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169伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者， 白虎加人参汤主之。C177 这条意思和前条是接连的，再论阳明热盛，气阴两伤 的证治。.口燥渴.、.心烦.这都是说阳明有热了，阳明气 分之热而伤了津液。.背微恶寒者.，这不是周身的.时时 恶风.，.时时恶风.和.背部微恶寒.从病机上来讲是一 致的，表现的形式是不同的。背为阳之腑，是阳气出入的 一个部位。背部恶寒比较严重，不烦不渴，身无大热，而 口中和的，口中和就不是口中干燥，往往反映少阴的阳气 虚衰。 白虎汤证背部恶寒的特点是.微恶寒者.，微微的有一 点儿恶寒，同时有口燥渴、心烦、舌上干燥。这个证它也 有汗出，汗出就是肌腠疏泄，由于热邪伤气，卫气不能固 密，这样反映在阳的部位、背的部位有点儿微微的、轻微 的怕冷。这也是一个气阴两伤、热邪伤气的反映，和少阴 阳虚背恶寒是不同的。 .白虎加人参汤主之.，用白虎汤清热生津，加人参补 气以生液，固密体表，所以就解决了背部微恶寒的问题。 一个是恶风，一个是恶寒，这是互文见义，恶寒的时候也 有点儿恶风，恶风的时候意在言外也包括恶寒。所以白虎 汤证辨别不是困难的，难在阳邪见背恶寒，有的时候混淆 诊断。 170伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可
与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主 之。C178 这一条是讲白虎汤的禁忌证和使用原则。 .伤寒脉浮.就是太阳的纲脉，.太阳之为病，脉浮.， 这个病在太阳。.发热无汗.也是病在太阳，太阳伤寒就是 发热无汗，.发热无汗.里有没有.恶寒.？也可以包括恶 寒在内。为什么提.发热.、不提.恶塞.？因为错用白虎 汤往往是由于有发热。发热了，是表热还是里热？是热结 在里还是热郁于表？界限划不清，白虎汤就用之太早，在 太阳的阶段就用了白虎汤。所以张仲景就是切中这样的一 个弊病，在这里提出来了，.伤寒脉浮，发热无汗，其表不 解者.，太阳的表邪还没有解除，.不可与白虎汤.，不可以 给他白虎汤吃。 因为邪在表，风寒闭郁，阳气不宣，闭则发热，这种 发热非发汗而不解。白虎汤这个方子是一个重剂的凉药， 在温病上叫辛凉重剂。如果邪在表而给他吃白虎汤，寒凉 重剂就要郁遏阳气，导致脾胃虚寒，造成阳邪内陷之机， 在表之邪就困郁、闭塞，不得外出，这个问题可就严重了。 所以不要认为石膏这个药什么时候都可以用，张仲景说得 很清楚，表不解的这种发热，脉还浮的，不能够用白虎汤。 什么时候可用？一定得.热结在里.，热邪集结在里， 表已经解了。.渴欲饮水，无表证者.，.渴欲饮水.一句话 就是阳明的里热伤了津液，里热已成了。.无表证.，没有
发热恶寒的表证，脉也不浮，这时候才可以用白虎加人参 汤。这很有意思，短短的几句话提醒我们，当医生的要注 意啊，不要一发热就用石膏，卫分之热的时候不能用石膏， 那个时候是阳气闭郁，应该发汗。 我就犯过这个错误，表邪不解就用了石膏了。旧社会 我在大连当过职业医生。有一个患者是女性，姓周，发烧， 是表不解的发热。我也没分风寒、风热，就给她开银翘散 加石膏，吃了烧不退，这家对我还是挺信任的，过去看过 病，都好了，这回还找我。再看一回吧，又一看，还感觉 石膏用的劲小了，所以石膏剂量又加大，烧还是不退，还 有点儿神昏谵语，这我就没有辙了。大连和山东是一海之 隔，烟台有一位老大夫姓方，就请人家来了。人家就问了 .你们没找当地医生看吗？.说.找了，找刘渡舟看的.， 把药方拿出来看看吧。一看，老大夫直晃脑袋，说他用石 膏用得太早了。所以叶天士为什么讲卫气营血？有道理的、 有层次的。你在卫分的时候用气分药能好码？就冰伏了， 像冰，把邪气伏在里了。这怎么办？现在邪气都闭郁到这 样的程度了，发越不出来。这个老大夫有经验，说.你这 样，你家里有没有养过鸡？找个公鸡.。把公鸡找出来，拿 个小刀把那个鸡冠给划开，拿个小碗接点儿鸡冠血，带点 儿黄酒，把它摊开了，放点儿蜂蜜，热黄酒、蜂蜜、鸡血 一和，给她喝下去，喝完以后，盖被出汗，就这么样了。 盖了被，喝了鸡冠血，有黄酒，还有蜂蜜，这个人就出了
汗，汗出以后前胸出了一大片白色像针尖大小的白瘾疹， 不是白蓓，没有浆，烧退，病就好了。这事我都不知道， 他的男人后来告诉我的。以后我看《本草纲目》，《本草纲 目》有颜氏家传方治麻疹不出、豆疹不出有这么个方，就 有鸡冠血，就这个方。 从那以后我用石膏就非常地谨慎了。不要一开方就把 石膏用上去了，得分在什么阶段。再学习《伤寒论》张仲 景这一句话.伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与 白虎汤.，就感觉非常亲切。所以为什么《伤寒论》有法有 方。岳美中岳老说《伤寒论》有法有方，.法.是什么？这 些地方就叫.法.。什么叫.可.？什么叫.不可.？给你 分析出来两方面的问题，就有法了，就有所遵从了。 171太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者， 当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。C179 这一条与第C150条相互呼应，共论太少并病的治法 和禁忌。先有太阳病，后出现少阳病，这叫并病。症状是 .心下痞硬，颈项强而眩者.，这是太阳和少阳两经的证候 先后出现了。治疗要用刺法，不要吃汤药，刺大椎、肺俞 以解太阳之邪，肝俞以解少阳之邪。.慎勿下之.，叮咛之 词，千万不要用泻下，不要因为心下硬而用泄法。这一条 就和前面讲的第C150条，意思是相同的。第C150条是 禁汗，不能发汗，.发汗则谵语.。这一条是禁下，如果误 下则变成结胸。这两条意思是一致的。
172太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤； 若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。C180 黄芩汤方 太少自利十二枣 二两芍甘三两芩 不利而呕加姜夏 姜三半夏半升斟 黄芩三两 甘草二两，炙 芍药二两 大枣十二枚，擘 上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一 升，日再夜一服。若呕者，加半夏半升，生姜三两。 这一条讲太少合病下利的证治。 .太阳与少阳合病.，同时发病，既有太阳的症状，也 有少阳的症状。.合病两三经同病.，两三经病同时出现， 不分先后次第，这样就叫合病。在合病的基础之上，还有 一个特点是.自下利者.。.自下利.就是未经过泻下自己 就有下利。这是个什么道理啊？太阳和少阳合病出现下利 的特点，反映了少阳之热已逼入里，逼入肠胃。下利是个 里证，这个里证见于太阳、少阳合病的基础之上，所以是 少阳的热邪逼迫肠胃。在这样的情况下，如果按照太阳治， 给他发汗，就不对，因为已经出现少阳病，少阳是禁汗的。 如果用泻下之法，也不对，因为少阳是禁下的。汗下皆非 所宜，都不可用。 目前的情况是少阳之热逼迫于肠胃而作下利，所以就 要用清法，得先清少阳之热，使少阳这个热邪一解，下利 就自止了。少阳之热去了，肠胃之热就解了。肠胃之热一
解了，下利就解除了。下利一止，少阳的热邪就减轻了， 少阳的热势一减轻，少阳的枢机也就因之而利，太阳之邪 因而得解。所以这是一个清少阳之热，助少阳之枢，使太 阳之表自然而解的一个治疗方法。所以要给他吃黄芩汤， 清少阳之热。 .若呕者.，如果这个人胃气上逆，或夹有痰饮而作呕， .与黄芩汤.，再加上半夏、生姜和胃降逆以治呕。这个意 思和葛根汤.二阳合病，必自下利，葛根汤主之，若呕者.， 也可以加半夏，意思一样。 黄芩汤由黄芩、甘草、芍药、大枣组成，.枣枚十二守 成箴，二两芍甘三两芩，利用本方呕加味，姜三夏取半升 斟.，治少阳热邪下利。太阳阳明合病下利，用葛根汤，少 阳阳明下利用大承气汤，这个用黄芩汤。黄芩是苦寒之药， 清肝胆之热。芍药能够养肝胆之阴，能于土中伐木，在脾 胃当中伐肝胆木气的横逆，还能够治疗腹痛，因为下利往 往有点儿肚子疼。黄芩清肝胆之热，芍药平肝木而和阴， 因为是热邪之利，所以这两个药为主。大枣、甘草补中扶 正，而治利后之虚。如果呕逆，胃气上逆而夹饮邪，加半 夏、生姜蠲饮以治呕。后世有一个方子叫芍药汤，.芍药滞 下便脓血.，实际上就是从黄芩汤发展而来的。一个清热， 一个平肝养阴，治腹中疼痛。黄芩汤是清肝胆之热，治肝 胆热性下利。下利和一般的腹泻就不同，因为它是热性下 利，所以下利黏腻，肚子疼，有些像痢疾。
173伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲 呕吐者，黄连汤主之。C181 黄连汤方 腹疼呕吐藉枢能 二两人参夏半升 干姜连草桂三两 十二大枣妙层层 黄连 甘草炙 干姜 桂枝去皮，各三两 人参二两 半夏半升，洗 大枣十二枚，擘 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服一 升，日三服，夜二服。 这一条是讲上热下寒，腹痛欲呕的证治。 这一条注意两个.有.字，.胸中有热.的.有.，.胃 中有邪气.的.有.。有者，就是原来就有的意思。.胸中 有热.是上热；.胃中有邪气.是胃里、中焦有邪气。 什么邪气？这里指寒邪之气。就是上边有热，中焦还 有寒，这样一个病理反映到证候上来，胃里有寒，所以肚 子就疼痛；胸中有热，就是.欲呕吐者.，总想着要呕吐， 但是又吐不出来，所以加个.欲呕吐.，这是上热而中寒。 上热而中寒，这也是一个阴阳升降不利的关系。胸中之热 不能下行，所以热在上而寒在中，凡是这样的寒热错杂之 证都和阴阳的升降有关系。 这条的特点和脾胃升降不利的心下痞硬不同。不同点 在什么地方？一个它没有心下痞，一个它有腹中痛、肚子 疼。说明如果寒热之邪痞塞于心下，它就作痞、心下痞，
心下痞我们就用泻心汤。如果热在上而寒在下肚子疼痛， 寒凝于中，而不作痞的，不是塞于胸之下、腹之上的半上 半下那个地方，它分开了，热就是在上边，寒就在腹中、 下边。这样就是腹中痛，它虽然是补脾，它肚子一定要疼。 为什么要疼？它有寒，为什么.欲呕吐.？它上边有热。 热只在上，而寒只在下，未构成一个交通痞塞的病机，就 不作痞。痞证往住从条文上来看，由于误下，.病在阴而反 下之，则作痞也.，误下伤了脾胃，总之，脾胃它得受伤， 然后作心下痞。这是胸中有热，胃中有邪气，原来就有， 不是说是由于误下，来路不同，所以张仲景加上两个.有. 字，有者是自身原有的，不是什么原因造成的。 这样怎么办？.黄连汤主之.。我们在临床上看这个病， 有大便腹泻的一面，这个条文上头没有写。.欲呕吐，腹中 疼.，也有时候大便不调，大便不好，就是说夹有腹泻，这 个腹泻不是下利，不是痢疾，就是大便不调，一天拉个两 三次。所以.热病于上，而欲呕吐，寒病于下，而腹中作 痛.，或者出现下利，是上热下寒，也属于阴阳升降的失调， 但是没有形成心下痞，这是黄连汤证的一个特点。半夏泻 心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证都有心下痞。黄连 泻心汤实际上就是半夏泻心汤，把黄芩减掉，再加上一味 桂枝，同时黄连的剂量稍微大一点儿，和半夏泻心汤意思 差不多。 虽然这个方子以黄连为名，叫黄连汤，但是从药味的
组成来看，热药重于寒药。苦寒下降之药只有一个黄连， 干姜、桂枝、半夏、人参、大枣、炙甘草这些都是辛温之 药。这样来看，虽然是一个热上寒下之变，但是从治疗来 看是侧重于温，温补的作用要强烈一些。泻心汤的芩连是 并用的，以解寒热错杂之邪，黄连汤把黄芩去掉，又加上 一个桂枝，所以通阳去寒的作用就要强烈一些，泻热的力 量就少一点儿。大家可以有这样的意见了，那不用黄连行 不行？不用黄连可不行。古人有一个方子叫连理汤，就是 理中汤里加上黄连。连理汤和理中汤的作用完全不一样， 比如腹痛下利，看着像有寒，用理中汤止不住，用理中汤 加上黄连后，马上就见好了，也不腹泻了，吃了药就挺舒 服。 为什么要加桂枝？干姜和桂枝，张仲景常配合在一起 用，最典型的就是柴胡桂枝干姜汤。干姜是个守药，守而 不行，补的力量很大。下利用干姜能补是守，桂枝能行， 能温通，这两个药都是热性药，一个是守的，一个是行的， 这一守一行，上下的寒热才能互相交通，这个意义就更好 了。桂枝有温通的作用，温通上下，温通内外，同时它还 有理气的作用。在临床的时候，上面想呕吐，下面还腹泻， 寒热错杂的，黄连汤是一个很好的方子。 | 
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