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101凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者， 复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。C107 这一条是论述小柴胡汤证经过误治后的一些问题。 .凡.，就是概括地来说了，构成柴胡汤证的前提、来 路是很多的，有自发的，也有太阳传来的，或者是由阳明 传来的，这就不用管了；凡是柴胡汤证，这是广义的。是 柴胡汤证就不能够用泻下之法，柴胡汤证是用和解之法， 用小柴胡汤，小柴胡汤证实际上就是少阳证了。少阳证是 禁汗、禁吐、禁下的，.少阳三禁要详明，汗谵吐下悸而惊.， 所以不能汗、不能吐、不能下，为什么？因为它解决不了 少阳半表半里的病变和邪气。如果误治了，.而下之.，用 泻下之药了，小柴胡汤证容易还犯误下的毛病，因为这个 小柴胡汤证往往影响三焦不利。 三焦不利，津液就不通达，因为三焦是津液的道路， 少阳受病，三焦之气就不利，三焦之气不利了，津液不通 畅，上焦不通，津液就不得下。津液不得下，肠胃之气不 和，有的时候就出现了大便下不来的情况。这种解下不来 就是少阳病气机不利、三焦不利的一个问题，吃了小柴胡 汤，.三焦得通，津液得下，胃气因和.。在表的，是濈然 汗出而解，在里，大便已经下来了。所以不能给吃泻下药。 如果要给他吃泻下药，那就错了，那叫误下少阳。
误下以后，也有两个方面的问题。一个方面，误下少 阳，成为坏病，医生治疗给治坏了。误下少阳，.甚则吐下 利不止，水浆难入命难生.，误下以后就大便拉稀，拉稀完 了就水浆不入，就是连喝水都不能喝了，结果还是很危险 的，预后多不良。少阳之邪误下以后也可以传入阳明，变 化很多。另一个方面，也有身体强壮，不为误下所动，邪 气没有发生变化的，所以.若柴胡证不罢者.，误下以后没 发现新的问题，小柴胡汤证还不罢，还是继续存在的。就 像太阳篇，.太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，如 前法.，因为太阳之邪没下陷，还上冲啊。少阳误下之后， .柴胡证不罢者.，少陌的邪气还在半表半里，没发生什么 变化。这是好现象，误下没有发生不良的后果。这样，就 .复与柴胡汤.，还给他吃小柴胡汤，不能给他吃别的药。 为什么？.柴胡汤证不罢者.，当然是给他服小柴胡汤了。 给他吃柴胡汤，.必蒸蒸而振.，这个.必.字要活看， 就我个人的意思不要给他肯定为.必然.，必然蒸蒸而振， 却复发热汗出而解，不要这么说。有的人在误下少阳以后， 虽然是邪气没发生变化，还在少阳，但脾胃之气就受伤了， 气血也就有点儿不足，气血虚衰了。这时候吃小柴胡透少 阳之邪，就要有一个反映。什么反映？这个正气从内里往 外要是出来抗邪，这个病机的情况叫蒸蒸。抗邪当然有邪 气了，正气出来碰见邪气了就要作战，就得斗争。正与邪 争，就出现了恶寒，浑身就像打摆子，不但身上冷，而且
振，牙打牙棒鼓。蒸蒸而振的时候要有恶寒的。 战汗，是战而后汗，正邪交争为之战，战就是浑身振 摇，所以他恶寒。这时候周身的气血、周身的力量，调动 整体的劲头和邪气决一死战，哆嗦来哆嗦去，然后发热。 .却发热.，在恶寒以后，就发烧。这一发热，正气就出于 表了，而邪气后退作解。所以他要出汗了，这时候就出汗， 战汗。.却发热汗出而解.，蒸蒸到发热，这是他一个过程。 蒸蒸和发热，要联系起来。由于蒸蒸这时候才能发热，没 有蒸蒸这个劲头，他怎么能够发热？这个振，浑身振摇， 和恶寒要结合起来。这是反映正邪斗争、战汗作解的一个 具体的描绘，一个具体的阐述。 为什么误下以后吃了小柴胡汤要.蒸蒸而振，却发热 汗出而解.？这就是说明，虽然误下之后证没变，邪气还 在半表半里，这是好事，但是毕竟脾胃之气受到一定的挫 伤，气血有所不足，这样的情况下邪气作解，正气得出， 就有一个战汗的形式了。这个战汗作解带有一定的勉强性， 虽然是也作解了，费了多大的事。误下以后，凡是吃了小 柴胡汤，都是蒸蒸而振，却发热汗出而解？这倒不尽然。 有的是这样，有的也不是这样，看具体情况了。 另外，把眼界视线扩展开来，没经误下，就是少阳证 时间比较长一点儿，有个五六天、七八天了，吃小柴胡汤 有没有蒸蒸而振，却发热汗出而解的情况？也是有的。就 是说不经误下，吃了小柴胡汤，他也有蒸蒸而振，却发热
汗出而解的。为什么？因为从病机来说，战汗是正气驱邪 的一个形式。只要是时间长了，邪气还有点儿深入了，吃 了小柴胡汤以后，符合这样一个病机，就会出现战汗。这 个不用经过误用泻下，有的时候吃了小柴胡汤，也发生战 汗。这在临床上我看见过。我们以前伤寒教研组的陈慎吾 陈老跟我说：.渡舟啊，这事可真怪，我给人家开了个小陷 胸汤，吃了小陷胸汤还出了一个蒸蒸而振，却发热汗出而 解的。.所以针对病机进行治疗，正气驱邪外出的时候有这 种情况。吴又可的《瘟疫论》战汗作解的机会更多，有的 时候吃了大黄以后，达原饮里加上大黄，然后让邪气后退 了，战汗作解的机会更多。这一条是吃了小柴胡汤战汗作 解的。 102伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主 之。C108 这一条还是论述伤寒挟虚的证治。上边的战汗作解就 是有点儿正气虚，还有邪气，要战汗作解，这一条就是说 伤寒夹虚。 .心中悸而烦者.，伤寒两三天时间不是太长，也没经 过汗、下、吐这些治疗，正气伤得也不算太厉害。按理说 不应该出现虚弱不足的这些问题，恰恰出现了.心中悸而 烦者.，心慌心跳叫做悸；.而烦.，心还烦，心慌心跳跳得 心都很烦。.气虚则悸，血虚则烦.，这个人的正气不足了， 心的气血不足不能够养心，所以心中悸而烦。外边有伤寒
之邪，内里震动宫城、震动心脏，所以心慌、心跳、心烦。 这是正气不足了，所以这样，就.小建中汤主之.。小建中 汤补虚扶虚，内能扶虚补气补血，外能调和营卫而治伤寒 之表。 太阳之表好比边防，五脏里的心就好比一个君主，《内 经》说心为君主之官。现在边防有邪，太阳的表一有邪， 距离心的君主之官还很远。心是手少阴心，这还在阳经， 距离阴经还很远，但是，边防告紧，震动宫城。说明什么？ 这个人素常心的气血就不足，才有这样心悸而烦，.气虚而 悸，血虚而烦.。心悸而烦是气血虚的反映，上边还讲了一 个汗下之后，气血两伤的身重而虚悸，要把那个联系起来 来看。心悸而烦，这是个虚象，这是一个正气不足的反映， 而且反映到心，病就很重了，不得等闲视之。因为心为五 脏六腑之大主也，心都慌了，心都悸了，心悸而烦了，正 气不支，也就是说在表的邪气大有一举而陷的危险。太阳 是和少阴为表里的，一般我们都说足太阳是和足少阴是表 里的，这个说的比较多一些，这样的示例也比较多一些， 至于手少阴心的问题就比较少一些，实际上《伤寒论》就 是将这样的问题提出来了。 .伤寒二三日，心中悸而烦者.，或者.伤寒，脉结代， 心中悸，炙甘草汤主之.，就是太阳篇最后一条了，谈到心 慌、心跳的，脉见结代，这些提法都是太阳和少阴的手足 的关系的问题。太阳病足少阴肾气虚了，就出现四逆汤证；
有没有太阳病出现手少阴心的问题？有。何以见之？这一 条就是，.伤寒二三日，心中悸而烦者.，就是心的病。这 样，就不要祛邪了，就是虚人伤寒，内气虚赢不足，所以 出现了心悸而烦，所以.小建中汤主之.，要用小建中汤。 咱们过去讲太阳病的变证不是提到一个吗？.太阳病发汗 后，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者.，什么方子主之？ .桂枝甘草汤主之.。那个就是心下悸，在发汗多误治以后； 这个根本就没治疗，没经过发汗，没经过吐下，所以这个 看着比那个还厉害点儿了，心悸而烦，所以用小建中汤。 小建中汤是个甜药，是一个甘缓之药，.劳者温之，损 者温之.，是个甘温扶正的药，同时这个方子里有大量的麦 芽糖。糖是个补人的东西，现在大家都有个常识，有时候 有低血糖，头也晕了，身上也没有劲了，心慌腹痛，赶快 吃块糖就好了。按照中医来说是中焦取汁，变化而赤，奉 心，上而为血，所以这个糖液，能养中补血，能滋养心血， 又能够补养胃气。中医概括起来，凡是甜药都是补的，甘 温补虚的。所以小建中汤在里能补气血之虚，能补心脾之 虚，在外，因为外头还有个伤寒的问题，能够加强营卫抗 邪的作用，在里叫气血，在外为营卫，这是一举而两得。 这是安内攘外之法。这是小建中汤证。临床上有这种情况， 一感冒，还没怎么的，就心慌、心跳了。幸好病人还没提 到脉，脉还没见结代，脉要见结代了，那就是炙甘草汤的 问题了。这一条和第C105条.伤寒，阳脉涩，阴脉弦，
法当腹中急痛者，先与小建中汤.，互相参考一下子。小建 中汤能治什么病？能治.心悸而烦.。还治什么病？还治.法 当腹中急痛.。古人编小建中汤歌诀的时候就把这些都概括 进去了：.虚劳腹痛小建中，悸衄亡血梦失精.。 103太阳病，过经十余日，反二三下之，后四 五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心 下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之， 则愈。C109 大柴胡汤方 八柴四枳五生姜 芩芍三两二大黄 半夏半升十二枣 少阳实证下之良 柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升，洗 生 姜五两，切 枳实四枚，炙 大枣十二枚，擘 大黄二两 上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再 煎，温服一升，日三服。一方用大黄二两。若不加大黄，恐不 为大柴胡汤也。 这一条是论述少阳兼见阳明里实的大柴胡汤证的证治。 .太阳病.是它的来路。"过经十余日.，.过经.就是 邪气已经越过太阳经，也就可以说太阳的表证已经不存在 了。过经就是说这一经的邪气已经过去了，但是意味着这 个病没好，它要到别的经去了，由此而及彼，由太阳而到 其他经了。不是.行其经尽故也.，和咱们讲的太阳病，.头 痛至七八日以上自愈者，以行其经尽故也.那条意思是不
同的，这个叫过经，《伤寒论》大概提了三条讲过经的。过 经过哪儿去了？这里指到了少阳，底下就说明这个问题。 传到少阳，就应该用和解之法，用小柴胡汤，.反二三下之.， 这个.反.就是错误了，不应该那样去做。.后四五日.， 泻下以后又经过四五天，.柴胡证仍在者.，柴胡证仍然存 在的，虽然是误下了，治疗是错误的，但是柴胡证还仍然 存在，.先与小柴胡汤.，先给吃小柴胡汤，不能够吃其他 的药方。 吃了小柴胡汤，如果小柴胡汤发生作用了，正胜邪却， 少阳之气能够驱邪外出，那就有作解的可能了。咱们过去 也讲过，.凡柴胡汤证而下之，若柴胡汤证不罢者，复与柴 胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解.，就可以有好的一个 方面；可能发生战汗作解的情况，上边已经讲过了。但是 也有另一种情况，.呕不止.，服用小柴胡汤以后这个人出 现.呕不止.，这个.呕不止.就是原来的呕，因为小柴胡 汤就有喜呕，现在呕加剧了，严重到了.呕不止.的程度。 为什么他呕不止？因为胃里有热，是个大柴胡汤证了。胃 里有热，由于误下后邪热不但在少阳，而且并于阳明，阳 明胃热已甚，气结不舒，所以就呕不止，胃气上逆。 .心下急.，.心下.就是胃脘的部分，.急.，急者极 也，是说胃脘胀闷得很厉害，到了极点了，他就受不了了， 或者心下疼痛，疼痛得到了极点了，他也急。.心下急.这 个.急.或者是胀闷，或者是出现疼痛，反正这个地方难
受，不舒服到了极点，不可以忍耐了。这是一个虚邪，还 是一个实邪？这当然是一个实邪了。一个呕不止，一个心 下急，一个是胃气上逆，一个是胃气凝结。胃气凝结，所 以才胀满疼痛，而到了不可忍受的程度。 .郁郁微烦者.，.郁郁.和少阳证.默默不欲饮食. 都是刻画、反映少阳证的特点。.默默不欲饮食.是一个静 默的意思，面部表情不高兴，无欲状，很静默的，实际上 就有抑郁的意思，是少阳胆气抑郁的反映。现在郁于里了， 不是在表情方面了，而是在心里，所以也是用个叠字，叫 .郁郁.，郁而又郁，气机不得舒畅啊，比.默默.加重了。 .烦.，是郁郁微烦，实际上就是郁烦，气郁作烦。气郁于 内，所以他就发烦。这个微烦，不等于说烦得轻，他是在 里烦，不是显露在外面的，所以叫郁郁微烦，是气郁在里 而作烦，是这么一个证候。 大便虽然是以前泻下了，.后四五日.，大便也没下来。 舌苔一般要见黄苔了，口苦得也非常厉害，不但是心下急， 胸胁苦满也更加严重。这个病既有少阳病未解，又出现了 阳明胃气的凝结，怎么办？是还要吃小柴胡汤？小柴胡汤 已经无能为力了，小柴胡汤只能治少阳的问题，不能解决 阳明胃实的问题，所以.与大柴胡汤下之，则愈.。给他吃 大柴胡汤，用点儿泻下，大便一经泻下，少阳的阳明的两 经之邪，都得到解除，这个病就好了。 少阳三禁，叫禁汗、禁吐、禁下，这是言其常法。现
在，又是可下之法，.下之则愈.，这不是自相矛盾吗？这 个就是一个变法，知常能够达变啊。要是少阳本身的病， 当然不能用下法，也不能用汗法，这是一个原则。人家少 阳本身的病用汗法下法，那是错误的。现在的问题，它是 少阳之邪并于阳明，阳明和少阳为病，有心下急、有呕不 止、有郁郁微烦，还有大便的秘结，这时候就得用点儿下 法，不用下法就解决不了阳明胃实的问题。在柴胡汤基础 之上，不用承气汤，这一点儿大家要清楚，大柴胡汤不等 于大承气汤。为什么？因为大柴胡汤，它是以柴胡为基础 的，是小柴期汤的加减法，还有柴胡、还有黄芩、还有半 夏、还有生姜、还有大枣，只是把人参、甘草去掉了，所 以它在小柴胡汤的基础上，加上了大黄、芍药、枳实，去 掉了一个生甘草，所以这和大承气汤不一样。.下之则愈. 里有和解少阳兼下阳明的一个治疗方法，和单纯的泻下之 法，或者是单纯用小柴胡汤的和解之法，都有所不同。所 以《伤寒论》这本书，方法也好，辨证也好，不是一个孤 立的、片面的，是一个辩证的东西，有常法，有变法。这 样它就活了，就不是教条。 大柴胡汤这个方子临床使用是很广泛的，为现在的医 学家所重视。我们看一看，首先少阳是在太阳阳明中间的， 少阳属夹界，所以它外合于太阳，而内里又合于阳明，因 此在柴胡剂群里，在外头要是太阳少阳并病，就有柴胡桂 枝汤；如果内里少阳阳明并病，就有大柴胡汤。因为少阳
主枢，这个经是个半表半里，外邻于太阳，内又能近于阳 明。大柴胡汤是小柴胡汤减去人参、甘草，减去补药了， 减去甜药，为什么？因为.心下急，呕不止，郁郁微烦. 说明胃气凝结，胃气实了，再用些甜药一补，就不对了， 所以把它减掉了。人家心下都急了，都胀得疼得那样难受 了，还给加什么人参甘草，再补那不更急了吗？所以把它 去掉了。 为什么加大黄、枳实、芍药？因为阳明胃已经有实了， 阳明成实，所以大黄配枳实，就是半个承气汤，大承气汤 不是四味药吗，大黄、芒硝、厚朴、枳实，现在大黄配枳 实是半个承气汤，它是来泻阳明之热的，能利阳明的凝结， 枳实有利气消痞的作用。所以这个方子才有泻下的作用， .下之则愈.。芍药是一个酸药，和大黄是酸苦涌泄为阴， 芍药也能于土中伐木，也能够平肝胆气之逆，所以要加芍 药。这个方子也有生姜。小柴胡汤有生姜，大柴胡汤也有 生姜，但是大柴胡汤的生姜比小柴胡汤剂量增加了几乎一 倍，生姜五两，小柴胡汤的生姜是三两。为什么要增加生 姜的剂量？有两个方面的意义：一个，生姜是辛散的，.心 下急，呕不止.，既有饮气上逆，又有胃气凝结，所以用生 姜以散结止呕，还能去水饮之邪；另外，生姜有偏于上的 作用。因为凝结的部位是在心下，不是在腹，不是在脐下， 大柴胡汤的大黄是荡涤肠胃、推陈致新、走而不守的，现 在，用五两生姜，既有健胃作用，味辛又有一点儿升宣的
作用，而使大黄泻下胃里凝结不至于很直接地一下子就把 它推下去。意思就是说，有生姜这种升宣作用，使大黄治 心下胃中的凝结能够发挥治疗作用，不至于哗就一过而下， 还没把病治下去，大黄的药劲已经完了，不会发生这个问 题。就比如我们现在用桔梗，一些药要往上边来，要用桔 梗载诸药以上浮，使力量作用在上焦，这大家都知道，桔 梗是舟楫之官啊。生姜对大黄，也有这个意义，它使大黄 治胃的作用能够持久，不会发生突然而过的一时性的作用。 这都是组方用药一些巧妙的地方。 | 
楼主: hhbffq
发表于 2014/4/20 06:37:50
