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237阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然 者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易， 其色必黑，宜抵当汤下之。C249 这一条讲阳明病有蓄血的证治。 为什么叫阳明病？因为大便硬，大便硬还是有热，这 样的问题属于阳明，是不属其他经。.其人喜忘者.。喜忘， 喜当.善.讲，善忘；又当频数讲，就是经常的记不住事 情。喜忘者，潜忘也，多忘也，时时而忘。人有的时候忘 事儿，一般是正常现象，不是病态。上点儿岁数，也许事 情太多，神经有点儿衰弱，有的时候忘点儿事，那是无足 为奇的。这个喜忘是病态，不但周围的家属，连本人都感 觉这是个毛病了。言听视众，随过随忘，临床上病人会说， 大夫，我一点儿记性都没有啊，事过去就忘。
为什么喜忘？.必有蓄血.，张仲景给指出来，他有蓄 血。蓄者积也，瘀积之血。.所以然者，本有旧瘀血，故令 喜忘.，这是张仲景的注释。旧瘀血就是以前就有的瘀血。 诸脉皆属于心，人的记忆、神都是由心所管。有了瘀血， 血脉不利，影响心神，所以就喜忘。《内经》上有这么句话： .血病于下，气病于上。.血虽然是瘀积在下边，但是他的 气可以病在上边，可以使人善忘。 里有瘀血，所以虽然是屎硬，大便反易。一般来说， 屎硬了、干燥了大便就不容易排出来。这个大便虽然是硬， 还容易解下来，颜色是.其色必黑.，又黑又黏，就像漆。 因为血主濡润，有滋润的作用，虽然阳明有热，大便还硬， 但是有瘀血，大便里夹杂瘀血，肠里就不成燥、容易解下 来了。血有润滑、滋润的作用，大便里掺杂瘀血，所以颜 色是黑的，被热气一蒸红色就变成黑色了，血被一蒸就黏， 不但黑而且黏，又黑又黏像漆一样。 怎么治疗？.宜抵当汤下之.，又下瘀血又下邪热。阳 明蓄血这个病，说它是伤寒，从它大便硬来说是可以的， 说它是杂病也可以的，因为它有旧瘀血，它有老病，这不 是现得的。根据《伤寒论》就提出来.其人善忘.，我们在 临床上用这个思想来分析病机，是能够治好病的。张仲景 还有.其人如狂.，.其人发狂.的症状描述，是桃核承气 汤证、抵当汤证，是瘀于太阳的范围。这是在阳明，所以 不如狂、不发狂，但是好忘事，没有记性。下边我结合临
床来说一个病例，帮助大家加深对这个条文的体会。 我看了这样一个病人：女，30岁，姓魏，河南人，1969 年患精神分裂症。住院用电疗、用胰岛素治疗，没完全好。 出院以后遗留下一个问题，头皮发紧，就像打了一块铁箍。 另外就是言听视众，随过随忘，一点儿记性都没有，就是 喜忘。两目呆滞，神情淡漠；月经来的时候，小肚子疼痛。 脉沉滑，舌苔有点儿发腻。我给她辨证为有瘀血，一个， 因为脉见沉滑，沉主里，滑脉有的时候主瘀血。《濒湖脉学》： .滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾。上为吐逆下蓄血， 女脉调时定有胎。.另外根据《内经》所说蓄血在下其人发 狂，蓄血在上其人喜忘，善忘。同时，她月经来的时候小 肚子疼痛，有瘀血的痛经。根据这个，我第一个方子就是 抵当汤加柴胡、半夏。抵当汤活血化瘀，加柴胡、半夏， 一方面疏肝，一方面给祛痰，因为舌苔有点儿腻。吃了两 付，效果不理想。第二次看，还是有瘀血，所以就按照桂 枝茯苓丸的意思开，桂枝两钱，桃仁四钱，牡丹皮三钱， 茯苓八钱，赤芍三钱，大黄三钱。这是桂枝茯苓丸的底子， 还有大黄，又加上一个失笑散，蒲黄二钱、五灵脂二钱， 也是活血化瘀的。吃下以后她就大便作泄，泄了好几次， 泄完以后头上这个铁箍就去掉了，也就是说这个症状就解 除了。问她记性怎么样？她感觉着有好转，还是忘但是轻 了一点儿。感觉这个方子用对了，第三次就是大黄三钱、 桃仁五钱、炙甘草二钱、芒硝二钱、牡丹皮三钱、赤芍三
钱、郁金三钱、菖蒲三钱，在活血化瘀里加上一点儿芳香 开窍、开心窍的药。这个药吃了两三付，大便还泄，这回 泄的就不是一般的东西，像脓血之物甚多，似脓非脓，似 血非血，黏黏糊糊。拉完以后，说是好了百分之八十。又 开了个方子，她带回河南老家吃，约定如果还不好就来信， 回去了以后根本就没来信，这病可能也就好了。 238阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥 屎者可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。 若有燥屎者，宜大承气汤。C250 这条要和第C241条联系起来看。第C241条.阳明 病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不 能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。.用栀子豉汤的心中懊 憹，饥不能食，得和这条作比较。阳明病用了泻下之法， 如果心中懊憹而烦，饥不能食，但头汗出，就是下之太早， 把邪气构成虚烦了，是栀子豉汤证。 如果不是虚烦的心中懊憹，没有饥不能食、但头汗出， 属于胃中，胃中就是肠中，属于肠子里有燥屎的心中懊憹， 这个心中懊憹和第C241条的是不同的。怎么办？用承气 汤，用攻下之法。既然是胃中有燥实，就得有腹部症状， 如腹胀满、疼痛拒按。如果腹微满，大便下不来还是个.初 头硬，后必溏.，那不是有燥实，不可攻之。这是辨胃里是 不是有燥屎，是不是可攻。 239病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作
有时者，此有燥屎，故使不大便也。C251 这条紧接着上条加以发挥，更具体地说明阳明燥屎的 可下证。 阳明病不大便已经五六天了，如果属于有燥屎了，也 就是属于大承气汤证，不是.初头硬，后必溏.，应该有腹 部的症状，比如绕脐痛。围绕肚脐的是什么？升结肠，横 结肠，降结肠，就是结肠，那里有燥屎，所以就围绕肚脐 周围疼痛。张仲景是个实践家，不但把肚子痛说出来了， 在什么部位也交代得清清楚楚。既然肠子里有燥屎，绕脐 痛，医生就要腹诊，病人身体不太胖、腹肌不厚的话，用 手慢慢摸，能摸出屎块来。 .烦躁，发作有时者，此有燥屎.，由于腑气不利，燥 热内结，燥热发作的时候就烦躁。.此有燥屎，故使不大便 也.，这是解释前边为什么不大便五六天。把这个意思明白 了，胃中有燥屎者，可攻，就与第C250条联系起来。 240病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所 发热者，属阳明也。脉实者宜下之；脉浮虚者，宜 发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。C252 这一条论述表里证的辨证与治疗。 以前讲阳明病的表证，一个是桂枝汤证，一个是麻黄 汤证。其法是.阳明病，脉迟，汗出多，微恶风寒者，表 未解也，可发汗，宜桂枝汤。.这一条是太阳之表。大家在 这一点上可能不太理解，因为太阳表好理解，太阳是主表
的，阳明表就不太好理解。 脏腑经络都有一个里外的问题，一个经证，一个腑证， 或者是脏证，这是发病的一个规律。在外就叫经证，在里 的叫腑证、脏证。六经是统八纲的，每一个病里都有表里、 寒热、虚实、阴阳。太阳主表就是表纲，阳明主里就是里 纲。六经病，一个经分一个病，也分表里、寒热、虚实。 所以太阳病主表，太阳也有里证，有寒证、也有热证，有 虚证、也有实证。每一个经都是这样的，这是张仲景的辨 证论治的思想，我们学习《伤寒论》时要抓住其中主要的 思想，它有重点，也有一定的灵活性。 重点是什么？太阳主表，以表证为主。所以头一条就 是.太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒.，讲表纲。阳明 病虽然也有表证、也有寒证，但以里实证为主。所以.阳 明之为病，胃家实是也。.它的提纲里就叫胃家实。但是这 并不代表阳明不包括别的病。讲胃家实，但不只讲胃家实， 它还讲其他的病。其他的病，就是以里实为主的以外的病， 有表、有里，有寒、有热，有虚、有实，这样形成一个辨 证的理论体系。这是第一点。 六经都有表证。举个例子，.太阴病，脉浮者，可发汗， 宜桂枝汤。.到这时候怎么理解？得把前提搞清楚。人身上 有经、有脏、有腑，经络实联系于体表，经络受邪就叫表， 脏腑受邪就叫里。太阳主表，但是膀胱蓄水就叫太阳里证； 阳明主里，阳明表证还得把它叫经表证。所以尤在泾的分
类法，病有表里、寒热、虚实，这体现一分为二，用阴阳 两纲来统摄表里、寒热、虚实的病情的变化。所以这两条， 冠了个阳明病。阳明病就不是太阳病，症状不同。在太阳 病里，桂枝汤证什么证？.太阳病，发热，汗出，恶风， 脉缓者，名为中风。.这是一条，是中风的提纲。第C12 条.太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者， 汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者， 桂枝汤主之。.这两条只指中风说的，和阳明中风桂枝汤证 .脉迟，汗出多，恶寒少.，是有差别的。 但是，这一条注家很多，有的说这个病是在太阳，表 邪刚往里一传，还没有到里，就形成了这样的一个证。也 有的说，既然是阳明病了，阳明就是胃家实，胃家实就是 大便干燥，但是它还有表不解，还有汗出，微恶寒，可以 先用桂枝汤发汗。像太阳篇讲的那样，.若不大便六七日， 头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表 也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。.和这个意思 是相同的。这也是一个注家的意见。刚才我们的一些同志 说是不是太阳和阳明合病？这些体会都是可以的，因为这 个见愚见智，要不怎么说百花齐放，百家争鸣。大家可以 体会，但是有一个前提这是表，可以发汗，要是恶寒少， 出汗多，还得用桂枝汤发汗，这是没有错的。 241大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛 者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大
承气汤。C253 这一条还是继续上边的精神来判断是不是有燥屎。第 C252和第C253条，一个是发汗而病不解，一个是下之而 不解，这两条是相对的；一个是病人发汗而邪气没解，可 能出现燥屎证，一个是已经泻下了，泻下了以后燥屎应该 去了吧，它还没去，还得再下，是说明这样的问题。一个 是汗后，一个是下后。 第C252条开头就说病人有烦热，烦热就是热的比较 厉害，凡是发烧的病人往往都是表闭阳郁，所以汗出则解， 就给他发汗以退烧。解除了这个病就应该好了。又.如疟 状，日晡所发热者，属阳明也。.好了以后，又寒热，就像 是发疟疾。在太阳篇讲过，太阳的表邪不解，或者发汗以 后，或者由于时间很长，寒热如疟，用桂枝二麻黄一汤、 桂枝麻黄各半汤，发一点儿小汗，调和营卫，发散在表的 小邪。但是，这个证还有些不同，不仅寒热如疟，而且日 晡发热，一到下午日晡前后的那个时间发烧，这就属于阳 明了。因为日晡所发潮热，就属于阳明，既不属于太阳也 不属于少阳。 这个表里之邪就比较复杂了。复杂在什么地方？既有 寒热如疟的太阳的表邪之证，又有日晡发热的阳明的燥热， 是表里错杂的一个证候，但是肯定邪气和阳明已经发生了 联系。这时候就要切脉了，证候再结合切脉，看看这个病 属于表还是里，侧重于表还是侧重于里。.脉实者，宜下之。.
如果见实脉，三部有力，按之笔笔然而强者，就是阳明的 胃实之脉，是个实证之脉。日晡所发热，又见脉实，这是 邪气已经在阳明了，要考虑用下法，.宜下之.，用泻下来 解决阳明的实热的问题。 .脉浮虚者.，浮虚就是有一点儿浮缓的意思，是侧重 太阳，应该发汗，因为还在表。为什么？因为是表里错杂 之邪，有寒热如疟、又有日晡发热，凭脉辨证，通过脉来 看这个证是侧重于里还是侧重于表。脉在辨证当中还是很 重要的，它往往起到决定性的作用。下之，就用大承气汤， 发汗，就应该用桂枝汤。这是从条文来解释，由于发汗以 后邪气解了、烧退了，然后又出现寒热如疟、日哺所发热， 就说明发汗后邪气未解，转属阳明。这里有些证候，可以 作为辨阳明的胃家实大承气汤证的客观标准，一个是日晡 所发潮热，一个就是脉实。脉实了还发潮热，结合上边的 绕脐痛、烦躁，就是阳明的胃家实的可下证的依据。条文 是一条一条说的，我们体会要有一个内在的联系，把这些 可下的证都联系在一起，然后来指导临床。 第C253条是经过大下了，可能用了大承气汤。为什 么大下？意在言外，它有可下之证。.六七日不大便.，前 次大下以后，又六七天不大便。.烦不解.，这个人烦躁不 解。.腹满痛者.，肚子胀满，又胀又痛。.此有燥屎也.， 张仲景告诉我们了这个就是有燥屎了。已经吃过大承气汤 大下，怎么又出现燥屎了？哪有那么些燥屎？张仲景说这
个不奇怪，.所以然者，本有宿食故也.，本来有宿食，肠 胃里本来就有食积的凝积，这个是夹杂之邪。伤寒里有四 证，主证、兼证、变证、夹杂证。本有宿食，没得阳明病 以前胃肠里就有食积，这和一般阳明病成实就不一样，所 以，下过一次，没能彻底的解决宿食的问题，经过六七天， 没下来的宿食又和燥热相结，就又不大便了，又化燥了、 烦了，肚子胀满又疼痛了。 这样，还可以下，一下而后可以再下。我上一次跟大 家讲了，大承气汤泻下以后，还绕脐痛、拒按，肚子还有 胀满，舌苔黄还没下去，还应该考虑泻下。太阳篇的汗法 有一汗再汗之法，阳明病里也有一下再下的情况。从这一 条，我们应该要掌握几个要点。.烦不解.，这个烦不解不 是虚烦，大便不下来这个烦不好解除，而又提出来.腹满 痛.，腹中胀满疼痛。为什么说大承气汤治痞、满、燥、结、 实？这里就说，由于燥屎不下，腹气不通，六腑不利，所 以肚子就胀满疼痛，同时，这个病还在已经大下之后出现 的，往往就使医生踌躇不决、徘徊不前，下还是不下？因 为前边已经下了，现在还敢用大承气汤吗？有很多问题。 我在这里说一个事情，辨证的问题，书本是书本上的，临 床是临床上的，书本和临床结合起来不容易。你看这《伤 寒论》，咱们今天讲的条文尽讲证候，没有废话，顶多有二 三日，八九日，也就是这么个话就完了，再就是肚子胀啊， 就是虚烦啊，痛啊，反正都是证候。这就是练习了，反反
复复的给你这样的刺激、这样磨炼，教你形成了理论，形 成自己的思想体系，将来到临床你会这样去辨证。 以前，我们伤寒教研室，有个陈慎吾老大夫，他的母 亲得了痢疾。老太太高龄，70多岁了。陈老那可不是一般 的大夫，那是经方派，很有点儿见解，看他老母亲这个病， 自己就念叨，应当吃个大柴胡汤下一下，这个方子就不敢 开。那个时候《伤寒论》的专家，看出来就不敢开，后来 他把胡希恕胡老请去了，这么一看，胡老说赶快开大柴胡 汤吧，舌苔都黄了，肠胃里的热都凝结了。陈老这时候有 胆量了，所以马上就开了，吃了就好了。我说这个什么用 意？很不容易。当然是了，因为她是他老母亲，岁数那么 高，70多岁了，大柴胡汤里有大黄，有枳实，这个药的剂 量也很大的，泻下的作用也很强的。总怕用的不对，对老 年人有妨碍，就踌躇不前了，就徘徊不定啊，经胡老一说， 他的胆子就壮起来了，壮起来他就敢用了。 我们在临床的时候往往一叶障目，前边就是一片黑了。 我们在辨证的时候，往往那么一个问题给你打个岔，使你 的思想就发生动摇了。这个大下后，六七日不大便，前边 有个大下，很容易就想还敢用承气汤吗？能用吗？以前不 是吃了大承气汤，又说大承气汤吃了一付，大便利下边就 别吃了，再吃怕伤了脾胃，有很多问题，所以有时候就不 敢用了。恰恰这一条张仲景告诉我们可以用。为什么？有 宿食、有腹满痛、有烦不解。要是把上面的日晡所发潮热、
脉实、舌苔黄燥这些证候再结合进去，还是可以下的。因 此，这些阳明病的燥屎可下证，说的时候是一条一条说的。 一个是绕脐痛，一个是脉实，日哺潮热，一个是腹满拒按， 但是要把它们结合起来，不要被这些条条给框住了。 | 
楼主: hhbffq
