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318少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便 不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。C332
四逆散方 枳甘柴芍各十分 热厥能回察所因 白饮和服方寸匕 阴阳顺接用斯神 加 减 法 咳加五味与干姜 五分平行为正路 下利之病也如此 辛温酸收两相顾 悸者桂枝五分加 补养心虚为独步 小便不利加茯苓 五分此方为法度 腹中痛者里气寒 炮附一枚加勿误 泄利下重阳郁求 薤白三升用水煮 水用五升取三升 去薤纳散寸匕数 再煮一升有半成 分温两服法可悟 甘草炙 枳实破，水渍炙干 柴胡 芍药 上四味，各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕， 日三服。 咳者，加五味子、干姜各五分，并主下痢。悸 者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中 痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水 五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸 匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。 这一条是论述阳郁致厥的四逆散证的证治。 少阴病四逆用阴阳来分，不外乎寒厥和热厥。寒厥一 般是属虚证的，热厥一般是属实证的。前者由于阴盛阳虚， 如四逆汤证、通脉四逆汤证、白通汤证；后者由于阳气太 盛，阳气阻遏，多伴有阳热的证候，如口渴、心烦、胀满、
大便不利、小便赤黄等证候。寒厥就用四逆辈，用四逆汤、 附子剂。热厥有清法，有下法，清法宜白虎汤，下法宜承 气汤。 少阴是阳气的根本，四肢为诸阳之本，通于天气，是 反映阳气的一个最灵敏的、最直接的部位。少阴的阳气必 须要达于四肢，这是它的生理特点，其病理反映也是在四 肢。这一条的.少阴病，四逆.，也是四肢厥逆。这种四肢 厥逆既没有下利清谷、脉微欲绝等寒的特点，也没有烦渴、 大便秘结、腹满疼痛等热的特点，既无可温之寒，又无可 下之热。这是一种什么厥？ 少阴的阳气，在某种情况之下，就导致它不能够达于 四肢，它既非是很热，也不是由于阳虚的寒，而是属于一 些气血的壅遏、抑制，导致阳气不能达于四肢，出现四肢 厥逆。因此，把它叫寒厥不行，因为它阳气不虚；把它叫 热厥也不行，因为它没有热象，即使有点热象，也只不过 是阳气郁遏而不能达于四肢。对于这种四肢厥逆，既不能 用四逆汤之温药，也不能用白虎汤、承气汤之凉药和泻下 药，那怎么办？只能疏达阳气，使阳气能够达于四肢，就 用.四逆散主之.。 四逆散方中，柴胡、芍药、甘草、枳实，都不是入少 阴的药，要说它们是入肝经的药倒是挺合适的。为何用一 些疏理肝胃的药就能治少阴的阳气郁遏不达于四肢的厥逆？ 关于这个方子是有争议的，现在编的一些教材就把四逆散
放在厥阴篇了，因为厥阴篇也有四肢厥逆，而四逆散又有 疏肝的作用，厥阴是主肝的。但是，将四逆散放在少阴也 可以理解，古人说肝肾同体，乙癸同源，肝肾一个藏精、 一个藏血，都属于相火，所以疏通厥阴的肝气，也就能够 疏通少阴的阳气。它们两个有内在的联系。 怎么样就构成了四逆散证？根据临床观察，有以下几 个方面。第一个因素就是吃寒凉药，把阳气一下子给冰伏 了。少阴的阳气受到了挫折，它和寒药伤阳是不同的。在 外感热病当中，很容易出现这样的问题。发烧了，清解吧， 用点儿寒凉药，吃了以后一下子手足厥逆了。 第二个因素在杂病中常见，由发怒引起的。这个病和 肝也有关系。现在有个方剂叫柴胡疏肝饮，就是以四逆散 作基础的。精神受刺激了以后，手脚发背了，北京人叫手 脚背了，什么叫背了，背者逆也，就手脚厥冷了。怎么治？ 这时候它就有个特点，气达不到四肢，心胸就闷了，堵得 慌。气一堵在心胸，心胸一闷，这个人就有点儿说话说不 出来，嘴唇直哆嗦。有一次，我就看见这样一个病人，老 太太，叫闺女气得一下子背过气去，说不出话来了，手脚 冰凉，眼睛瞪得挺大，嘴唇直哆嗦。四逆散治疗这样的病 都是有效的。在临床上根据这个机制，凡是阳气受到郁遏 而四肢厥逆的，都可以用四逆散。 我谈一个印象比较深刻的病例。在湖北潜江县，有个 姓全的病人，得了手足厥逆。开始吃了很多附子之类的药，
都不管用。后来，我一看他这个人的身材、年龄、目光， 都不像一个虚证，就给他开了四逆散原方。他吃了以后手 足就温了。后来没巩固，又犯了。这个手足厥逆的厥冷， 大家还得有这样一个体会，他手是真凉，摸着就像一块冰。 另外，他手足一厥逆的时候，手就出汗，手出汗越多，手 脚的厥冷就更重。这一点在张仲景的条文里没有。我第二 次给他看的时候，就在四逆散里加上桂枝、牡蛎两味药， 桂枝合芍药调和营卫，牡蛎潜阳、敛汗，吃了以后又见好。 没巩固，又犯了。王冰说.益火之源以消阴翳，壮水之主 以治阳光.。手足出汗是伤阴、泄阴，所以光理气通阳，不 加上点儿壮水之主以制阳光的药，这还不行。后来，我就 给他开了个六味地黄汤，和四逆散倒换着吃，才将这个病 人治好。这说明四逆散证虽然不是热厥，也不是寒厥，但 是这个病倾向于热厥的方面。因为它不是阳气虚，而是阳 气闭塞，.气有余便是火.，它还是能化热伤阴，所以治疗 这种四肢厥逆，在必要的时候要加上一点儿养阴的药。这 是用四逆散时要注意的第一点。 第二点，是吃了四逆散以后有什么反应的问题。有的 人吃了第一付药很难受，吃了第二付以后心里逐渐地就舒 服了，这是一个反应。我在临床上看到那个姓全的病人吃 了四逆散以后，觉得肚脐底下，丹田、气海穴微微地动， 他说这一动，就觉得浑身非常地好受，就在这时候，手脚 就由凉变温了。我体会动的地方要不是气海就是关元。丹
田、气海、关元都属于少阴。从这个反应我们再对证，为 什么张仲景把四逆散放在少阴病里的意义就比较突出了。 根据这个机理，用四逆散治疗因气郁而致的男性阳痿，女 性性冷淡，也很有效。 319少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦， 不得眠者，猪苓汤主之。C333 这一条论述少阴阴虚有热，水热互结的证治。 学这一条，要和真武汤作比较。为什么？因为少阴是 讲阴阳的，阳虚就有寒，有寒的停水就是真武汤证。如果 少阴病阴虚有热，在阴虚有热的时候出现小便不利，出现 了水证，这个就是猪苓汤证。一个是阳虚，一个是阴虚； 一个是有寒，一个是有热，但都有一个停水的问题。.少阴 病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者.，因为少阴阴 虚有热，同时还有水饮，这个水饮就随着三焦上、中、下 发病。热在上则心烦而咳嗽，在中焦则呕，在下焦则下利。 因此，这个水热之邪随上中下的三焦变动而不拘。猪苓汤 证应该有小便不利，为什么张仲景不说小便不利？因为第 C236条：.若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤 主之。.已经讲了。除此以外，它的脉是弦细的，舌红而苔 往往是水滑的。 猪苓汤.泽胶猪茯滑相连。咳呕心烦渴不眠，煮好去 渣胶后入，育阴利水法兼全。.这叫育阴利水之法。真武汤 是祛寒镇水之法。这两个方子要作对儿的。少阴病讲阴阳
水火，辨证之理在阴阳水火。它有心肾不交、阴虚火旺的 黄连阿胶汤证，也有阳虚水停、寒邪内盛的真武汤证，也 有阴虚有热、水气停留的猪苓汤证。 320少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下 之，宜大承气汤。C334 321少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛， 口干燥者，急下之，宜大承气汤。C335 322少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之， 宜大承气汤。C336 这三条是介绍少阴病的三急下证。 这三个少阴病急下证，实际上都是阳明病。阳明病才 用大承气汤的急下之法，为什么提少阴病？这是一个有争 议的问题。 有的医学家认为，少阴三急下证是少阴病的中脏留腑， 就是少阴病的热邪影响到阳明，所以这个病叫少阴病，但 是因为热邪闭郁阳明，治疗要用大承气汤，这是一种观点。 我个人以为，《伤寒论》是一部书，虽然分成六经，但它是 前后连贯的，不要孤立地看，也不要看成这一经的病就只 是这一经的病了。为什么少阳经的病有太阳经的问题？四 逆散证还有点儿厥阴经的问题？它们都是互相联系的，有 内在的联系，因为人体的脏腑经络、表里内外、阴阳，都 互相影响、互相联系。 阳明篇的三个急下证，我们叫急下存阴法，存阴就是
要保存少阴的阴津，那是从阳明燥热之邪的角度来说的。 少阴病的这三个急下证，实际上也和阳明有关，它为什么 就叫少阴了？它是从正气的角度来说的。少阴病属于脏， 不属于腑，这种燥热已经伤了少阴之阴，张仲景把这叫做 少阴病。阳明病的急下存阴，保存少阴之阴精，是从阳明 的角度来说的；少阴三急下证也是保存少阴的阴津，保存 正气、脏阴，是从少阴的角度来说的。因此，阳明的三急 下证与少阴的三急下证应该贯通起来、衔接起来。 第C334条.少阴病，得之二三日.，这个人有燥热了， 由于燥热而出现.口燥咽干者.，意在言外，这人有腹胀， 有不大便。腹胀、不大便是阳明病，又出现口燥咽干，那 就属于少阴之阴受伤。少阴经脉走于咽，.咽喉干燥者不可 发汗.，而应当急下之，要急下阳明之燥热，以保存少阴之 阴液。.急下之，与大承气汤.。 第C335条.少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛， 口干燥者，急下之，宜大承气汤。.阳明病燥热逼迫津液外 出有三种形式。第一种形式是出汗，阳明病法多汗，阳明 病不都出汗吗？一是手足濈然汗出，汗一出就伤津液。二 是腋下汗出，有的阳明病从腋窝出汗。三是周身汗出。手 足出汗也好，腋下出汗也好，周身出汗也好，这都叫阳明 燥热逼迫津液外渗。第二种形式是阳明病燥热，小便频数。 大便越干燥，小便越多，这叫津液偏渗，又叫旁渗。第三 种形式就是阳明燥热，有燥屎，但大便稀，尽泻水。.自利
清水，色纯青.，这叫津液下渗，又叫热结旁流。津液外渗， 津液偏渗，津液下渗，这些都是伤津液，伤少阴之阴。.心 下必痛.，就是胃脘疼痛，同时.口干燥者.，口里面还发 干燥。 | 
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