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91伤寒医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛 者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。
救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。C95 这一条论述表里缓急的治法。与上一条不同，这一条 讲变法。 .伤寒医下之.，太阳病用了泻下之法，.续得下利.， 随着泻下就下利，.清谷.，就是完谷不化，说明少阴阳气 虚寒，不能够蒸化水谷，所以叫做少阴下利。其程度是.不 止.，泻的很重。误下之后表证好没好啊？.身疼痛者.， 太阳的表邪还不解。这叫标本缓急，太阳和少阴为表里， 疼痛是太阳标寒，清谷不止是少阴本寒。此时里证急为主， 表证缓为次，我们就不能按照一般的先表后里的常规治疗， 因为脾肾之气已不固，如果强发虚人之汗，不仅发不出汗 来，而且还会拔阳气之根，出现亡阳之变。.急当救里.， 下利清谷是主要矛盾，关乎一身阳气的存亡，.救里宜四道 汤.，四逆汤回阳救逆，补少阴之阳，治下利清谷。如果少 阴阳气恢复了，少阴和太阳为表里，太阳之气也就充足了， 表证的身疼痛就可以解了。 .后身疼痛，清便自调者.服了四逆汤之后，虽然下 利清谷好了，但也可能表证的身疼痛还没好，表证就上升 为主要矛盾了。为什么也加上一个.急当救表.呢？这个 病是一个表里证，阳虚而有寒，表邪而不解。虽然现在大 便已能自调，但毕竟已经发生过少阴阳虚的问题了，如果 不对表证给予应有的重视，邪气还要往里传。.救表宜桂枝 汤.，虽然有身疼痛，也不能用麻黄汤，因为误下后，阳气
刚恢复，不耐峻攻，只能用桂枝解肌和表。 92病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛， 当救其里，宜四逆汤。C96 这一条论述表里同病当先救里的变法，和上一条的意 思类似，不过更具体。 .病发热，头痛.，这是太阳病，当见浮脉，现在不浮， .脉反沉.，沉是少阴脉，主少阴阳虚有寒。脉证不符，是 从证，是从脉，还是脉证皆从呢？如果从证，当用汗法， 但脉象又不允许发汗。根据太阳和少阴的表里关系，必须 重视少阴的沉脉。既然是太阳少阴两感，可以用麻黄附子 细辛汤或麻黄附子甘草汤以温经散寒，就是外散太阳之寒， 内温少阴之寒。 用了温经散寒法之后，.若不差.，虽然有.身体疼痛. 的表证，仍然.当救其里.，不要考虑表证了。因为温经散 寒之法都没解决问题，说明少阴阳气虚衰较甚，非专一地 补少阴不可了，不能够再加上麻黄、细辛，发散少阴阳气。 也就是说，少阴阳气不足是主要问题，太阳表证是次要问 题。要舍证以从脉，用四逆汤回阳救逆，补少阴之阳。 我去年冬天看过一个肝硬化腹水的病人，主诉就是腹 部有水，憋闷难忍。我一看，面色又青又黑，脉弦软而无 力，手也发凉。自述背部总有凉气。一派阳虚之象，所以 我没用利水之法，开了附子、干姜、人参、黄芪等温补之 药。这人的腹水逐渐消了，也能上楼了，现在还活着。
希望大家很好地体会以上三条。虽然太阳病篇是讲解 决表证的问题的，但表证也经常和里证有联系。再讲了太 阳表证的汗法常规之后，张仲景紧接着提出表里缓急的问 题，是有其深意的。 93太阳病，先下之而不愈，因复发汗，以此表 里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者， 汗出表和故也。里未和，然后复下之。C97 这一条论述汗下失序以致眩冒的治法。 .太阳病，先下之而不愈，因复发汗.，太阳病应当先 发汗，反而先下之，当然治不好。.因复发汗.，下完了以 后又给他发汗。汗下的颠倒使.表里俱虚.，下法伤里，汗 法伤表。凡是表里两虚，太阳表邪大多不解除，冒者，有 所遮蔽，由清阳之气被邪气遮障所致。没有头痛项强，只 是眩冒，说明邪气不太重，故不要发汗。经过几天的恢复， 阴阳自行调和，就有汗出自愈的机会，.所以然者，汗出表 和故也.。.得里未和.，.得.有延迟的意思，眩冒虽然好 了，如果还有大便不通或心烦，就是阳明胃气不和，.然后 复下之.，可以用调味承气汤之类轻下以和胃。 太阳病表邪不解，不但会有头疼，还会有眩冒。这一 条对太阳病的证候给予了补充。以证测因，眩冒者偏于风 邪，正所谓.无痰不作眩.，.无风不作眩.。临床上有一些 眩冒之人，譬如梅尼尔氏综合征，眩晕得厉害，经常出一 身汗就好了。
94太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振慄，汗出 而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下 之而解。若欲下之，宜调胃承气汤主之。C98 这一条论述战汗作解的机理。 在太阳病未解的过程当中，突然见.脉阴阳俱停.。对 于.停.字，有的注家认为指停止，也就是脉有停跳。有 的注家认为是调停，也就是脉象调和。这两个说法都有一 点儿牵强附会。赵本注.一作微.，也就是脉阴阳俱微，或 者脉阴阳俱沉。战汗作解以前大多出现脉沉，甚至似有似 无，血压也随之降低。为什么脉阴阳俱微或者是俱沉？因 为病机是阳气被邪所郁，正气要拒邪予外，就有一个先屈 而后伸，郁极乃发的过程。譬如拳击时要把拳头收回来以 积蓄力量，然后再打出去。 .必先振慄.。.振.、.慄.是两个症状。.振.是浑身 摇动，.慄.是从心里发冷，类似于寒疟。战、振、慄实际 上都是对寒战的描述。这种寒战比真武汤证的.振振摇欲 擗地.有力。为什么会出现.振慄.？机理与.脉阴阳俱 停.类似，也是正气在积蓄力量，振慄后就会发热并.汗 出而解.，也就是所谓的战汗。此时脉象也不沉了。振慄时 间的长短与正气强弱有关，短者只有十几分钟。 战汗作解，就是邪正相争，正胜邪却，《医宗金鉴》叫 .正胜邪却战汗平.。也有寒战而不出汗的，因为正不能胜 邪，就必须用一些扶助正气的药了。环境对战汗也很重要，
室温太冷太热都不利于战汗而解。如果寒战的时候出现口 渴，或者心里发空，可以让患者吃点儿东西。张景岳医案 中记载，寒战而汗不出者，可以把羊肉切成核桃块那么大， 煮得烂熟，给患者服用，以补益气血，汗就出来了。还可 以喝水、葡萄酒、热米汤，以增加汗源。另外，温病也有 战汗，瘟疫也有战汗，瘟疫里战汗更多，所以外感热病都 有一个战汗的问题。战汗还可以见于服药以后，譬如服小 柴胡汤后就会出现战汗，共同的机理是正胜邪却。 我年轻的时候在大连看过一个患者，一位姜姓男子的 爱人生完孩子以后发高烧不退，时值盛夏，为了避免产后 受风，他的老母亲把门窗都堵上了，还让儿媳妇穿棉裤、 棉袄，捂得很热。我一看，高热，脉洪大，舌苔黄。自述 口渴而婆婆不让喝水。我令患者喝水，并开门窗通气。时 间不长，患者就出现了寒战，脉也转沉了，然后出了一身 汗，热势就退了。这是由于津液不足，战汗没有汗源，喝 水补充汗源就可战汗作解了。 95太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使 汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。C99 这一条补述太阳中风卫强营弱的病机。 .荣弱卫强，故使汗出.，营弱卫强，卫有风邪叫卫强， 卫受邪而不固密营，营就弱，所以发热、汗出。治疗要解 肌祛风，用桂枝汤。太阳病篇到了这条，关于伤寒中风、 麻黄、桂枝、大小青龙、葛根五个汗法，张仲景已经都交
代了，表里缓急也谈了，禁汗法也谈了，发汗法也谈了。 除了蓄血的腑证在后边讲以外，表证都已经讲完了。后面 就要讲邪气由太阳之表往半表半里传变的小柴胡汤证了。 这一条既总结以前，又指导以后。 96伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满， 默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴， 或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或 不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。C100 小柴胡汤方 伤寒中风五六天 往来寒热胸胁满 默默不欲用饮食 口苦咽干两目眩 心烦喜呕腹中痛 胁下痞硬小便短 或渴或咳或不渴 又或不呕胸中烦 身有微热心下悸 小柴胡汤是首选 柴胡八两少阳凭 枣十二枚夏半升 三两姜参芩与草 去滓再煎有奇能
加入一枚栝蒌实 胸烦不呕去夏参 渴者去夏加花粉 四两蒌根两半人 加入三两白芍药 能治腹疼去黄芩 胁下痞硬去大枣 四两牡蛎要记真 小便不利心下悸 芩去四两茯苓神 外有微热不渴者 加桂三两去人参 咳嗽去掉枣生人 五味半升二姜镇 柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 甘草三两 半夏 半升，洗 生姜三两，切 大枣十三枚，擘
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再 煎，取三升，温服一升，日三服。 后加减法： 若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝蒌实一 枚。 若渴者，去半夏，加人参，合前成四两半，栝 蒌根四两。 若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。 若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。 若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。 若不渴，外有微热者，去人参，加桂三两，温 复取微汗愈。 若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升， 干姜二两。 这一条论述少阳病的证治。 .伤寒五六日中风.，是一个倒装句，是汉代的笔法。 什么意思？是说以上所说的伤寒也好，中风也好，都是太 阳病，这是对前文的总结。到了五六天，邪气不解，就要 有个传变的问题了。为什么说五六日？这也是有意义的， 指正邪斗争，邪气有一个发展的过程。.往来寒热，胸胁苦 满.，这个.满.念懑；.默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸 中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、 小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。.
中风也好、伤寒也好，邪气经过五六天以后不解，由太阳 就传入少阳，少阳的热型特点既不同于太阳病的翕翕发热， 也不同于阳明病的蒸蒸发热，是往来寒热。为什么出现往 来寒热？这和少阳经所在的部位是分不开的。太阳证叫做 表证，太阳经行于背；阳明经叫做里证，阳明经行于腹。 背为阳，腹为阴，一表一里；少阳经行于身之侧，介乎于 太阳、阳明两经中间，所以古人叫做夹界地位。歌诀说： .足脉少阳胆之经，始从两目锐眦生，抵头循角下耳后， 脑空风池次第行，手少阳前至肩上，交少阳右上缺盆.，往 底下行，循胸行于胁。少阳经行于身之侧，少阳胆附于肝， 也是在胁。所以古人把它叫做半表半里证。这是它的病位。 半表毕里是个什么地方？正邪相争的地方。从生理来 讲，少阳主枢，太阳主开，阳明主阖。太阳之气行于体表， 向上向外固护于周身，有向外开之势，太阳主开；阳明主 于肠胃，其气向里向下，六腑以通降为顺，所以阳明是主 里的，主于肠胃的；少阳介于太阳、阳明两经之间，属于 胆经，胆和肝是相表里的脏腑，所以，它就外从太阳之开， 内又从阳明之阖，游离出入于太阳、阳明之间，这就是少 阳主枢，它是在表里之间，有枢机之职。既能开又能阖， 少阳之气一利了，对于太阳和阳明之气就有好处。少阳之 气不利了，对于太阳和阳明之气也有障碍。 太阳风寒不解之邪传于少阳，正邪纷争在胁下，枢机 不利。如果邪气占优势，邪气要往里进，从阳而入阴，从
外要往里进攻的时候，就会恶寒。所以恶寒是邪气向里的 一个反映。少阳之气向外抗邪，就会发热。正邪进退于半 表半里之间，而使其阴阳的枢机不利，表里的枢机不利， 因此就一阵恶寒一阵发热，这就叫做往来寒热。这是少阳 的一个主证。 .胸胁苦满.，虽然胸和胁多相提并论，但是以胁为主。 因为少阳经循行于胸胁，少阳之经气不利了，就会胸胁发 懑。这个懑还不是一般的懑，懑得比较严重，所以加个.苦 懑.。 .默默不欲饮食.，.默默.就是静默的意思。三阳经 的病往往都有一些烦躁，少阳有病，因为少阳气机不利， 肝胆之气就有抑郁，肝胆之气一抑郁，面部的表情就很静 默。默默是叠字，这也是一种文法，加强描写症状的特点， 意思是这个人的面部表情很静默，也不高兴，反映肝胆气 郁的神情。肝胆气郁，疏泄不利，所以.不欲饮食.。 .心烦喜呕.，少阳是胆木，它中藏相火，气一郁了相 火就郁而化热，所以心烦。.喜.，当多字讲，.喜呕.就是 多呕，或者说是善呕，这是少阳证的主证之一，次数很频 的呕逆。少阳病是腑病及脏，.脏腑相连，其痛必下，邪高 痛下，故使呕也.，少阳的病影响了胃气，胃气上逆，所以 呕。少阳病.喜呕.是多呕。呕是少阳证的主证，将来讲 《金匮要略》的呕吐哕篇里还要讲小柴胡汤治呕的问题。 为什么少阳病里或见之证如此之多？.或.是一个未
定之词，不是说是必然出现的。少阳属于半表半里，六经 就是十二经，足少阳胆经和手少阳三焦经还都有联系，所 以胆气一郁，半表半里之气就不和，邪气就有乍进乍退之 机，上焦、中焦、下焦就有在上、在下不利的情况出现， 因此它的证候就有或然或不然之异。或者已经出现心悸了， 或者小便不利、尿少了，这些都和三焦有关系，和表里的 气机有关系。 治疗这个病应该用什么方法？邪在半表半里，正邪纷 争进退于半表半里之间，发汗行不行啊？不行，发汗能解 太阳之表而不能解少阳之邪。用泻下或者用清法行不行啊？ 也不行；下法、清法能解决阳明之里也不能解决少阳之邪。 它是一个半表半里之邪，是太阳、阳明的夹界，要解除少 阳经的邪气，得要解决半表半里的邪气。因为这个病也有 发热，发于阳也，是阳经的病，所以古人区别它既不是发 汗也不是泻下，也不是吐，同时也能解除发热这个问题， 就把小柴胡汤叫做和解之法，即不通过发汗、泻下那些手 段，而达到清热的目的，使少阳气机通达，半表半里之气 和畅。同时从小柴胡汤的组成来看，既有祛邪清热的药， 也有扶正补虚之药，集寒热补泻于一体。 小柴胡汤由七味药组成，包括柴胡、黄芩、人参、炙 甘草、半夏、生姜、大枣。剂量方面，.柴胡八两少阳凭， 枣十二枚夏半升，三两姜参芩与草，去渣重煎有奇能.。黄 芩、人参、甘草、半夏、生姜等量，都可以用三钱，现在
是10g。惟独柴胡用的多，柴胡半斤，柴胡也用三两就不 叫小柴胡汤了。 | 
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