三焦都是少阳， 少阳主疏泄，它管气、管水，.三焦者，水谷之道路，气之 终始也.，它能通达气和水。小柴胡汤能够调整、和解、调 理三焦之气；上焦得通就是气达而不郁了，津液也就得下。
不大便并不是阳明燥热，而是肝胆之气郁结、上焦不通所 致。服了小柴胡汤，上焦就得通，气就利了，津液得下了， 大便自然而然也就下来了，也就是六腑就利了。胃气因和， 上焦的气机利了，下焦的津液下达了，中焦的胃气也就和 了，呕吐也就止了。 231阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁 下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一 身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后 肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与 小柴胡汤。C244 232脉但浮，无余证者，与麻黄汤；若不尿， 腹满加哕者，不治。C244 这一条和上边两条是有联系的，都是有阳明病合并有 少阳病。上边这两条都是少阳的热证，这一条是.阳明中 风.，少阳有湿热，这是不同的，所以出现了黄疸。但是， 都是阳明和少阳两个为病，前两条是讲少阳有热，这一条 讲少阳有湿热，以及湿热发黄的证治。.阳明中风.，这是 说发病的来路，阳明被风邪伤中。 .脉弦.，是少阳之脉，把弦脉放在第一位。浮大是阳 明的脉，从脉上来看，有少阳之邪，也有阳明的热邪。.短 气，腹都满……鼻干不得汗.这些反映阳明的经邪和它的 浮热。什么叫腹都满？古代用这个.都.字，是.全.字 的意思，认为肚子全满了，不是局限在某一部分，是整个
的肚子都满了。满是胀满，肚子胀满是阳明病。 鼻子干还没有汗，意在言外，这个病有发热，怎么知 道？因为上面写着.外不解者，病过十日.，开头还说.阳 明中风.。阳明中风还有外不解，这样来说这个病有发热， 鼻干发热，没有汗，这是阳明经里有邪。腹都满就是腑气 不利，这些症状说明阳明的经、腑有邪。尤在泾就说是阳 明的郁热，如果完全是阳明的里证，那脉就不应该浮大， 应当沉实、沉紧，应当汗多。现在不发汗，发热鼻干，腹 都满，说明阳明经腑都受邪，但是没有说到大便燥结、大 便难，也没说潮热、腹满疼痛拒按。所以这时候依然是阳 明湿热，不是阳明燥结，同时经表之邪还没有能够完全入 里。 为什么短气？因为阳明的表里之气都闭郁了，所以它 就短气。.胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧， 一身及目悉黄，小便难.，这里还有潮热，有潮热是属阳明 的。这里也有少阳证，如.胁下及心下痛.，头一条讲.胸 胁闷不去者.，第二条讲.胁下硬闷.，那么第三个讲.胁 下及心下痛.，从胁下开始，这是少阳的主证。胁下及心下 痛还加上肚子胀满，所以这个人就挺难受的。.久按之.， 按之就是揉按，用手接着来回揉。.气不通.，还是胀闷、 气不通。这个人.嗜卧.，就是总愿意躺着，不愿意动弹。 .一身及目悉黄.，全身都见了黄色，小便还困难，这是少 阳有湿热的一个反映。
结合临床来体会这个病，现在不是有急性黄疸性肝炎？ 因为这里有.若不尿，腹满加哕者，不治。.过去中医内科 有瘟黄、疫黄，黄疸，肚子胀满有水，小便尿不下来，这 个病不好治。所以重点在黄疸，因为它描写的症状就是黄 疸病，嗜卧，总想躺着，为什么？因为身上没有劲。一身 及目悉黄，小便还难，小便难就包括小便少，小便困难， 小便色发红、发黄。《医宗金鉴〃杂病心法要诀》根据《内 经》上的意思作的歌诀：.面目身黄欲安卧，小便浑黄疸病 成.。这就是黄疸，黄疸是肝胆的病，所以《伤寒论》认为 它是有热证、热象，就属于胆了。实在少阳，虚在厥阴。 这个病有一个很主要的问题，就是以黄疸为主的。 小便难就有湿，同时还有热，湿热相蒸，就出现了一 身面目俱黄。这个人还有潮热，午后发热。这个情况很清 楚，一个方面有阳明经腑的热邪闭郁的证候，另一方面有 少阳湿热发黄的证候。由于阳明、少阳都受了邪的侵犯， 所以这个病就很重，热也很重。重到什么程度？.时时哕， 耳前后肿.。时时就是很频繁，哕就是呃逆。这个病既属于 胃，也属于肝胆，胃气逆，肝胆气逆，这个人就呃逆。.耳 前后肿.，耳前耳后都肿了，阳明之脉、足脉少阳胆经从耳 前到耳后，所以这两经有热，热毒顺着经络往外头发展， 这耳前后就肿了，很像现在的疫毒。这是两经的共有之证。 虽然是这样，因为它在一边、在一侧，在头的两侧，所以 还是侧重于少阳。当时的医生用刺法，.刺之小差.，刺就
带有泻的意思，用针刺泻经中之热，使耳前后肿缓解。刺 哪个地方也没说，是不是这儿肿就往这儿扎，那倒不见得， 它是有经、有穴的，不过没说。根据我的看法，一般扎支 沟、曲池。总之，泻阳明、少阳经之热。这个病稍微好一 点儿，肿稍微好一点儿，没解决多大的问题，这叫.小差.。 这个病已经过了十来天，.外不解.指什么？这是概括 之词，用了.外.，有发热，还有阳明经证，鼻干，不得汗， 发热无汗，这个就是外了，不是里。外邪还不解，病又过 了十来天，.脉续浮者.，续，就是接着阳明中风脉弦浮大 而言的，脉还仍然继续出现浮弦而大。续浮，一个.浮. 字来概括脉还浮弦，没发生变化。.与小柴胡汤.，那怎么 治？治阳明？治少阳？是用清法？是用下法？是用和解之 法？用什么汤啊？张仲景说给小柴胡汤，因为这个病已经 到少阳。少阳与阳明合病也好、并病也好，只要是少阳病， 都要以治疗少阳为主。三阳合病治在阳明，是用的清法， 离开了清法，其他的方法都不合适，要违反少阳的禁忌， 汗、吐、下是少阳的禁忌。这个证恰恰以少阳的症状突出， 而且还有黄疸，所以不能用白虎汤的清法。三阳合病白虎 加人参汤是治汗出的，烦渴汗出的才能用白虎汤。这个还 没出汗，所以给他吃小柴胡汤。 小柴胡汤和解少阳，助其枢机，能够清表里之热，也 能够治疗黄疸。因为小柴胡汤中柴胡、黄芩也有治疗黄疸 的作用。《金匮要略》有黄疸篇，.诸黄，腹满而呕者，宜
柴胡汤。.这条有腹都满，但是没有呕，有胁下及心痛，所 以也可以用小柴胡汤。阳明虽然经腑都郁，但是还没到大 便燥结的程度，还可以用小柴胡汤清透少阳、阳明的邪热， 治黄疸。根据我们现在来看，张仲景所说.与小柴胡汤.， 不是.宜小柴胡汤.，也不是.小柴胡汤主之.。.与.就是 给，意思是不是说，临床医生应该结合病的情况，对小柴 胡汤进行加减。小柴胡汤本身就有加减治法，至于小便难， 一身面目悉黄了，胁下及心下痛，久按之气不通，给小柴 胡汤还能给用大枣吗？小柴胡汤用十二个大枣，那不更痛 了？.胁下痞硬大枣除.，得把大枣去了，加一点儿牡蛎。 小便难，面目都黄，有湿热了，应该加上一点儿茵陈、五 苓散，也应该加上点儿茯苓。口渴者加瓜萎根，去半夏。 胸中烦者去半夏，加瓜蒌实。可以加上一点儿清利湿热的 药，清热解毒的药，耳前后肿加上连翘，加上点儿大贝这 都是可以。所以要活用，不要太死。学古人之法，就是要 活，灵活起来。 如果这个病没有少阳的湿热发黄，也没有阳明的里证， 脉但浮而不弦大，.无余证者.，没有其他的证，只是阳明 的经证，.与麻黄汤.。这时候可以使麻黄汤解阳明的经表 之邪。因为脉不弦，没有少阳证，也没有阳明的腹都满， 所以就可以吃麻黄汤。一个无余证，脉但浮，就把界限勾 画出来了。这个病有预后不良的问题。.若不尿，腹满.， 肚子又胀满，不尿肚子就胀满，.加哕.，原来的时时哕现
在又加重了，还有发黄，.不治.。张仲景说：.这个病我治 不了了。.张仲景没辙了。为什么这样的病就不治了？不尿 腹满谓之关，关就是关上门的关，哕逆而甚谓之嗝，就是 打嗝的。《难经》上说：关格之证出现，就是阴阳之气不通， 升降之机不利，升降之机已绝，所以这个病就难治，甚至 是不治。我们结合现在的临床看看这个病好不好治。黄疸 病，一身面目俱黄，小便难还有潮热，还有肚子胀满，不 尿。黄疸性肝炎，到了尿不下尿来，肚子胀满，腹水也有 了，上面打嗝，挺频繁的，叫嗝忒黄、嗝忒瘟。瘟就是传 染病，瘟病。不管是急性也好，慢性也好，黄疸不消，肚 子胀，下边尿不下尿来，上边不是暖气，而是打嗝忒，现 在说就是膈痉挛，打嗝忒不止的，这个病就危险了。 | 
楼主: hhbffq
