150太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下 硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。C158 这一条论述太阳少阳并病误下而致结胸，证似太阴的 危候。 这一条有两个解释，成无己有个独特的见解，是其他 的注家所没有的。成无己认为，这个病分两层，一个是太 阳，一个是少阳，因为太阳少阳并病，误下之后，太阳之 邪往里来就变成结胸，少阳之邪往里来就出现了下利。这 种解释法是独特的解释法，别的注家里没有这样的解释法。 这个对不对？这个值得考虑，可以参考。因为是大家 之言，也有些道理。太阳少阳并病，应该用小柴胡汤，或 者是柴胡桂枝汤以解太阳少阳两经之邪。.而反下之，成结 胸.，要泻下，这就反了，不对了，所以它就变成结胸了。 太阳之邪入里，热与水结，就成结胸了。成结胸以后，心 下硬，心下就发硬，我们过去都学了，结胸病大便是秘结 的，甚至是结胸似阳明，.不大便六七日，日晡所小有潮热.， 那是对的。这个不对，这个结胸似太阴，还.下利不止， 水浆不下.。.下利不止，水浆不下.，似太阴病，.太阴之
为病，腹满而吐，食不下.，.食不下.就是水浆不下，.食 不下.就包括饮食，连吃带喝。太阴病是.食不下，水浆 不下.，.自利益甚.，太阴病的下利是.自利益甚.，是越 拉越厉害。它这个.下利不止.，提法有点儿相似。过去讲 的结胸病而似阳明，这一条是结胸病似太阴。 为什么出现心烦？正气虚了，脾胃之气虚了，同时心 下还硬，还有结胸，正虚而邪实，所以心里就发烦。这一 条是说误下之后，太阳和少阳之邪往里来而构成了结胸。 误下之后伤了脾胃之气，尤其是伤了太阴之气而出现.下 利不止，水浆不下.，这个病是很危险了。邪盛正虚，所以 喻嘉言就认为这个病就是没有辙了，但是张仲景没说是死 证。成无己就认为分两层，太阳之邪误下就成为结胸，少 阳之邪到里边来了，就是说是肝胆之气乘于胃，所以就出 现.下利不止，水浆不入.。 总之，.下利不止，水浆不下.就是脾胃受伤，正气受 伤。所以不愿吃东西，大便还拉得不止，心下还硬。但是 这里体会，它没说出来疼痛，意在言外，大便有点儿拉稀， 所以心下凝结的实邪可能比上边所说的那些结胸要轻一点 儿。根据一些注家对这一条的分析，这里不能用陷胸汤。 陷胸汤受得了吗？已经是.水浆不下，下利不止.，还用大 陷胸汤，人是受不了的。脾胃都虚了，就像治伤寒表实， 已经是尺脉迟、微，正气虚了，就得用小建中汤，不能用 麻黄汤。这也是一样，里气虚了不能用陷胸汤。
到底用什么方子，谁也没有说得很具体。有的说可以 用理中汤温一温的，反正得要补了，侧重于温补之法。我 个人的意见，这个可不可以用柴胡桂枝干姜汤？因为他心 下还有点儿硬，柴胡桂枝干姜汤有点儿开解的作用，干姜、 甘草也有点儿温太阴的作用。这是个人的看法了，提供大 家作个参考了，也不见得对。 151脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。 按之自濡，但气痞耳。C159 这一条是讲伤寒表实误下而成痞证。 .濡.也可念.软.，按之自濡、按之自软都可以。.脉 浮而紧.，就是伤寒表实证，应该用麻黄汤发汗。.而复下 之.，医生反倒用下法，这一泻下.紧反入里.，.紧.指寒 邪，寒邪就入里了，寒邪入里则作痞。痞的特点是什么？ 和结胸不一样，是.按之自濡.，不是.按之石硬.，.按之 石硬.就是结胸。痞，按之很软，非水非食，就是气，.但 气痞耳.就是一个气的痞塞了。 这一条和过去讲过的要作一个比较，.太阳病误下之后， 热入因作结胸.，.热入.，热与水结，是以阳而加入阴。因 为水是属阴的，表邪化热入里了，是阳加于阴、热加于阴 了，热与阴结、热与水结，所以叫结胸。这一条提出来.脉 浮而紧，紧反入里.，这个.紧.是.寒.，寒属于阴，误 下之后寒邪入里了，阳气受伤。热邪入里了，和阴两个凝 结，和水凝结，就成为结胸；误下之后伤了脾胃，外边的
寒邪入里，.阴来乘阳，阴加于阳.，气是属阳的，脾胃之 气不和，所以它就成痞，气就痞塞了。热入而与水结，这 是.阳加于阴.；寒入而与气塞的，是.阴加于阳.，但是 它没有实体的东西，非实、非血、非痰，只是一个气，所 以.但气痞耳.。 .心下痞，但气痞耳.，这个话很有意思，我们过去在 临床没发现这个问题以前，总认为它是心口下边，上腹部 里有气痞塞住了，实际上有的病有时候鼓出来，在心下豉 个包，有的像鸡蛋那么大，有的像小拳头鼓出来了，就像 是长了肿瘤，但是用手这么一按就进去了，也不硬，没有 抵抗感，但是回手后又鼓起来了。什么东西？.但气痞耳.， 就是一股气，没有什么东西，这个同样也得用泻心汤。 心下痞有没有疼痛的？张仲景说是不疼痛。.但满而不 痛者，此为痞也.，加个.但.字，.但满而不痛者.。这个 话说得很局限了，只是胀满而不疼痛的。这个可不尽然， 心下痞有疼痛的，疼痛也是一样的可治，但是这个疼痛和 结胸的疼痛是不一样的，比较缓和。这一条说出来痞的特 点，是一个气痞。和结胸作比较，结胸是.热入因作结胸.， 是实证；痞是.紧反入里.，属虚寒。 152太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻 之。其人漐汗出，发作有时，头痛，心下痞，硬满， 引胁下痛，干呕，短气，汗出，不恶寒者，此表解 里未和也，十枣汤主之。C160
十枣汤方 大戟芫花甘遂平 妙将十枣煮汤行 中风表证全除尽 里气未和此法程 芫花熬 甘遂 大戟 大枣十枚，擘 上三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮 大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一 钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不 除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。 这一条介绍最后一个结胸的类证，也就是《金匮要略》 所说的胁下悬饮十枣汤证。为什么在这讲十枣汤证？是和 结胸证心下石硬的水热凝结作个比较。.此表解里未和也. 是括弧句子。 这一条说明在太阳病中风的过程当中，而又继发了水 的凝结。水的凝结，有两个情况：一个就是水的巢穴，水 的根。水的巢穴在什么地方？水的巢穴是在胁下，就是它 的根。另一个是水的影响，水邪影响在三焦，上中下三焦 不利了，同时也导致营卫之气不和。在辨证的时候要分这 么两个问题，一个要找出它的根本，一个要看到它的影响， 然后这个病就会治了。 .太阳中风.，由于又出现了胁下有水，而水邪导致三 焦不利，出现在下边则下利，在上边则呕逆，在肌表则营 卫不和。.表解者乃可攻之.，这个水邪要攻下，攻下你得 表解，太阳的表邪解了，才可以.攻之.，这是个前提。下
利、呕逆是概括的提法，在前头点一下子，未具体说。下 边就是具体说了，.其人漐汗出.，.漐汗出.，汗不是太多， 但是有汗。漐，言浑身还有一些小汗。.发作有时.，一阵 出汗一阵不出汗，是水邪影响了营卫之气不和了，有点儿 像太阳中风，所以它有汗出。水邪上逆就头痛，水邪凝结 中焦就心下痞、硬满。这个结病很像结胸病。 .引胁下痛.，这是病根，.引.是牵引，又当.掣. 字讲，掣引。心下痞和硬满掣胁，.胁.就是胁下疼痛，这 是在临床辨证的一个根据。这个人翻个身，一走动胁下也 疼，说话声音一大也疼，一咳嗽一扯也疼。根本就在胁下， 所以加个.引胁下痛.。.引胁下痛.是广泛性的，不是光 心下痞硬满，引胁下痛，咳嗽、大声出气、行动翻身，稍 一不注意都能够牵引胁下疼痛。为什么？因为水，它是巢 穴，在胁下，所以叫悬饮。水邪淫于胃，胃气上逆就干呕； 水邪注于肺，肺气不利，所以他短气、汗出还不恶寒。这 就不是太阳病的中风了，属于水邪使胃气不和。 从这一条来看，上中下都有水，在上边是头痛，在中 焦的心下痞硬满，在下焦是下利，在肺里就短气，导致表 气不利就汗出。.水邪浩浩荡荡，莫之能御.，是哪儿都有。 在辨证的时候，应该一个一个抓住根本，头痛是怎么回事？ 为什么又干呕？短气又是什么事？这么辨来辨去，怎么辨 也抓不住根本，越辨越复杂。这些是病的一些影响结果， 主要是有心下痛、心下痞硬，牵扯着胁下痛，胁下痛是根
本。临床上如果出现了很多的，上中下、表里内外复杂的 气机不利问题，如果其中.胁下疼痛.比较突出，动也不 敢动，一动就扯住这里疼痛的，那么应该考虑是胁下有水 气，是个悬饮的问题。 那怎么办？得用十枣汤。十枣汤治胁下水，小青龙汤 治心下水，这是张仲景的两个水。学习这个方子，还要和 《金匮要略》的论述合起来，《金匮要略》的.悬饮.是.四 饮.之一，悬者是悬挂起来的悬。为什么管它叫.悬饮.？ 第一个意思，悬者是挂起来了，这个肋叉子地方，上下之 中，上不从上，下不从下，就在中间挂起来了，这叫悬饮。 第二个意思，悬饮靠一边，和结胸不一样，结胸在正当间， 悬饮靠边，悬者是靠着边的意思。水饮在胁这个地方停留 了，这个地方是.左右者，阴阳之道路也.，是个阴阳的一 个道路，所以它一有病，影响营卫不和，影响三焦不利， 导致水气泛滥了，有一些兼见之症，但是巢穴病根在胁下。 《嘉定县志》有这么一个记载，有一个叫唐德明的医 生，治病水平很高。他给太仓（地名）的一个姓武的女人 治病。这个女人得的什么病？站起来、坐着像好人一样， 挺好的，就怕躺下，一躺下这气就上不来，就要死了，.卧 者气厥如死.，一躺下这气就厥了，就像要死了。请了很多 医生，怎么治也治不好，站起来还挺好，一躺下这气就堵 得慌，一堵就不行了，那赶快还得坐起来，就这么个病。 唐德明就去看了，断出来这个病叫.悬饮.。.悬饮.为什
么一躺下气就滞塞了？因为一躺下，水就壅塞于上，肺气 就不利；为什么站的好？因为这一站立，水就往下来，上 边就不堵了，当然也有胁下痛、短气这些症状。后来他就 用了十枣汤，吃了药以后病人就泻下，病就治好了。 我说这个例子做什么？胁下水是个有形之物，可以阻 碍气机，《伤寒论》里就没提，《金匮要略》说是.支饮， 咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁.，这个病要是堵 的时间长了，要是到了一年或是一百天，就有轻有重，这 个人还能有预后不良，所以这个病还是很厉害的。 总之，胁下痛、心下坚满、咳逆短气而呕、引胁下痛 这几个症把它抓住了。这类病人的面色往往发青，或者黧 黑，为什么发青？因为胁是肝的部位，又加上水是阴邪， 所以面色往往是青，或者有黧黑，黧黑是水之色。十枣汤 就是.大戟芫花甘遂平.，就是这三个药，去水的峻剂都有 了，用大枣，不是小枣，很大的大枣煮汤，把那个汤煮得 黏黏糊糊的，大戟、芫花、甘遂五分到七分，不能多，最 多是七分，用枣汤给它喝下去。什么时候喝？.平旦服.， 早晨空肚子喝。喝了以后大便就要得.快利.，.快利.，痛 快地下利，这个病才能好。如果不得痛快下利，还得给他 吃。 这个方子为什么叫.十枣汤.？胁下之水是非攻不可 的，而正气之虚又不可不顾。光去攻邪去了，正气之虚咋 办？大戟、芫花、甘遂集泻水之大成，这么一举而下之，
大小便哗啦哗啦往下流。在这时候，尤其是在用大戟、芫 花这样的峻下药的时候，要考虑到正气的问题。正气就是 人身上的东西，那样的泻下水，把水是排泄出去了，那么 人身上津液就会受伤，脾胃之气也会受伤。大戟、芜花、 甘遂都是有毒的，很峻烈，那么要驾驭它们，得有一个药 来制裁、制约，使它们只能祛邪而不能伤正，两个方面都 得兼顾。所以，张仲景就告诉了，你要用大戟、芫花、甘 遂逐邪的时候，不要忘了人的正气和津液，.保胃气，存津 液.，然后才能够有.阴阳自和，必自愈.这样的条件。这 样，方子里加上又肥又大的十个大枣，用枣汤来送大戟、 芜花、甘遂面，是正和邪来比较，正气还是主要的，你祛 邪的目的是为了什么？为了保存正气，为了使正气恢复， 从这个意义上来看，所以就叫它.十枣汤.。我们大家一提 到十枣汤，既知道它是一个逐水的药，同时也想到逐水的 时候不要忘了扶正气，不要忘了存津液。 这个方子用人参、黄芪行不行？不行。不用大枣，大 戟、芫花、甘遂加上五钱黄芪、五钱人参，这不也行吗？ 不行，因为大戟、芫花、甘遂是三员猛将，用人参、黄芪 一补气，这么一扯后腿，补而不能补，泻而不能泻，那不 行。那用甘草行不行？甘草也不行，因为古人认为甘草和 这几个药都相反，.藻戟遂芫俱战草.，是十八反的。大枣 是一个脾胃之果，它味甘而肉厚，越嚼越有那么一股津液， 大枣里有油气，比如我们做点心有枣泥馅的。为什么枣泥
成呢？别的能行吗？因为它有油气，所以大枣补气、补津 液。《神农本草经》开头就把大枣的功能提出来了，一个是 少气，就是能补气，还有一个是少津液，津液不足。它能 够补气又能够补液，就在这样的前提之下，大枣和大戟、 芫花、甘遂配合，这是非常恰当的。所以它又能够补脾， 又能够恢复津液，同时它味是甜的，甜的就有点儿缓性， .甘以缓之.，使大戟、芫花、甘遂峻烈之性不至于损伤人 的正气。 在北方用十枣汤，因为张仲景是河南南阳涅郡的，秦 始皇分三十六郡，涅郡。河南的大枣都是肥大的，咱们北 京的粽子叫小枣粽子，自己就说小枣，那枣子特小。人家 叫十枣汤，用大枣，你整像小豆粒那么大的小枣，用十个 煮壶汤送大戟、芫花、甘遂，能够补少气、少津液吗？这 个汤清汤寡水的，除了枣核以外没有多少肉，那不行。如 果用小枣，就要多用，二十个、三十个，得加倍，为什么？ 一个小，两个不就多了，加倍用就补偿了。所以要从实际 出发，不是说张仲景用十枣汤，就机械地用十个枣，得看 枣的大小，看看这个肉是厚是薄，否则的话就受不了，这 个药泻得可厉害了。 昨天我去开会，科技报有一个姓林的同志，南方人， 是来报道的。他说他小的时候得胸膜炎，胸膜腔有水了， 憋得够呛，挺难受的。X光这么一照，长的水位还很高。 他父亲是个中医，想用这个十枣汤，拿不定主意？所以把
他父亲的一个师兄找来，帮他拿了主意。.小林这个造影是 用十枣汤，还是不用十枣汤？商议商议吧.，这个师兄说用 十枣汤，别无他法，只有用十枣汤一攻。吃了十枣汤，一 下就好了，一试而愈。所以这个林同志，他参加我们这个 中医的科研会议，非常地热情。他说.我父亲是中医，我 小的时候得过这个病，就是吃十枣汤好的.，他问我.刘老， 你知不知道有十枣汤？.我说.我知道，我现在正讲着这 个.。那也没抽水就好了，所以我们说十枣汤能治胸膜炎、 肋膜炎。杂志上的报道就不止一个例子了，很多了。 153太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之， 心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复 加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治；今色 微黄，手足温者，易愈。C161 这一条主要是说误治之后，构成了心下痞，心下痞又 加上烧针了，表里之气皆虚，预后就有好的、有坏的。 .太阳病，医发汗.，这是对的。.遂发热恶寒.，.遂. 当.继续.讲，还继续发热恶寒，就是表邪还未解，未解 怎么办？再发汗，咱们过去讲过，一次汗不好，可以再发 一次。医生因为发汗不好，就.因复下之.，用了泻下之法， 这是错误的。这一泻下就伤了脾胃之气，同时也使在表之 邪因之而内入，就构成了心下的痞塞。由于它的治疗过程， 发过汗，又经过泻下，所以.表里俱虚，阴阳气并竭.，表 里都虚了，.阴阳.也是表里的意思，表里之气.并竭.，
.竭.当作.竭乏.讲。什么程度？.无阳则阴独.，.无 阳.，就是表邪没有，.则阴独.里边存在心下痞。这时候， 医生一看心下痞硬，就认为里有寒了，所以.复加烧针.， 又用了烧针，这个烧针不是竭汗，而是治心下痞的。 .因胸烦.，加烧针以后，出现胸烦。什么胸烦？有心 烦，没有胸烦，所以这个胸烦包括胸里热、心里发烦。这 是烧针以后火热扰于心胸，心胸不宁的一个反映。这时候 还有心下痞，还有表里气俱虚竭，还有一个阴火误治的虚 烦，所以这个病正气是虚的。 .面色青黄，肤瞤者，难治.，脸面的颜色又青又黄。 青黄色也就是绿色，黄是脾之色也，青是肝之色也。面色 青黄不华，不滋润，出现了肝木来克脾土的一个颜色。又 加上皮肤和肌肉的瞤动，.扑扑.直跳，这是肺脾之气皆虚。 肺者合皮也，脾者合肉、肌肉，肺脾气虚，肌肉的气就不 足了，所以皮肤就跳动。.面色青黄.是一种相克之色，木 来克土，肝来克脾，.肌肤瞤动.而又是肺脾气虚的一个现 象，所以这个病就不好治了。.难治.不等于说就是死证， 就是在治疗上有些困难，时间要长，不是一付药、两付药 所能够治好的。假令色不发青了，有微黄之色，是得脾胃 的正色；手足而温，就是说阳气也不虚，脾气能够达于四 肢，这个病是容易好的。所以误治以后出现了心下痞证， 如果脾胃之气不衰，这个病都是好治的。那么意在言外， 心下痞证，如果脾胃气衰，肝气又来乘之，面色出现了青
绿之色，这个病就不大好治。 | 
楼主: hhbffq
发表于 2014/4/28 01:10:24
