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313少阴病咽中痛，半夏散及汤主之。C327 半夏散及汤方 半夏桂甘等分施 散须寸匕饮调宜
若煎少与当微冷 咽痛求枢法亦奇 半夏洗 桂枝去皮 甘草炙，以上各等分 以上三味，各别捣筛已，合治之，白饮和，服 方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七 沸，内散两方寸匕，更煎三沸，下火令小冷，少少 咽之。 这一条论述少阴客寒咽痛的治法。 这一条的咽痛比以上几条都要厉害，其病因是风寒客 于少阴之经，引动痰涎所致。怎么办？用半夏散及汤来治 疗。半夏散及汤方由半夏、桂枝、甘草组成。散风寒用桂 枝，去风痰用半夏，和中扶正用甘草。.上三味，各别捣筛 已，合治之，白饮和.，白饮就是白米汤；.服方寸匕，日 三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，内散两方寸匕， 更煮三沸，下火令小冷，少少咽之。.就是煮散法。一般要 用汤，用散恐怕不现实。因为半夏和桂枝呛嗓子。 314少阴病，下利，白通汤主之。C328 白通汤方 葱白四茎一两姜 全枚生附白通汤 脉微下利肢兼厥 干呕心烦尿胆襄 葱白四茎 干姜一两 附子一枚，生用，去皮，破八片 上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再 服。 315少阴病，下利脉微者，与白通汤；利不止，
厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤， 脉暴出者死，微续者生。C329 白通加猪胆汁方 葱白四茎 干姜一两 附子一枚，生，去皮，破八片 人 尿五合 猪胆汁一合 以上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆 汁、人尿，和令相得，分温再服，若无胆亦可用。 这两条是论述少阴寒证，阳虚且抑的证治及预后，属 于少阴的脏证，要合在一起来体会。 从太阳篇讲到少阴篇，少阴病下利一般都是用四逆汤。 为什么这一条的少阴病下利就用白通汤呢？其一，这一条 的少阴病下利已经用过四逆汤，但没好，那就是说四逆汤 药力小了。其二，这一条的少阴病下利病机是阳虚而寒盛， 阳气既虚且抑，阳气抑郁正因阴寒盛所致。因此，它的症 状就是脉不但微，而且很沉伏。 这种下利比较严重，不能用四逆汤。四逆汤只能扶阳， 不能破阴。白通汤就是四逆汤去炙甘草的缓恋，加上葱白 的破阴。.用四茎.就是四根葱白。方中附子、干姜扶阳祛 寒，葱白通阳破阴。服药以后，脉就起来了，下利就止住 了。白通汤和四逆汤不同，一个是以补阳祛寒为主，一个 是以补阳破阴为主。作个比喻，寒气太甚时水就变成冰了， 那就非破不可。为什么葱白能够通阳破阴，干姜、生姜行 不行？一个药一个性，只有这个葱白通阳破阴的效果好。
晋朝葛洪《肘后方》中有个治伤寒的葱豉汤，就是由葱白 和豆豉组成，能发汗散风寒。可见，葱白不仅通阳，还有 发散作用。 少阴病到了阴寒极盛，阳气极虚的时候，给他吃了白 通汤，是不是吃了一个就好了一个啊？也不尽然。.少阴病， 下利，脉微者，与白通汤.，这是接前条。不但不见效，而 且.利不止，厥逆，无脉，干呕，烦者.，症状加重了。虽 然药是正治之法，白通汤不是祛寒破阴通阳的吗？但也有 阴寒太甚而格拒不受药者。王冰说过：.凡大寒大热者，必 与违其性者争雄，异其气者相格也。.因为阴寒太盛，往往 对大热之药拒而不受，以致更加激发了寒邪的势力，因此 服汤后证情反而加重。这就要变正治之法为从治之法。《素 问〃至真要大论》说过：.逆而从之，从而逆之.，.逆者正 治，从者反治.，在白通汤里加上苦寒的猪胆汁，咸寒的人 尿，来顺从阴寒之性，使它不相格拒，然后引阳入阴。 同时，少阴病下利不但伤阳，而且伤阴。如果下利阴 阳皆虚，白通汤扶阳有余，滋阴不足。单独治阳而不照顾 津液，就是不全面的。干呕、心烦、厥逆、无脉，是阴虚 了，这时候尽是附子、葱白、于姜，也是无能为力的。猪 胆汁和人尿都是生物的代谢物质，能补体液，比草木的生 津补液来得快，直接就被人吸收，吃了才有效。因此，这 不是一个单纯的格拒的问题，还有阴阳并虚的问题。 .服汤脉暴出者死，微续者生。.吃了白通加猪胆汁汤
以后，若脉突然间出来了，脉暴出而浮大的，就像那个蜡 烛，已经是把那油都耗干了，最后残烛欲灭，灭而复明， 回光返照，所以脉暴出，这是不符合生理的一个情况，恐 怕是元气暴脱，残灯复明，难活一命了。.微续者生.，微 续，以前没有脉，现在脉沉，微微的也有这么一点儿脉了， 再过一会儿稍微又好一点儿了，微微的一点儿一点儿地由 沉，就慢慢出来了。真阳已回，寒邪已退，符合病情的发 展，符合生理上恢复的情况。 为什么叫白通汤？有的人说是因为里边有葱白，葱白 就叫白通。有的注家认为白通是指人尿说的。古代把大小 便叫通，尿是白的，就叫白通。就是说，这个方子里，葱 白、干姜、附子，应当还有人尿，这个才符合白通汤的方 名。另外，白通加猪胆汁汤主之，为什么不提人尿？意在 言外，白通汤里一定有人尿，就不需再提了，这个地方只 说个加猪胆汁就行了。 在临床上，用白通汤要加人尿、猪胆汁。张仲景说没 有猪苦胆，光尿也可以。去年在湖北开《伤寒论》的全国 教材会议，就谈到了这个问题。有位同志说白通加猪胆汁 汤还就得有猪胆汁，并举了程门雪老大夫，治疗的几个因 为吃螃蟹而腹泻不止，手足厥逆的医案。结果用了猪苦胆 的病人就活了；没有用猪胆汁的病人就死了。 猪胆汁苦寒，它和黄芩、黄连、黄柏的苦寒也有不同。 不同在什么地方？因为这个胆汁，它是动物身上脏器的分
泌物，所以这个苦寒不会伤阳气。譬如白通汤里要加上其 他的草木的苦寒之药，那么有利于阴，不利于阳。而猪胆 汁恰恰是相反，能够滋阴，而又不会使阴寒之邪有所增加。 人尿是咸寒的，有滋阴的作用，没有妨碍阳气的流弊。这 就是人尿和猪胆汁的一大特点。 现在看起来，喝人尿很不卫生。但在当时的历史条件 之下，这是无可厚非的。在中医里用人尿治病的也不只是 《伤寒论》，还有很多。譬如骨科治疗人从很高的地方跌下 来所致的昏迷、口渴难受，有经验的骨科专家就不让喝凉 水，而是喝人尿，这个人就可能救活。另外，还有救急的 意义。譬如在旧社会，医药条件不好，妇女产后大失血， 昏迷了，怎么办？你说开个独参汤。你上哪儿找人参去啊？ 这时候家里有小孩儿，赶快撒尿，给产妇灌下去，就能灌 活了，这个事情是现实的。 大家也不要对猪苦胆等闲视之，现在还用猪胆或熊胆 治眼病或黄疸，效果都是很好的。它解毒、清热、退烧、 通便，有很多优点。譬如在临床治疗长期低烧不退，有的 时候要用点儿猪苦胆，效果很好。后世有一个柴胡清骨散， 又名叫柴胡清骨饮，里面就有猪胆。但是，苦胆有利大便 的作用，不能总吃，总吃大便就作泻。 316少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛， 小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气， 其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主
之。C330 真武汤方 生姜芍茯两皆三 二两白术一附全 便短咳频兼腹痛 驱寒镇水与君谈 咳加五味要半升 干姜细辛一两足 小便若利恐耗津 须去茯苓肾始固 下利去芍加干姜 二两温中能守住 若呕去附加生姜 足前须到半斤数 茯苓三两 芍药三两 生姜三两，切 白术二两 附 子一枚，炮，去皮，破八片 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七 合，日三服。 后加减法： 若咳者，加五味半升，细辛、干姜各一两。 若小便利者，去茯苓。 若下利者，去芍药，加干姜二两。 若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤。 这一条是论述少阴病阳虚水泛的证治。 太阳篇的第C86条也是真武汤证，是发太阳之汗伤了 少阴之阳所致。太阳和少阴为表里，如果足少阴肾的阳虚 寒盛，一般会是四逆汤证，或者是附子汤证，或者是白通 汤证，就看它的寒邪程度的大小。如果不但有寒，而且还 有停水，突出的症状还有小便不利和四肢沉重，就是有水
邪的特点，这时候应该祛寒、扶阳、利水，应该用真武汤 治疗，其他的方子就不合适了。 .少阴病，两三日不已，至四五日.，出现了腹痛、自 下利，是阳虚寒证。.小便不利，四肢沉重疼痛.，小便不 利是少阴阳虚不能气化津液。水的代谢不利变成一个致病 的因素，就出现了四肢沉重疼痛。我们讲附子汤的时候， 说附子汤能治少阴病的骨节疼痛，浑身疼痛，但是没有沉 重的症状，可见少阴阳虚有寒，也可以出现营卫凝涩不通 的疼痛。真武汤证不但四肢疼痛，还以沉重为主，沉重在 前边，和附子汤的骨节疼痛是有区别的。 为什么沉重？水气泛滥，四肢疼痛，肩背酸凝疼痛， 这些都是可以出现的。主水者，肾也。肾气、肾阳不能主 水，水邪浩浩荡荡，随着三焦泛滥成灾，就变成了水病， 所以就有水寒在上焦的渴，或者在中焦的呕，或者在下焦 的下利，也可能出现周身性的水肿。.真武汤主之.，只有 真武汤能复少阴的肾阳，能够利小便，能够祛寒与利水。 真武汤原来叫玄武汤，因为避.玄.字之讳就改作.真. 字。方中附子补肾阳，配生姜散阴寒。茯苓和芍药都有利 小便的作用。白术健脾以治水。茯苓、白术、附子、生姜， 这四味药都是燥烈之药，加上芍药不但助疏泄以利水，还 有养阴的作用，使燥烈之药不至于伤阴，成为一个有制之 师，既治疗水邪，而又防伤人阴气。下面的加减之法是针 对或然证的，.其人或咳，或小便利，或下利.，不再细讲
了。 317少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆， 脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色，或腹痛，或 干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主 之。C331 通脉四逆汤方 一枚生附草姜三 招纳亡阳此指南 外热里寒面赤厥 脉微通脉法中探 面赤加葱茎用九 腹痛去葱真好手 葱去换芍二两加 呕者生姜二两偶 咽痛去芍须加桔 桔梗一两循经走 脉若不出二两参 桔梗丢开莫掣肘 甘草二两，炙 附子大者一枚，生用，去皮，破八片 干 姜三两，强人可四两 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分 温再服。其脉即出者愈。 面色赤者，加葱九茎。 腹中痛者，去葱，加芍药二两。 呕者，加生姜二两。 咽痛者，去芍药，加桔梗一两。 利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。 这一条是论述少阴病里寒外热的病理变化。里寒是本 质，外热是假象。后世医家就把这种病理叫做.戴阳.或
.格阳.。里寒外热就是阴盛格阻、阴盛戴阳的证候。 .少阴病，下利清谷.，清谷就是完谷不化，说明阳虚 而寒已到了极点。阴盛里寒，阴阳发生格拒，阴和阳不相 顺接，就会手足厥逆。脉微欲绝反映阳虚之甚。外热表现 为.身反不恶寒，其人面赤色.。这就是格阳，因为阴寒很 盛，而阳气根于少阴，阴寒就格拒弱小的阳气，这叫无根 之阳，又叫虚阳外浮。这个热正是无根之阳的一个反映。 阳气在下焦藏不住了，被寒邪格拒而上戴于头面，脸上发 红，身反不恶寒，.其人面色赤.，张仲景把这个叫外热。 这个病很严重，如果出一身大汗，那就会亡阳。或者再一 喘，那阳气就外越了。这个证也有或见之证，.或腹痛，或 干呕，或咽痛，或利止脉不出.。 关于治疗，.通脉四逆汤主之.。从药物组成来看，通 脉四逆汤就是四逆汤。为什么叫通脉四逆汤？因为它的剂 量比四逆汤重。四逆汤的附子是一枚，通脉四逆汤的附子 是大者一枚。原来附子是六钱，大附子可能就是一两二， 增加一倍多。四逆汤的干姜大概一两半，.生附一枚两半姜， 炙甘二两玉函方.，通脉四逆汤的干姜是三两，强人可四两。 由于附子、干姜的剂量加大，祛寒破阴、招纳亡阳、温通 血脉的所用也就强大了。因此，就叫通脉四逆汤。 有一年，我去山西太原的山西省中医研究所，有个老 所长叫李汉卿，跟我是朋友，也是研究伤寒的。我带同学 在所里实习，就向他请教了几个问题。譬如《伤寒论》的
烧裈散现在讲还是不讲？通脉四逆汤只是四逆汤加点儿剂 量，是不是叫通脉四逆汤啊？李老说通脉四逆汤应加人参， 不加人参就不叫通脉四逆汤，因为这里边说的很清楚啊， .利止脉不出者去桔梗加人参二两.，因为.利止脉不出者， 亡血也，加人参以补之，今日脉微而利，亡血也。四逆加 人参汤主之。.他说这个不应该在下边小注里，应该提到原 方里，就是说通脉四逆汤这个方子有人参，他说临床上用 了很多的四逆汤加人参，治阳虚无脉，或者出现了危险的 下利清谷、手足厥逆，皆以四逆汤加人参收功。 对于格阳，要.加葱九茎.，就是加九个葱白。葱白有 通阳破阴的作用，能消解阴寒的势力，使阳气恢复。所以 一个加人参，是通脉的，一个加葱，是通阳破阴的，这两 点很重要。 在临床看病，要有一个常识。老年病人突然浑身热， 面色发红，要一分为二来看，有的可能是阳气恢复了，是 个好事；有的可能是阳气被格拒，要亡阳。人在临死的时 候，还有脸红的，然后逐渐白了、黄了。这就是回光返照。 后世的赵养葵、张景岳，有引火归原法，在干姜、附子里 加牛膝、车前，这些都是从《伤寒论》的通脉四逆汤之下 发展、引申而来的。 | 
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