本帖最后由 hhbffq 于 2014/4/26 07:06 编辑
135伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下 痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。C143 这一条是承上节来叙述大结胸的证候和它的治疗的方 法。这一条有三个代表证,就叫结胸三证,一个是脉沉而 紧,一个是心下痛,一个是按之石硬者,这个要求记下来。
.伤寒六七日.,这个病是未经误下。上一条是.医反 下之,动数变迟.,是由于误下以后邪气由太阳之表热结于 里,成为大结胸证。第C143条未经泻下,由于太阳之邪 六七天不解,时间比较长,未能够及时治疗,在表之邪不 解,就要往里传入,传到里边,热和水互相凝结,就成了 一个结胸。结胸是个证,热实是它的病理,突出一个热, 突出一个实,突出一个结胸,就是它的来路。脉沉而紧, 因为表邪已经入里,已经是热实了,所以脉就沉,就不浮 了。这个证是一个实证,是一个水证,同时还有疼痛。 沉脉主里,沉脉又主水,说.沉潜水蓄阴经病.,沉脉、 实脉主水;紧,一个反映实,一个反映疼痛,这个病疼痛 还很重的。.脉沉而紧.反映了结胸热实、水热凝结的实证, 而且还有疼痛。证候是.心下痛.,心下就作痛,.按之石 硬.,这是腹诊,要求医生见到这样的脉,见到这样的症, 应当用手按一按上腹部,按一按他的心下。.石硬者.,.石 硬.是夸张的意思,腹肌硬了,现在说是叫.板状腹.,很 硬的,不柔和了,同时也有疼痛。 这是什么病?这个就是结胸病。热和水凝结在心下, 在心下的什么地方?是在胃里?不是。是在腹肌,腹肌里 有一些水液的渗出,根据近代医学,有一些医家就认为这 是一些急性腹膜炎一类的病。所以.脉沉而紧,心下疼痛., 这个痛还比较厉害,心下按一按是石硬的,这个就是大结 胸证了。用.大陷胸汤主之.,其他的药物是不行了,得用
大陷胸汤泻热破水,使水热的凝结荡涤无余,这个病才能 够好。第C139条讲.结胸者,项亦强.,邪气在高位;这 一条.心下痛,按之石硬.是在中间,.心下.是个中,结 胸病理变化的部位在心下、在中,下边还有在下的,部位 有上、中、下之分。这个是大结胸证,用大陷胸汤来治疗。 这三个症,.脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主 之.,要把它记下来。 为什么要记下来?记下来就是一个熟练的过程,到时 候才能够反应出来,才能够指导临床。因为我们学的东西 还是本本、条文,是继承古人的经验,把它们变成我们个 人的东西,能够辨证论治实际应用,这里还有一个吸收、 消化、体会、理解、认识的过程。记不住它,印象模糊, 到时候反应不上去,在诊断上头带来了损失。这个病这三 个证很简单,古人叙述症状就抓要点,不是很复杂的,好 记。这里说明一个问题,这些病,腹部的一些疾患,现在 说是急腹症,一定要用手摸肚子,这是中医的传统,何以 见之?《伤寒论》不就说了.按之石硬者.,你不用手按, 怎么知是.石硬.?看一看、问一问就知道.石硬.了吗? 现在的中医看病,有的就摸摸脉,寸关尺一摸,蜻蜒点儿 水一摸完了就开方子,这不符合中医传统的辨证论治的方 法。有一些病得用手摸一摸,不摸是不知道的。《伤寒论》 .绕脐痛.、.心下硬结.、.拒按.,都反映这样一个问题。 136伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,
与大柴胡汤。但结胸无大热者,此为水结在胸胁也, 但头微汗出者,大陷胸汤主之。C144 137太阳病,重发汗,而复下之,不大便五六 日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热一云:日晡所发心胸大 烦,从心下至少腹,硬满而痛,不可近者,大陷胸汤 主之。C145 第C144条是结胸而像少阳,第C145条结胸而似阳 明,这两条就带有一定的复杂性了,和.脉沉而紧,心下 痛,按之石硬者.的单纯不能够同日而语。 第C144条就是结胸有点儿像少阳。条文里举出三个 问题,一个是.热结在里.,一个是.复往来寒热.,一个 是.但结胸.。.伤寒十余日.,就是这个病的过程,交代一 下这个病的过程,伤寒、发烧之病到了十多天啦,病好没 好?没好。没好是个什么样的一个程度了?这个病到什么 样的阶段了?是.热结在里.,太阳的表邪化热已经是入了 里了,.在里.,还加个.结.字,结者是凝结、聚结,热 聚结在里了。这句话的意思是什么?意在言外,有大便秘 结、不通之意,所以加上个.热结.,是热结在里,是一个 阳明的胃家实证。.复往来寒热者.,.复.当作.反.字讲, 说它热结在里吧,它还反见一阵阵冷,一阵阵烧,寒来而 热往,热来而寒去,出现少阳的往来寒热的症状。这是个 什么意思啊?这是阳明热结,而旁连少阳,也可以说是少 阳、阳明的相互为病。这样的一个热,还没有完全的炼结
成实,因为它还见有少阳,就不能够用承气汤。.与大柴胡 汤.,那么就要给他吃大柴胡汤。大柴胡汤既泻阳明之实, 又解少阳的半表半里之邪。 我们读古人的书要有推理,要推敲,既然是热结在里 了,它应该有所反应,比如心下急,肚子疼痛,应该联想 而知的。阳明有热实,大柴胡汤不还有个心下急,急是什 么?难受啊,胀满疼痛的意思。.往来寒热.就是少阳之气 不和,枢机不利了。意在言外,除.往来寒热.,也应该有 .胸胁苦满.。如果有这样的症状在里,心下也疼,胸胁也 闷、也疼、也难受,像不像大结胸啊?它为什么这一条和 结胸合在一起来说?就有一点儿像大结胸证。 怎么样和大结胸加以区分?.但结胸,无大热者.,这 个.但.字用得好极了,写文章就这一个字就把问题划清 楚了。如果是结胸,.但结胸.,没有其他的问题,这个.但. 就有局限性。那么,有没有往来寒热啊?没有。结胸怎么 会能有往来寒热啊?这是没有的。那么,结胸病有没有像 阳明病那样的一些大热?也是没有的。为什么?.结胸者, 是热与水结也.,它是水中有热,有些发热,我们在临床上 看到结胸也是发烧的,但是和阳明病的.蒸蒸而热.是不 同的。所以.但结胸,无大热者.,这是它和阳明、少阳的 一个鉴别点,既没有.往来寒热.,也没有阳明的大热,但 是这个就是有热的,同时还有心下硬满、疼痛。这个病是 .此为水结在胸胁也.,和大柴胡汤证不一样,大柴胡汤是
热与气的凝结,这是.此为水结在胸胁也.,热与水在心下, 旁边连于胸胁,即使它也有胸胁疼痛,心下硬满疼痛。 同时,.但头微汗出者.,因为热与水结,热被水所郁 遏,热在水中,热就不得越,所以浑身没有汗,仅是在头 部上头很小的、很微少的有那么一点儿汗,这是热气不能 够外越的一个反映,也是水热结胸的一个反映。这个症状 是阳明病也好,少阳病也好,都没有这种情况,这是一个 鉴别的证候。.大陷胸汤主之.,这个就不要吃大柴胡汤了, 大柴胡汤证有往来寒热、心下急、胸胁苦闷,但是它心下 不硬,大柴胡汤证有往来寒热,或者说是热结在里的阳明 蒸蒸之热的大热,水与热结的结胸没有这个,只有用大陷 胸汤治疗。这一条是说结胸病和大柴胡汤证有点儿相似, 在临床的时候应该有所区分,要有所比较,从热型、疼痛 的性质、按诊、腹诊的腹肌软硬来比较,是不难分辨的, 结胸疼得厉害,这是结胸而似少阳。 第C145条就是结胸有似阳明。这个病是由太阳病发 展而来的,是.重发汗.也好,发汗太重也好,又反下之, 一个是伤了津液,一个就使表邪入里。.不大便五六日,舌 上燥而渴.,伤了津液,热又入里,胃肠就燥了,五六天未 解大便,大便就秘结,.舌上燥.,.燥.就是没有津液,.而 渴.就是要喝水,因为缺乏津液,就是要喝点儿水,引水 自救。看看像什么?像阳明病吧。 .日晡所小有潮热.,下午三点钟左右叫.日晡所.,
.小有潮热.,小者微也,微微地发了那么一阵热,叫.小 有潮热.。阳明病有潮热是很厉害的,发热发得是很重,因 为阳明是个多气多血之腑,它和邪气斗争的势力是强大的, 到下午的时候,阳明气旺,利于邪争,所以它那个热势、 那个潮热不是.小有.啦,而是很壮大的。现在虽然是有 潮热、像阳明,而.小有.又不像阳明,这是它的发热、 大便、口渴。然后就得看肚子了,诊断的依据而且起决定 性作用的就在后边这几句话。 .从心下至少腹.,从心的下边一直到小肚子,到耻骨 上方,都是.硬满而痛.,.硬.是摸之、按之而硬,.满. 是胀满,病人觉得胀满而疼痛。.不可近者.,肚子疼得厉 害,患者就是怕疼,不可以叫人近他跟前,摸一摸、碰一 碰都不得了,.不行!我这疼!离我远点儿,不要碰我,肚 子疼啊.。看一看,这是不是现代的叫腹膜刺激征、腹膜炎 这一类的病。这是阳明燥结,抑或是水热聚结的大结胸证? 这个病这两个问题都有,有.不大便.,有.舌上燥而渴.; 还有.日晡所.,还有.潮热.,有阳明,为什么?太阳病 发汗发得太多,又泻下,所以邪热入里,胃肠成燥又与水 结,肠胃以外的腹部里热邪和水就凝结,它的范围是整个 腹部,从心下到少腹,面积是比较广,又硬满又疼痛、不 可近,这样来分析,就不是一个阳明病的.绕脐痛.、.痞 满疼痛.,都不像啦。 为什么?阳明病是腑气不利,它有范围,不可能从心
下至少腹硬满而痛,它没有那么大的范围。.阳明胃家实., 肠燥、有燥屎的肚子疼,是围绕肚脐的上下、左右疼痛, 不可能从心下至少腹那么厉害。它是结胸,结胸的面积是 大的,热与水结,整个的腹部、腹膜。这是第一点。第二 点,阳明病的潮热是壮大,这个是.小有潮热.,说明势力 还在水热,燥热有一些,但居于次要的地位。阳明有没有 热?有热。和这个热与水结的势力孰大孰小?热与水结的 力量大,所以这个就是结胸而像阳明证。 曹颖甫《经方实验录》关于大结胸证有一个医案。大 结胸证,老先生开始认为是阳明证,因为这个地方很容易 和阳明相混,就用了一付大承气汤。吃了药之后见好不见 好?大便就拉下来,大黄、芒硝、厚朴、枳实也是泻的, 泻了以后松快一会儿,觉得肚子比未吃药的时候是觉得舒 服,但是解决不了问题,还是疼。他说是剂数小,再来一 付吧,因为张仲景的大承气汤有那么一句,.一下未了,可 以再下一次.,再下还不行,以后这个老先生一辨,再一体 会,这是结胸似阳明,应当用大陷胸汤,后来一吃大陷胸 汤,这病就好了。为什么吃大承气汤解决不了?为什么吃 大陷胸汤就能解决了?因为大承气汤泄这个燥热,只限于 肠胃,不能够把胸腹的水热凝结荡涤下去,它没有那么大 的力量。 用大陷胸汤既下水热之结,因为它有大黄、芒硝,又 兼下阳明之燥,可一举两得。从这里说第C145条这个大
结胸,说为什么管它叫.大结胸.?它的病变的范围是如 此之广,.从心下至少腹硬满而痛,不可近者.,疼得也厉 害,面积也大,这就是它的特点。把结胸病的这几条,从 大陷胸丸开始到在中(心下)的结胸三证,这个类似阳明的第 C145条到了小肚子,这个结胸结到哪儿去啦?这叫联系、 发展,就是到了小腹了,上、中、下部位有高有低、有深 有浅、有轻有重。临床辨证结胸,第一个是脉沉紧有力, 第二个是硬满疼痛,疼痛的面积和性质严重,同时也说明 大结胸证大便也是秘结的。 |